Reporte: SINR10000

4 30-08-2022
AUTOMOTORES Página: 1
Fecha: 30-08-2022
CARLOS PELLEGRINI 71 - CP1009ABA - Cap.Fed.
DENUNCIA DEL ACCIDENTE

Siniestro Nro.: 1 - 4 - 2042407 Anticipo Nro. 647116

DATOS DEL ASEGURADO Fecha Ult.Pago: 27-08-2022
Asegurado: 12719252LOPEZ PABLO ALEJANDRO Póliza Nro.: 9835167
Tipo Doc. DNI Nro.Doc.29193545 Ocupación: PERSONAL NO CONTEMPLADO
Domicilio Póliza: PABLO RICHIERI Nro.3184 Teléfono:
Domicilio del Asegurado Declarado en el Siniestro:
D O
Teléfono Siniestro:
B I
DETALLES DEL VEHICULO ASEGURADO
C I
RE .
Tipo De Vehiculo AUTOMOVIL
2 2 A
Uso De Vehiculo PARTICULAR
20 S.
Marca VOLKSWAGEN
8 - os
Modelo VOYAGE 1.6
-0 g ur
Año Del Vehiculo
Patente
2011
KUE966
30 Se
Numero De Chasis 9BWDB05U3CT129737 i a
Numero De Motor CFZ874971 i nc
v
DATOS DEL CONDUCTOR Pro
Codigo De Lugar Accidente CALLE
Causa Del Siniestro COLISIÓN
Modo De Ocurrencia ENTRE AUTOMOVILES

DETALLES DEL ACCIDENTE

Fecha Denuncia: 30-08-2022
Fecha Ocurrencia: 27-08-2022 Hora: 05:00
Lugar: Richieri 3284 e/ San ignacio y Socrates
Ciudad: CIUDADELA Pcia: BUENOS AIRES
Forma en que ocurrió: Siendo las 05:00 hs. y en circunstancias que estaba estacionado
Daños del Vehiculo: mi vehículo en la puerta de mi domicilio sin ocupantes, cuando
imprevistamente un Fiat Palio pierde el control y me colisiona
en la parte delantera derecha de mi automóvil.-
Daños en capot, tren delantero, óptica delantera derecha,
guardabarros y guardaplast delantero derecho, paragolpes ,
desplazamiento de carrocería
TESTIGOS:
Apellido y Nombre Tp.Nro.Doc. Domicilio Localidad Pcia. Teléfono
Comisaria: Acta Nº: Juzgado:
Todo siniestro deberá ser comunicado dentro
de los tres días corridos del hecho.
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Fecha: 30-08-2022
CARLOS PELLEGRINI 71 - CP1009ABA - Cap.Fed.
DENUNCIA DEL ACCIDENTE

CONSECUENCIAS
Detalle de los daños ocasionados al vehículo asegurado: DAÑO PARCIAL Y RESPONSABILIDAD
CIVIL
Taller Mecanico:
Domicilio:

DATOS DE TERCEROS

Propietario Den Vehiculo Conductor Dominio Registro Cía.Seguros

MARIO GILBERTO CHAMBI A PALIO 1.8 3 P HLX CHAMBI MARIO EQP985 21482761 ANTARTIDA
Detalle de los daños: GILBERTO

LESIONES Y/O DAÑOS A TERCEROS

Nro. Den Nombre y apellido Domicilio Naturaleza de Pasajero,peatón u

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Fecha: 30-08-2022
CARLOS PELLEGRINI 71 - CP1009ABA - Cap.Fed.
DENUNCIA DEL ACCIDENTE

CROQUIS DEL HECHO

Referencias:

1) Asegurado:

2) Tercero:

3)

Respecto del gráfico(croquis), contestar el siguiente cuestionario:

En el cruce de la bocacalle existen semáforos ? SI ↵ ΝΟ ↵

Hay señalización de las calles ? SI ↵ ΝΟ ↵
La calle que circulaba es doble mano ? SI ↵ ΝΟ ↵
La calle que cruza es doble mano ?
En qué parte están sus daños(asegurado) ?
En qué parte están los daños del tercero ?
Color del vehículo asegurado (indicar):
Color del vehículo del tercero (indicar):
Si hubo desplazamiento de alguno de los dos automóviles intervinientes hacia un tercer
vehículo, informe datos, color y daños a continuación:
.............................................................................................
..............................................................................................

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Firma Aclaración de firma Documento

CASA CENTRAL DE PCIA SEGUROS , 30 de August de 2022.