Conocimiento y practicas de Salud Mental Stent ments Ate ty EditorialEmiliano Galende Pl conocimiento y précticas de selud mental. 1a ed, Ciudad Auténoma de Buenos Aires : Lugar Editorial, 2015. 208 p. ; 23x16 om. ISBN 978-950-892-481-0 1. Psicoandlisis. 2. Salud Mental. CDD 150,195 Edicién y correccién: Ménica Erlich Disefio de tapa: Silvia Suérez Disefio interi ecilia Ricci © Emiliano Galende Queda prohibids la reproduecién total o parcial de este libro, en forma idéntica o modificada y por cualquier medio o procedimiento, sea mecénico, informético, de grabacién o fotocopia, sin autorizacién de los editores. ISBN: 978-950-892-481-0 © 2015 Lugar Editorial S. A, Castro Bartos 1754 (C1237ABN) Buenos Aires ‘Tel/Pax: (64-11) 4921-5174 / (54-11) 4924-1555 E-mail: lugar@lugareditorial.com.ar / info@lugare www lugareditorial.com.ar facebook.com/lugareditorial ee ee Queda hecho el depésito que marca la ley 11.723 Impreso en la Argentina ~ Printed in ArgentinaCAPITULO 1 El conocimiento del sufrimiento mental La vida psiquica ha sido, desde los fildsofos griegos en adelante, objeto de interés tanto para el pensamiento filoséfico como para la opinion de pensadores, poetas, literatos y aun para el comtin de los hombres. Objeto de grandes interrogantes que, en general, a lo largo de la historia han tenido, y tienen atin, diversas y diferentes repuestas. Es habitual escuchar cotidianamente que no se le niega a nadie el derecho a responder acerca de cémo somos, cémo es nuestro compor- tamiento con relacidn a las normas de la cultura en que vivimos, la forma de pensar, la coherencia de nuestra conducta con relacién al lugar que ocupamos en la sociedad, Y, por supuesto, cuando se quiere opinar sobre qué es nuestra vida ps{quica, no puede dejarse de valorar nuestros actos, el modo de pensar, las maneras de significar los acon- tecimientos de la vida personal y social, nuestra relacidn con las pres- cripciones morales y el ajuste de nuestra conducta a principios éticos, es decir, la relacién con nuestros semejantes. Pero, formalmente no se desarrolld hasta el siglo XVIII una disciplina especifica sobre los procesos mentales y el comportamiento humano (especialmente sobre las formas del sufrimiento mental), registrado como acontecer propio de la existencia del hombre en el mundo: para reconocer su presencia basta recorrer la literatura, desde las tragedias griegas hasta la litera- tura actual, esto se expresaba en la literatura, la religion, la politica, dando lugar a diversas interpretaciones sobre el acontecer humano. Por cierto, la Filosofia, desde los griegos en adelante, no dejé nunca de ocuparse de los principios morales, de la conducta ajustada a reglas 6ticas, de las normas que deben regular nuestra relacién en la comu- nidad y en la sociedad. Si seguimos la propuesta de Auguste Comte (1798-1857) de dividir la historia de la humanidad en un primer perfodo teolégico o mitico, un segundo metafisico y un tercero (el presente) cientifico, en el cual, segiin deseaba Auguste Comte, dominaria la raz6n en nuestro conocimiento y explicacién del mundo, incluida laul Hauliane Galena vida social, debemos observar que a cada uno de estos perfodos se correspondieron diferentes repuestas acerca de la vida psiquica, ya que sin duda estuvieron determinadas por los valores y significados dominantes en cada época y en cada cultura. No nos detendremos en la historia de estas formas de entender la vida psiquica, sus perspectivas morales, religiosas, filoséficas, cultu- rales, solo quisiera resaltar desde el inicio que ha habido diversas respuestas y que se han planteado diferentes interrogantes, y que la mayor parte de estas repuestas y estos interrogantes siguen estando presentes, incluso siendo los nuestros. Gontrariando al fundador del positivisme moderno y su propuesta de los tres periodos, que imagi- naba se superaban uno al otro como forma del entendimiento y desa- trollo de la raz6n, digamos que tanto lo teoldgico, magico, mitico, los interrogantes y las repuestas de la metafisica y aun las propuestas del positivismo, en ciencia y también en la filosofia y en la cultura, tienden a coexistir en nuestro presente. Sin duda varfa la dominancia de cada una, pero la intencién de conocer y explicar la vida psiquica, y también laviday el funcionamiento de la sociedad, sigue respondiendo a pers- pectivas religiosas, continua motivando a la filosofia en Ja reflexi6n ontoldgica y la perspectiva de la ciencia, que ya no es el positivismo de Auguste Comte; lo cierto es que todos los interrogantes abiertos estan en debate, en tanto intencién del dominio de la razén objetiva, para dar cuenta de la vida individual y el devenir de la humanidad. Esta sintesis sobre un pensamiento de la vida psiquica puede apli- carse al sufrimiento mental que, como sabemos, es parte de 1a exis- tencia humana, Ha habido referencias, interpretaciones, construccién de significaciones, especialmente sobre la melancolia y el delirio, en las diferentes religiones, en los mitos y creencias populares, en los médicos mds tardiamente. Ha sido un tema central para la ontologia, ningtin filésofo dejo de pensar y proponer algiin entendimiento sobre el sufrimiento mental del hombre. Sin embargo, como ya dijimos, no hubo una disciplina formal que se ocupara de esta dimensién central de la existencia. Durante los cinco mil afios de humanidad (al menos desde la vida comunitaria yla aparicién del lenguaje), hasta el siglo XIX, la comprensién, 0 de comprender el sufrimiento mental, transitaron por los espacios de la cultura: médicos, fildsofos, religiosos, exegetas de los textos biblicos, literatos, intelectuales (que tampoco existieron hasta la modernidad como tales) etcétera, inclufan en sus elaboraciones los problemas de la vida psiquica y los desvios de la locura, propontan explicaciones yConucinstent y prdcticus de Salud Mental a remedios, sin constituir una disciplina que lo dominara. Una excep- cién ha sido Ja obra de Immanuel Kant, quien sobre finales del siglo XVIII publica su trabajo de treinta afios, La Antropologia, un texto muy esperado por sus disc{pulos y clave en la intencién de comprender desde Ja razén las formas de su desvfo. Sin embargo, este texto rigu- roso y exhaustivo no fue tenido en cuenta por los primeros psiquiatras franceses, ni Pinel ni Esquirol se refieren a él al momento de establecer sus propias clasificaciones. Awin en la actualidad, tanto la vida psfquica como el sufrimiento mental siguen siendo tema de interrogacién, reciben diferentes repues- tas, ninguna de ellas supera o logra anular a las otras. Esté implantada laidea de que diferentes disciplinas estén legitimadas para elaborar sus propias interpretaciones sobre el suftimiento mental (Sociologia, Medi- cina, Psicologia, Psicoandlisis, Antropologia, Filosoffa, aun el Derecho y la politica), pero estas disciplinas no agotan las interpretaciones, el debate, dado que las interpretaciones se acompafian con actos concre- tos de formas de intervencién sobre quienes sufren, los interrogantes planteados siguen abiertos: el desafio abierto al conocimiento racional y cientifico en nuestra cultura sobre qué es el suftimiento mental, quié- nes deben ocuparse de explicarlo y atenderlo y cémo, bajo qué criterios deben ser tratados los individuos que lo padecen. Es de este desaffo, de las interpretaciones vigentes y actuantes, sus disciplinas y especialistas, y de lo que supone el conocimiento racional del sufrimiento mental, de lo que nos ocuparemos en este