Farmacologia Examen Final

AINES
OPIODES
Dra. Nelly Morales
DRA. Nelly Morales U.M.R.P.S.F.X.CH.

SUCRE-BOLIVIA
1 – 12.312
Incluye 20.756 revistas científicas

TITULO DE LA REVISTA ISSN GRUPO EXCELENCIA
AAPG BULLETIN 0149-1423 GRUPO A EXCELENCIA
AAPS JOURNAL 1550-7416 GRUPO A EXCELENCIA
ABSTRACT AND APPLIED ANALYSIS 1085-3375 GRUPO A EXCELENCIA
ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 1069-6563 GRUPO A EXCELENCIA
ACADEMIC MEDICINE 1040-2446 GRUPO A EXCELENCIA
ACADEMY OF MANAGEMENT ANNALS 1941-6067 GRUPO A EXCELENCIA
ACADEMY OF MANAGEMENT JOURNAL 0001-4273 GRUPO A EXCELENCIA
ACADEMY OF MANAGEMENT LEARNING AND EDUCATION 1537-260X GRUPO A EXCELENCIA
ACADEMY OF MANAGEMENT REVIEW 0363-7425 GRUPO A EXCELENCIA
ACCIDENT ANALYSIS AND PREVENTION 0001-4575 GRUPO A EXCELENCIA
ACCOUNTING HORIZONS 0888-7993 GRUPO A EXCELENCIA
ACCOUNTING ORGANIZATIONS AND SOCIETY 0361-3682 GRUPO A EXCELENCIA
ACCOUNTING REVIEW 0001-4826 GRUPO A EXCELENCIA
ACCOUNTS OF CHEMICAL RESEARCH 0001-4842 GRUPO A EXCELENCIA
ACI MATERIALS JOURNAL 0889-325X GRUPO A EXCELENCIA
ACM COMPUTING SURVEYS 0360-0300 GRUPO A EXCELENCIA
ACM TRANSACTIONS ON COMPUTER SYSTEMS 0734-2071 GRUPO A EXCELENCIA

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18. JAHRHUNDERTS
12.313 – 16.689
(DAS) ACHTZEHNTE JAHRHUNDERT UND OSTERREICH. JAHRBUCH DER OSTERREICHISCHEN GESELLSCHAFT ZUR ERFORSCHUNG DES
1015-406X GRUPO B
@TIC. REVISTA D'INNOVACIO EDUCATIVA 1989-3477 GRUPO B
1611. REVISTA DE HISTORIA DE LA TRADUCCION 1988-2963 GRUPO B
20TH CENTURY MUSIC 1534-3219 GRUPO B
452º F. REVISTA DE TEORIA DE LA LITERATURA Y LITERATURA COMPARADA 2013-3294 GRUPO B
A MINIMA 1697-7777 GRUPO B
A/B: AUTO/BIOGRAPHY STUDIES 0967-5507 GRUPO B
AA FILES 0261-6823 GRUPO B
AAA o TAC ACOUSTICAL ARTS AND ARTIFACTS TECHNOLOGY, AESTHETICS, COMMUNICATION 1824-6176 GRUPO B
AACHENER KUNSTBLATTER 0515-0612 GRUPO B
AARBØGER FOR NORDISK OLDKYNDIGHED OG HISTORIE 0084-585X GRUPO B
ABA JOURNAL 0747-0088 GRUPO B
ABACO 0213-6252 GRUPO B
ACADEME 0190-2946 GRUPO B
ACADEMIC LEADERSHIP 1533-7812 GRUPO B
ACCION MOTRIZ 1989-2837 GRUPO B
ACCORDIA RESEARCH PAPERS 0968-1116 GRUPO B
ACCOUNTING HISTORY 1032-3732 GRUPO B
ACCOUNTING, BUSINESS AND FINANCIAL HISTORY 0958-5206 GRUPO B
ACHTTIENDE EEUW (DE) 0929-9890 GRUPO B
ACHTZEHNTE JAHRHUNDERT (DAS) 0722-740X GRUPO B
ACME 1492-9732 GRUPO B
ACME. ANNALI DELLA FACOLTÀ DI LETTERE E FILOSOFIA DELL'UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO 0001-494X GRUPO B
ACOTACIONES. REVISTA DE INVESTIGACION TEATRAL 1130-7269 GRUPO B
ACQUISITION ET INTERACTION EN LANGUE ETRANGÈRE 1243-969X GRUPO B
ACTA AD ARCHAEOLOGIAM ET ARTIUM HISTORIAM PERTINENTIA 0065-0900 GRUPO B
ACTA ARCHAEOLOGICA ACADEMIAE SCIENTIARUM HUNGARICAE 0001-5210 GRUPO B
ACTA ARCHAEOLOGICA CARPATHICA 0001-5229 GRUPO B
ACTA ARCHAEOLOGICA LOVANIENSIA 0776-2984
DRA. Nelly Morales U.M.R.P.S.F.X.CH. GRUPO B
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@MNIS 1764-7193
16.690 - 20.759
GRUPO C
16 DE ABRIL 1729-6935 GRUPO C
A + T. REVISTA DE ARQUITECTURA Y TECNOLOGIA 1132-6409 GRUPO C
A DISTANCIA 1133-1151 GRUPO C
A PESSOA COMO CENTRO - REVISTA DE ESTUDOS ROGERIANOS 0874-0070 GRUPO C
A SEPHALLUS 1809-709X GRUPO C
A TRABE DE OURO. PUBLICACION GALEGA DE PENSAMIENTO CRITICO 1130-2674 GRUPO C
A TU SALUD. REVISTA DE EDUCACION PARA LA SALUD 1137-3350 GRUPO C
A&G. ACEITES Y GRASAS 0328-381X GRUPO C
AABADOM: BOLETIN DE LA ASOCIACION ASTURIANA DE BIBLIOTECARIOS, ARCHIVEROS, DOCUMENTALISTAS Y

