Normas tcnicas de los establecimientos de salud

I. INTRODUCCIN La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico, su correcta administracin y gestin contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atencin de los pacientes, as como tambin a optimizar la gestin de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, as como proporcionar informacin con fines de investigacin y docencia. Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas cada vez ms exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de salud).Ms an, si se tiene en cuenta la Ley N 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud. As mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente procesos de modernizacin que buscan dar mayor autonoma y lograr mayor eficiencia en los establecimientos de salud con una lgica gerencial, que permita lograr mejores resultados. Estos nuevos desarrollos obligan necesariamente a adecuar la normatividad institucional, de la cual el manejo de las Historias Clnicas no es ajeno. En tal sentido, la presente Norma Tcnica busca dar respuesta a estos nuevos desafos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la Historia Clnica. II. OBJETIVOS 1. 2. Establecer las normas y procedimientos para la administracin y gestin de la Historia Clnica a nivel del sector salud. Estandarizar el contenido bsico de la Historia Clnica para garantizar un apropiado registro de la atencin de salud.

III. BASE LEGAL 1. 2. Constitucin Poltica del Per. Ley N 26842 - Ley General de Salud.

IV. MBITO DE APLICACIN La presente Norma Tcnica es de aplicacin nacional en todos los establecimientos de salud del Sector Pblico y Privado.

V. DEFINICIONES 1. Acto Mdico: Es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin mdica. Ello comprende los actos de diagnstico, teraputica y pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de pacientes, as como los que se deriven directamente de stos. Los actos mdicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional mdico. 2. Atencin de Salud: Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona, las cuales tienen como objetivo la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, que son efectuadas por el equipo de salud. 3. Consentimiento Informado: Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica, quirrgica o algn otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se excepta de consentimiento informado en caso de situacin de emergencia, segn Ley General de salud, artculos 4 y 40. 4. Egreso: Es la salida del paciente del establecimiento de salud, dando fin a su hospitalizacin (o internamiento en EE.SS. de nivel I-4). 5. Establecimiento de Salud: Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud, clasificada en una categora e implementada con recursos humanos, materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas, promocionales, recuperativas o de rehabilitacin tanto intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad. 6. Etapas de Vida: Para el I nivel de atencin, se tendr en cuenta las etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atencin Integral de Salud: etapa del nio, adolescente, adulto y adulto mayor, en caso de los establecimientos del MINSA; en los otros sub sectores, se adecuarn, segn la factibilidad de sus instituciones. (OJO: actualmente ha cambiado, son cinco etapas de vida: nio, adolescente, joven, adulto y adulto mayor). 7. Historia Clnica: Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los 2

procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente. 8. Mdico Tratante: Es el mdico que toma bajo su responsabilidad la atencin de un paciente. 9. Paciente Es toda persona sana o enferma que recibe una atencin de salud. POBLACIN POR QUINQUENIO PIRMIDE POBLACIONAL Despus del Censo poblacional del ao 1993, la pirmide poblacional ha variado y el crecimiento viene pasando por una transicin demogrfica, observndose una restriccin en la base piramidal si comparamos con el ltimo Censo Nacional de Poblacin y vivienda (ao 2007) y estimada para el 2009, lo que demuestra un lento crecimiento donde el mayor volumen poblacional, se encuentra comprendido entre los 15 y 40 aos de edad En estos ltimos 16 aos el vrtice de la pirmide ampli su anchura, lo cual nos indica una mayor esperanza de vida al nacer y proporcionalmente el incremento de la poblacin adulto y adulto mayor. Al comparar con el Censo del ao 1993, tenemos una disminucin notable de la poblacin en los nios de 0-9 aos, los adolescentes de 10-19 aos y los adultos de 20-24 aos, mientras que a partir de esta edad evidentemente se observa un ensanchamiento de la pirmide. TACNA: PIRAMIDE POBLACIONAL AO 1993 y 2009 Esta transicin demogrfica que viene pasando la Regin Tacna contribuye a que los perfiles de morbilidad y mortalidad cambien en cada ciclo de vida, con una tendencia de aumento, sobre todo de las enfermedades crnico degenerativas en la poblacin adulta. Al interior de las provincias tambin observamos ligeras diferencias en la pirmide poblacional, donde la poblacin masculina es mayor que la femenina, siendo ms evidente en la provincia Jorge Basadre. ANLISIS DE LA ESTRUCTURA DE MORTALIDAD. CAUSAS DE MUERTE EN POBLACION GENERAL . La Regin de Salud Tacna, durante el ao 2009 tiene un total de 1 100 defunciones, valor ligeramente mayor respecto al ao anterior (1 036); la primera causa de mortalidad general, contina siendo las infecciones respiratorias agudas, (133) con 33 muertes ms que el ao 2008 (100). La Tasa de mortalidad general para este ao fue de 358.72 por 100,000 habitantes. La edad promedio de las personas que fallecieron fue de 57,99 aos con una variabilidad de 89,18, el rango flucta desde 0 hasta 105 aos de vida, donde el 58.8% ocurrieron en los adultos mayores (60 a mas aos), de acuerdo al sexo los hombres son los que ms mueren (57,2%) que las mujeres (42,8.). 3

