ANEXO 1-A

ANEXO I-B
 ANEXO 1-C T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 80999069 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 15/10/2018 a las 14:45:06, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 32298828 Fecha de nacimiento: 29/01/1972

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: AMADO LEIVA FRANCISCO VALERIO

Fecha de baja: 06/09/2018 Motivo de baja: SIN VINCULO LABORAL -

HABILITADO PARA PDT
PLAME

Generado el 08/03/2024 a las 11:28:17 Pag. 1 de 1

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 80999159 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 15/10/2018 a las 14:45:09, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 44120949 Fecha de nacimiento: 24/04/1986

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: FALCON PELAEZ ELTON GIANCARLO

Fecha de baja: 06/09/2018 Motivo de baja: SIN VINCULO LABORAL -

HABILITADO PARA PDT
PLAME

Generado el 08/03/2024 a las 11:29:02 Pag. 1 de 1

 T-Registro: Registro de Prestadores

TRABAJADOR - Datos de seguridad social

Régimen de aseguramiento de salud:

Régimen de salud Fecha de inicio Fecha de fin Entidad Prestadora de Salud

ESSALUD REGULAR Y EPS/SERV.

01/03/2023 - RÍMAC INTERNACIONAL S.A. E.P.S.
PROP.

ESSALUD REGULAR 02/12/2018 28/02/2023 -

ESSALUD REGULAR 13/07/2017 01/06/2018 -

Regimen pensionario:

Régimen pensionario Fecha de inicio Fecha de fin CUSPP

SPP PROFUTURO 02/12/2018 - 614320CCSND1

SPP PROFUTURO 13/07/2017 01/06/2018 614320CCSND1

Aporte al SCTR: SI

Cobertura pensión: Seguro privado

Cobertura de salud:

Fecha de inicio Fecha de fin Cobertura de salud

02/12/2018 - EPS

TRABAJADOR - Datos de la Situación Educativa

Situación Educativa: EDUCACIÓN SECUNDARIA COMPLETA

TRABAJADOR - Datos adicionales referidos al ingreso

Número de RUC (CAS): ¿Percibe rentas de 5ta exoneradas (Inc. e) Art 19 de la LIR? SI

¿Aplica convenio para evitar doble imposición?

Generado el 08/03/2024 a las 11:29:34 Pag. 2 de 2

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE MODIFICACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL TRABAJADOR

Formulario 1604-2
Comprobante de Información Registrada
Con el número de orden 144316338 se realizó satisfactoriamente la modificacion del registro del trabajador el 20/04/2023 a las 14:38:02, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 44255703 Fecha de nacimiento: 22/01/1986

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: CHANCA SANDOVAL CELESTE ELIZABETH

Sexo: Femenino Estado civil: SOLTERO Nacionalidad: PERU

Teléfono: 963810288 Correo electrónico: celeste.chanca@hotmail.com

Primera dirección: MZ.D LT.11 ASOC.VIV. EL BOSQUE LIMA-LIMA-PUENTE PIEDRA

Segunda dirección: -

Referente para Centro Asistencial EsSalud: MZ.D LT.11 ASOC.VIV. EL BOSQUE LIMA-LIMA-PUENTE PIEDRA

TRABAJADOR - Datos laborales

Periodos laborales:

Fecha de inicio Fecha de fin Motivo de baja

02/12/2018 -

13/07/2017 01/06/2018 RENUNCIA

Tipos de trabajador:

Fecha de inicio Fecha de fin Tipo de trabajador

02/12/2018 - EMPLEADO

13/07/2017 01/06/2018 CONSTRUCCION CIVIL

Establecimientos donde labora:

RUC del empleador Codigo Tipo Establecimiento

20253881438 0000 DOMICILIO FISCAL CAL. AMADOR MERINO REYNA NRO. 267 INT. 902 LIMA LIMA SAN ISIDRO

Régimen laboral: D LEG N.° 728 Categoria ocupacional: EMPLEADO

Ocupación: AUXILIAR DE OFICINA Tipo de contrato: POR INICIO O INCREM DE ACTIV

Tipo de pago y periodicidad de Ingreso: DEPÓSITO EN CUENTA / MENSUAL Remuneración básica inicial: 1560.00

Entidad financiera: SCOTIABANK PERU Número de cuenta: 0367560257

¿Persona con discapacidad? NO Jornada laboral: Jornada de trabajo maxima

Situación especial: NINGUNA Situación: Activo

¿Sindicalizado? NO

Generado el 08/03/2024 a las 11:29:34 Pag. 1 de 2

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 80999106 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 15/10/2018 a las 14:45:07, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 41530048 Fecha de nacimiento: 10/10/1982

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: MAURICIO VALENZUELA FRANCISCO VILLANUEVA

Fecha de baja: 06/09/2018 Motivo de baja: SIN VINCULO LABORAL -

HABILITADO PARA PDT
PLAME

Generado el 08/03/2024 a las 11:30:34 Pag. 1 de 1

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 80999047 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 15/10/2018 a las 14:45:03, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 08825909 Fecha de nacimiento: 20/10/1958

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: QUISPE ASTO JUAN

Fecha de baja: 06/09/2018 Motivo de baja: SIN VINCULO LABORAL -

HABILITADO PARA PDT
PLAME

Generado el 08/03/2024 a las 11:30:59 Pag. 1 de 1

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 80999149 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 15/10/2018 a las 14:45:08, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 43895564 Fecha de nacimiento: 11/11/1986