MUSEOLOGOS 1131-6764 GRUPO C
AACA DIGITAL 1988-5180 GRUPO C
ABRENTE 0212-6117 GRUPO C
ABSIDE. BOLETIN DE LA ASOCIACION DE AMIGOS DE LA CATEDRAL DE SIGUENZA 1130-3565 GRUPO C
ACACIA 1131-866X GRUPO C
ACADEMIA 0567-560X GRUPO C
ACCESO: REVISTA PUERTORRIQUEÑA DE BIBLIOTECOLOGIA Y DOCUMENTACION 1536-1772 GRUPO C
ACCION PEDAGOGICA 1315-401X GRUPO C
ACCION PSICOLOGICA 1578-908X GRUPO C
ACCIONES E INVESTIGACIONES SOCIALES 1132-192X GRUPO C
ACE. ARCHITECTURE, CITY AND ENVIRONMENT 1887-7052 GRUPO C
ACERVO. REVISTA DE ESTUDIOS HISTORICOS Y DOCUMENTALES 1690-3579 GRUPO C
ACHERONTA 0329-9147 GRUPO C
ACIMED 1024-9435 GRUPO C
ACOLHENDO A ALFABETIZAÇÃO NOS PAISES DE LINGUA PORTUGUESA 1980-7686 GRUPO C
ACONTIA. REVISTA DE ARQUEOLOGIA 1135-8858 GRUPO C
ACPA 0138-6247 GRUPO C
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ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR
International Association for the Study of Pain (IASP)
“Una experiencia sensitiva y

emocional desagradable,
asociada a una lesión tisular
real o potencial".
El dolor es una enfermedad y
no un síntoma (OMS 2010)

Mediador Vasodil. Permeab. Quimiotaxias Dolor
Vascul.
Histamina ++ - -
Serotonina ++ - -
Bradicinina +++ - +++
Prostaglandiinas +++ +++ +
Leucotrienos - +++ -

MORFINA
TOLP
AINES
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DOPAMINA
INVESTIGACION
 Universidad de Texas publicó
un estudio en el Gorrión de la
demostración de la
Neurología que la dopamina
puede desempeñar un papel
dominante en mantener dolor
crónico. Los investigadores
rastrearon el dolor que hacía
señales camino entre el
cerebro y la médula espinal
en un modelo animal y
encontraron que la
eliminación dopamina-
conteniendo las células
redujo dolor crónico.
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NEUROTRANSMISORES EXITATORIOS

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NEUROTRASMISORES INHIBITORIOS
EFECTO SOBRE LOS EFECTOS TERAPEUTICOS

NEUROTRANSMISORES
Al aumentar la  Estado normal de vigilia y

alerta
actividad inhibitora
 Memoria
del GABA
 Tono muscular -
 Reduce la producción de: Coordinación
 Norepinefrina  Respuestas emocionales
(noradrenalina)  Secreciones de las
glándulas endocrinas
 Acetil-colina  Control del ritmo cardíaco
NEUROTRANSMISORES
 Dopamina
EXCITATIVOS
y de la tensión sanguínea

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OPIACEOS NATURALES

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TIPOS DE DOLOR
SEGÚN SU DURACIÓN
 1) Agudo: Es un fenómeno de corta

duración que generalmente se asocia
a un daño tisular y desaparece con la
curación de este último. Suele estar
claramente localizado y su intensidad
se relaciona con el estímulo que lo
produce. Se acompaña de reflejos
protectores, como la retirada de la
extremidad dañada o espasmos
musculares y produce un estado de
excitación y estrés que conlleva un
incremento de la presión arterial.
 2) Crónico: Ilimitado en su duración,
se acompaña de componente
psicológico. Es el dolor típico del
paciente con cáncer.

