Farmacología de La Nicotina - Medicina Integral

12/4/24, 4:39 Farmacología de la nicotina | Medicina Integral
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Farmacología de la nicotina
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J. Pozuelos Estradaa, E. Martinena Padialb, I. Monago Lozanoa, I. Viejo Durána, T. Pérez Torralbaa
a
.Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz.
b
.Centro de Salud de Pueblo Nuevo del Guadiana. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz.
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El tabaco, considerado actualmente el problema de salud pública

más importante en las sociedades avanzadas, necesita urgentemente
una implicación de los profesionales de Atención Primaria para su
control y tratamiento. A menudo estos profesionales se encuentran
con escasos conocimientos para comprender los mecanismos
biológicos y medioambientales que han permitido la gran expansión
de esta nueva epidemia. La nicotina, alcaloide que genera la
dependencia del consumo de tabaco, resulta la sustancia clave cuyo
estudio nos permite comprender cómo se genera esta dependencia y
a la vez cómo superarla con los tratamientos sustitutivos (los grandes
olvidados de las prestaciones financiadas
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por la Seguridad Social). Introduzca su email
El consumo de cigarrillos y otras formas de uso del tabaco son la Contenido especial
causa de más del 20% de la mortalidad anual. Y esto continúa siendo sobre COVID-19
así a pesar de los importantes esfuerzos que la mayoría de los
fumadores hacen por abandonar su dependencia de la nicotina. Relevancia clínica del
supuesto aumento de la
Ahora sabemos que este aparentemente irracional comportamiento morbilidad cardiovascular
está fuertemente relacionado con la farmacología de la nicotina, con asociada al uso de
inhibidores de la
sus efectos sobre el cerebro, y que los cigarrillos son ciclooxigenasa tipo 2
la Sí
es | en | pt
diabetes mellitus tipo 2
¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? No
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-farmacologia-nicotina-11678 1/19
extraordinariamente eficaces para optimizar los efectos adictivos de la terapia combinada en la

diabetes mellitus tipo 2.
la nicotina1. Criterios y pautas.
Los nuevos antidiabéticos
El tabaquismo crónico es una conducta compleja, determinada por orales para el tratamiento de
la diabetes mellitus tipo 2
múltiples causas que tiene, al menos, tres componentes adictivos
importantes: el hábito, la búsqueda de placer y la automedicación.
Ver más
Cuando se compromete algo más que el organismo en una

conducta, lo más probable es que el organismo tienda a repetirla, ya Herramientas
que ésta se hace más automática, y se convierte en una parte integral
de la rutina cotidiana: aparece el hábito. De ahí que muchos
fumadores enciendan cigarrillos en asociación a tareas habituales de Imprimir
la vida diaria. El hecho de fumar se convierte así en parte intrínseca Enviar a un amigo
del procesamiento de la información comprometida en las Exportar referencia
actividades cotidianas: hablar por teléfono, entrar en el coche y un
Mendeley
largo etcétera de actividades y tareas de todos los días2.
Estadísticas
El hábito, a su vez, impide el abandono del tabaco, dado que el
fumador crónico precisaría de un nuevo aprendizaje de sus tareas
cotidianas que no incluyese el ritual del tabaquista.
El placer, lo que al fin y al cabo busca y experimenta toda persona

que se inicia en el tabaquismo y permite superar las sensaciones
desagradables del inicio, es algo subjetivamente positivo que se
repite para el fumador una vez tras otra, de modo que se habitúa
rápidamente a «manejar» los complejos efectos del tabaco (euforia,
relajación, aumento de la concentración, etc.) mediante
modificaciones de los patrones de profundidad de la inhalación,
cantidad de cigarrillos consumidos y lapso de retención en el
pulmón.
En cuanto a la automedicación, parece claro que los pacientes fuman

