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I.DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL ALUMNO:
GRADO: GRUPO: SEMESTRE: FECHA: AL
CARRERA: MODULO:
NOMBRE DE LA EMPRESA: UBICACIÓN:
II. CRITERIOS
HORA HORA
FECHA ACTIVIDADES FORTALEZAS DEBILIDADES APRENDIZAJE OBSERVACIONES
ENTRADA SALIDA
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE INMEDIATO NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR