DECLARACION JURADA DE CONFORMIDAD MENOR DE EDAD-RECONOCIDO UN SOLO PADRE

O MADRE

Yo, _________________________________________________________, en calidad de

Madre/Padre, identificado (a) con el documento de viaje N° (DNI, Carnet de Extranjería, PAS, CIP
u otros):_________________, correo electrónico_____________________________, con
dirección domiciliaria ___________________________________________________, número
telefónico /número celular:_____________________, en representación del
menor:_______________________________________________________________,
CIP/PAS/PARTIDA DE NACIMIENTO N°______________________________, de
nacionalidad_____________________,

De conformidad con el numeral 56.C del Decreto Supremo N°002-2021-IN, Decreto

Supremo que modifica el Reglamento del Decreto Legislativo N°1350, Decreto Legislativo de
Migraciones y el Reglamento de la Ley N°26574, ley de Nacionalidad, DECLARO BAJO
JURAMENTO haber realizado el llenado de este formulario de manera personal, a fin de dar mi
CONFORMIDAD, para que se realice cualquier trámite de solicitud de situación de cambio
de calidad migratoria especial residente, trámite permiso temporal de permanencia o
prórroga de calidad migratoria especial residente, en representación del menor
_________________________________________________,debidamente suscrita por mi
persona, de acuerdo a las condiciones que se detallan en el referido numeral: a) Por ambos
padres, en caso que los dos hayan reconocido al menor y se encuentren vivos, b) Por uno solo
de los padres y c) En el caso de contar con tutor.

En cada uno de los casos el padre, madre o tutor, debe identificarse a través de su Documento
Nacional de Identidad (DNI), en el caso de peruano, y en los casos de extranjeros documento
de identidad, u otro análogo reconocido por el Estado peruano, el cual debe estar
actualizado y vigente (adjuntar copia simple) y residencia vigente de ser el caso.

Suscribo la presente autorización en señal de conformidad y en honor a la verdad.

Reafirmo que la información y documentación adjunta se ajusta a la verdad, caso contrario me

someto a las acciones civiles, penales y administrativas que instaure la
Superintendencia Nacional de Migraciones.

Así mismo, declaro que conozco que la presentación de documentos falsos o proporcionar
datos
o información falsa en los procedimientos administrativos, son debidamente sancionados, de
conformidad con lo establecido en el artículo 58° del Decreto Legislativo N°1350.

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