para reducir los sentimientos y síntomas desagradables que le
provienen tanto de la abstinencia como del estrés; esto es, en sí
mismo, una manera de automedicarse; de hecho, cada vez existen
más pruebas de que el tabaco alivia el estado de ánimo desagradable
producido por factores estresantes3. Esto último justificaría, al menos
de forma parcial, la alta prevalencia del tabaquismo entre pacientes
diagnosticados de depresión mayor, esquizofrenia o dependencia a
es | en | pt
otras drogas . En profesional
¿Es4,5usted torno a esta cuestión
sanitario aptodel tabaquismo
para prescribir o como forma
dispensar medicamentos?
de automedicación es preciso aclarar algunos conceptos: a) tanto el

inicio del hábito, como la dependencia a la nicotina, y la cesación se
asocian con algunas entidades psiquiátricas, generalmente leves, y b)
en la actualidad, y a pesar de varias hipótesis biológicas y
psiquiátricas, no podemos definir si el fumar causa problemas
psicológicos o viceversa, o incluso si un tercer factor es el causante
de ambos procesos6,7.
En la hoja de tabaco, proveniente de la planta Nicotiana tabacum,

podemos distinguir dos componentes básicos: el agua y la materia
seca. En el tabaco seco, el agua sólo representa el 18%. Dentro de la
materia seca encontramos compuestos no nitrogenados y
nitrogenados. Entre los últimos están las proteínas, aminoácidos,
amoníaco y los alcaloides. El alcaloide más importante y
característico del tabaco es la nicotina8. La nicotina es el principal
ingrediente psicoactivo que buscan los consumidores de tabaco. La
eliminación de la nicotina de los diversos preparados del tabaco evita
su consumo regular. Por ello, los cigarrillos y las demás formas de
consumirlo pueden ser consideradas como un instrumento para
administrarse nicotina9.
Cuando un fumador da una calada a un cigarrillo entra aire en el

cono de ignición, lo que resulta en una combustión
aproximadamente a unos 900° C. La nicotina, al ser soluble en agua,
se vaporiza y se transfiere rápidamente del tabaco al humo del
cigarrillo10.
Farmacocinética y mecanismo de acción
El metabolismo de la nicotina y sus variantes individuales son

factores fundamentales en la capacidad adictiva de esta sustancia
psicoactiva. Estas variaciones individuales representan un papel
importante en el número de cigarrillos consumidos, así como en la
transición entre el estado de inicio del consumo y el de fumador
crónico. Un metabolismo nicotínico más lento conlleva exposiciones
más largas a la nicotina y puede conducir a consumos de pocos
cigarrillos al día, lo que se correlaciona con una mayor incidencia de
efectos aversivos frente al consumo. De igual forma, una
metabolización lenta de la nicotina, especialmente en recién es | en | pt
¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?
iniciados, puede potencialmente reducir la probabilidad de
transformación en consumidores habituales. Por el contrario, los

metabolizadores rápidos necesitan consumir más cigarrillos al día
para mantener los niveles de nicotina en sangre y desarrollan con
mayor facilidad el hábito tabáquico11.
El metabolismo de la nicotina es complejo. La nicotina es uno de los

pocos alcaloides naturales liposolubles que es líquido. Su estructura
responde a la formula e mpírica C10H14N2, y cuya fórmula
desarrollada posee dos núcleos heterocíclicos mononitrogenados: un
anillo piridínico y otro pirrolidínico (fig. 1). Se fija selectivamente a los
receptores colinérgicos nicotínicos, presentando una acción
activadora al principio y bloqueadora posteriormente. El equilibrio
entre sus formas ionizadas y no ionizadas dependen del pH del
medio12. Cuando éste es ácido la nicotina tiende a estar ionizada y
consecuentemente presenta una notable dificultad para atravesar las
membranas biológicas. Por el contrario, cuando el medio es básico,
la nicotina tiende a estar en su forma no ionizada, por lo que dada su
liposolubilidad atraviesa con facilidad las membranas biológicas9.
Fig. 1. Fórmula desarrollada de la nicotina.
Absorción y paso de membranas
En los cigarros puros y en el tabaco de pipa, que son de carácter