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DOLOR AGUDO
 Es un fenómeno de corta duración que generalmente

se asocia a un daño tisular y desaparece con la
curación de este último. Suele estar claramente
localizado y su intensidad se relaciona con el
estímulo que lo produce.
 Se acompaña de reflejos protectores, como la
retirada de la extremidad dañada o espasmos
musculares y produce un estado de excitación y
estrés que conlleva un incremento de la presión
arterial.

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DOLOR CRÓNICO
 Tiene una duración de más de 3 o 6 meses, se

prolonga más allá de la curación de la lesión que lo
originó o se asocia a una afección crónica. Tanto la
intensidad como la etiología y el patrón de evolución
son muy variables. No tiene una acción protectora y
está especialmente influenciado por los factores
psicológicos, ambientales y afectivos.

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DIFERENCIAS DOLOR AGUDO Y CRONICO
Dolor agudo Dolor crónico
Estado emocional (más
Ansiedad Depresión
frecuente)
Duración Menor de tres o seis meses Mayor de tres a seis meses
Sedación Puede ser deseable En algunos casos

Hasta que pase el episodio
Duración de la analgesia Todo el tiempo posible
agudo
Administración de fármaco Pautada Pautada
Vía de administración
Parenteral/oral Oral
(preferible)
Dosis de fármacos Estándar Individualizada
Medicación coadyuvante En algunos casos Casi siempre
Dependencia y tolerancia Raras Frecuentes
Componente psicológico
DRA. Nelly Morales U.M.R.P.S.F.X.CH. Menos importante Puede ser determinante
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SEGÚN SU PATOGENIA
DOLOR NEUROPATICO
 Se origina por un estimulo directo del sistema nervioso

central (SNC) o una lesión de los nervios periféricos. No se
relaciona, por tanto, con la estimulación de las terminales
sensitivas y suele acompañarse de disestesias y parestesias.
Es habitual que sea desproporcionado para el estímulo que
lo produce (hiperalgesia) y que aparezca sin que haya una
causa identificable. Se considera un dolor patológico, ya
que no tiene ninguna utilidad como mecanismo de alerta o
defensa. Aunque se debe a causas muy diferentes, presenta
características comunes a la mayoría de los pacientes, como
hormigueo, picazón, quemazón, opresión, punzadas o
descargas eléctricas.

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SEGÚN SU PATOGENIA
DOLOR PSICÓGENO NOCICEPTIVO
 El no se debe a una  El dolor nociceptivo es el

estimulación nociceptiva ni a causado por la activación de
una alteración neuronal, sino los receptores del dolor
(nociceptores) en respuesta
que tiene una causa psíquica a un estímulo (lesión,
(depresión, hipocondría) o bien inflamación, infección,
se trata de la intensificación enfermedad). Como ocurre
desproporcionada de un dolor con el dolor agudo, suele
orgánico que se debe a factores haber una relación directa
psicológicos. entre su intensidad y la
gravedad de la agresión.
 Puede ser somático y
visceral.

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SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
SOMÁTICO: Cuando se estimulan los receptores de la piel, el

sistema musculoesquelético o vascular. Se caracteriza por estar
bien localizado y aunque con frecuencia es punzante, su tipología
varía de unos pacientes a otros.
VISCERAl: Se debe a lesiones o disfunciones de los órganos
internos, aunque hay vísceras que no duelen, como el hígado o el
pulmón. Es profundo, continuo y mal localizado e irradia incluso
a zonas alejadas del punto de origen. Suele acompañarse de
síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración)..

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SEGÚN EL CURSO
El dolor que persiste a lo largo del día sin

aliviarse se denomina CONTINUO y sus
exacerbaciones repentinas y transitorias, dolor
IRRUPTIVO. Este último se puede clasificar a
su vez en incidental (cuando existe un factor
desencadenante como el movimiento, la ingesta
o la defecación) e idiopático o espontáneo.

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SEGÚN LA
FARMACOLOGÍA
RESPONDE BIEN A LOS OPIÁCEOS: dolores
viscerales y somáticos.
PARCIALMENTE SENSIBLE A LOS OPIÁCEOS:
dolor óseo (además son útiles los AINE) y el dolor por
compresión de nervios periféricos (es conveniente
asociar un esteroide).
ESCASAMENTE SENSIBLE A OPIÁCEOS: dolor
por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por
infiltración-destrucción de nervios periféricos
(responde a antidepresivos o anticonvulsionantes).
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Según la intensidad
LEVE: Puede realizar actividades habituales.

MODERADO: Interfiere con las actividades
habituales. Precisa tratamiento con opioides
menores.
SEVERO: Interfiere con el descanso. Precisa
opioides mayores.

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SEGÚN SU PATOGENIA
PSICÓGENO
 Interviene el ambiente
psico-social que rodea al
individuo. Es típico la
necesidad de un aumento
constante de las dosis de
analgésicos con escasa
eficacia.

