La presente obs, in escudar la perepectivn ot rica, arose nn relexon sineen sobre la grandes Iincas teGrces de In psicnpatlogis moderna. La idea ‘qoe pieden disingairse tes coneepios isndigudticm wie con copoilen a wen grandes per ‘dos de ln evolneiinIubiiea dela ptgetatiay ef de Tn alenseton mental (en singular ef de las eaeme- dacs smentaes (en plea) el de las grandes este: tras. paicupalolgta ‘eu clemneepio de sindrome queda fo discida. Georges Lanter-Laara, un suténtion listen del peasant psiqulitrice cantemporinen, ha pubes {do miliptes obras sobre ln disrpinn, cles la pers pectire neurobinlggion hasta In AlosdBen y desde Te Istorca sta Ia Hingston Esta ola Introd en la serie ‘Historia y Teoria dea Paiguistras In ellesion de ators actuals sobre ‘Tonigen y desarrollo de las anes caeationes ie ‘can de In expectalidad. Con ello se complesieaty cl Droyecin editorial de reeaeracin de obeus clsicos de alt pjoinrin del sig setae FROTOCOPIADORA | G.E. Um VOVERIRINVT wurapour euembysd ey ap seuirpered soy a1qos o&P=tiy GEORGES LANTERI-LAURA Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatria moderna Fiindacin Archivos de Neurobiologia EDITORIAL TRIACASTELA“dei de ei ee ‘uals gureigner de pcorc mada opr © ato fg fat ‘etd rf a caine Gens Lan ‘Tradocién de: Diego Gurdrez Gémer Jordi Tee y José Lisaro ee nr Cea, 2000, ero ads a dor et i ‘Gaon Buen dot, 2015 Mati Dist eso y magni: Bae Be eis oc let: ne Mats aie Ison: smn pnt gal 53 200 gen Epa ‘reining 220 Cal ad) SUMARIO Iermouecon PRIMERA PARTE HISTORIA Y PERIODIZACION Cavtruvo reves ALGUNAS APORIA BELA HISTORIA DE LA FQUIATLA ‘Fado es historian ‘Na hay historia de i peiqisra Una historia posible. Cartruvo suounno [BL uso Det concerro DE PRABIOMA El concepo de paradigms en 8, Kuhn Paradigmae historia del pique Cartruto tence [Esn020 DE UNA PERIODIZACON CContinuidad y discotinvidad Perodizacian y paradigms. SEGUNDA PARTE LA SUCESION DE LOS PARADIGMAS Cartroco ano La atsennciow Mar [Eas Tormalaciones de ia alienalgn mental 2 2% 35 38 4s “5 51 3 3 6 adLa extensn de la alienacin mental "7 ea lienacin mental 119 135 Ccartrut soounno “Las murenannune wna 28 ns Elconcepo de enfermedad en medina BS Elconepo de enfermedad como paradigms cn piguiaa 145 [La css del paradigm dels enfermedades mentles 161 El legado del paradigma de las enfermedades metales 171 Carino rencero Las GRANDES ESTRUCTURASPICOPITOLACICAS EL conepto de est nnn 180 ‘A Mara Magdalena eee Ss ueea aia nal ya nuestra nietas Anna (1989), Lisa (1991), sis dl concepeo de estructra en psiguitia ne oe Ellepado del coneeto de estructura 239 ee Cariruvo cunsro Los ones ne. paRADIOMA ACTUAL ms [a relatividd dl concepo de paradigms 2a Elerigen de los conocimientosen juego =~ 255 need Umber een 268 EFIL000 223 Las etolgtas ola patologia ment 25 Problemas de las patogela weeeovvonugrvnnenees 286 Tnsanca dels teraputcas : zi BIRLOGRATA sonoma 305 x01 ALEABETICO ct‘Caviruto secunDo LAS ENFERMEDADES MENTALES Para exponer en este segundo capula las onfgenes y dese rwolos del paradigma de ls enfermedades mentales, vamos & considerar en primer lugar el sgnifiado de este concepto de enfermedad en la medicine de mediados del siglo xix y este enfoque nos obligar a recordar brevemente su genealogy; des- ppués nos preguntaremos a dénde conduce este concepto de enfermedad cuando se emplea ene campo de apatologia men- ‘al, expliando algunas de sus dimensiones, como Ios delros ‘rnicos, las neurosis y los estado demenciles, simples ej los tomados, sin pretensidn alguna de exhaustvided, dun ‘campo heterogéneo y sstematizado de modo muy imperfeco. Podremescaptar asf cémo se formula el euestionsmiento de este segundo paradigma y despots el legado inalienable result, incluso cuando et tee paradigma venga a ocupar su puesto. Bl concepto de enfermedad en medicina ‘Aan euando el vocablario en cuestién no nos ensee nada Aecisivo, le debers un instante de atencin. Fl griego utiliza BsEXSAVO SOBRE Los PARABLOMAS BELA PIQUTEI MODERNA os términs, vooas (morbus) y approoric (aegrotatio).pro- cedente el primero del lenguaje médica y e} segundo del len- _uaje ordnaro, pero sin que esa distincién presente ningtn asgo absolto. En latin oexisten morbus ) aegrotati, pero estas dos palabras no darén lugar a ninguna en las Tenguas roménicas, pus el