alcalino, la nicotina se absorbe más por la cavidad orofaríngea sin
necesidad de que el humo sea tragado13. En cambio, el humo de los
cigarrillos, que es más ácido, tiene que ser inhalado, absorbiéndose la
nicotina, sobre todo en el pulmón, por su pH más alcalino.
Esto tiene dos consecuencias. En primer lugar, una acción irritante

local en las mucosas orofaríngeas con una menor toxicidad general. es | en | pt
En segundo lugar, una absorción pulmonar muy rápida y un paso
también muy rápido al torrente circulatorio. De ahí a la circulación

cerebral más rápidamente que incluso por vía intravenosa: en unos
ocho a diez segundos frente a unos doce a quince segundos14.
Durante bastante tiempo se pensó que estos picos de nicotinemia
eran mucho menores de los que hoy conocemos dado que las
mediciones se realizaban en sangre venosa y no en sangre arterial.
Por un principio general de farmacocinética, a igualdad de dosis,

cuanto más rápida es la absorción de una sustancia, mayores son los
niveles plasmáticos que se alcanzan y también más rápida es la caída
de estos niveles. Por ello con los cigarrillos se alcanzan unos picos de
nicotinemia mayores y más breves que los que se alcanzan con los
cigarros puros y las pipas.
La capacidad adictiva de una sustancia depende directamente de lo

rápido que se produzcan sus acciones centrales y de lo intensa que
éstas sean. Por esto, la inhalación es un modo particularmente
adictivo de administración de una sustancia15.
Los preparados orales y para mascar presentan una menor potencia

adictiva. Esto se debe en gran parte a que sufren un importante
fenómeno de primer paso hepático, que hace que menores
concentraciones de nicotina lleguen a la circulación sistémica.
Así, parece claro que el mayor determinante del poder adictivo de la

nicotina es la forma de consumo, lo que tiene importantes
implicaciones terapéuticas. En general, las terapias de sustitución
con nicotina (parches, chicles, etc.) producen niveles sanguíneos más
bajos y con ascensos más lentos.
Los determinantes farmacocinéticos y farmacodinámicos de la

adicción a la nicotina no han pasado inadver-tidos para la industria
tabaquera, que manipula químicamente las labores para conseguir
mayor capacidad adictiva de sus productos, por ejemplo, alterando el
pH de las mismas1.
Una vez en el organismo, la nicotina se distribuye rápidamente a la

sangre y a los tejidos, ya que a pH sanguíneo cruza las membranas
celulares fácilmente. Por su alta liposolubilidad cruza la barrera
hematoencefálica. es | en | pt
El receptor nicotínico
A nivel celular, la nicotina produce excitación neuronal por producir

la apertura de un determinado tipo de canales iónicos denominados
receptores colinérgicos nicotínicos, a los que se fija selectivamente.
Éstos están formados por cinco proteínas (fig. 2) que se combinan
para formar un canal que en determinadas circunstancias permite el
paso de cationes a través de él. Este flujo iónico incrementa la
excitabilidad de las neuronas y resulta en un aumento de la
liberación de neurotransmisores16. Las subunidades que componen el
receptor nicotínico son similares en secuencia y estructura. Se
combinan siempre como una rueda de vagones para formar el poro
iónico que se abre por la unión de la nicotina o de la acetilcolina. Los
receptores nicotínicos se localizan en la médula adrenal, ganglios de
nervios autónomos, en múltiples estructuras cerebrales (corteza,
tálamo, amígdala, núcleos del tronco y núcleos de la base)17, así como
en el músculo18.
Fig. 2. El receptor nicotínico.
A pesar de la semejanza que mantienen las subunidades del receptor

nicotínico se han descrito múltiples variantes19. Está aún por dilucidar
si la especial distribución de estas variantes está involucrada en la
producción de los efectos de recompensa propios de las sustancias
adictivas20.
Dada la amplia diversidad de receptores sensibles a la nicotina sería