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ESCALA VISUAL ANALOGICA
(EVA)
ESCALA VERBAL NUMERICA

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FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR
BRADICININAS
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RECEPTORES NERVIOSOS
O NOCICEPTIVOS
TIPOS DE RECEPTORES
1. MECANORRECEPTORES:
Estimulados por la presión
de la piel.
2. TERMORRECEPTORES
Estimulados por
temperaturas extremas.
3. RECEPTORES
POLIMODALES:
Responden indistintamente
a estímulos nociceptivos,
mecánicos térmicos y
químicos

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FUNCIONES DE LAS
PROSTGLANDINAS

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FUNCIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS
APARATO REPRODUCTOR HORMONAS SEXUALES

FEMENINO FEMENINAS

Misoprostol
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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
REPOSO
 Resulta evidente que el movimiento de una
extremidad lesionada incrementa el dolor. Sin
embargo, no puede aplicarse de forma universal la
máxima de que el reposo es un buen remedio para el
dolor. De hecho, en algunos dolores crónicos, si la
ausencia de movimiento es prolongada puede
ocasionar atrofias musculares que perpetúan la
sensación dolorosa, tal como ocurre por ejemplo en
la lumbalgia.

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TERMOTERAPIA. -
 Tanto la aplicación de calor como la de frío pueden
ayudar a aliviar el dolor. En general se recomienda la
aplicación de frío en los dolores agudos y con
componente inflamatorio (traumatismos, esguinces,
picaduras, edemas) y el empleo de calor en los
dolores subagudos y crónicos (artropatías,
contracturas).

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MASAJES. -
 Los masajes aplicados por fisioterapeutas pueden
ayudar a disminuir la sensación dolorosa porque
favorecen tanto el drenaje como la relajación
muscular y mejoran la flexibilidad, aportando
beneficios psicológicos. Otros tipos de masaje
pueden incluso resultar perjudiciales, ya que la falta
de formación de quien los aplica puede provocar que
empeoren las lesiones que ocasionan el dolor.

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ELECTROESTIMULACIÓN. -
 La técnica más utilizada es el TENS, que ha
mostrado ser eficaz en diferentes tipos de dolores al
inhibir la actividad de las fibras nociceptivas. No
suele conseguir una analgesia completa, pero puede
resultar útil como método complementario, aunque
su eficacia parece disminuir a lo largo del tiempo.
Los dolores en los que resulta más eficaz son los
musculoesqueléticos, la neuralgia postherpética y los
que se producen tras una amputación.

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ULTRASONIDOS. -
 La aplicación de ultrasonidos puede ralentizar la
trasmisión del impulso nervioso, disminuir la
inflamación y facilitar la regeneración tisular,
además aumenta la temperatura a nivel local y con
todo ello puede contribuir a elevar el umbral del
dolor.

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ACUPUNTURA. -
 Si bien la acupuntura se mostrado eficaz para aliviar
el dolor y disminuir el consumo de analgésicos, es
necesario realizar más estudios que permitan
determinar para que patologías puede estar indicada.

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INHIBIDORES DE LA COX-1
 DERIVADOS DEL AC. SALICÍLICO: ASA, salicilato de metilo,
Acido salicilico.
 DERIVADOS DE PARAAMINOFENOLES: paracetamol,
fenazopiridina
 DERIVADOS DE PIRAZOLONAS: metamizol-terapirol-dipirona
 DERIVADOS DE AC. PROPIONICOS: ibuprofeno, naproxeno,
ketoprofeno, dexketoprofeno, flurbiprofeno.
DERIVADOS DE AC. ACETICO
 INDOLACETICOS : indometacina
 PIRROLACETICOS: ketorolaco
 FENILACETICOS: diclofenaco
 DERIVADOS DEL AC. ENOLICO: piroxicam, tenoxicam
 DERIVADOS DEL AC. ANTRANILICO: ac. Mefenamico.
INHIBIDORES DE LA COX-2
 celecoxib, eterocoxib, parecoxib
INHIBIDORES DE LA COX-1 y COX-2
 meloxicam, nimesulida, nabumetona

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PROSTAGLANDINAS ATP
ADP
AMPc

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PLASMINOGENO
PLASMINA
FIBRINA

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SALICILATO DE METILO
ANALGESICO
RUBEFACIENTE

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ACIDO SALICILICO
QUERATOLITICO

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En estudios en animales,
debe consumirse el 70% del
glutatión hepático antes de
que se dé hepatotoxicidad

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TOXICIDAD DEL PARACETAMOL
 La dosis tóxica es de 6 g y la ingestión de sólo 20 g (es el

contenido de un envase pequeño de algunos de los
medicamentos que no precisan receta) puede ser mortal.
Además, el uso prolongado incrementa el riesgo de toxicidad.
Por estos motivos, es importante advertir a los pacientes que
no tomen más de 41 g de paracetamol al día y
que consulten a su médico si precisan emplearlo durante más
de 5 días. Esta advertencia es especialmente relevante en el
caso de los niños, ya que las formas líquidas pueden conducir
más fácilmente a una sobredosificación (la dosis tóxica en
niños es de 100 mg/kg de peso). También en los ancianos
deben reducirse las dosis en al menos un 25% ya que es mayor
el riesgo de toxicidad.

