FORMULARIO No.

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INFORMACIÓN DE DATOS MÍNIMOS DE LAS OPERACIONES DE CAMBIO POR SERVICIOS,
TRANSFERENCIAS Y OTROS CONCEPTOS – DECLARACIÓN DE CAMBIO
Circular Reglamentaria DCIP-83 del Banco de la República y Resolución 4083 de 1999 DIAN

I. TIPO DE OPERACIÓN

1. Tipo CORRECCIÓN 2. Devolución Si

II. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN

3. NIT del I.M.C. 860.050.750-1 4. Fecha 2023 12 20 5. Número

Año Mes Día

III. IDENTIFICACIÓN DE LA DECLARACIÓN DE CAMBIO ANTERIOR (Únicamente para cambios de tipo de declaración)

6. NIT del I.M.C. 7. Fecha 8. Número

Año Mes Día
IV. IDENTIFICACIÓN DEL ACTOR QUE COMPRA O VENDE DIVISAS

9. Tipo Entidad Otros

10. Tipo Id. NIT 11. Número de Identificación 900128836 - Dv 6
12. Nombre o Razón Social INVERSIONES CALLE DEL CUARTEL S.A.S.

13. Teléfono 3112934908 14. Dirección CALLE DEL CUARTEL 36-77 15. Código Ciudad 13001

V. DESCRIPCIÓN DE LA OPERACIÓN

16. Código Moneda de Negociación 17. Valor Total Moneda de Negociación 18. Tipo de Cambio a USD 19. Valor Total USD

USD – Dólar Americano 26.720,00 1,000000 26.720,00

VI. DETALLE NUMERALES (Consulte los numerales cambiarios aquí)

20. Numeral 21. Valor USD 20. Numeral 21. Valor USD
2906 26.720,00

VII. OBSERVACIONES

HONORARIOS DIRECCIÓN EJECUTIVA EN EL EXTERIOR

Para los fines previstos en el articulo 83 de la constitución política de Colombia, declaro bajo la gravedad de juramento que los conceptos, cantidades y
demás datos consignados en el presente formulario son correctos y la fiel expresión de la verdad.

VIII. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE

22. Firma

23. Nombre EVELIYN DEL VALLE PEREZ ROJAS

24. Número de Identificación C.E. 465005