libro. No se trata de volver sobre la psiquiatria para mostrar sus contradicciones, © las relaciones de su discurso nosografica con la practica politica de Ja internacién manicomial. Pero si es necesario volver siempre a preguntarse por qué razones, con qué derecho intelectual, cual es el conocimiento y su relacién con la verdad que muestran sus explica- ciones de la enfermedad mental, de qué manera ha podido mantener una continuidad a lo largo de dos siglos que la hace aceptable como si se tratara de una unidad teérica y practica racional. En un libro anterior (Galende, 2008; 2006) nos ocupamos del sostén institucional y su poder de autoridad como disciplina médica, que logra un reco- nocimiento social como especialidad de lo mental. Se tata ahora de indagar acerca de la racionalidad y consistencia de los conocimientos reales con que se sostiene su practica.0 Finlllme Gulende Qué consideramos conocimiento racional y cientifico Aquello que consideramos conocimiento cientffico se basa en la razé6n, es decir, pertenece a los modos de pensar racional. Pero larazén es mas amplia que la aplicada a la ciencia, también son pensamientos y conocimiento basado en la raz6n los de Ja Filosofia. En primer lugar, el conocimiento cientifico se basa en descripciones de los hechos o fenémenos que estudia, ala vez que establece explicaciones acerca de los mismos, estas explicaciones contienen la verdad de lo que la teoria explica y enuncia, y su valor es universal, es decir, aplicable a todos los fenémenos o hechos iguales. Esto hace que la teoria, ademas del valor universal de la verdad de sus explicaciones, sea a la vez predictiva: ante los mismos hechos cabe esperar igual comportamiento y resul- tado. La construccién de la explicacién requiere de un método, que est ligado a la teorfa (las hipstesis acerca del hecho o fenémeno que formula Ia teorfa definen el método adecuado para la meta del cono- cimiento explicativo). Bl conocimiento explicativo debe dar cuenta de Ja légica de la relaci6n entre teoria (hipétesis formuladas), el métedo seguido para conocer yla explicacidn construida. Desde los griegos en adelante, especialmente desde Aristételes, el conocimiento debe ser causal, es decir, la ciencia conoce si puede explicar las causas de los hechos o fenémenos que estudia. El positivismo moderno sigue este mismo requisito: el conocimiento es cientifico si puede explicar con método y légica en su teorfa las causas del fenémeno o hecho que investiga. Esta creencia fuerte en la causalidad atraviesa toda la ciencia natural y, como ya explicaba él filésofo Pangloss a Candido (Voltaire): “todo hecho tiene su causa” (Voltaire, 1978; 1759). Nonosdetendremos en los problemas epistemoldgicos generales de las ciencias, ni dela teorfa del conocimiento cientifico, s{ retomaremos mas adelante las dificultades que surgen a las ciencias sociales por este requisito de un método que esta pensado sobre las ciencias naturales, exigencia que sujeta a las ciencias del hombre a un conocimiento de la causalidady un método que deja afuera del campo explicativo lo esen- cial del sujeto y la vida social. A lo largo del siglo XX diversas filosoffas de la ciencia han enfatizado el concepto de “ruptura epistemolégica” en Ja fundacién de un campo cientifico, es decir, el pasaje de un saber, que se considera precientifico o ideolégico, a una estructura tedrica formalizada. Althusser sostenia que las ciencias se fundan siempre en base a esa ruptura con algiin saber previo, que justamente al fundarse como ciencia logran hacer evidente el pasado ideol6gico de ese saber.Conactunente y pte ttens de Sith Mental ve Pero no solo Althusser, de distintas maneras también G. Canguilhen, Bachelard, y aun el mismo Foucault, han seguido ese camino. El positivismo, tal como lo formulé en el siglo XIX Auguste Comte, ha sido en gran parte superado; el positivismo del que hablamos hoy tiene otros matices y diferencias. Pero como fue (y entendemos, sigue siendo) es el positivismo de A. Comte quien dio sustento a la medi- cina mental del siglo XIX en adelante (y veremos que atin retorna en distintas teorfas psiquiatricas). Nos detendremos en revisar la posicién del fundador de la ciencia positiva, Algunos fildsofos de la ciencia en el siglo XX, han considerado a Auguste Comte como el primer socidlogo, en tanto se propone aplicar un método positivo al conocimiento del hombre y la sociedad: la sociedad. y el individuo tomados como “objetos” del conocimiento cientifico. Esto se justificaria dado que de algiin modo, formula una epistemologia que propone legitimar el estudio cientifico, con basamento naturalista, del ser humano, individual y socialmente. El objetivo central de la “nueva ciencia positiva” es el andlisis de los hechos reales verificados por la experiencia, fo cual estrictamente no resulta un empitismo. Se puede sintetizar lo que define como requisitos de la ciencia positiva: 1, Exige un monismo metodoldgico, es decir, el método debe reunir los mismos criterios para todas las ciencias, incluidas las del individuo y la sociedad; 2. el modelo de todas las ciencias es el de las ciencias naturales, las mas avanzadas y que tienen definido un método racional y légico; 3. la explicacién de los hechos reales y los fenémenos requiere descubrir su causa, solo es esta legitima, como racional y cienti- fica la explicacidn lograda; 4, las leyes de toda ciencia deben ser generales y universales para que el conocimiento producido se considere cientifico, es decir, el conocimiento no es cientifico si se refiere a un caso particular no generalizable; 5. la funcién de la razén para el conocimiento es instrumental, es quien guia el proceso de conocimiento; 6. el método general debe ser inductivo, basado en pruebas docu- mentales; 7. la Sociologia debe considerarse una ciencia, pasible de ser estu- diada con el método de las ciencias naturales, o sea, basada en datos empfricos, para lo cual debe separarse de la filosofia,Mt Enutltane 6: con la cual no tendria ninguna relacién al considerarse como ciencia; 8. esta ciencia positiva se inscribe en lo dicho paginas anteriores, en un desarrollo del intelecto humano que establece en tres periodos, el teolégico o magico, el metafisico o filoséfico, aun cuando se basa en explicaciones racionales; y el estadio cien- tifico positivo, basado en la observacién, la experiencia real; y las matematicas, lo mensurable (recordemos que Comte era matemético). No pasé mucho tiempo sin que surgiera la critica de la hermenéu- tica a esta ciencia positiva, ya que esta disciplina situa en el centro del conocimiento al sujeto, la intencionalidad y la construccién de signi- ficados, cuestiones todas que quedan afuera del conecimiento cien- tifico tal como lo platea A. Comte. Volveremos sobre esto. Debemos tener presente que la cultura intelectual del siglo XIX y hasta avanzado el siglo XX ya era positivista antes de Comte. La creencia en la expli- cacién causal de los fenémenos y en el valor de verdad universal de los descubrimientos de la ciencia, formaba parte del entendimiento general. Sin duda, la cultura intelectual actual ya no es positivista, més alld de que quedan sectores del conocimiento en los que resurge (entre ellos en la psiquiatrfa), pero debemos tener en cuenta que de algiin modo venimos de esa cultura positivista, creemos facilmente en la realidad empfrica de los hechos, en la causalicad de los mismos, aun cuando es frecuente que se la prejuzgue mas que demostrarla con evidencia, yen la objetividad