francés malade, como el taliano mala, se basa en malade —o malatio—, que procede de male habi us eel que esté en mal estado», vocablo del lengusje dina rio, que no se hard propiamente médico hasta que la medicina Adeje de escribirse exclusivamente en lati, es decir, entre fos siglos xvi xx, Maladie tend como asi sinénimos, por un Jado afeccin y por otro tastomo, dos palabras procedentes, ‘ambiga del lenguaje cotdiano, y,jumto a malade, se emplea- rel téemino paciente, por imitacién del uso anglosaja, En cuanto a las lenguas germénicas, nos contentaremas con recordar que el alemén emplea Krandiet y que el inglés Aispone de tes palabras: lies, disease y sickness, que 0 son tal vez perfectamente equivalents. ¥ por lo que se reffee 8 nosoitos, adoptaremos el sentido conocido por esta palab 8 partir dela Bscuela de Pais, que sigue siesdo I referencia, Primordial y cuyorasgo mas signiicativa sigue siendo la pla- alia, Sin wauar de propone una revsiahistériea mds completw el concepto de enfermedad, podemos recordar brevemente aque en el Corpus hippocraticum, salvo por lo que se refiere & Jas eridas y los accidents, ls eaesmedades corresponden sempre a un testorna del equilibria de los humores —une aliscrasia— y la salud, aa Yueta a este equilibrio—everasa. Los alejandrinos, hacia el siglo antes de nuestra era y en particular Erafsrato, considera junto a ls discrasias las 16 Las exreyananes ManTALs Jesiones de las estacturas Sides del cuerpo human pero a concepcién humoral alcapzaré su prfeecién con la obra de Galeno (131-201), para quien bay una plralidad de enferme- Tuciona inexorablementeen cunt Ajossel primero con una inguietud yun mlestarindetinlbes y falss interpre- faciones, el segundo con ideas de persecucin y alucinaciones ftuditiva y genitals, el tecero con ideas de grandeza yalue- naciones de todos os sentdos, ye cuato con une dbilitacién intelectual. Este delirio muy completo e incurable se observa, segtin Magnan, en sujtosinderaes hasta ese momento a tode snomalia mental, personal © hereditara, y se opone al que ‘puede sobreveiren los degenerados, en Ios cues ls manies- {aciones delirantes pueden ser agudas, como enelaceso (bout {fee} dairnte polimoro, 0 erica, como enel dei erica 152 Las merous MENTALES polimorfo, pero en el que toa la temitica se produce de golpe ¥en el que este polimorfigmo sin orden der radicalmente de Ts sucesin sstndtca dl detio eréico de evolucién siste- sation Por eita raz ible’ Gon precisin a baled iagndsteo difereacial [No se pueden acpi ya como especies patlgieas frets ls formas mentale descr bajo el nombre de demonopatin,deliro raigioso,teomanfa,megnlomans ee. Con esas formas purse rene sintomaicas todo es confuso y el pronstic sigue siendo incerta. Lo importante no esi en saber se soto estos no 0 megaiémano, ses Dios, rey o presente de In Repéblica, ‘Sno en saber set Dios oe ey, antes de Hegar a esta suprema potencia, ha teido qe sufi una sere de vejaciones tora ‘ste poderso Suen, persed al Fini, se instala en un elo exéico x, par el liso esto signif incurabilida. AL ‘ontario, poteatade qu sha hecho poeroso sn pruebas pe as, esta ene grupo de los degenedosyel aces es ene raiment curable (1893: 286-287), Los deliroserénicosconstityen pues auténtcasenferme- dades mentals para Ia psiquatria del dkimo tercio del siglo XE, pero Su primer toque de clasicismo tiende a desembocar ‘en un segundo en los primers decenos del x; el concepto de ‘aegeneracion mental a cues de Ia evolucidn demnencial se constiuyen en problema répidamente y el espectro del retorn # las monomanfs asoma siempre que nos referimos, aungue sea discretamente, ala temética propia ‘A causa de ello, los innovadores de esta époce van a trata de sacar un partido axondmico de lo que denominanentonces ‘macanismas delirates. No se ata en modo slguno de pete dee que los deirantes se hayan transformado en una especie de 153EASAYOSOBHE 105 PARADIOMAS DE LA PSQUIATRA MONA autématas por el hecho de su deli, y menos alin de impu: ‘aries un mecanicismo desprovisto de sentido, sno, aun consi os, pero también las concepcionespsieupatldgiess directs ‘mente ligadas l estado del psicoanlisis en esta época (ef. G. Wi: 87-74, 313-341, 343-353, 397-376; S. EI: 41-61, 69- 82, 85-115, 123-139; 0. Cy Hl: 41-61, 68-82, 85-115, 123- 138) Introd una