IMPRESION DIGITAL 7104 2021/02/25 10:50 AM

SEGUROS
Aviso de Reclamación INFORMACIÓN BÁSICA DEL SEGURO

Número del seguro Reclamación Placa

NIT 890.903.407-9

Hola, Gladys 040006622414 9190000203766 HGQ564

Prima legalizada Oficina radicación Oficina reclamación
Aquí encuentras información sobre lo
que sucedió y las personas que SI PROM VALLEDUPAR RIOHACHA PP
estuvieron involucradas en tu evento Ciudad de reclamación Fecha de reclamación Tipo producto Financiación pendiente
así como las coberturas y los
PLATO 18-JUL-2019 AUTOS NO
beneficios que tienes por ser
asegurado de SURA. Código producto Vigencia desde Vigencia hasta

040 13-ENE-2019 13-ENE-2020

INFORMACIÓN DEL TOMADOR (RESPONSABLE DEL PAGO)

Nombres y apellidos o razón social Tipo de identificación Número
GLADYS ACEVEDO DE VILLAREAL CEDULA DE CIUDADANIA 20238959

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO (PROPIETARIO DEL CARRO)

Nombres y apellidos o razón social Tipo de identificación Número
GLADYS ACEVEDO DE VILLAREAL CEDULA DE CIUDADANIA 20238959
Dirección Ciudad Departamento Teléfono contacto
CL 3 # 10 - 43 PLATO MAGDALENA 315 7548562

INFORMACIÓN BÁSICA DEL CARRO Y BENEFICIARIO

Placa Modelo Marca - tipo - caracteristicas Clase
HGQ564 2014 HYUNDAI - TUCSON IX 35 2.0L - AT 2000CC 4X2 CAMPEROS Y PICKUPS
Servicio Código comercial (fasecolda) Motor Chasis o serie Ciudad de circulación
PARTICULAR 03206070 G4NADU203357 KMHJT81EBEU826529 PLATO
Valor referencia Valor accesorios
$ 54,400,000 $ 451,179
Identificación del beneficiario Número Beneficiario

INFORMACIÓN DEL CONDUCTOR

Tipo de identificación Número de identificación Nombre del conductor
CEDULA DE CIUDADANIA 20238959 GLADYS ACEVEDO DE VILLAREAL
Ciudad Departamento Teléfono celular
PLATO MAGDALENA 315 7548562
Relación con el asegurado Dirección Correo electrónico
ÉL MISMO CL 3 # 10 - 43 GDEVILLARREAL@HOTMAIL.COM

DETALLES DEL HECHO

Fecha del hecho Hora Intervino autoridad Ciudad del hecho Dirección
25-JUN-2019 12:30:00 NINGUNA PLATO VIA 14 CR 18, PLATO MAGDALENA
Culpabilidad
Solo rc
Daños al carro asegurado
Yo salia de la estación de texaco, es carretera nacional, via 14 cr 18, plato magdalena, mire hacia la izquierda, venia una moto, y mire a la derecha y no
habia nada, cuando paso la moto que estaba a la izquierda arranque y venia una moto a alta velocidad y colisiono contra mi vehiculo por la parte izquierda,
paré y me baje a ayudar al muchacho el cual quedo con muchas lesiones corporales.
¿Cómo y dónde sucedió el hecho?
Yo salia de la estación de texaco, es carretera nacional, via 14 cr 18, plato magdalena, mire hacia la izquierda, venia una moto, y mire a la derecha y no
habia nada, cuando paso la moto que estaba a la izquierda arranque y venia una moto a alta velocidad y colisiono contra mi vehiculo por la parte izquierda,
paré y me baje a ayudar al muchacho el cual quedo con muchas lesiones corporales.

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VALOR QUE DEBES PAGAR VALOR LÍMITE O

COBERTURAS DEL SEGURO
EN CASO DE UN EVENTO SUMA ASEGURADA
NIT 890.903.407-9

Accidentes al conductor Accidentes al conductor 0 $ 35,000,000 COP

Responsabilidad civil Responsabilidad civil deducible $ 0 COP $ 640,000,000 COP
Gastos de Transporte 0 $ 2,400,000 COP
Pérdida parcial daños franquicia $ 1,780,000 COP $ 54,851,179 COP
Daños Pérdida total daños deducible 0% $ 54,851,179 COP
Pérdida parcial daños franquicia $ 1,780,000 COP $ 54,851,179 COP
Pérdida total daños deducible 0% $ 54,851,179 COP
Gastos de Transporte 0 $ 2,400,000 COP
Pérdida parcial hurto franquicia $ 1,780,000 COP $ 54,851,179 COP
Hurto Pérdida total hurto deducible 0% $ 54,851,179 COP
Pérdida parcial hurto franquicia $ 1,780,000 COP $ 54,851,179 COP
Pérdida total hurto deducible 0% $ 54,851,179 COP
Asistencia en viaje Asistencia $0 SI
Pérdida de llaves Pérdida de llaves $0 SI

VALOR PRETENSIÓN* $ 4,050,000

Importante:
Si esta reclamación es aceptada y SURA asume alguna indemnización, acepto que la información entregada en este documento es verdadera y completa, y que esta es la base para
atender este proceso. Además, solicito que el pago correspondiente a este evento, sea girado por mi cuenta, al prestador del servicio definido.
La cifra reflejada en el campo "Valor Pretensión*" no será el costo definitivo de los daños ocasionados a su carro y a los vehículos, personas o locaciones que usted hubiese afectado
en la colisión si fuera el caso. Este es un valor de tipo informativo que se debe reportar a la Superfinanciera.

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