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: QUISPE PAUCAR FRAN RONAL

Fecha de baja: 06/09/2018 Motivo de baja: SIN VINCULO LABORAL -

HABILITADO PARA PDT
PLAME

Generado el 08/03/2024 a las 11:31:23 Pag. 1 de 1

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 80431620 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 09/10/2018 a las 13:00:54, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 42362096 Fecha de nacimiento: 22/02/1984

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: SALAS CUEVA CARLOS ALBERTO

Fecha de baja: 16/09/2018 Motivo de baja: TERMINACIÓN DE LA

OBRA O SERVICIO O
VENCIMIENTO DEL

Generado el 08/03/2024 a las 11:32:06 Pag. 1 de 1

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 80999171 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 15/10/2018 a las 14:45:09, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 44486873 Fecha de nacimiento: 18/09/1987

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: ROJAS JANAMPA MARCO ANTONIO JUNIOR

Fecha de baja: 06/09/2018 Motivo de baja: SIN VINCULO LABORAL -

HABILITADO PARA PDT
PLAME

Generado el 08/03/2024 a las 11:31:44 Pag. 1 de 1

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 80999049 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 15/10/2018 a las 14:45:03, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 09527735 Fecha de nacimiento: 31/07/1968

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: SILVA AGUILAR VICTOR ARTURO

Fecha de baja: 06/09/2018 Motivo de baja: SIN VINCULO LABORAL -

HABILITADO PARA PDT
PLAME

Generado el 08/03/2024 a las 11:32:30 Pag. 1 de 1

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 80999193 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 15/10/2018 a las 14:45:10, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 45219414 Fecha de nacimiento: 02/06/1988

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: SOLANO CONTRERAS ROI SOLIEL

Fecha de baja: 06/09/2018 Motivo de baja: SIN VINCULO LABORAL -

HABILITADO PARA PDT
PLAME

Generado el 08/03/2024 a las 11:32:52 Pag. 1 de 1

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 75665733 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 11/05/2018 a las 14:35:21, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 42408411 Fecha de nacimiento: 18/12/1982

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: VILLA TASAYCO JOSE

Fecha de baja: 31/03/2018 Motivo de baja: RENUNCIA

Generado el 08/03/2024 a las 11:33:10 Pag. 1 de 1

 T-Registro: Registro de Prestadores

CONSTANCIA DE BAJA DE TRABAJADOR

Fomulario 1604-3
Comprobante de Información Registrada

Con el número de orden 81708334 se realizó satisfactoriamente la baja del registro del trabajador el 08/11/2018 a las 15:15:28, según el siguiente detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20253881438 Nombre o razón social: COBRA PERU S.A

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L.E / DNI - 42551445 Fecha de nacimiento: 03/09/1981

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: SALGUERON YUPANQUI CESAR

Fecha de baja: 29/10/2018 Motivo de baja: TERMINACIÓN DE LA

OBRA O SERVICIO O
VENCIMIENTO DEL

Generado el 08/03/2024 a las 11:33:34 Pag. 1 de 1

 www.pagalo.pe
RUC: 20100030595

CONSTANCIA DE PAGO DE TASAS

NRO. TICKET: 240001884065

Datos de la operación : FECHA DE OPERACIÓN: 11/03/2024 20:51:38

ENTIDAD: PODER JUDICIAL

TASA/TRIBUTO: 09970 - Derecho de notificación judicial

Derecho de notificación judicial (R.A. N 345-CME-PJ)

CONCEPTO:

Datos del contribuyente:

TIPO DE DOCUMENTO: R.U.C
NRO. DE DOCUMENTO: 20253881438

Otros datos :
CANTIDAD: 00002
DISTRITO JUDICIAL: DIST. JUD. DEL CALLAO
DEPENDENCIA JUDICIAL: JUZGADO DE PAZ LETRADO - 600
NRO. EXPEDIENTE:
COSTO UNITARIO: S/ ***********5.30

IMPORTE TOTAL: S/ **********10.60

Secuencia Fecha de Trx Cód. Cód. Hora de

de pago Operación Cajero Oficina operación
093722-4 11MAR2024 3586 9198 0987 20:51:38

Recuerda que en Págalo.pe puedes

realizar al instante el pago de trámites de
diferentes entidades públicas (Poder
Judicial, RENIEC, Migraciones, PNP, INPE,
MTC, entre otras) sin tener que ir al Banco.

Es parte de nuestro compromiso atenderlo cada día mejor; por lo tanto, de no estar conforme con las operaciones y servicios que le brindamos y desee
efectuar cualquier reclamo, puede recurrir a nuestra Red de Agencias a nivel nacional o llamar a nuestra Mesa de Consultas al 440-5305 / 442-4470, o
también a nuestra línea gratuita desde teléfonos fijos 0800-10700, donde lo atenderemos gustosamente. Adicionalmente podrá recurrir al Defensor del
Cliente Financiero, INDECOPI o a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP si considera que su reclamo no es atendido adecuadamente. Lo
dispuesto se encuentra conforme a la LEY N° 28587 y su Reglamento SBS N° 8181-2012.

11/03/2024 20:51 1/1