general entre las neuro- sis actuals y las neurosis de transferencia (ode defenss); en 1a primera categoria, distingue la newrosis de angustia, la [Las exreienaes Mantas Aipocndrta ya ners yen a segunda htera de Cmertn lanl fea ya nears observa (0 com: fli, debeos precede pas que In enifiaién de [Drewes ten o itnicin con nears besva then penitent a Freud tno ei pro Sve dees won mir enrmeda ‘campo wrosis constituye asi un grupo de enfer- nine alsa ceo rv dex Gasveimcas y plcoptligics Individuals y que se ecteeacomoct means a cr fr Qo reference de tga ean fen lanese Toss chcra En cua tino de euros marist (he dart bandon, BI lime ejemplo lustatvo que vamos autlizar en este ta bajo se refers al campo de as demencias. Como es bien sabido, ‘esta palabra ela eaducrin del témino dementia propio del lan médico, cuando és empez6 esuplantar al grego. Enton- cs tena una acepcién ampliay vag, sirviendo para designar toda clase de trastomos mentales,deficitarios ono, del que dan ‘estmoniolocuiones tales como demenca vesiniea y demencia heurdtlea, 0 incluso el anfculo que en 1882, en el iustre Dic- onnaire encylopédique des sciences médicales de A. Dechar ‘be, B, Ball consul este esas (0. 1882, 1°, XXVE 559-605) ‘Ahora ben, entre el inal del siglo xx y el comienzo del, algunos autores germénices, como O. Binswanger (ef, 1894) 0 ‘A. Alzheimer [1864-1915] (ef. 1898, 1910-1911), y fanceses, ‘como M. Klippel f. 1904) 0A. Marie 1865-1934] (f. 1906), van a dar un sentido completamente diferente a esta proble mética, adoptando un procedimieno directamenteinspirado en el método anatomoclfnico.[Ensavo S00KE 1S PARADIOMAS BELA QUIT, MODERN ‘Ante todo, van a desribie wn sthdrome demencial, en el ‘que se arocian de forma proresiva y con un proceso de agra vaciGn inevitable, alteraciones de la memoria, que sfectan a principio a los recuerdos recientes y a las adquisiciones actu Tes, una desorientacién en el tempo, con la incapacidad de ‘recordar fechas y una desorentacign en el espacio, erores de reconceimientos y una febulscién ante cualquier pregunta, ‘arente de sistematizacén. Este es el diagndstico positivo. ‘A contnuaciGn van a diferencia este sindcome demencial de o que se puede observar en log estadosconfusionales yen clertos aspects de los retrasos menals; se trataréenfonces (el diagnéstco diferencial. ero observarn también que exe sindrome Gone ime con una atta biter ysimeicn de a coreza wna Siren, eth in en os tetris que, con P Flechsg, se ‘es line reat de akociacidn, pero respetando Tos campos pro- Pio de las Funciones simbélicas: diagndstce anatémico: ‘Ya comentaba entonces a sberse queysi muchos de estos sintomas demencales tenfan relaciéa con la edad de los pacientes —podatratarse entones de una arterioesclerosis, fn os casos de demenci con steoma, 0 ée unaabiotrofia en el caso de a demencia snl, se podin observa también en cireunstancis indepondientes de a eda intoxicacones exs- ets, enoellits por géxmenes Higuralosw pur vitus, tau tismos, et. Este thio capitulo det sindrome. demencial caractorizaba as su diagnéstca etoldgic. Estos tes ejemplos ilustrativs, als que podriamos air fécilmente algunos més, muestan con bastante claridad que 160 en esta época el campa de Ja psiquiaefa considersba cierto ‘némero de enfeamedades meniales bien identifiadas, isadas entre sf que podian, algunas de ella, agruparse en campos felativementeauténmos. Se imponen entonces dos observt- clones: por una part, estos campos, sumados entre sf, no le= ‘aban a cube Ia totalidd dela psiquiatsa; por ors, si dentro fdelos era posible ordenatasencierta medida, esbozando asf tna texonomia, 1 mis que se lcanzaba era una enumeracidn de unos campos junto oto, sin Hegara lo que se habia pre tendida: una clsificacién y no una yuxtaposicién; organiza: cin paial pues, ain cuando los indices de cists tratados prudieran producir una fals ilusién, acreditando ln posibilidad ‘de una sistematizacién total y hegemsnica de esos campos. Revisando una vez més nuestra recopilacisn, nos damos ‘cuenta de qu, si bien se refiere alas enfermedades mentale, ‘este téemino de enfermedad nos remite a modelos bastante ‘eres ano por a atmos cd ee casoen loo lamina En a poldaes co sideradas, la clinica y ln evolucién son tpicas, y el modelo correspond muy bien al propuesto por