ANEXO 5

FICHA DE EXAMÉN MEDICO El/la médico/a que suscribe certifica que, las/los estudiantes deportistas de la:

Institución Educativa: MARIANO MELGAR

Disciplina Deportiva: FUTBOL
Categoría: “C” Sexo: MASCULINO
Región: LIMA Provincia: LIMA Distrito: BREÑA

Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:

Nº APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICIÓN

1 ORUNA DE LA CRUZ LUIGUI BECKAM
2 VARGAS CORIA ELIAS ENRIQUE
3 VERONA DELGADO YERKO ALEXANDER
4 MUCHAYPIÑA CHAVEZ DIEGO LIONEL
5 ABURTO PAZ ALEXANDER JUNIOR
6 CALDERON PEREZ MANUEL JORDAN
7 CAPCHA PIZARRO JEAN PIERRE
8 RIVAS VELASQUEZ SEBASTIAN ALEJANDRO
9 RODAS CASTILLO LUCAS STEPHEN
10 SARMIENTO ORTIZ ENYER ELEAZAR
11 TOME TIMANA PIERO NEIL ALEXANDRO
12 GAMARRA JIMENEZ JOSUE ANDRES
13 JULCA CORDOVA JOSEPH FABRIZIO
14 MARTINEZ OLIVEROS SEBASTIAN ALEXANDER
15 ZEGARRA VARILLAS DYLAN GUILLERMO
16 CASTRO CASTRO PAOLO FABIAN

CM:…………………………….…………..
(N° de colegiatura)
Nombres y apellidos: ……………………
………………………………………………..

………………………………….……… DNI: ………………………..………………..

Firma y sello
 SELECION DE FUTBOL MASCULINO “MARIANO MELGAR” CATEGORIA”C”

Nº APELLIDO APELLIDO NOMBRES DNI SECCION

PATERNO MATERNO
1 ORUNA DE LA CRUZ LUIGUI BECKAM 60484585 5° “D”
2 VARGAS CORIA ELIAS ENRIQUE 74326993 5° “G”
3 VERONA DELGADO YERKO ALEXANDER 61104404 5° “G”
4 MUCHAYPIÑA CHAVEZ DIEGO LIONEL 76108811 4°” E”
5 ABURTO PAZ ALEXANDER JUNIOR 61330764 4° “G”
6 CALDERON PEREZ MANUEL JORDAN 71365612 4° “H”
7 CAPCHA PIZARRO JEAN PIERRE 60828074 5° “A”
8 RIVAS VELASQUEZ SEBASTIAN ALEJANDRO 004326008 3° “E”
9 RODAS CASTILLO LUCAS STEPHEN 70732158 4° “A”
10 SARMIENTO ORTIZ ENYER ELEAZAR 60974049 5° “A”
11 TOME TIMANA PIERO NEIL ALEXANDRO 70634100 5° “A”
12 GAMARRA JIMENEZ JOSUE ANDRES 70597945 5° “A”
13 JULCA CORDOVA JOSEPH FABRIZIO 60914584 5° “B”
14 MARTINEZ OLIVEROS SEBASTIAN ALEXANDER 003761176 5° “A”
15 ZEGARRA VARILLAS DYLAN GUILLERMO 61112190 4° “G”
16 CASTRO CASTRO PAOLO FABIAN 60759453 5° “B”