del conocimiento cientifico. ‘A. Comte considera que el estadio teoldgico de la humanidad era “un momento” del pensamiento en el cual lo mitico y lo imaginario debian funcionar como recursos para explicar el mundo en que vivian, es decir, privados aun de las luces de la raz6n. Por su parte, el estadio metafisico se caracterizaba por la dominancia de Ja filosofia -que Comte considera especulativa y abstracta- que solamente puede ser comprendida como un paso intermedio del pensamiento entre una razén que se aparta de lo mitico, hace abstraccisn de lo magico y lo toolégico y prepara un nuevo camino al entendimiento humana, el cual es el de la ciencia positiva. Sin duda que esta teorfa era justa- mente especulativa y basada en una idea del progreso humano que ninguna realidad confirma: las tres formas de pensamiento forman parte del entendimiento humano, se trata, en ultima instancia, de su xrado de dominacién en cada cultura, no en un sentido evolucionistaConactntenta y prdeticas de Sed Mental ” ingenuo segtin el cut Jo nuevo expresa siempre un progrence thar a lo mejor. Si leemos con atencién los textos de Hsquivol y lox pluie tras del siglo XIX encontraremos esta propuesta de A, Gonite, una ley formulada por el mismo segtin la cual se debe “subordinar de node constante la imaginacién a la observacién’, primer paso para conocer cientificamente. Ya conocemos el modo como esta observacién de los enfermos mentales, por rigurosa que trata de ser, terminaba en la potencia- cién de la imaginacién especulativa de los psiquiatras. Bsta ilusién de Comte de que la humanidad habfa llegado al “estado definitivo de la positividad racional” dejé afuera de toda comprensién y sentido a lo irracional que se aloja en la conciencia de todo ser humano, especial- mente, pero no tinicamente, en la locura. Vale recordar que el positivismo de Comte se convirtié en una cierta filosoffa con contenido politico. En 1844 publica, como Introduccién a una obra! (“Tratado filoséfico de astronomia popular”), que fuera luego publicado aparte con el titulo de Discurso sobre el espiritu posi- tivo. En este Discurso, un verdadero Manifiesto Politico, sefiala: “En una palabra, la revolucién fundamental que caracteriza a la virilidad de nuestra inteligencia consiste esencialmente en sustituir en todo, a la inaccesible determinacién de las causas propiamente dichas, la mera investigacién de las leyes, es decir, de las relaciones constantes que existen entre los fenémenos observados” El positivismo es “orden y progreso” “dominio de la razn positiva y progreso de la sociedad” segtin nuestro autor, lo positivo de la ciencia, o mas bien, el “espiritu Ppositivo es sistematizar 1a moral humana’, a partir del dogma funda- mental de la invariabilidad de las leyes naturales. Sin duda, A. Comte conocia la obra de E. Kant y su propuesta de distinguir entre el punto de vista objetivo y subjetivo, un modo de incluir al sujeto del cono- cimiento en ja construccién de sus enunciados cientificos. Pero ante esto considera que ambos deben unificarse, es decir, solo vale para la ciencia aquello que entendemos como conocimiento objetivo, por lo cual los problemas del conocimiento de lo humano requieren igual sustento y el mismo método con que conocemos el mundo natural. 1 Su nombre completo es Isidore Marie Auguste Francois Xavier, (1980) Discurso sobre et espiritu positive, Madrid, Ed, Alianza,M0 . Fnlllane Galonde El saber del psiquiatra y el conocimiento de la Psiquiatria Los psiquiatras del siglo XIX (Esquirol, Griesinger, Kraepelin, entre otros, entendieron la propuesta del positivismo como fundar un cono- cimiento basado en la posibilidad de ubicar al sujeto suftiente en el lugar de un objeto natural: observarlo, describir su comportamiento, un examen semioldgico de la percepcién, el pensamiento, la orienta- cidn, etcétera. Se segufa con la clasificacién de los sintomas, agrupados de modo tal que constitufan un diagndstico especifico, al modo de la medicina biolégica “una enfermedad clara y distinta” (hasta copiaron Ja idea de un diagnéstico diferencial). Lo esencial de este intento fue incluir su prdctica entre las especialidades médicas, para eso, el sufri- miento mental debfa ser “enfermedad mental’, al igual que las patolo- gias del cuerpo, también debfan tener una psicopatologia propia, con la clasificacién de cada entidad para construir una nosografia espe- cffica de lo mental. Observacién, semiologia, diagnéstico especifico y diferencial, clasificacién nosografica. ‘A diferencia de la medicina, que trataba de establecer la etiopato- genia de las enfermedades que descubria, los psiquiatras no contaban con el recurso de precisar una etiologia, un modo de produccién de Jos sintomas que siguiera los principios de la patogenia, simplemente optaron por suponer una causalidad, o, en verdad, varias causalidades, que solo surgfan de sus supuestos y de sus prejuicios: degeneracién, herencia, dafio cerebral, tratando de apoyarse en la frenologia de Gall, por entonces muy prestigiada. Finalmente, su practica no podia seguir los criterios de la medicina, el tratamiento consistia en la internacién asilar y el disciplinamiento del enfermo. Para los médicos el conoci- miento etiopatogénico es el que otorga racionalidad al tratamiento, en ausencia de esto el psiquiatra asumié el mandate, politico y social, de hacerse cargo del enfermo controlandolo bajo internacién. Como sefialé Foucault (2005), a falta de un conocimiento racional de la locura se ocuparon de dominarla bajo el encierro del loco. Cumplian, o crefan cumplir, con los principios del nuevo positivismo: observaci6n, objetividad, explicacién causal. Hasta cumplieron la idea de los perfodos de A. Comte: la psiquiatria, nueva especialidad médica, venia a suprimir, y hasta prohibir, las explicaciones miticas, teoldgicas, imaginativas, filosdficas que se habfan dado hasta entonces sobre la locura. Ahora se trataba de que esos desvios de la razén, englo- bados desde los comienzos dela metafisica como locuras, debieran ser incluidos en el campo de las “ciencias médicas”Conocinienta y prdcticns de Salud Mental a Refiriéndose a los origenes del saber psiquiatrico, Foucault sefia- laba: “El punto de amarre de La historia de Ia locura fue la aparicién a ptincipios del siglo XIX de una disciplina psiquidtrica. Esta disciplina no tenfa ni el mismo contenido, ni la misma organizacién interna, ni el mismo lugar en la medicina, nila misma funcién practica, ni el mismo modo de utilizacién que el tradicional capftulo de ‘las enfer- medades de la cabeza’ o de ‘las enfermedades nerviosas, que se encontraban en los tratados de medicina del siglo XVIIL. Ahora bien, al interrogar a esta disciplina nueva, se han descubierto dos cosas: lo que laha hecho posible en la época en que aparecié, lo que determiné ese gran cambio en la economia de los conceptos, de los andlisis y de las demostraciones, es todo un juego de relaciones entre la hospi- talizacién, la internacién, las condiciones y los procedimientos de la exclusién social, las reglas dela jurisprudencia , las normas del trabajo industrial y de la moral burguesa, en una palabra todo un conjunto que caracteriza, en cuanto a dicha practica discursiva, la formacién de sus enunciados; pero esta practica no se manifiesta tinicamente en una disciplina con un estatuto y una pretensién cientificos; se la encuentra igualmente en accién en textos juridicos, en expresiones Iiterarias, en reflexiones filosdficas, en decisiones de orden