Sydenham. En los deli- tog crénicos, hay que afd a prevalenca de los mecanismos expects para cada categoria consierada. En las neurosis, ef lugar lo ocupa la psicopaologia tenia en cuenta, simple pare Janet, y més compleja para S. Freud. En el cao de las demencias, si los aspectos etioldgics y fisiopstlogicos se ‘manienen s menudo a nivel de eonjeturas la anatomia pat {ica consttuye lo més esencal dela individualizacion. La crisis del paredigma de las enfermedades mentales ste paradigm de las enfermedades mentale, del que aca- ‘bamos de recordar sus principale frmulaciones y exponer tres 1[ExsavoSORRE 10S PARADIGMAS DELA PBQUIATHA MCOHRNA ejemplos, va a acabardesembocando en una isis que Io tras Tada aun segundo plano y lo sustituiré por el de as estructs- ras psicopatoldgies, Debemos considera ahora por qué carac- teristics se expres esta eisisy e6mo Ta indvidualizacién de {a exquizoenia por Bleuler en 1911 muestra una expresion presen y conereta de ell. ‘Cuatro aspecos de la historia de a patoogta mental de este periodo nos parecen muy signfieatvos a ese respcto, aunque primera vista puedan parecer hao heterogéneos entre s ‘Vamos a consideraraqut en primer lugar Ia multpicacion de Tas eapecies morbosis, después el cuestionamiento det lor csclarecedor del concept de loclizacin cerebral sf mismo las consecuencias de ls epidemia de la encefalits de C. Yon Eeonomo y. por dim, el alcance de ciertaevolucién de &s ideas de S. Proud I reconosimiento de {2 primacia\a# este concepto de enfermedad por toda Is Medicina moderna, consecutiv a fos trabajos de In scala de Paris de lo que ya hemos hablado ‘menudo, desencaden6 rpidamente a multplicacion de los nombres de enfermedades y s{ndromes,y basta con repasar ‘cualquier diccionario de enfermedades ligadas a un apeltido Haste para encontrar innumerables ejemplos de este fen6- Ello nos parece inevitable por dos dedenes de razones. Primer motivo: una de ls formas de inmortlizar su patro= fmico, al menos durante algunos decenos, consite en ligar 12 Esto archivo fue descaraqde de tgsfladd.com Las exrogaemaces seats cl propio nombre ava enfefedadreaiments nue, ue fut ser primer en haber nvidia attic te Be, a fla de na enfermedad desconcia aa la fecha, ude ser a ao el pct paar gue oezea, Ua efrmedad yu entiead, con Se qe pate fe rent parila pr eel, ia ee econ la polar Ini rie von, Marcha psi, on tar, ‘Moca a tabe an espns onda, que consi Ye. ps foalaion, tna vated plea yoga ya cetarent, Bl adagio de os mpi, scones Trianon sun muipende, prerneseatanen, se fea nonce enn consj ope: nia st main. dt proper nmin iota ‘Segundo moto: una dt mistones de linea més acon en ings is expec morn xt sy fesgo de cofini or con ana sol ene ms coercing solos qu el iver, intresaproteuir as diferencia nes sung se conieren como afcioes dees do fo tas clinica a mise everest, La pla ou actado Ge fora diferente leo de ta medina, yan con compar, con cuarentaaos deiner: alls deny sobre ols ines deat en 0 0 tos de ls vv, para conercone. Pero al polieain sea por hace triable el spend y pot menos {pop wo de it derencacones (Una wena seejae se roe ands o ews pb nisma poe ol tagutecti. Las aajs dK. Brod than, por ego olor alo porters de. son Booman 36. N Koskng propria aa on mimeo beste eae fo de Sets ctgutetnicas, item ete 5508 tela els simples y de cOnode arene, coer ponders fncons flops comdnnet ais y Steps deer conlainads cn sndromer cnet 163[Eksa¥oSoBKE LOS ARADIGMAS DE LA PSQLATHA MODERNA bien definidos. Las investgucions ulteriores de C. y O, Vogt condujeron a multiplicar el mero de éeasindividualizadss sobre la base de caracteristicassutiles que tan solo los espe ‘ialstas més competentespodian empleary ya sn corelacio- nes antomo-fsiologica practcables, Habré que esperar a los trabajos de P Baley y G. von Bonin sintcizados ens bro ‘de 1951, para que el concepto de secortlamo-cortical venga 1 reorganizar totalmente os elementos de este problems. Al mismo tempo o cas la vez, I inspracin que habia proporcionado a la neurologia el destrolo de las locaiza- ciones cerebrales comenzabs a extingursey le edad de oro de J. Déjerine desaparecta poco & poco, por dos razanes con ‘vesgentes Por un lado, la descrip desfdromes hasta la fet conocidos © ignorados Se prestabe cada vee pear a lodliza cones simples y precisas: as astereognosis, ss agnosia, as apeanias ideomotors oideatorias, lab altericines del esque ‘ma corporal, la heautoscopia, el miembo fantass y algunas ‘ras andlogas, respondian cada vez tor al esquema ce P. Flechsig,y los trabajos de P. Schilder 0 e 3, Lhexite exgh- tn nuevos modelos de diferencia, Pr oto lado, salvo por lo cue se ef los Iebulos pe- Frontal, la corteza cerebral pera intends es elsif Paredes del tercer vento, las cules ni as organizacones histldpicas ni las funclones fsiolépiess posefan la nitdez ‘aracteristca del manto cortical. A pats de aqui, esos modelos 4e conocimiento, que hablan mostado su fecundidad durante incuenta aos, perdian cada vex ms Su valor heuristic, 6 Las eornyenanes MaNTaLs La encefalitis larga individuslizada por C. von Beono- ‘mo, ycuya epdemia se extendié por Europa de 1917 1925, desencaden6 una serie de problemas ligados en parte alos que acabamos de mencionar, tanto por sus aspectos agudos como por los exénicos. La causa propiamentedicha sigue siendo un enigma, pues se trtaba indiseutblemente de un proceso inte: cioso, se descaraba Ia posibildad de un germen figuado y se ‘yolvia ala hipétesis de un origen viral, sin que por ote parte Tastéenicas entonces en uso permitiesen sslareindviduaizar cl virus en cuestién; y como esta encefalits ha desaparecido 143; 0. C, XVIl; 67-136) y £1 yoy e ello, de 1923 (G. W. XII 237-289; S. Ry, XIX: 1259; 0. C, XIX: 13-59) afrmaré fade vee con mayor frmeze le primacia del punto do vista rmetapsieol6gico, que Gende siempre a desvelar un proceso tunitario, por encima del punto de vista eliico, que trata de separar las eptidades: morbosas ente sin ineresarse real- mente por lo que pudiera unificarlas a nivel de Ia picopato- Jogi. Ahora bien, en este perido, el psicoandisis —acepta- do, discaido 0 excluido— desempefia un gran papel respecto 4 la reflexi psiquisees, de al modo que el mantenerse den ‘go del paradigma de las enfermedades mentale, es decir, con ‘cediend Ia primacfa ala separacin de unas afecciones men tales de otra, euivaleentoncer a alejarte de peicoandhsisy de todo lo que s espraba de 6! en benefiio de In psiquatri, (Quedabe an la oposicién entre el campo de as nevrosis y de les pscosis, ast como el de ambos con aquellos otros en Jos que prevaletan ln tologis exegenasy as lesiones cere bales cicunscrts; sin embargo, se disctia Ia pertenencia legitima de estas dos sltimas posiildades a la psiquatria, salvo por razonespriticas de asistencia y decuidados, y, den trode este mismo orden de ideas, se hablar mas adelante del cleo psiestico de las neurosis. a1 (Cuando releemos el texto de Bleuler sobre el grupo de las. esquizofrenias tal y como aparecis como una de as contribu ciones al Handbuch der Psychiatrie que dcigia entonees G. Aschaffenburg (1866-1944 nos asalta una duda: Se trata de la presentacidn, entoncesrenovada y erties, de Is concepcisnENSAO SOBRE LOS ARADIOUAS DE LA FQUATRA MODENA ‘que Kraepein se formaba de la demenciaprecoz o del iden- Uiicacién de una nueva enfermedad, desconocida hasta la Fecha, o incluso de alguna otra cosa? ‘A pesar del tule, en el que eladverbio oder viene a sepa tat a Dementia praecox del Gruppe der Schzophrenien,susi- Fenda una equivaencia entre las dos primeras palabras y las, ‘taste, trabajo de I9L1 nos parece algo muy diferente de una presentacién académica del pensamiento de Kroepelin, ‘aun realizada con eservas y ents. Sin atbuir ala graméti- ‘ca mis de lo que puede de hecho significa, debemosrecalear de entrada una diferencia de mimero entre los dos térinos de esa supuesta equivalenis: Dementia proecox se encuentra en inglar,y sin arculo, pesto ques tata de un vocablolati- ro, y eel nombre de una enfermedad que, pare Keaepin 6 fundamentalmente uniaria, pest a los diversos aspectos de aque se puede eventualment reves; lo que sefa contiderado como su equivalente, Grappe der Schizophrenien st Const tuido por un pativo en singular seguido de un complermento en plural, precedido de un artiulo definido en gentivo, pes- to que se trata de la lengue alemana ‘Une enfermedod en singular n0 pola equvier a varias enfermedades en pra, lo que nos suite una letura algo dife- ‘ene de est ilo. Por un lado ero inte entre fos dos ‘érminos una equivalence sine que quiere decir més bien que el segundo debe sustituira