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POTENCIA AINES

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PROSTAGLANDINAS
TIPOS DE
CICLOOXIGENASA - 1
CICLOXIGENASA
 La CICLOXIGENASA-1  La enzima cicloxigensa 1,

(COX-1), es produida en es una enzima
condiciones normales, de constitutiva, está
reposo; mientras que la presente en todas las
CICLOXIGENASA- 2 células, con excepción
(COX-2) es inducida en del eritrocito. A través de
células endoteliales y la enzima cicloxigenasa 1
fibroblastos de líquido los ácidos grasos
sinovial reumatoide, por precursores se oxigenan
agentes inflamatorios y ciclizan, formando los
como la interleukina-1 endoperóxidos cíclicos
(IL-1). llamados PGG2 y PGH2.
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RAM DE LOS AINES

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A
I
N
E
S

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ESTADIO A 2
ESTADIO A 1
ESTADIO H 2
ESTADIO H 1
ESTADIO H 2
ESTADIO S 1

SUCRE-BOLIVIA ESTADIO S 2
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ACCION A NIVEL RENAL

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DRA. Nelly Morales U.M.R.P.S.F.X.CH. SUCRE-BOLIVIA
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 El cierre prematuro del conducto arterioso es
una entidad poco conocida e infrecuente. Este
cierre prematuro provoca aumento del flujo
sanguíneo en el territorio pulmonar con re
modelamiento de los vasos pulmonares, pudiendo
ocasionar un cuadro de hipertensión pulmonar
persistente al nacimiento

ENZIMAS PROTEOLITICAS
 Las enzimas proteolíticas le ayudan a digerir las proteínas

contenidas en los alimentos. Aunque su cuerpo produce esas
enzimas en el páncreas, ciertos alimentos también contienen
enzimas proteolíticas.
 La papaya y la piña son dos de las fuentes de plantas más ricas,
como se atestigua por su uso tradicional como "ablandadores"
naturales para la carne. La papaína y la bromelina son los nombres
respectivos para las enzimas proteolíticas que se encuentran en
estas frutas. Las enzimas que produce su cuerpo se llaman tripsina y
quimotripsina.
 El principal uso de las enzimas proteolíticas es como una ayuda
digestiva para la gente que tiene problemas para digerir proteínas.
Las enzimas proteolíticas también
reducen el dolor y la inflamación.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

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OPIODES

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CLASIFICACION

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EFECTO DE LOS OPIACEOS

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POTENCIA OPIACEOS

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Analgésicos opioides
Dosis de rutina:
Drogas para la Vía oral Vía parenteral
etapa 2
Codeina 100 mg c/ 4 hs 50 mg cada 4 hs
Oxicodona 7.5 – 10 mg c/ 4 horas ============
Drogas para la etapa 3
Morfina 15 mg c/ horas 5 mg c/ 4 horas
Oxicodona 7.5 a 10 mg c/ 4 horas ===========
Hidromorfona 4 mg c/ 4 horas 0,75-1,5 mg c/4 horas
Fentanilo ============ 50 ug/ hora c/ 72 horas
La dosis individual es variable – Necesario titular

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EFECTOS ADVERSOS

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Prevención y tratamiento de los efectos
adversos
 Constipación: Prescribir un laxante des el inicio y dieta con mucha

fibra. No existe tolerancia
 Náuseas y vómitos: Indicar un antiemético antes de la 1º dosis.
Existe tolerancia al efecto emetizante
 Somnolencia: Efecto dosis dependiente. Mitigar con prescripción de
cápsulas de liberación prolongada
 Depresión respiratoria: Raro. Suspender tratamiento, en casos
severos indicar Naloxona IV (según protocolo, lento y fraccionado
para evitar Sx. de abstinencia)
 Adicción: De nula importancia práctica. Presentación rara (en 11.000
oncológicos se detectaron 4 adicciones)

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COANALGESICOS

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COADYUVANTE ANALGÉSICO
 Fármaco sin acción analgésica propia

 Aumentan o modifican la acción de otro
medicamento
 Administrado con analgésicos convencionales
contribuye a disminuir el dolor por otros
mecanismos.

