DECLARACIÓN JURADA

YO ______________________________________________________________________
IDENTIFICADO (A) CON DNI ________________________ CON DOMICILIO LEGAL EN
________________________________________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE SOY EL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO DE PLACA __________
Y ASUMO LA RESPONSABILIDAD TOTAL ANTE CUALQUIER RECLAMO QUE SE PRESENTE
RELACIONADO CON EL TRÁMITE CORRESPONDIENTE A:

( ) CONVERSION GNV
( ) PRUEBA QUINQUENAL
( ) CERTIFICACION ANUAL

EFECTUADO ANTE EL TALLER DE CONVERSIÓN MASSI CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

UBICADA EN AV. ROSA TORO 1244 SAN BORJA

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FIRMA HUELLA DIGITAL
DNI ___________________________
TELÉFONO _______________________

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su

norma reglamentaria D.S. y N° 003-2013-JUS, así como las normas que las sustituyan o
modifiquen, el suscrito autoriza a que sus datos personales queden incorporados y sean tratados
en los bancos de datos de COFIDE S.A, para fines relacionados al Sistema de Control de Carga de
GNV. Del mismo modo, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición
de sus datos de carácter personal, mediante una comunicación dirigida COFIDE en calle Augusto
Tamayo 160 – San Isidro- Lima o a través de correo electrónico a derechos_arco@cofide.com.pe.
 CARTA PODER

YO ______________________________________________________________________
IDENTIFICADO (A) CON DNI ________________________ CON DOMICILIO LEGAL EN
________________________________________________________________
PROPIETARIO DEL VEHÍCULO DE PLACA __________
OTORGO PODER AL SR._______________________________________________ CON DNI
______________ PARA REALIZAR

( ) CONVERSION GNV
( ) PRUEBA QUINQUENAL
( ) CERTIFICACION ANUAL

EFECTUADO ANTE EL TALLER DE CONVERSIÓN MASSI CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

UBICADA EN AV. ROSA TORO 1244 SAN BORJA

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FIRMA HUELLA DIGITAL
DNI ___________________________
TELÉFONO _______________________

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su

norma reglamentaria D.S. y N° 003-2013-JUS, así como las normas que las sustituyan o
modifiquen, el suscrito autoriza a que sus datos personales queden incorporados y sean tratados
en los bancos de datos de COFIDE S.A, para fines relacionados al Sistema de Control de Carga de
GNV. Del mismo modo, podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición
de sus datos de carácter personal, mediante una comunicación dirigida COFIDE en calle Augusto
Tamayo 160 – San Isidro- Lima o a través de correo electrónico a derechos_arco@cofide.com.pe.