primero pero dengo de una nueva pers- Peale que Oty ean la wold os custqusr ‘inonimi. Por oa lado hablar del grape de las esquiofrenia, significa sugedr que no puede tatarse de una reagrupacisn secundaria de enfermedades primitivamente separadas entre si ‘ues est es precisaente lo que aba levado a cabo Kraepin lunar I catatonia, a hebefrenia yl psiosis prance. Las ENFEREDADES MUNTALS Sin insist demasiado en tales consideracione, con 1 que corerimos el esgo de perdernos en evestionesinsolubles de ‘seméntica, pademas darnos cuenta, desde las primera pias el libro, qe ae sia en ura perspectva predominantemente psicoptolopia, en la ual la clinica soo tiene un papel secun- dao ‘Lo. hacia de a demencia precor una enfermedad propis- ‘mente dicha ls ojos de Kraeplin, y educi la catatonf, la hibefreniay la psicosisparanide al rango de simples formas clinicas de una Sica aoocin, era la evoluciin més 0 menos pida, pero inevitable en los caso attics, hacia un deterio- roealificado de demencia aeciva, afin de cuentas siempre la rnisma, cuslesquiera que fuesen las formas de desembocar en tll: la evolucion garantiaba la unidad de la enfermedad. ‘Bleuler apenas intenta corrgir eventualmente este esq ima, pero se sitéa inmediatamente en otra perspectiva, en Ia ‘qu la clinica se inspira, por asf decir, en concepciones no cl- ices, de las que procede en su mayor parte. Define asf su campo: un grupo de psions que evoucions tanto de manera rica ‘oma en forma de ous, que puede dteerse oretrocede en ‘ualauier estat, pero qu sin duda imi una resto ad integra total se grupo est caracesiado por una alters det peneamiento, de ls afectosy dese fate de vn ip epetfce 5 gus 90 fr part En tos ls casos, aparece uns escsdn miso menos ‘lara dels fncionespaigics ia enfermedad se hall ra ‘amen marifiest, le prsoalidad pede su uni la persona pode estar reeentada tanto por uno w oo ée sus amples, oe Ia inflenca recproc de cusquer deelios yd as aspire ‘hones ef inset fla oalment; los compleospauieos ‘no conlayen come enel aero sano en un conglamerado de asp- 169[NSA SOBRE LOS MARADIGAS DE LA PSIQUATRIA MODERNA ‘aciones con ua esulame homogére, antes bie, un complejo eerminado a hace duo temporamene de In personalidad minis que ovo grip de repesentaciones 0 de apcaiones ‘queda eliminao por una facta y se vuelve ol o parilmen te inoperan, La ides no sign munud so palit se consttye una idea mucra con agents de ota, grupos de manera impropia (1993: 45}, [Nos parece bastante evidente que ests semis: esciin de las funcionespsiquces,complejos, unidad dela persona dad, resultant ofractura,constiyen concepts psicopatol. -icosy no propiamente semidticos y que s6lo pueden conser- ‘ar su sentido dentro de una psicopatologf determinada, en «ste caso la que el asociacionsmo rugire a Bleuler, por con imiento directo y por influeacia dels trabajos experimen les de C. G. Jung sobre la psicologia de la demencia prcaz [La sintomatologia, que cubre toda la primera pete de ‘obra (1993: 53-294), se organiza pore enfentamiento de 1 sintomas fundamentales con los sccesorio; los primeros sor Permanentes y especificos,y Bleler los define ast los sntomas fundamentals estén constividos. por el tastore eaquzfiico dels asciacines 9 def afervida, 5 sea por ‘na tendencia sae ia tase por encima ered 2 atrincherarer fone lia (atime). Se pte nei, por cre re, renee efoto ge e siqnas crs enfermedades, po ejemplo os rastoros primaros ela percepcin, a orientcin, la memoria, et. (1993: 5}. sta distinc require igualmente el concurso de la ps- copatologia, como las que expondré en Ia déeima pare (1993 443-568) entre los sintomas primaries, procedentes directs ‘mente del propio proceso, y lo secundarios, relacionados con Las eornsnanes Manaus Jo que permanece sano en el sjetoy en su relacisn con el ‘mundo extrios Sin desarolar ms esta contideraciones, vemos que, en 1911, Bleler no describe una nueva enfermedad, a exquizo- fren, a afladir a lag ya eonccidas por entonces, sino que se sitdaen una perspective radicalmente psicopatoldgie, para rearganizar todo e\ campo de los delirios erénios desde un punto de vista superior al de la simple descripign clinic, introdusiendo en él al grupo de las esquizofrenias. Podemes considerar pues que vuelve a poner as en cuesién el valor del paradigma de las