Las enfermedades del sistema urinario de estar en el cuarto lugar en el ao 2008, para el presente se encuentran en el segundo lugar con 58 defunciones representando el 5.47% y una tasa por 100,000 de 18,91. En relacin a los accidentes de trnsito descendi de un segundo lugar ( 73 defunciones) al 4to para el ao 2009,(47), seguida de los Tumores malignos de los rganos digestivos y del peritoneo, excepto estmago y colon con 43 defunciones que hacen una cobertura de 3,9% y una tasa de 14,02 por 100,000.. Debemos destacar que la Diabetes y la Tuberculosis son problemas de gran impacto en la salud pblica regional, estas figuran dentro de las 10 primeras causas de mortalidad con una tasa de 13,7 para la Diabetes y 11,41 para la Tuberculosis por cada 100 000 habitantes, de igual manera es necesario connotar que las deficiencias y anemias nutricionales, descendi del 3er lugar (47 defunciones) al 12vo (33 muertes). En el diagrama de Pareto (a la derecha) disponemos las prioridades de salud desde el punto de vista de mortalidad, tenemos que el 80% de las causas que la producen figuran desde las Infecciones respiratorias agudas (01) hasta Accidentes que obstruyen la respiracin (23), las cuales deben tomarse en cuenta como temas prioritarios. El 20% (a la izquierda) est conformado por el resto de causas.

FUENTE: DEEPI. Desde el 2003 al 2009 se han acumulado un total de 6,918 defunciones, siendo los grandes grupos de enfermedades transmisibles y tumores los que produjeron el mayor nmero de fallecimientos en la poblacin con 19.14% y 17.35% respectivamente. Desde el ao 2003 la tasa de mortalidad ha variado ligeramente y se presenta con una tendencia hacia el incremento. MORTALIDAD GENERAL POR SEXO Al analizar la mortalidad por edad quinquenal vemos que es lo contrario a la pirmide poblacional, presenta una forma invertida dispareja con vrtice ensanchado, en razn de que la mayor proporcin de muertes se presenta a partir de los 50 aos concentrando al 71% del total. FUENTE: DEEPI - OEI / RST El sexo masculino es el que ms fallece (57,2%) casi en todas las edades quinquenales, siendo muy notorio en el grupo de 0-4 aos donde murieron 70 nios varones a diferencia del sexo femenino que son 29. La edad promedio en este gnero fue de 55,37 con una variabilidad de 25,59 aos. Al comparar con el ao 2008, hay un incremento de 74 defunciones. Morbilidad Infantil (Menores de 1 ao) Para el presente ao se ha registrado un total 33371 procesos mrbidos en nios menores de un ao, que al compararlo con el ao 2008 se observa un incremento de 5.63% (1882). Las infecciones agudas de las vas respiratorias superiores continan siendo el primer grupo de causas de morbilidad infantil con 12,838 casos que hacen un 38,47% del total de casos. en segundo lugar se encuentran las causas por obesidad y otros de hiperalimentacin con 11,43 %, con una clara diferencia del primero de 63.05% (7480), seguido por las enfermedades infecciosas intestinales con el 9,57 %. Para el presente ao tambin se registra como una nueva morbilidad dentro de las 10 primeras causas y es el grupo de las anemias nutricionales con 618 casos que hacen un 1.85% del total de casos.