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FARMACOS COADYUVANTES
 Antidepresivos: indicada en dolor neuropático constante,
también en tenesmo rectal, o cuando hay insomnio o
depresión asociados.
 Anticonvulsivantes: indicada en dolor neuropático
lancinante.
 Gabapentina, Pregabalina indicada en dolor neuropático
lancinante.
 Benzodiacepinas: para tratar ansiedad, espasmos e
insomnio.
 Neurolépticos: múltiples usos: vómitos y compresión
gástrica, tenesmo rectal y dolor neuropático.
 Bifosfonatos: en dolor óseo/metastásico refractario a otros
tratamientos.
 Baclofeno: como alternativa en espasmos y dolor
neuropático lancinante. Inicio con 5 mg/8h e ir subiendo.
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ANTIDEPRESIVOS
 Principales neurotransmisores:
1. Serotonina
2. Dopamina
3. Noradrenalina

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Clasificación.-
1. Tricíclicos
1.1 Imipramina
1.2 Clomipramina
1.3 Desipramina
1.4 Amitriptilina
1.5 Nortriptilina
1.6 Trimipramina
2. Tetracíclicos
2.1 Trazodone
2.2 Amoxapina
2.3 Mianserina
2.4 Mirtazapina
2.5 Nefazodona
2.6 Maprotilina

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 3. ISRS (Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina)
3.1 Fluoxetina
3.2 Paroxetina
3.3 Sertralina
3.4 Fluvoxamina
3.5 Citalopram
3.6. Escitalopram
 4. ISRD (Inhibidores Selectivos de la

Recaptación de Dopamina)
4.1 Amineptino

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 5. ISRN (Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Noradrenalina)
5.1 Reboxetina
5.2 Oxaprotilina
 6. ISRNS (Inhibidores Selectivos de
la Recaptación de Noradrenalina
y Serotonina)
6.1 Venlafaxina
6.2 Milnacipran
6.3 Duloxetina
6.4 Desvenlafaxina

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 7. Inhibidores Específicos de la
Recaptación de Noradrenalina y
Dopamina
7.1 Bupropion
7.2 Nomifesín
 8. Inhibidores Específicos de la
Recaptación de Serotonina y Dopamina
8.1 Banzinaprina
 9. IMAO (Inhibidores de la
Monoaminoxidasa A y B)
9.1 Tranilcipromina
9.2 Fenelzina

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 10. RIMA (Reversibles Inhibidores de la
Recaptación de la MAO A)
10.1 Moclobemida
10.2 Taloxotona
10.3 Brofaromina
 11. IMAO-B (Inhibidor de la
Monoaminoxidasa B)
11.1 Selegilina
 12. Melatoninérgico e Inhibidor de los
receptores Serotoninérgicos 5-HT2C:
12.1 Agomelatina
13. Otros
13.1 Litoxetina
13.2 Tianeptina

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EPILEPSIA
Fisiopatología
Equilibrio entre mecanismos Desequilibrio mecanismos
Inhibidores y excitadores Inhibidores y excitadores
del SNC = SALUD del SNC = EPILEPSIA

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ANTICONVULSIVANTES

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SUCRE-BOLIVIA
NEUROMODULADORES
Gabapentina y Pregabalina
PARTICULARMENTE ÚTILES EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR
NEUROPÁTICO

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ANSIOLITICOS
 Los Fármacos ansiolíticos son utilizados para tratar los
síntomas de la ansiedad. Correctamente dosificados suprimen o
mejoran la ansiedad sin producir sedación o sueño. La ansiedad es
una emoción compleja en la que coexisten, en diversa proporción:
 1) sentimientos personales de temor, zozobra, amenaza o angustia.
 2) irritabilidad y pérdida de concentración.
 3) efectos somáticos y autonómicos: palpitaciones, temblor, tensión
muscular, sudor, micciones frecuentes, rubor, cefaleas, molestias
digestivas, etc. Los sistemas neuroquímicos más implicados en la
génesis y mantenimiento de la sintomatología ansiosa son el
complejo receptor GABAA-benzodiazepínico, el sistema
serotonérgico y el noradrenérgico, aparte de otros sistemas
neuropeptídicos (p.ej. CRH, CCK) menos estudiados.

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ANSIOLITICOS
 Clasificación de los ansiolíticos

 Desde un punto de vista funcional los ansiolíticos se
clasifican como:
 Ansiolíticos-sedante-hipnóticos
 Benzodiazepinas, barbitúricos y meprobamato.
 Agonistas parciales de receptores 5-HT1A:
buspirona, ipsapirona y gepirona.
 Bloqueantes de algún componente vegetativo:
antihistamínicos, neurolépticos, antidepresivos y b-
bloqueantes

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GLUCOCORTICOIDES

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GLUCOCORTICOIDES
Gastropatías
Cicatrización

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GLUCOCORTICOIDES
 Betametasona (como
DIPROPIONATO)
10 mg, Betametasona
(como fosfato disódico) 4
mg.
 Betametasona (como
fosfato disódico) 6 mg,
Betametasona (como
ACETATO) 6 mg.

