ANEXO 5

FICHA DE EXAMÉN MEDICO

El/la médico/a que suscribe certifica que, las/los estudiantes deportistas de la:

Institución Educativa: Francisco Bolognesi Cervantes

Disciplina Deportiva: Futsal
Categoría: “A” Sexo: Masculino
Región: Madre de Dios Provincia: Tambopata Distrito: Inambari

Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:

APELLIDO APELLIDO
Nº NOMBRES CONDICIÓN
PATERNO MATERNO
BENITO QUISPE YURDI RUBEN
1
CONDORI NUÑEZ JOAQUIN
2
ALEXANDER
CONDORI ZERON
3 JEREMI
4 CHAVEZ MEDINA JIMMI JARED
5 CHUCHON LEGUIA ANDREE GONZALO
6 LANZA APAZA WILIAMS
ALEJANDRO
7 PERALTA ALFARO JHOSSUE ANTHONY
8 QUISPE ESCOBAR ALEXANDER LIONEL
9 VALDEZ GARCIA JIMMY ALVARO
10 VILLENA TICONA JOHAN RODRIGO
11
12
13
14
15
16

CM:…………………………….…………..
(N° de colegiatura)

Nombres y apellidos: ……………………

………………………………………………..
………………………………….……… DNI: ………………………..………………..
Firma y Sello