de gran interés conocer cuáles son los que median los efectos
responsables del consumo de tabaco. En este aspecto han sido de
gran ayuda los estudios realizados sobre animales transgénicos21,22.
Este tipo de animales, denominados knockout (fuera de combate),
generados por ingeniería genética, carecen de alguna de las
subunidades del receptor, lo que ha permitido profundizar en el
conocimiento del papel que desarrollan. Algunos de estos trabajos
parecen demostrar que la sub-unidad beta2 es indispensable para
que se produzcan los efectos de refuerzo por consumo de nicotina. es | en | pt
En humanos, los estudios post mortem han mostrado un aumento en

el número de receptores nicotínicos de determinadas áreas del
cerebro de los fumadores.
Hay aún muchas cuestiones pendientes de resolución sobre la

fisiología de los receptores nicotínicos. Una aproximación
multidisciplinar a la función de receptor nicotínico puede engranar el
vasto cuerpo de conocimientos que en los últimos años se ha ido
recopilando sobre la farmacología de la nicotina y contribuir al
diseño de fármacos más eficaces en el tratamiento del hábito
tabáquico23.
Metabolización y eliminación
Tras fumar un cigarrillo durante unos diez minutos, el pico de

concentración plasmática de nicotina se eleva hasta unos 25-45
ng/ml. Las diferencias arteriovenosas cuando se está fumando son
sustanciales: los niveles arteriales son de seis a diez veces mayores
que los venosos. Los niveles se reducen a la mitad en unas dos horas
(que es lo que se conoce como vida media o semivida de
eliminación). Esta caída refleja la distribución de la nicotina por el
organismo y su metabolización hepática, principal vía de eliminación,
que la transforma en cotinina en un proceso de dos pasos que
implica al citocromo P450 y a una aldehido oxidasa. Al final del día se
presentan habitualmente niveles de nicotina más elevados por una
acumulación tras varias horas de fumar regularmente. Una fracción
relativamente importante de la nicotina inhalada es metabolizada por
el pulmón24.
La cotinina es el principal metabolito de la degradación de la nicotina

y también es capaz de interaccionar con el receptor nicotínico,
pudiendo contribuir a los efectos neurofarmacológicos de la
nicotina25. Los niveles de cotinina son unas diez-quince veces más
elevados que los de nicotina, ya que su semivida es más prolongada,
de unas 20 horas. Por ello, la cotinina persiste en el organismo unos
cuatro días y sirve para medir, mejor que la propia nicotina, la
exposición, activa o pasiva, al tabaco5,6. Los niveles plasmáticos de
cotinina son más estables a lo largo del día que los de nicotina.
es | en | pt
Las posibles explicaciones para los diferentes niveles del metabolito

cotinina en personas que tienen un consumo similar de cigarrillos
incluyen diferencias en la absorción y distribución, diferencias en la
profundidad y duración de las inhalaciones, efecto del mentolado de
los cigarrillos, diferencias genéticas en el metabolismo de la nicotina
y diferencias en la eliminación de la cotinina. En la actualidad
algunas de las variables en la biotransformación de la nicotina ya han
sido esclarecidas. Algunos estudios indican que los fumadores
varones pueden metabolizar más rápidamente la nicotina que las
fumadoras. La ingesta de comida produce un aumento del flujo
sanguíneo hepático y un consecuente mayor aclaramiento de
nicotina, lo que explicaría la urgencia con la que algunos
consumidores tienen que fumar después de comer26.
La variabilidad genética del metabolismo de la nicotina es otro factor

importante en el conocimiento de las diferencias individuales de
consumo y exposición27. Estudios in vitro28-30 han identificado algunas
diferencias en la C-oxidación de la nicotina por las isoenzimas del
citocromo P450, que presenta este polimorfismo genético. Se ha
sugerido que la ausencia de las isoformas 2A6 y 2D6 del citocromo
P450 puede dar lugar a un metabolismo pobre de la nicotina. Se ha
comunicado que más del 60%-80% de la nicotina es metabolizada a
cotinina por la isoforma CYP2A6. La formación de cotinina en los
microsomas hepáticos se correlaciona estrechamente con los niveles
de esta isoforma y se presupone que las variaciones en la proporción
de la misma son la mayor razón de las diferencias individuales en la
cinética de nicotina en el hígado humano. También se ha postulado
que esta variante del citocromo P450 puede estar implicada en
la susceptibilidad para transformaciones neoplásicas31.
La nicotina se excreta también en la leche de las mujeres que fuman