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AE
COFACTOR METILACION

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Prescrire 2018: actualización de la lista de
medicamentos a evitar
 La revista francesa Prescrire ha publicado la

actualización 2018 de la lista de medicamentos a
evitar para una mejor atención de los pacientes.
 La evaluación cubre los medicamentos analizados en
Prescrire durante los últimos 8 años (2010 - 2017).
Este análisis identificó 90 medicamentos cuya
relación beneficio/riesgo es desfavorable en todas las
situaciones clínicas para las cuales están autorizados
en Francia o en la Unión Europea (UE).

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CANCER
1. Defibrotide: antitrombótico aprobado para la enfermedad veno-oclusiva

hepática grave. No tiene eficacia demostrada en la remisión de la enfermedad,
pero presenta riesgo de hemorragia potencialmente mortal.
2. Mifamurtida: osteosarcoma. No tiene eficacia demostrada en incrementar la
supervivencia global. Riesgo de reacciones de hipersensibilidad, reacciones
neurológicas y derrames pleurales y pericárdicos.
3. Nintedanib: en cáncer pulmonar no microcítico. No ha demostrado incremento
de supervivencia. Presenta numerosos efectos adversos.
4. Olaparib: en cáncer de ovario avanzado, no ha demostrado eficacia y presenta
un elevado riesgo de efectos adversos.
5. Panobinostat: en mieloma múltiple, no tiene eficacia demostrada en
incrementar la supervivencia.
6. Trabectidina: poca eficacia comparativa con otros tratamientos en sarcoma de
ovario.
7. Vandetanib: no demostró eficacia en aumentar la supervivencia en cáncer
medular de tiroides metastásico e inoperable, presenta efectos adversos graves.
8. Vinflunina: eficacia incierta en cáncer de vejiga avanzado o metastático.

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CARDIOLOGÍA
1. Aliskireno: no ha demostrado disminución de eventos cardiovasculares, y en

diabéticos los aumenta.
2. FENOFIBRATO, BEZAFIBRATO Y CIPROFIBRATO: POCA EFICACIA
EN COMPARACIÓN A PLACEBO PERO CON RIESGO DE EFECTOS
ADVERSOS CUTÁNEOS, HEMATOLÓGICOS Y RENALES.
3. Dronedarona: antiarrítmico menos eficaz que amiodarona, con un perfil de
efectos adversos similar.
4. Ivabradina: expone a problemas visuales y cardiovasculares. Existen
alternativas como amlodipino o verapamilo.
5. Nicorandil: eficacia no demostrada con riesgo de reacciones cutáneas graves.
6. OLMESARTÁN: POR SUS EFECTOS GASTROINTESTINALES (COMO
DIARREAS CRÓNICAS) Y PÉRDIDA DE PESO, SE RECOMIENDA
USAR OTROS ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II.
7. Ranolazina: antianginoso con un perfil de efectos adversos negativo y beneficio
mínimo.
8. Trimetazidina: en angina de pecho sin eficacia comprobada más allá de un
efecto sintomático modesto.
9. Vernakalant: antiarrítmico intravenoso sin eficacia demostrada para disminuir
la mortalidad. Expone a múltiples alteraciones del ritmo cardíaco.

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DERMATOLOGÍA
1. Mequitazina: antihistaminico H1. Eficacia

modesta y riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco.
Se recomienda utilizar loratadina o cetirizina.
2. PROMETAZINA INYECTABLE: EN URTICARIA,
PRESENTA RIESGO DE NECROSIS CUTÁNEAS Y
GANGRENA EN CASO DE EXTRAVASACIÓN.
3. TACROLIMUS DÉRMICO: EN ECZEMA
ATÓPICO, PRESENTA RIESGO DE CÁNCER
CUTÁNEO Y LINFOMAS. EFICACIA NO
SUPERIOR A UN CORTICOIDE.

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ENDOCRINOLOGÍA
1. Gliptinas (alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina,

vildagliptina): tienen un perfil de eventos adversos cargado, que
incluye: reacciones de hipersensibilidad graves; infecciones en el
tracto respiratorio superior y urinario; pancreatitis; penfigoide
ampolloso; obstrucciones intestinales.
2. PIOGLITAZONA: POR SU PERFIL DE EFECTOS ADVERSOS
NEGATIVO, PRINCIPALMENTE INSUFICIENCIA CARDÍACA.
3. BUPROPIÓN + NALTREXONA: PARA PÉRDIDA DE PESO.
BUPROPIÓN ES UNA SUSTANCIA QUÍMICAMENTE
RELACIONADA CON ANFETAMINAS.
4. ORLISTAT: EFICACIA MODESTA Y TEMPORAL EN
TÉRMINOS DE PÉRDIDA DE PESO. PROBLEMAS POR
DEFICIENCIA DE VITAMINAS AL ALTERAR LA ABSORCIÓN
DE ÉSTAS.

