AUTORIZACIÓN SALIDA DEL ESTUDIANTE

Apellidos y Nombres:
Grado y Sección
Nivel: ( ) Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria

Tipo de traslado:

( ) Movilidad escolar particular.

( ) Será recogido por un adulto autorizado por la familia.
( ) Tiene autorización para salir solo del colegio.

• Si contestó que hará USO DE MOVILIDAD ESCOLAR, completar:

Nombres y Apellidos: ______________________________________________
Modelo de la unidad móvil: __________________________________________
Placa del auto:_______________ N° de Contacto:________________________

• Si contestó que será recogido POR UN ADULTO AUTORIZADO, consignar los datos de la
persona autorizada para recoger al estudiante:
Nombres y Apellidos: ______________________________________________
N° de DNI: ______________________________________________________

• Si contestó que tiene AUTORIZACIÓN PARA SALIR SOLO completar:

Por medio de la presente autorizo a mi hijo/a
_______________________________________________, a retirarse solo/a del colegio
una vez finalizado el horario escolar. Asimismo, declaro conocer los alcances de esta
autorización y asumo la responsabilidad de la misma.

Nombre del padre o apoderado: ___________________________________________________

N°. de DNI: ________________________________

Trujillo, ________ de ______________ del 2024

Firma ________________________