politico, en frases cotidianas, en opiniones. La formacién discursiva, cuya exis- tencia permite localizar la disciplina psiquidtrica, no le es coexisten- siva, ni mucho menos: la desborda ampliamente y la rodea por todas partes” (2008, p. 232). En un libro anterior (Galende, 2008) nos hemos ocupado de esta- blecer en qué consistié, y aun cuando menguado, en qué consiste atin ese dominio. La existencia de esta disciplina como especialidad de la medicina sostiene ia autoridad del psiquiatra como un especialista més, quien tiene el derecho legitimo de enunciar un diagnéstico y prescribir un tratamiento. En el libro mencionado se muestra el valor performativo de ese diagnéstico y el sentido de la articulacién entre autoridad médica y poder sobre el enfermo. Lo particular y evidente en el caso del psiquiatra es que ademis del titulo que posee de espe- cialista de lo mental, la legitimacién por el Estado de su incumbencia y el reconocimiento social del cual goza, su practica real consiste en que su propia persona est4 implicada, su modo particular de ejercer la autoridad, su apego o desapego por la verdad, la valoracién que tiene yhace notar a su paciente sobre el supuesto conocimiento en que basa su indicacién y dirige el tratamiento, ponen en juego (y, en ocasiones, en aprieto) su ética.Emitlan alende A pesar de que los psiquiatras ejercieron en los manicomios, apar- tados de los hospitales médicos, de que sus practicas eran evidente- mente diferentes a las de los otros médicos, la pertenencia como sujeto del discurso médico, a quien Ia poblacidn supone que esto garantiza su conocimiento, su experiencia y aun su ética profesional, le asegura una pertenencia a la autoridad de la medicina y lo exime de dar expli- caciones sobre el conocimiento real con que cuenta para avalar su prdctica diagnéstica. Desde los tiempos de Esquirol se dudé sobre cual era el saber de este médico particular y cémo justificaba los tratamientos del encierro manicomial. No hemos de volver sobre Ia critica que acompafid todo el desarrollo de la psiquiatria desde su origen, por ahora, interesa que es un especialista que ejerce autoridad sobre un semejante a partir de su suftimiento mental, que su persona es el eje central de la terapéu- tica, que la legitimacién de sus actos est dada no por su conocimiento racional sobre el sufrimiento mental, sino por ser sujeto de una disci- plina y pertenecer a una institucién (médica) que habilita y avala el ejercicio de su préctica. Trataremos de guiarnos por la interrogacién acerca de cual es su saber, cudl es el cardcter de su conocimiento sobre el sufrimiento mental y qué relacién mantiene el conocimiento del que dispone con la practica terapéutica que efecttia. Puede aceptarse, aun cuando no sea mas que un esquema, que el saber puede diferenciarse entre el que produce la ideologia, el de la ciencia y el de la filosofia, que no se corresponde estrictamente con los perfodos de Ia historia de la humanidad que postulaba A. Comte. La ideologia opera con opiniones y se relaciona con el poder de impo- nerlas, Ja ciencia se basa en conceptos que reflejan explicaciones logradas de sus objetos de investigacién, la filosoffa se dirige a los fundamentos y categorias que, guiados por la raz6n, hagan compren- sible el ser (Io que somos) y su devenir. Opiniones, conceptos y fundamentos, més que especificar sus areas de conocimiento, intervienen sobre los mismos objetos, en nuestro caso, el sufrimiento mental, este es motivo de las tres formas de entendimiento. Pero exigimos fundamentar racionalmente un conocimiento sabre el mismo, aceptamos las opiniones del derecho, la politica, otras disciplinas y aun escuchamos las de los mismos actores, el sufriente, y finalmente ambicionamos contar con conceptos cient{- ficos que permitan avanzar en el conocimiento y tratamiento racional de quienes sufren trastornos mentales. Ese es un anhelo que marca nuestro horizonte de conocimiento, debemos saber que se trata de unCanactmtente y prdetious de Salud Mental a3 camino, pero no de una meta alcanzada. Pero, mientras transitamos ese camino, estamos obligados éticamente a dar cuenta de en qué conocimiento basamos la racionalidad de las prdcticas terapéuticas que ejercemos. Es evidente que la construccién histérica de la psiquiatria no se basa en conceptos que se hayan ido sumando para construir un edificio teérico coherente y explicativo del sufrimiento mental. No encontramos ninguna sistematicidad logica de conocimientos, como sucede en las ciencias, més bien encontramos un campo de enun- ciados diversos que se suman, nosografias que difieren, definiciones sobre los objetos (las enfermedades mentales) que se disputan entre distintos autores. Si las enfermedades mentales son su objeto de conocimiento, la dispersién de las interpretaciones que efectian los diversos autores, los cambios, a veces las oposiciones, son muestra de que la psiquiatrfa no esta en el terreno de Ja ciencia y el concepto. Los intentos de coherencia, la acostumbrada incoherencia en la formacién de los conceptos, caracterizan la diversidad de posiciones de los diferentes autores. Los mismos conceptos se reformulan, se ignoran con otros ya enunciados, se los entiende en otros sentidos al que les dio su autor. Las leyes que establece la investigacién cientifica yequieren coherencia y sistematicidad, en psiquiatria no encontramos leyes de construccién de los conceptos, ni de la génesis y desarrollo de sus enunciados (ni de los diagndsticos) que respondan a un progreso de sus conocimientos, por el contrario, vemos una dispersién en los textos publicados, libros que se len como opiniones y experiencias de su autor, articulos varios que remiten a fundamentos de la feno- menologia, otros que toman algunos conceptos del psicoanilisis, otros del conductismo, algunos respaldados en la Sociologia, en la actualidad interpretaciones causalistas a partir de los conocimientos de la neurobiologfa, y podriamos agregar mds variedades a esta lista. Por esta dispersion los psiquiatras, 0 quienes intentan entender la psiquiatrfa, terminamos recurriendo a la autoridad y las preferen- cias de algtin autor, ya que no hay un cuerpo conceptual coherente y una teorfa aceptada. Es curioso, por no decir es una anomalia del conocimiento racional, la exclusién de algunos conceptos, la sustitu- cién de unos diagnésticos por otros, el cambio de sentido de algunas interpretaciones. Cuando se habla de “enfermedad mental” en el lenguaje médico, se tiene la ilusién de una continuidad del conocimiento de este diag- néstico con el campo de las enfermedades, como si se tratara en todasmito Galende ellas de un objeto natural inmutable. Pero Jo cierto es que bajo esta denominacién, 0 diagnéstico médico, se retinen un conjunto amplio de enunciados, en muchos casos contradictorios u opuestos. En el caso de Ja enfermedad mental los discursos que versan sobre ese diagnéstico tomado como objeto de conocimiento, se superponen el discurso psiquidtrico, el discurso juridico, el psicoldgico, antropolégico y sociolégico. Varfan las denominaciones entre los diferentes discursos disciplinarios, y aun dentro de la misma disciplina psiquidtrica, sobre un mismo objeto: 1a enfermedad mental, locura, psicosis, alienacién, manfa, demencia, etcétera, pero los efectos practicos, es decir, intemma- cién manicomial, sentencias judiciales, andlisis sociolégico, interpreta- ciones psicoldgicas, critica filoséfica, etcétera, son diferentes. La psiquiatrfa ha pretendido una unidad