enfermedades menaes, Pr oo lado, el esc480 lugar que concede, algo a regu ‘ents, ats paranoia nos parece sugerirunretomo dela Ein heipsychose {psicoss nica] y ela unidad perdida entonces ‘de a patologfa mental. Inluso aunque, en 1926, Bleulerexpu- s0 una concepcién de la esquizofrenia que volvi a hacer de ella una enfermedad mental en singular, con su trabajo de 1911 contibuy6 en gran medida a poner de nuevo en cuestisn el paradigma prevalente por entonces. El legado del paradigma de las enfermedades mentales Este paradigma tcaba pues as fn en los aos qu siguie- ron a la Primera Guerra Mundial, pero no desapareis total ete, coins canpucu i isa que lt patina dia lenacin mental, y por esta razén debemos dedicarun instant te a examinar lo que ha legado a la época del poradigma siguiente y que persist, sin duda a su manera, al fina del siglo 2 Ineluso aunque neda quedase de le deberiamos todavia se término de enfermedad mental, epleada, pr ota pate, ‘unto en singular como en plural y que no logramos exclu de ‘esto vocabularo, en el que Su persstencia muestra eéma mEnsavo SORE LS MRADIOMAS BELA FEIQUATRIA MODERN petmanecen de iodo sistent) incluso aunque las deseche ‘mos, dos cuestones por una part las reaciones de inclusién ‘ode exclisién de la priquiatrieen el eampo de la medina, con ‘us presupuestosy Sus consecuencas,y por ota el problema el carter reducible imeductible de la diversida, a] menos sparen, de ls aspects clinicos de Ia patologia mental, a ‘lguna unidadsubyacente, Pero esa ecencia fect al menos a ‘tos tes aspects de Ins adgusiciones de este periods. ‘Tenemos que reconocer ante todo que fa sido durante la prevalencia del paradigma dels enfermedades mentalescuan- Go se ht constuido realmente este thesaurus semiocus del ‘que hacemos uso todavia, Esta observation no nos pizece de ‘orden puramente contingent, sn duda por tes razones. Por una parte, los signos s6lo tienen utlidad si hay que separa ences al menos dos entidades morbpras, de tl SHet- te que su empleo carece de sentido y de sleaner mientras se considere qué Ia ptologia psiquidrica coresponde a la uni- ddad de Ia alienacién mental; volvemos 2 encontrar as Ia ‘importante de la pluralidad para define eb concept de enfer- ‘edad en este campo, coun ya hemos isistido en repetidas ‘etsiones. Por otro lat, 80s signos se ponen de manifisto STravés de las eonlMléncias quest pacia veers subne su ‘estado, nose limtan a ser registrados por un clfico pasivo,y Ta préctca que aconsejaba a -P, Fleet no hacer simplemente tun relato mecanogrdfico de los enfermos, significa que el médico debe buscar de uns manera ctv los elementos ities para suinvetigacin indudablemente, coe el riesgo de suge- Fils y el buen proceder de cliico debe consis en recoger lo que el paciente le conta, sf, pero tambign en levaracabo de m Las ormnEnADes MaNTALES forma prudente un inventaro comecto de las posiblesaltert- cones de Is experiencia viva por el suet, invenaro serio, por supuesto, peo teniendo en cuenta de antemano que seri ‘uy difet hacerlo exhaustvo. Por ora pa, esta nvestigacin de los signs no tend la ‘hnaidad de intent que elinico desermbogue en un procese intivo que fe permitareproducir en su propia experiencia, Jnerior la del patient, pues no se rata en modo alguno de un proceder del orden de la Einfhlung erpatil sino de local aren el pacient la presencia o ausencia de elementos erent Gentes aes thesaurus semorcus, dl que hablibamos eterior mente y det que debemos recordar que consiuye un eoajunto cenumerable y fo or dkimo, en tanto permanezcamos dentro del peragma de as enfermedades menales, se trata, propizmente hablando, {Ue poser esogurar en un paccnt la presencia de cierto nim ro de elementos pertenecientes la semiologlapsiglitrica, y no de conacerlo en cuanto sujeto, y menos ain de pretender onocerlo totalmente, Ya veremos ms adelante que cieto spect del paraigma dels grandes estructras tender a xi sirun conocimiento total del sujetoy que uno dels legados de paradigma de las enfermedades mentales es et de rechazar tl empress, considerindola desde luego sbsoluamenteimpract- ‘able, peligro sn dud y probablementeiracioal [En un terreno algo diferente, este paradigma de tas enfer- rmedides mentales coresponde muy netamente ala necesidad ral menos is ‘eneias eines, incluso