ANEXO 5

FICHA DE EXAMÉN MEDICO

El/la médico/a que suscribe certifica que, las/los estudiantes deportistas de la:

Institución Educativa: IES JOSE DOMINGO CHOQUEHUANCA

Disciplina Deportiva: FUTBOL
Categoría: “C” Sexo: VARON
Región: PUNO Provincia: AZANGARO Distrito: J D CHOQUEHUANCA

Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:

APELLIDO APELLIDO
Nº NOMBRES CONDICIÓN
PATERNO MATERNO
1 LEON RAMOS GEAM MARCO
2 MAMANI COAQUIRA YEFFERSON HUBER
3 MAYTA GOYZUETA JHOEL YOJAN
4 LUQUE QUISPE JACOB ELISBAN
5 RAMOS CHOQUE RICHARD GEORCH
6 AÑACATA GOYZUETA ANDY YEFERSON
7 CHAMBI APAZA BRHEYNER ADRIAN
8 QUISPE COAQUIRA ROYER ALEX
9 ZEA JARA ABEL
10 HUAMAN FRISANCHO DARYL BRUNO
11 QUISPE AMANQUI DANIEL VLADIMIR
12 QUISPE APAZA ABNER JOSUE
13 QUISPE FLORES RAFAEL FELIPE
14 CHAMBI APAZA ELVIS
15 MAMANI MAMANI YHOEL MAYCOL
16 BELTRAN ALVAREZ YAMEL FELIPE

CM:…………………………….…….
(N° de colegiatura)

Nombres y apellidos: ……………

……………………………………….
………………………………….……… DNI: …………………………………..
Firma y Sello