de discurso sobre la enfermedad mental, pata lo cual debe lograr mostrar ala enfermedad mental como un objeto definible conceptualmente y demostrable, lo cual daria racionalidad a sus intervenciones practicas sobre ese objeto. Sabemos que no es lo que ocurre. Entre el peritaje judicial del compor- tamiento alienado y el examen psiquidtrico se trata casi siempre de justificar una sentencia practica: privacién de libertad por internacién n “establecimiento especial’, que retine en un mismo dictamen el diagnéstico del psiquiatra y la sentencia de un juez imputando inhi- bicién o insania, que siempre afectard los derechos de esa persona, sujeta, a un mismo tiempo, ala disciplina juridica y psiquidtrica. El diagnéstico del psiquiatra y la sentencia del juez no pueden sostenerse sino en base a la alteracién o desviacién de alguna norma: sexualidad normal y perversién (pedofilia, hasta hace poco homose- xualidad); lo normal cognitivo (los test de inteligencia y los diagnés- ticos de idiotez, oligofrenia, algunas demencias, etcétera); la conducta en base a reglas sociales (psicopatia); el afecto normal y su desviacién {manfa y depresién, melancolfa); los comportamientos normales 0 desviados (histerias, obsesiones, etcétera). Resulta claro que ninguno de estos objetos psicopatoldégicos es pasible de ser pensados sin relacién con alguna norma social. Esta norma nunca es del sujeto mismo, tampoco es norma bioldgica, estA referida siempre a la norma estadistica de lo social. Ya G. Canghilem (986) hab{a mostrado hicidamente cémo la norma bioldgica es inte- rior a los mecanismos biolégicos, lo patolégico en lo bioldgico es la alteracidn de una norma del mismo sistema, mientras que la norma que regula la vida psiquica, y por lo mismo, la desviacién, es exterior al sujeto, proviene siempre de la sociedad o la cultura.Con tniento y prictieus de Sated Mental a6 EL problema es que si bien los objetos de la psicopatologfa no pueden entenderse sino como desviacién de una norma social, por lo mismo exterior al sujeto, la psiquiatrfa toma a la norma (lo normal) como si se tratara de una verdad del sujeto. Nunca se definié cudl es ese sujeto “normal’ sin embargo, el diagnéstico, y aun Ia sentencia del juez en los casos de internacién, no pueden definir la desviacién si no es sobre un juicio previo de existencia de un sujeto “normal” Resulta evidente que el diagnéstico, siempre establecido sobre la desviacién (del pensamiento, el afecto, el comportamiento, el rendi- miento cognitivo, etcétera), define al mismo tiempo el margen de autonomia y libertad aceptada al sujeto que expresa el objeto psico- patolégico. Hay una continuidad histérica en constituir los diagnés- ticos como objetos patoldgicos a partir del desvio de una norma: sobre el sexo, sobre la conducta, sobre la percepcién de la realidad, el pensamiento, el impulso vital y hasta la felicidad. Nuevos objetos psicopatolégicos, como muestra el DSM, que capturan nuevos diag- nésticos, nuevas practicas y permiten acoplarlos a su tratamiento psicofarmacolégico. Todo campo conceptual esta sometido a ciertas reglas de construc- cién, entre ellas, la sistematicidad y la coherencia; esta dispersién que sefalo, donde coexisten conceptos contradictorios u opuestos, caracte- riza a esta disciplina mas bien como un campo preconceptual, parano decir simplemente ideolégico. Es imposible fundar una epistemologfa que dé cuenta de la construccién del conocimiento psiquiatrico, a lo sumo la construccién de conceptos por diversos atitores, épocas, preg- nancia cultural del pais del autor, harfan que la tmica epistemologia posible sea la historia de sus autores, las diversas propuestas que no guardan ninguna coherencia entre sf. A modo de ejemplo: para Esquirol las diversas formas de sufrimiento se organizaban como modalidades dela manfa, creando una nosografia de especies similares ala botanica; Griesinger crea el concepto de psicosis, que estrictamente significa “lo ps{quico que se desprende de lo ps{quico’ sin renunciar totalmente a los supuestos de la organogénesis, sin verse exigido a dar alguna evidencia de su postulacién; Kraepelin funda su método anatomocli- nico, correspondencia entre dafio anatémico y sintomas psiquicos, sin dar ninguna prueba (salvo quizds el de la Pardlisis General Progre- siva); H. Ey propone su “organodinamismo’, un esquema de niveles de organizacién més bien especulativo; hoy estamos nuevamente espe- rando que las investigaciones sobre el cerebro humano nos develen finalmente las causas de nuestros sufrimientos mentales. ;Hay algunalv Huntltane Calecle coherencia entre estas diferentes postulaciones como “progreso” de una ciencia? Como hasido posible, sin embargo, que una disciplina sesostengaa pesar de las incoherencias, las variaciones, la ausencia de fundamentos racionales, la dispersién de los enunciados y los autores reconocidos? No existe un discurso final totalizante de la psiquiatria, en Ja trastienda de sus diferentes practicas (que mucho tienen que ver con la defensa que los psiquiatras hacen de la internacion como criterio terapéutico) se observa, especialmente entre quienes recién llegan a su formacién en la especialidad, una curiosa incertidumbre del desorden de autores y conceptos, un desorden que debe considerarse como “presistema- tico’ esto es, de renuncia al orden exigido de los conceptos. Este presis- tema conceptual no tiene una forma, no puede de ninguna manera formalizarse como conocimiento cientifico, es incluso prediscursivo en tanto no logra, ni se propone, hacer explicitos los fundamentos racionales de su prdctica. Al no poder sistematizar sus objetos ni sus conceptos, valerse de teorfas parciales de diferentes autores, noso- grafias siempre cambiantes, e interpretaciones de causalidad arbitra- tias y no demostrables, termina constituyendo un conjunto disperso de objetos (interpretacién de diversos padecimientos), enunciados contradictorios, estrategias tedricas basadas en la adhesién acritica a diferentes autores o corrientes de pensamiento dominantes, termina elaborando un discurso no coherente, grupo de enunciados, forma- cién de abjetos (véase el ejemplo del DSM, especialmente la version ultima, el DSM V), y construccién de clasificaciones sin ninguna estra- tegia de articulacién. Vale citar una reflexién de Foucault respecto de esta situacién dela disciplina, “En el plano, ante todo, de los elementos que se han puesto en relacién, estos pueden sufrir en efecto cierto mime altere la forma general de su regularidad; as{ a lo largo de todo el siglo XIX, Ja jurisprudencia criminal, la presién demografica, lademanda de mano de obra, las formas de la asistencia, el estatuto y las condiciones juridicas de la internacién (tanto en carceles como en manicomios), no han cesado de modificarse; no obstante la practica discursiva de la psiquiatria ha seguido estableciendo entre esos elementos un mismo conjunto de relaciones; de suerte que el sistema ha conservado las. caracteristicas de su individualidad, a través de las mismas leyes de formacién. Aparecen nuevos objetos (nuevos tipos de individuos, nuevas clases de comportamiento se caracterizan como patoldgicas, , gpodrfan entenderseConuetnitenta y practicus de Salad Mental a nuevos conceptos se dibujan (como los de degeneracién, de perver- sidad, de neurosis) e indudablemente pueden ser levantados nuevos edificios tedricos” (Foucault, 2008, p. 100.) Foucault incluye ala psiquiatria dentro de lo que denomina “forma- cidn discursiva’, conjunto de enunciados que dependen de un mismo sistema de formacién, pero no debe entenderse como la presencia de un discurso final en el caso de la psiquiatrfa, mas bien cabe entenderlo, dada Ia dispersién, superposicién de enunciados contradictorios, sustitucién de objetos y conceptos sin fundamentacién, como una formacién prediscursiva, incompleta, sin posibilidad de una formali- zacién teérica. A lo largo de Ja historia de la psiquiatria ha habido conjuntos de enunciados, formulados por diferentes autores y aun en ocasiones por el mismo autor, que han constituido, en los términos de Foucault, diferentes formaciones discursivas, lo que leva a preguntarnos aqué unifica, que da continuidad a esta disciplina carente de teorfas formales? Nuestra repuesta es que es su practica y su politica sobre la Jocura, que no es otra que la internacién para control, correccién de Ja conducta y disciplinamiento del enfermo, la instalé desde su comienzo un supuesto saber médico sobre el sufrimiento mental que logré legitimidad académica a partir de Esquirol yla creacién, baja los auspicios de Napoledn II, de la primera cdtedra de Neuropsiquiatria en una facultad de medicina, junto a la sancién en 1838 de una Ley especial que disefaba un trato juridico de excepcidn para los diagnos- ticados como enfermos mentales. ‘Toda ley de excepcién dirigida a un sector de la poblacién, discri- mina y diferencia a quienes quedan comprendidos en ella. Esto a su vez le abrié la posibilidad de construir un imaginario social sobre la locura basada en Jas premisas de peligrosidad y necesidad de encierro y control del enfermo. Aun asf, no logré nunca eliminar otros discursos sobre la locura, por ejemplo, el filosdfico (de modo ejemplar, fue K. Jaspers, discfpulo de Husserl, filésofo de prestigio, quien elabora la mayor critica al positivismo psiquidtrico en 1913, en su libro Psicopa- tologia General), ni tampoco impedir la vigencia de contra discursos sobre la misma, como son las denuncias de la sociologia, la politica sobre las internaciones, el discurso jurfdico y el discurso actual sobre jos derechos humanos. Refiriéndose a los “objetos de discurso’, Foucault sefiala que en el proceso de describir, diferenciar (para la enfermedad mental, segin la norma), interpretar, constituye la objetividad misma del diagndstico yan Huitliane Galendle Ja clasificaci6n. Justamente, porque la objetividad es construida por el discurso mismo se hace posible entender las diferentes nosograffas que através del tiempo diversos autores han construido, que regula ynorma el funcionamiento de la practica diagnostica, Sefiala al respecto: “Tarea que consiste en no tratar o dejar de tratar a los discursos como conjunto, de signos (de elementos significantes que envian a contenidos 0 repre- sentaciones), sino, hacerlo, en cambio a précticas que forman sistema- ticamente los objetos de que hablan, Es indudable que los discursos estan formados por signos, pero lo que hacen es més que utilizar esos signos para indicar cosas, Es ese ‘mAs’ lo que los vuelve irreductibles ala lengua y a la palabra. Bs ese ‘mas’ lo que hay que revelar y hay que describir” (Faucault, 2005, p. 68). Un diagnéstico no refiere a la percepcién e interpretacién de un dato natural, en cuyo caso la objetividad queda sujeta por ia expli- cacién causal. El diagndstico de enfermedad mental se refiere a un comportamiento, un razonamiento desviado, un pensamiento deli- Tante, una percepcién sin realidad (alucinacién, ilusién), frente a lo cual el discurso psiquiatrico que lo capta establece su objetividad bajo el proceder diagnéstico mismo, la posible explicacién no surge de ninguna objetividad, sino de la mente de quien diagnostica. La enfer- medad encasillada en alguna nosograffa, nombrada y establecida, es considerada, y tratada, como si se tratara de un dato natural. De allfla_ necesidad de la psiquiatria de asignarle causalidad orgénica, porque esta es la que podrfa confirmar la objetividad, el dato biolégico natural. Recordemos que en la medicina bioldgica la verdad de la enfer- medad no es el sintoma, sino el dafio biolégico demostrado, anat6- mico o funcional. Para el psiquiatra se trata de permanecer dentro de la medicina, para eso el sufrimiento mental debe ser una enfermedad como las demas. La medicina aporta luego ala psiquiatria su legitima- cidn: se enseria en Ja facultad de medicina, institucién social recono- cida y encargada de las enfermedades, el cuerpo médico, al que perte- nece el psiquiatra, es reconocido como alguien cuyo saber y practica son competentes y gozan de reconocimiento social, el hospital (aun cuando nada hay més lejos de un hospital de salud que un manicomio) como administrativo de las practicas terapéuticas y, finalmente, un orden jurfdico especial para el considerado enfermo mental, La “formacién discursiva” de la psiquiatria estA constituida por un conjunto heterogéneo, disperso y contradictorio sobre el sulrimiento mental, sus supuestas causas y un tratamiento que solo apunta a supri- mir los sintomas en que el suftimiento se expresa, en el siglo XIX conConovinitenta y prdvticus de Salud Mental ay métodos cercanos a la tortura (Galende, E. y Kraut, A., 2008), en el siglo XX por medio del psicoférmaco, sin abolir totalmente, por cierto, los medios coercitivos de contencién. Su discurso actual no es independiente de los enunciados y las pricticas que atraviesan la historia manicomial, es esta historia la que en sintesis constituye su discurso actual. De all{ su impotencia para construir una unidad tedrica 0, al menos, una retérica formal, perma- neciendo como un conjunto de enunciados sobre los cuales no es posible un anilisis epistemoldgico (andlisis de sus conceptos y funda- mentos racionales), quedando sujeta a la condicién de Ja existencia hist6rica de sus enunciados y sus practicas asilares. Su practica discur- siva, los enunciados de que se valen los psiquiatras, no constituye una actividad racional, conceptual, que pueda entenderse como una construccién teérica sobre el suftimiento mental, se trata solamente de enunciados (diagndsticos, interpretaciones, clasificaciones noso- graficas) que nos llevan indefectiblemente a una época determinada, a un autor dado, a una situacién politica particular (por ejemplo, la utilizacién por Stalin de la psiquiatria soviética para desprenderse de opositores), a una situacién social histérica, que son quienes nos hacen inteligible la utilizacién de esos enunciados para determinados fines de dominacién y control. De allf mi afirmacién acerca de que la tinica epistemologia posible de la psiquiatria es su propia historia, el modo en que su discurso respaldé sus practicas. Para hacer inteligible la existencia de un discurso psiquidtrico se hace necesario volver una y otra vez a los textos, sus autores, aquello que han querido decir mas que saber sobre la enfermedad mental, en sus discursos, sus escritos, pero también a las instituciones que los sostuvieron, a las practicas reales que efectuaron sobre los enfermos, a las técnicas de sus tratamientos ylos “objetos” (los sufrimientos conver- tidos en enfermedades diagnosticables con sustento médico) que de alguna manera produjeron. En este panorama cabe dudar acerca de considerar a la psiquiatria como una disciplina auténoma (de hecho en casi todo el mundo se ha decidido que la atencién del suftimiento mental debe estar a cargo de equipos formados por distintos profesio- nales). Desde la perspectiva que Foucault inauguré con la arqueologia, cabe destacar: “Si se aman ‘disciplinas' a unos conjuntos de enun- ciados que copian su organizacién de unos modelos cientificos que tienden a la coherencia y a la demostratividad, que son admitidos, institucionalizados, trasmitidos y a veces ensefiados como unas cien- cias. jNo se podria decir que la arqueologia describe unas disciplinasa Viniliana Galore que no son efectivamente unas ciencias, en tanto que la epistemologta describirta unas ciencias que han podido formalizarse a partir de (0, a pesar de) las disciplinas existentes?” (Foucault, 2008, p. 232.) Es posible, bajo este cuestionamiento sobre la cientificidad de la medicina mental, vincularla psiquiatria con la situacién dela economia, que a pesar de sus recursos matemiaticos y estadisticos y la pretensién predictiva, no puede separarse de enunciados ideolégicos, politicos y también filos6ficos. Ambas, psiquiatrfa y economta, pueden entenderse © simplemente como seudociencias u, otorgando crédito a sus propé- sitos, campos cientificos en formacién. Cabe entonces preguntarse si las formas de enunciacién que efectian las distintas corrientes de la psiquiatrfa crearan condiciones para construir a futuro un discurso cientifico, una teorfa unificada, un método de investigacién capaz de producir la demostracién de sus hipstesis y construir explicaciones que resulten verdaderas acerca del sufrimiento mental. Por ahora se trata de un saber acumulado por la experiencia, expe- riencia que no ha sido orientada por la curiosidad cientifica, sino determinada por factores juridicos (un orden jurfdico especial para el enfermo mental y la discapacidad intelectual), exigencias politicas (exigencia de control bajo internamiento dada la “peligrosidad” del enfermo) y no menos determinante, una pertenencia al campo de la medicina que la fuerza a elaborar hipdtesis causalistas biolégicas para sostener su pertenencia al campo de la misma. Las distintas variantes dela psiquiatrfa pueden mostrar y dar cuenta de una experiencia del psiquiatra con los trastornos mentales, sin duda que su experiencia practica ha enriquecido la percepcién y la descrip- cidn de estos trastornos, pero, quizés, no tanto pueden dar cuenta de Ja relacién entre esta percepcién y descripcién con los tratamientos que impulsaron, lo cierto es que sus enunciados no pueden ser consi- derados como conceptos de una ciencia, se trata de observaciones, descripciones, pronésticos, que solo responden a un saber practico, El resultado es que el desarrollo de la psiquiatria no ha sido libre ni dependiente de un trabajo intelectual guiado por la busqueda de la verdad, al psiquiatra se le exigen resultados, mas alld de los medios de que se valga para obtenerlos, éPor qué aceptarse como un saber y una experiencia, y poner entre paréntesis su pretensidn de conocimiento racional, puede resultar un crédito para esta disciplina? Acudo nuevamente a Foucault: “Un saber es aquello de lo que se puede hablar en una prctica discursiva que asi se encuentra especificada: el dominio constituido por los diferentesCana tantento y picticus de Salud Mental st objetos que adquiririn 0 no un estatuto cientifico (el saber de la psiquiatria, en el siglo XIX, no es la suma de aquello que se ha creido verdadero; es el conjunto de las conductas, de las singularidades, de las. dlesviaciones de las que se puede hablar en el discurso psiquidtrico); un saber es también el espacio en el que el sujeto puede tomar posicién para hablar de los objetos de que trata en su discurso...” (Foucalult, 2008, p. 237). Este camino hace necesario revisar el vinculo de la psiquiatrfa con Ia medicina, entre otras cosas, no confundiendo a la medicina con el campo complejo y multideterminado de la salud, el suftimiento mental forma parte de la vida de todos, como tal, hace al bienestar integral del individuo y, por lo mismo, a la comprensién de la salud como fisica, psiquica y social, como sefiala la OMS, lo cual no excluye pero sf trasciende lo bioldgico. Lamedicina, también como experiencia, debe ser considerada basi- camente un arte, el “arte de curar’ pero alo largo del siglo XIX y mucho més en el siglo XX toma un desarrollo que hizo mayor la distancia con la psiquiatria. Logré un desarrollo (manifiesto y evidente en su practica actual) en base a un apoyo creciente de distintas ciencias: la biologfa, ciencia de vanguardia durante el siglo pasado y el nuestro con la biologia molecular, los estudios de anatomia patoldgica, la gené- tica, la quimica, la fisica que aporté las bases y técnicas cada vez mas complejas para los diagnésticos (desde los rayos X de comienzos del siglo XX, a las imagenes actuales de la tomografia computada, la reso- nancia magnética, la ecografia, la utilizacién de la energia nuclear para diagnésticos y tratamientos, etcétera). La psiquiatria no logré articular sus enunciados ni sus tratamientos con estas ciencias, lo cual deberfa ser obvio, no tuvo forma de contar con ninguno de estos apoyos. Sus enunciados no fueron en el mismo camino que el desarrollo de estas ciencias, siguieron siendo descripcidn, clasificacién e interpretacién y, en el mejor de los casos, fenomenologia de la vida psiquica. El uso que algunos psiquiatras hacen de las técnicas de diagnésticos por imagen para intentar un apoyo médico a sus diagnésticos, son en gran parte artilugios cuyo Unico fin es mantenerse en el campo médico. Se pueden tener imgenes sobre el funcionamiento del cerebro a través de técnicas como la resonancia magnética funcional o la cémara de positones, pero ningtin suftimiento psiquico, salvo que este originado en patologias cerebrales manifiestas (demencias, epilepsias, tumo- rales, etcétera) pueden ser detectadas por estas tecnologias. Su prac- tica real no deja de ser observacién empfrica, prescripcion de pruebas de farmacos y psicoterapia, y mucho de cumplimiento de reglamentosEuntllane Galende y leyes que regulan el ejercicio clasico de su autoridad prc No se puede identificar estas practicas y formaciones discursiva ciencias 0 disciplinas formalizadas, mucho menos podemos ver en estos desarrollos ningin germen de una ciencia por venir, quizas su apego desde el origen al positivismo de A. Comte les indicé un camino que finalmente la privarfa de su posibilidad de cientificidad. El giro hacia Salud Mental Como veremos mas adelante, el surgimiento de Salud Mental, como la psiquiatrfa en el siglo XIX, fue fundada politicamente, en este caso por la Asamblea dela Organizacién Mundial de la Salud, parte de Naciones Unidas, en 1953. Esto significé la aparicién de una forma- cién discursiva nueva, cuyo eje fue el de superar la organizacién de los servicios y modalidades de atencién psiquidtrica girando las acciones hacia la prevencién, la revisién de las internaciones asilares y el desa- rrollo de servicios ambulatorios, Esta “reconversién” (término impor- tante utilizado en el documento de la OMS) de los servicios psiquid- tricos hacia los cuidados de salud mental, significé una importante reconversién de los objetos de la psiquiatr{a (de enfermedad mental a trastorno o suftimiento mental), y de las formas de enunciacidn sobre el suftimiento mental, de los conceptos (apertura a conceptos propios del derecho, de ta sociologia, de la psicologia, etcétera), y de las estra- tegias de atencién. Este giro implicé un cambio de objeto y el surgi- miento de una nueva formacién discursiva: no se trataba de un agre- gado mas a la psiquiatria existente (muy cuestionada, ciertamente, en Ja Resolucién), sino una