si nos reservamos el juicio sobre el fondo de las cosas, es decir, el careterieducible de Tos 1mEnsa¥0 SOBRE Ls MRABIGMAS DE LA FRQUATHIA MODERNA le isis women mis nin is uel eine rsa prcenpoion a —. h6—r——” hr” Spenen ld nl cane sracee ee aaa ama anes nin yo maar a fen indo pert sie enc a tea menudo el careter de conjetur, —m— El valor delossndromes est en funciéa, por supuesto, de is slterenes etiologies alas que deberianrefesise, pero tentos (que reconocer qu, dentro del campo dela psiquiar, gen bastante menudo a no salir de sv carter de mera epriea ‘extemao incluso a recibir el epter de primitives deci, de refridos as mismos, como iiopicos, erptoyentin eevee isles y, de align modo, causa su, cada uo casa des mismo, En la obra de Ph, Chaslin encontranos una reflex ilus- traci sobre elo. En el afo 1895 publica un bro tstado La confusion mentale primitive cn) que dese deforma magis- tral y, en algunos aspectos defini, el singzome confusion ‘en form eempltn desis com vers vite, CChaslin expone entonces, aun cuando se haya mantenido lrante toda su carrera dengo de una reserva etic dificil @ veces de distinguir de cierto esceptcismo desengafad, una situacign etioligica que se establece con arego tres posbi lidades en la primera, el sindrome confusionl constituye por ‘si mismo su propio orgen, que es lo que denomina le confi sin mental primitiva; ls 40s dos se consideransecundaris, Las enrnaenanes eneacs en la segunda, se tata de etades confusionaes, con una nota frecuente de oncsmo, relaionados con una intxicaci6nex6> ‘gena0 con una enfermedad infescioa hiperpiética; en fa te- cer, ra de Ios estos confusions que pueden sobreve- rir, de manera por ota parte epsédica. en diversas afecciones mentale tales come Ia manta, la melancola ciertos delirios crénicos. Ello equivale a reconocer que este concepto tan valioso de sfndrome puede adquiira fin de cuentas un earéc terbastante poisémico, =w— COcurre més o menos la mismo desde el punto de vista dl tsutamient, Sealdbemos enteriormente que la medicine, en su ‘eadicién helénica,helenfsicay romana que remit todo espe cificamente aa naturaleza (var) (physis]y ala razon (Rayos) Hogae), excluis de antemana toda panacee, y nos hemos tendo (qe preguniar por un instant sel tratamiento moral dela loc 1 aly como lo preconizaban de manera exclusiva Pinel y sus slumnes nmedits, no consitia una especie de pansces, pa nace reiviva, cert, sed panacea iterun. Pero en tant e ro pio objeto dela ptologiasga siendo ico, se come el iesgo de ue su tratamiento pueda ser considerado nico tambiga. Cus 4o se introduce la pluralidad con el concepto de enfermedad mental seimpone de gol fa vers de tramiento. ea suerte qu para todo tatmiento nuevo, y también par ls tr ‘amientos anteriores, deben plantearse dos cuestiones para una enfermedad dad, la cueston de elegir un tratamiento anes ve ‘to, y para un atamiento dado, ade sus indicacionesy eon: teaindicaciones. El pradigma de las enfermedades menses, en plural, ha contbuido asf ampliamente a excuir todo lo que oda semejarse a una panacea y a considerar siempre, para unENSAYO SOBRE LOS PARADINAS DELA POLAT MODERNA pacientedeterminado, la eleccn de tl o cual tratamiento en Tagar de tales otros, y para un tratamiento detrminad, Ia ci usin de su indication y de sus conteandicaiones ‘Al abandonar este largo capitulo sobre el paradigma de las enfermedades mentals, concebimos tl vez con mayor clari- dad las consecuencias que marcan siempre la problemtes de 1a psigiaea, aunque nos encontemos ante el ercermilenio de nuestra era y que este paradigma, como ya comenzamos 2 Y precisaremos con mis detale en el capitulo siguiente, haya tenido que ceder el puesto al de las grandes estructuraspsicopatoligicss Por una pat, el retorn a Ia unidad dela slienacin mer ‘al sigue do todoe modo exclude; por tr, la euectin de ls ctiologas sigue siendo siempre una cuestin a consdertien particular a la luz de la distincién, que se impene cada ver sn, entre la causa dela enfermedad —causa prima. 0 248 Cliciente— y el proceso morboro corespordiente, sin har de los factores de riesgo y de concepto de vulnerbilida, Por otra parte, cualesguiera que legen a sr lasespuestas ‘las cuestiones precedente, la semislogay la lien, consi-

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