FECHA DE

DÍA MES AÑO

DILIGENCIAMIENTO

ENCUESTA SIPE FOTO

DATOS GENERALES
APELLIDOS Y
CARGO
NOMBRES
NÚMERO DE FECHA DE
DOCUMENTO NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO MUNICIPIO DEPARTAMENTO
ESTADO
SEXO
CIVIL
DIRECCIÓN DE DOMICILIO BARRIO MUNICIPIO DEPARTAMENTO

TIPO DE VIVIENDA ESTRATO

TELÉFONO DE
TELÉFONO OPCIONAL CELULAR
DOMICILIO
CORREO
MEDIO DE TRANSPORTE
PERSONAL

DOCUMENTOS
FECHA DE EXPEDICIÓN DE LA DEPARTAMENTO DE EXPEDICIÓN DE LA
MUNICIPIO DE EXPEDICIÓN DE LA CÉDULA
CÉDULA CÉDULA

NÚMERO DE PASAPORTE NÚMERO DE VISA

NÚMERO DE LIBRETA MILITAR CLASE DISTRITO FECHA DE EXPEDICIÓN DE LIBRETA MILITAR

TARJETA PROFESIONAL LICENCIA DE CONDUCCIÓN

SI USTED CUENTA CON VEHÍCULO PROPIO, POR FAVOR DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
TIPO DE
MARCA LÍNEA PLACA CILINDRAJE MODELO
VEHÍCULO

TIPO DE
MARCA LÍNEA PLACA CILINDRAJE MODELO
VEHÍCULO

TIPO DE
MARCA LÍNEA PLACA CILINDRAJE MODELO
VEHÍCULO

TALLAS
CAMISA PANTALÓN ZAPATOS

DATOS MÉDICOS
ESTATURA TIPO DE SANGRE GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH
 DATOS FAMILIARES
A CONTINUACIÓN, SE PIDEN LOS DATOS DE LOS FAMILIARES CON LOS QUE USTED CONVIVE
TIPO DE NÚMERO DE
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO
DOCUMENTO DOCUMENTO

OCUPACIÓN TELÉFONO TIPO DE PARIENTE SITUACIÓN DEL PARIENTE

DISCAPACITADO
TIPO DE NÚMERO DE
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO
DOCUMENTO DOCUMENTO

OCUPACIÓN TELÉFONO TIPO DE PARIENTE SITUACIÓN DEL PARIENTE

DISCAPACITADO
TIPO DE NÚMERO DE
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO
DOCUMENTO DOCUMENTO

OCUPACIÓN TELÉFONO TIPO DE PARIENTE SITUACIÓN DEL PARIENTE

DISCAPACITADO
TIPO DE NÚMERO DE
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO
DOCUMENTO DOCUMENTO

OCUPACIÓN TELÉFONO TIPO DE PARIENTE SITUACIÓN DEL PARIENTE

DISCAPACITADO

CONTACTO DE URGENCIA
REGISTRAR UN FAMILIAR O UNA PERSONA QUE SE PUEDA CONTACTAR EN CASO DE PRESENTARSE ALGUNA EVENTUALIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES TELÉFONO CELULAR

APELLIDOS Y NOMBRES TELÉFONO CELULAR

DATOS ACADÉMICOS
REGISTRE LOS PROGRAMAS ACADÉMICOS QUE HA REALIZADO Y DE LOS CUALES SE HA GRADUADO
(INCLUIDO EL BACHILLERATO)
DURACIÓN
PROGRAMA INSTITUCIÓN EDUCATIVA FECHA DE GRADUACIÓN
EN AÑOS

DURACIÓN
PROGRAMA INSTITUCIÓN EDUCATIVA FECHA DE GRADUACIÓN
EN AÑOS

DURACIÓN
PROGRAMA INSTITUCIÓN EDUCATIVA FECHA DE GRADUACIÓN
EN AÑOS

IDIOMAS
E = EXCELENTE B = BUENO A = ACEPTABLE
NOMBRE LECTURA ESCRITURA COMPRENSIÓN ORAL EXPRESIÓN ORAL

NOMBRE LECTURA ESCRITURA COMPRENSIÓN ORAL EXPRESIÓN ORAL

EXPERIENCIA LABORAL
RELACIONE TODAS LAS EMPRESAS DONDE HA LABORADO Y DE LAS CUALES TIENE CERTIFICADO
NOMBRE DE LA
CARGO OCUPADO FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINACIÓN
EMPRESA
 AFICIONES
ESCRIBA LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA DURANTE SU TIEMPO LIBRE
AFICIONES NIVEL DE ACTIVIDAD

ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE SEGURIDAD SOCIAL

ENTIDAD ADMINISTRADORA DE SALUD ENTIDAD ADMINISTRADORA DE ENTIDAD ADMINISTRADORA DE
(EPS) PENSIÓN CESANTÍAS

DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
POR FAVOR MARQUE CON UNA X LA(S) OPCIÓN QUE CORRESPONDA

CUENTA BANCARIA
BANCO NÚMERO DE LA CUENTA TIPO DE CUENTA

OBSERVACIONES
SI SE ENCUENTRA ESTUDIANDO ACTUALMENTE POR FAVOR INDIQUE EL PROGRAMA, INSTITUCIÓN Y LA FECHA PROBABLE
DE GRADUACIÓN.

“ME COMPROMETO A REPORTAR OPORTUNAMENTE A LA EMPRESA, ALGUNA

MODIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA”

FIRMA

NOMBRE

C.C. NO