durante la lactancia. La leche de las fumadoras severas puede
contener 0,5 mg por litro32.
Efectos farmacológicos
Las acciones de la nicotina son múltiples. Dependen de la historia de

exposición previa, de la vía de administración, del tiempo que dura es | en | pt
ésta, de la cantidad ingerida, así como de otros factores no siempre

bien conocidos.
Acciones generales
A nivel cerebral actúa de forma predominante en la presinapsis y

refuerza la liberación de diversos neurotransmisores como la
acetilcolina, la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. La mayor
parte de los efectos conductuales de la nicotina se producen por la
activación de los receptores nicotínicos del sistema nervioso central33.
En líneas generales, la nicotina produce estimulación central. De esta
forma tanto el consumo como la deprivación de nicotina produce
alteraciones reconocibles en el electroencefalograma y en el
metabolismo cerebral1.
Los fumadores aseguran que fumar les despierta, les facilita la

memoria y les calma ayudándoles a solventar el estrés34. Estos efectos
positivos son experimentados exclusivamente en los fumadores
habituales, ya que en los no fumadores la nicotina produce
fundamentalmente desorientación, y se requiere la exposición
repetida para que se establezcan los efectos de reforzamiento
positivo de la nicotina35. Epidemiológicamente se comprueba que los
grupos sociales con mayores índices de estrés son los que presentan
mayor índice de tabaquismo. En realidad gran parte de los efectos
que se pueden observar en los fumadores son debidos en su mayoría
a una atenuación de la sintomatología de abstinencia, detectable
sobre todo al levantarse por la mañana tras el período de privación
nocturno36.
Algunos fumadores refieren que fumar les mejoran los trastornos

afectivos. De hecho, en algunos fumadores que intentan dejar de
fumar aparecen episodios depresivos. Algunos de los efectos
neuroquímicos de la nicotina (liberación de dopamina, noradrenalina
y serotonina) se asemejan a los antidepresivos. De igual manera que
algunas personas utilizan el etanol para tratar sus problemas de
ansiedad, es posible que algunos fumadores utilicen el tabaco para
aliviar sus trastornos del ánimo10.
Otras acciones es | en | pt
El fumar produce una elevación significativa en las concentraciones

plasmáticas de varias hormonas, la hormona adenocorticotrópica
(ACTH), cortisol, la hormona de crecimiento (GH), prolactina y
vasopresina. La activación de la médula adrenal libera noradrenalina
y adrenalina, lo que contribuye a los efectos cardiovasculares de la
nicotina, al producirse por la acción periférica de éstas un aumento
de los ácidos grasos en sangre. Tanto en fumadores como en no
fumadores la administración de nicotina produce un incremento
significativo de la presión arterial sistólica y diastólica y de la
frecuencia cardíaca15. Se produce también un aumento en el número
de leucocitos, plaquetas, fibrinógeno y hematocrito, apreciándose
también un incremento de la coagulación37. Es probable que sea
capaz de producir alteraciones de la inmunidad celular38. El
monóxido de carbono del humo de los cigarrillos, no obstante, es en
gran medida el responsable de los eventos coronarios debido en
parte a su acción oxidante sobre los lípidos de la placa de ateroma y
sobre el endotelio vascular39. El efecto directo del monóxido de
carbono y la nicotina sobre el endotelio puede ocasionar pequeñas
erosiones que permitirán a las lipoproteínas circulantes iniciar el
proceso arteriosclerótico40.
El fumar cigarrillos es el responsable de más del 90% de los casos de

bronquitis crónica al producir cambios en la celularidad y alteración
en el equilibrio proteasas/antiproteasas (destructivo/ reparador) del
pulmón41.
La implicación etiológica total del tabaco en el cáncer es

