DATOS GENERALES

1) SEXO:
a) Femenino b) Masculino
2)Edad:
a) 35-40 d) 50-55
b) 40-45 e) 55-60
c) 45-50 f) Mas de 60 años
3)PROCEDENCIA: PACIENTES REFERIDOS DEL:
a) Hospital Obrero UTI.
b) BIE
c) INRI
d) otra regional
4) Origen de adquisión de la colonización

a) Intrahospitalaria
b) No hospitalaria
5) Área de Hospitalización:

a) UCI
b) Hospitalización
6) VIA DE ACCESO

a) CDL
b) FAV

6) Uso de antibiótico de amplio espectro >72 horas

a) Si
b) No
7)Tipo de Insuficiencia renal
a) Aguda
b) Cronica
8).-Hemodiálisis

SI

NO
9).-Numero de óbitos(mortalidad)

a) Obitos………………….
b) activos…………………
10.-Laboratorios:
a) Cultivos
b) Hisopado rectal
c) otros