ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

Nombres y apellidos del trabajador: Fecha:

Función Principal del cargo:

OBJETIVO: Promover la participación de los trabajadores en la identificación de los peligros en los lugares de trabajo.

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS EN EL SITIO DE TRABAJO

(Lea con atención las siguientes preguntas marque con una X, SI, NO o No Aplica, según su percepción)

SI SU RESPUESTA ES (SI) EXPLIQUE EL

No ASPECTOS A CONSIDERAR SI NO N/A
RIESGO SELECIONADO

¿Durante el ejercicio de sus funciones considera usted que esta expuesto a

1 microorganismos como: Virus, Bacterias, Hongos, Rickettsias, Parásitos, Picaduras,
Mordeduras, Fluidos o excrementos?

¿Considera usted que en su área de trabajo hay disconfort térmico, iluminación

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deficiente o excesiva y/o alto niveles de ruido?.

¿Considera usted que en las funciones que desempeña esta expuesto a vibraciones,
presión atmosférica (normal y ajustada, Ej. Despresurización en aviones), radiaciones
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ionizantes (rayos x, gama, beta y alfa), Radiaciones no ionizantes (laser, ultravioleta
infrarrojo)?.

¿Durante el ejercicio de sus funciones considera usted que esta expuesto a polvos
orgánicos (Ej. Moho, polen, hollín, entre otros) e inorgánicos (Ej. Provenientes de
4 sustancias químicas: pinturas, solventes, entre otros), gases y vapores emanados por
sustancias químicas, humos metálicos o no metálicos y/o material particulado (Ej.
Aerosoles, partículas sálidas, formada por la combustión (humos)?

¿Percibe que en su área de trabajo y en las funciones que realiza existen factores de
5 riesgo psicosociales como: estilo de mando, trabajo en equipo, monotonía, participación,
cohesión, definición de roles, reconocimiento, jornada de trabajo, entre otras?

¿Considera que la mayor parte de su jornada laboral y en el desempeño de sus

6 funciones, debe mantener posturas prolongadas, realizar esfuerzos, movimientos
repetitivos y manipulación manual de cargas?

¿En su sitio de trabajo identifica condiciones de seguridad como: riesgo eléctrico,

7 almacenamiento, condiciones de orden y aseo, caídas de objetos, manejo de
herramientas (piezas a trabajar, materiales proyectados solidos o fluidos)?

¿En el desarrollo de sus funciones considera que esta expuesto a accidentes de transito,
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robos, atracos, desordenes públicos, trabajo en alturas y/o espacios confinados?

¿Considera usted que las instalaciones físicas de su centro de trabajo son vulnerables
9 ante un evento como: sismo, terremoto, vendaval, inundación, derrumbe y /o
precipitaciones (lluvias y granizadas)?