aproximadamente del 30% y particularmente es responsable de
aproximadamente el 90% de los cánceres de pulmón y laringe. El
consumo de cigarrillos está asociado con una elevada proporción de
cánceres de cavidad oral, faringe, laringe, pulmón, esófago, páncreas
y riñón. Los carcinógenos más importantes que se aíslan a partir del
tabaco son los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) en fase de
partículas, y las diferentes nitrosaminas en fase gaseosa. es | en | pt
Los fumadores presentan una tasa metabólica basal (MB) más alta.
Los fumadores como media pesan menos que los no fumadores y al
abandonar el consumo de tabaco, disminuye su MB y se incrementa
su peso42.
Recientes estudios genéticos sugieren que la exposición crónica a la

nicotina favorece la expresión de nuevos genes que influyen en la
probabilidad de desarrollar dependencia a la misma43.
Interacciones
Debido generalmente a procesos de inducción enzimática

microsomal, los fumadores metabolizan una variedad de sustancias
con mayor rapidez que los no fumadores. Entre los fármacos
afectados se encuentran teofilina, propanolol, fenacetina, atenolol,
nifedipino, imipramina, benzodiacepinas y opioides. Los fumadores
consumen mayores cantidades de cafeína, pero también la
metabolizan con más rapidez. Al abandonar el tabaco, el café, el té y
las bebidas de cola presentan mayores efectos y pueden ser
parcialmente responsables de la excitación, ansiedad e insomnio que
se observa44. Las interacciones potenciadoras del consumo recíproco
entre cafeína y nicotina son evidentes, aunque su base farmacológica
aún no esté del todo dilucidada45, 46.
Tolerancia
Se habla de tolerancia a una sustancia cuando para obtener una

determinada respuesta a ella se necesita incrementar sus dosis. Con
la nicotina se dan varias formas de tolerancia. Así, por ejemplo,
después de fumar rápidamente un cigarrillo, incluso un fumador
habitual que ha estado sin fumar varios días puede experimentar
náuseas y vértigos, lo cual indica cierta pérdida de tolerancia. Sin
embargo, sería extremadamente inusual que esa persona
experimentara la misma intensidad de síntomas que se observa en
los que fuman por primera vez, pudiendo aparecer en este caso es | en | pt
lipotimia, ¿Es usted profesional
náuseas y vómitos.sanitario apto para
Por otra prescribir
parte, o dispensar
el propio nivel medicamentos?
de
tolerancia a la nicotina cambia a lo largo del día. Algún grado de

tolerancia se pierde a lo largo de la noche y muchos fumadores
refieren que los primeros cigarrillos de la mañana son los más
agradables y los que «mejor saben». A medida que progresa el día,
se desarrolla tolerancia aguda y los cigarrillos producen menos
efectos.
Estas observaciones indican que al igual que con otras sustancias, el

desarrollo de tolerancia a la nicotina sólo es parcial. De hecho,
después de uno o dos cigarrillos, los fumadores crónicos presentan
todavía un aumento transitorio de la presión arterial, disminución de
la temperatura cutánea y aumento en la concentración de ciertas
hormonas10. En relación con este fenómeno de tolerancia parcial se
define un proceso que se denomina titulación. Muchos grandes
fumadores se comportan como si estuvieran intentando ajustar su
concentración sanguínea de nicotina dentro de unos márgenes
estrechos. Así, si se les da cigarrillos con un contenido en nicotina
mayor del habitual, ellos reducen el número de cigarrillos y alteran
los patrones de consumo, alcanzando nicotinemias sólo algo
superiores a las que están acostumbrados. De forma inversa, cuando
la concentración de nicotina es menor (cigarrillos light) aumenta el
número de cigarrillos fumados o cambian el patrón de inhalación
para evitar declinaciones en la concentración plasmática de nicotina.
La titulación tiene considerable significación clínica, ya que el cambio
a cigarrillos con bajo contenido en nicotina no parece representar
beneficios para su salud47.
Adicción
Aunque, en general, el tabaquismo puede definirse como una

nicotina-dependencia, no todos los fumadores son dependientes de
la nicotina; algunos son simples consumidores regulares de nicotina
con posibilidad de abandonar el hábito tabáquico cuando lo deseen48.
Sin embargo, esto no ocurre en la mayor parte de los que fuman:
poco después de intentar disminuir o eliminar el consumo de tabaco,
la mayoría de los fumadores vuelven a sus niveles habituales de
consumo. De hecho, los cigarrillos se encuentran entre las sustancias
más adictivas conocidas1. Las personas que buscan tratamiento por
otras adicciones es | en | pt
¿Es usted afirman
profesionalque, aunque
sanitario fumar
apto para es para
prescribir ellos una
o dispensar medicamentos?
actividad menos placentera, dejar de fumar les resulta al menos tan
difícil como abandonar su droga problema. Las estadísticas señalan

que uno de cada cinco fumadores enciende su primer cigarrillo antes
de que transcurran cinco minutos, y la mitad antes de la media hora.
Por otra parte, se considera que la mitad de los fumadores nunca
han permanecido una semana o más sin fumar en los últimos cinco
años, y un tercio de ellos no lo han dejado nunca. Además, el 70% de
los fumadores dicen que quieren dejarlo y que no pueden, y cerca de
un tercio de ellos han realizado tres intentos serios de abandono17.
La nicotina es la sustancia del tabaco que causa adicción. La nicotina

es una sustancia psicoactiva que actúa en la cognición, humor y
conducta de los fumadores. Está comprobado que la nicotina actúa
como un reforzador del uso del tabaco (reforzador es un estímulo
capaz de provocar la conducta de búsqueda y uso de una sustancia).
La característica más específica de las sustancias que producen
dependencia es que sirven como reforzadores biológicos para las
diversas especies, incluyendo los humanos. Los procesos
farmacológicos y conductuales que determinan la adicción al tabaco
son similares a los que determinan la adicción a estas otras
sustancias. Se piensa que la adictividad de una sustancia deriva de su
capacidad de activar los denominados sistemas de recompensa
cerebrales. El circuito principal parece ser la vía dopaminérgica, que
partiendo del área tegmental llega al núcleo accumbens a través de
lo que se llama haz prosencefálico medial, y de ahí a la corteza
prefrontal49,50. Dado que la vía pulmonar produce efectos centrales en
unos diez segundos, cada calada produce un discreto reforzamiento.
A diez caladas por cigarrillo, un fumador refuerza diariamente unas
200 veces el hábito (más de 70.000 al año). El lugar, el momento y la
actividad asociada al fumar quedan así asociados con los estímulos
reforzadores de la nicotina. Algunos reforzadores que generan
estímulos que fomentan la conducta de fumar no tienen nada que
ver con las propiedades farmacológicas de la nicotina, diversos
factores ambientales que actúan como estímulos asociados a la
sustancia influyen notablemente en la iniciación, patrones de es | en | pt
¿Es usted profesional sanitario apto
51 para prescribir o dispensar medicamentos?
consumo, intentos de dejarlo y recaídas .
Síndrome de abstinencia
La mayor parte de los fumadores presentan sintomatología de

abstinencia cuando dejan de fumar, y muchos de ellos cuando
reducen el consumo a la mitad. Los síntomas comienzan a las seis o
doce horas después de dejar de fumar, alcanza su mayor intensidad
alrededor del segundo o tercer día, y contrariamente a las creencias
de la mayoría de los médicos duran unas tres o cuatro semanas de
media. Se ha descrito, no obstante, un incremento del apetito que
puede durar varios meses, y lo mismo ocurre con el craving, el
término describe un deseo intenso y urgente de experimentar los
efectos de la sustancia de la que el sujeto es dependiente. Los
síntomas de abstinencia de la nicotina no son tan estereotipados
como los de la heroína y el alcohol; se parecen más a los de otros
estimulantes como la cocaína. Es un síndrome que varía
notablemente de naturaleza y magnitud, afecta profundamente la
conducta y deja un deseo fuerte de fumar y que no se presenta en un
25%
de los fumadores52. Además del craving, los síntomas de abstinencia

