“Año del bicentenario, de la consolidación de nuestra independencia y de la

conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

INSTITUCION EDUCATIVA N° 22463
“RICARDO PALMA”

AUTORIZACION
Autorización de salida para los alumnos que se van solos a casa

YO…………………………………………………………………………………… como padre

o madre de familia / tutor (a) identificado(a) con DNI……………………..
…..de mi hijo (a)
……………………………………………………………………………………..……………. con
DNI ……………………………………… de ……. Años (edad) del 4°to grado “A”
del colegio N° 22463 “RICARDO PALMA” Pisco - Ica, a cargo de la
profesora Katherinee De la Cruz Guerra del presente año 2024, bajo
mi responsabilidad doy autorización de salir solo(a) del colegio en la
hora de salida que es 01:00 Pm

Fecha :………………………………………….

Firma, padre o madre

DNI: …………………………………. Huella