reformulacién de fondo, ya que significaba una sustitucién del discurso médico psiquidtrico que habia susten- tado la existencia de los manicomios y las arbitrariedades que en ellos se ejercfa. Si la psiquiatria, desde Pinel en adelante, habia comenzado con una poblacién secuestrada en el Hospital General (hecho central segtin destacé Foucault), Salud Mental arranca, justamente, propo- niendo revisar la privacién de libertad que supone Ja internacién asilar. En ambos casos se trata de una intervencién politica especifica sobre un sector de la poblacién discriminado. Desde este acto se pone en cuestidn el discurso médico psiquid- trico y se amplfa el campo de intervencién sobre el sufrimiento mental a owas disciplinas (Sociologia, Derecho, Antropologia, etcétera). El cambio de objeto no consistia en un simple cambio de denominacién,Conuciniento y prideticas de Salud Mental ia, solo de una palabra por ota, de enfermedad mental a sufrimiento 0 trastorno mental, no se traté de una palabra nueva para nombrar al mismo objeto, se tata de ampliar el campo de enunciados con un objeto que se entiende mds amplio y complejo. Tampoco repetta la historia de la psiquiatria, como si se tratara de un nuevo autor con. un nueva formacién discursiva sobre la enfermedad mental, sino que se fundan nuevas relaciones entre el objeto, nuevos enunciados para comprenderlo, nuevas instituciones para su tratamiento y practicas concordantes. No existe un “autor” de este giro, es un proceso que, come fue el nacimiento de la psiquiatrfa con Pinel y Esquirol, surge de lo social mismo (en la Asamblea de la OMS estaban representados mas de cien paises miembros de Naciones Unidas), de las decisiones poli- ticas que se proponen modificar el conjunto de actores del campo dela salud y la enfermedad mental. Los tres actores sociales que componen Salud Mental: el Estado y el orden juridico destinado a esta poblacién, las leyes de incumbencias profesionales que habilitan las practicas; los profesionales; y la sociedad civil, son a un mismo tiempo implicados en lareforma. Se trata de fundar una nueva conciencia sobre la locura, sobre el sujeto que sufre en su vida psiquica, sin ser, sin embargo, una cunciencia psicolégica, para avanzat hacia una conciencia social y ética. Al mismo tiempo se abre una nueva relacién entre el discurso de la Salud Mental y el de las ciencias humanas, especialmente la Socio- logfa, el Derecho, la Antropologia y la Filosofia. No se trata de forma- lizar una teoria o un conocimiento nuevo sobre el sufrimiento mental, sino de poner en cuestién el supuesto conocimiento médico psiquid- trico que respalda la politica de internacién asilar y abrir, de ese modo, alacomplejidad del sujeto que sufre un trastorno mental a la interven- cidn de otras ciencias del campo social. Noes ajenoa esto las denuncias que se produjeron luego definalizar la Segunda Guetta Mundial. El horror de la evidencia de los campos de concentracién y la similitud en muchos aspectos con los hospitales psiquidtricos, conmovié a la politica, a las disciplinas del derecho, la sociologia se interesé en estudiar estas instituciones. En cierto sentido el “acontecimiento” (en el sentido de este término en A. Badiou) fue la guerra, el genocidio y los campos de concentracién, esto generé una conciencia democratica sobre el sufrimiento mental e inicié un camino. por el cual atin transitamos, de una nueva articulacién entre los dere- chos humanos, el orden jurfdico sobre enfermos mentales y la incapa- cidad. Nuevos enunciados sobre el sufrimiento (la antigua pregunta sobre qué son las enfermedades mentales y el reconocimiento de44 Fanttianie Galenele la insuficiencia de las explicaciones de la medicina me 1}, nuevas: incumbencias (quiénes deben tratarlas) y nuevos resguardos acerca de las prcticas sobre el individuo (cémo deben tratarse, qué es Jo inacep- table de la intervencién psiquidtrica). Logicamente, no se trata de que una nueva formacién discursiva que desplaza y reempiaza totalmente la anterior; sin duda la trans- forma, la integra en parte y, como forma parte de nuestra experiencia actual, muchos de sus enunciados tratan de sobreponerse, sus institu- ciones asilares y el internamiento intentan sobrevivir, y las practicas, ahora ayudadas por los psicofarmacos, procuran encontrar su lugar en este nuevo panorama. Lo que quedé en evidencia en la posguerra era que el interna- miento psiquiatrico era producto central del poder del psiquiatra con el respaldo de un orden juridico especial que diferenciaba y discri- minaba al enfermo. Ese poder y el efecto del mismo sobre el sujeto enfermo no han sido sustentados en nombre de un saber ni una verdad sobre las razones de la enfermedad y su tratamiento. Basaglia (1972) sefialaba que con la propuesta de Salud Mental se puso en evidencia la implicacién del poder del médico en Ja sociedad, creyente en la verdad de lo que este decia sobre la locura y, a la vez, la evidencia de que esa “verdad” que se enunciaba como saber sobre la enfermedad mental fuera fabricada y producida por su poder de autoridad médica, David Cooper (Cooper, D., 1985) decfa a su vez “La violencia estA enel centro de nuestro problema’, refiriéndose a su propia experiencia en un hospital psiquidtrico britdnico. Desde los afios 50 del siglo XX, el poder del psiquiatra, fuertemente asociado ala existencia de los mani- comios, fue puesto en cuestién. En pocos afios surgieron resoluciones, legislaciones, que tendian a recortar de alguna forma ese poder: la Resolucién de la Asamblea de Naciones Unidas de 1991, la Declara- cién de Caracas, convocada por OPS en 1990, hasta la actual Ley en Argentina No 26.657, se dirigen a esto, Restituir la palabra, la dignidad ylos derechos ciudadanos y humanos en general al paciente, han sido el centro de este giro. No se fundaba con esto un conocimiento nuevo sobre el suftimiento mental, se trataba de deconstruir el que habia construido la medicina mental, junto a su institucién madre, los hospi- tales psiquidtricos. Como expresién de ese poder puesto en evidencia cabe recordar que Esquitol (quien es el padre creador del manicomio, correlato de su teorfa sobre la manfa) daba cinco razones principales para la interna- cién y el aislamiento del enfermo: garantizar la seguridad personal delConuetnaienta y prea theas de Salud Mental Sb enfermo, de su familia y la sociedad; liberar al enfermo de influenci: del exterior; vencer sus resistencias; someterlo a un régimen médico terapéutico hospitaliz4ndolo; imponerle nuevos hdbitos morales e intelectuales. Foucault escribié al respecto: “Ahora bien, lo que estaba implicado en primer término en esas relaciones de poder era el derecho absoluto alanolocura (la norma) sobre la locura. Derecho trascrito en términos de competencia ejercida sobre una ignorancia, de buen sentido (de acceso a la realidad), corrector de los errores (ilusiones, alucinaciones, delirios), de normatidad impuesta al desorden y la desviacién’ Y, mds adelante: “Este triple poder constitufa la locura como objeto de cono- cimiento posible para una ciencia médica, la constitufa como enfer- medad en el momento mismo en que ‘el sujeto’ afectado por ella era descalificado como loco, es decir, despojado de todo poder y todo saber en cuanto a su enfermedad” (Foucault, 2005, p. 394). A falta de un conocimiento verdadero sobre la Jocura, constituir un supuesto saber eficaz, permite ejercer un poder que el paciente y la sociedad acepta bajo la figura de la autoridad del médico.