más constantes que se observan son ansiedad, irritabilidad, dificultad
de concentración, cansancio, cefalea, depresión, estreñimiento,
aumento del apetito, tos, insomnio y somnolencia53. La abstinencia
abrupta se acompaña de déficit en las funciones cerebrales y
cognitivas que disminuyen las habilidades de las personas
dependientes para el desarrollo de sus tareas cotidianas1. Sin
embargo, ninguno de los síntomas puramente físicos del síndrome
de abstinencia de la nicotina es realmente significativo25. Otros
síntomas pueden ocurrir sólo en unos pocos individuos y pueden
reflejar rasgos psicológicos suprimidos, controlados o alterados por
el tabaco. Por ejemplo, aquellas personas con historia anterior de
depresión pueden experimentar un brote con la abstinencia. La
intensidad de la abstinencia varía muy notablemente entre las
diversas personas, pero parece bien establecido que es la dosis de
nicotina el determinante tanto de los efectos placenteros como de los
debidos a su abstinencia54.
Tabaco y peso corporal es | en | pt

Más de la mitad de las personas que dejan de fumar no llegan a

incrementar en más de 3 kg su peso habitual; un 15%-20% pueden
llegar a sobrepasar los 8 kg. Las mujeres tienden a incrementar más
su peso que los varones. Actualmente se sospecha que este aumento
de peso es uno de los factores que más influye en que determinadas
personas, sobre todo mujeres, adquieran el hábito tabáquico y sean
especialmente reticentes a abandonarlo55. El aumento de la ingesta
es uno de los efectos reconocidos de dejar de fumar. De hecho es el
que más consistentemente se ha observado. Se ha determinado que
la falta de aporte de nicotina durante el período de abstinencia
condiciona un aumento de aproximadamente 200 calorías/día. Los
datos sugieren, además, que tras la cesación, los fumadores
aumentan su ingesta en unas 300 kcal/día. Este aumento de la
ingesta se produce, sobre todo, a costa de comidas dulces. Se postula
que uno de los factores que puede influir más decididamente en que
esto ocurra es la recuperación del olfato y del gusto.
Así pues, un ex fumador que no varíe sus hábitos dietéticos ni de

ejercicio físico ganará alrededor de 500 calorías/día, lo que vendría a
representar aproximadamente 700 gramos semanales. La mayor
parte de este incremento del peso se observa en el primer mes. La
terapia de sustitución con nicotina evita la ganancia de peso mientras
se utiliza, pero ésta se produce al cesar la terapia de sustitución21.
Cuestiones pendientes
A pesar de los innegables avances en el conocimiento de la

farmacología de la nicotina, aún quedan pendientes de resolución
algunas cuestiones cruciales. El exhaustivo conocimiento de la
reversibilidad de los cambios estructurales que la nicotina produce
en el cerebro puede ser de utilidad en el desarrollo de estrategias de
tratamiento más eficaces. Otro aspecto importante es que
necesitamos conocer cuáles son los factores que explican la diferente
vulnerabilidad o resistencia al desarrollo de dependencia en los
individuos expuestos a dosis similares de nicotina. Será preciso un es | en | pt
mayor esfuerzo investigador en cuanto a las variaciones en la
farmacocinética de la nicotina según su forma de consumo, edad o

etnia, y las repercusiones de las mismas sobre la capacidad adictiva
de la sustancia.
Como última cuestión es necesario una evaluación más exhaustiva de

los indudables beneficios de las terapias de sustitución para la
deshabituación tabáquica, especialmente en el ámbito de la Atención
Primaria. Los productos de liberación controlada de nicotina han
demostrado su efectividad en varios trabajos. Sin embargo, aún no
son financiados por el sistema de Seguridad Social, lo que dificulta
un uso más extenso por su elevado coste.
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