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REUMATOLOGÍA
1. De elección debería de utilizarse paracetamol, en

algunos casos se puede considerar el ibuprofeno y
naproxeno a dosis mínima eficaz.
2. COXIBS: POR SUS RIESGOS
CARDIOVASCULARES.
3. DICLOFENACO Y ACECLOFENACO; POR VÍA
ORAL EXPONEN A UN RIESGO DE EFECTOS
ADVERSOS CARDIOVASCULARES (INFARTO
DE MIOCARDIO, INSUFICIENCIA CARDIACA)
4. KETOPROFENO EN GEL: EXPONE A RIESGO
DE FOTOSENSIBILIDAD.
5. PIROXICAM: EXPONE A PROBLEMAS
DIGESTIVOS Y CUTÁNEOS.

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OSTEOPOROSIS - ARTROSIS
1. (se excluye a ranelato de estroncio por retirada de

comercialización)
2. Recomienda alendronato y raloxifeno por su mejor
perfil beneficio-riesgo.
3. Denosumab en dosis de 60 mg: eficacia modesta
en la prevención de fracturas en osteoporosis. Efectos
adversos graves: dolores musculoesqueléticos e
infecciones.
ARTROSIS
1. Diacereína: posibles efectos adversos digestivos
(hemorragias digestivas) y riesgo de hepatitis.
2. GLUCOSAMINA: RIESGO DE REACCIONES
ALÉRGICAS Y HEPATITIS.

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GASTROENTEROLOGÍA
1. DOMPERIDONA, METOPIMAZINA Y DROPERIDOL:

RIESGO DE ALTERACIONES CARDIACAS.
2. NIFUROXAZOSIDA: ANTIINFECCIOSO SIN EVIDENCIA
PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DIARREAS Y EXPONE A
EFECTOS INMUNOLÓGICOS GRAVES. EL TRATAMIENTO DE
ELECCIÓN ES LA REHIDRATACIÓN.
3. Prucaloprida: eficacia modesta en el estreñimiento. Perfil de
efectos adversos negativos.
GINECOLOGÍA
1. Tibolona: para el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres
menopáusicas. Expone a alteraciones cardiovasculares y riesgo de
cáncer de mama o de ovario.
2. Estrógenos conjugados + bazedoxifeno: se ha evaluado muy
poco el riesgo de trombosis y de cáncer dependiente de
hormonas.

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REUMATOLOGÍA - DIVERSOS
1. (se excluye a la crema de dexametasona + salicilamida + salicilato)

2. CAPSAICINA EN PARCHES: EN DOLOR NEUROPÁTICO, APENAS
MÁS EFECTIVO QUE EL PLACEBO, PERO ES PROPENSO A LA
IRRITACIÓN, DOLOR SEVERO Y QUEMADURAS.
3. Relajantes musculares sin eficacia comprobada más allá del efecto
placebo: metocarbamol y tiocolchicósido.
4. Quinina: riesgo de reacciones anafilácticas, problemas hematológicos,
alteraciones cardíacas.
5. La combinación colchicina + polvo de opio + tiemonio en la
especialidad Colchimax, tiene un balance beneficio/riesgo desfavorable
en la crisis de gota debido a la presencia de polvo de opio y tiemonio.
6. Prednisolona + salicitalo de dipropilenglicol en aplicación
cutánea: expone a efectos adversos de los corticoides y las reacciones de
hipersensibilidad de los salicilatos.

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 Infecciosas (sin cambios)
 Moxifloxacino: su eficacia no es mejor que el resto, y presenta
riesgos importantes como hepatitis fulminante y problemas cardiacos
 Telitromicina: espectro de acción similar a su alternativa y mayor riesgo
de prolongación del intervalo QT. También se han descrito casos de
hepatitis.
 Neurología (sin cambios)
 Donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina: tratamiento
del Alzheimer. Ningún medicamento ha demostrado eficacia en retrasar la
evolución de la enfermedad.
 Alemtuzumab, natalizumab y teriflunomida: en esclerosis,
presentan un perfil de efectos adversos negativos.
 Flunarizina y oxetorona: para la migraña, con una eficacia modesta.
 Tolcapona: riesgo de alteraciones hepáticas graves.

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OFTALMOLOGÍA
1. Ciclosporina en solución oftalmológica: en la sequedad ocular con queratitis severa. Expone a

múltiples molestias oculares, efectos inmunosupresores y riesgo de cáncer ocular. Sin eficacia demostrada.
2. Idebenona: sin eficacia mayor que la del placebo en la neuropatía óptica hereditaria de Leber. Con un
perfil de efectos adversos negativo.
NEUMOLOGÍA
1. DESCONGESTIONANTES NASALES (EFEDRINA, NAFAZOLINA, OXIMETAZOLINA,
FENILEFRINA PSEUDOEFEDRINA, TUAMINOHEPTANO): PROBLEMAS CARDIOVASCULARES
GRAVES.
2. AMBROXOL Y BROMHEXINA: NO TIENEN EFICACIA CLÍNICA COMPROBADA MÁS ALLÁ DE UN
EFECTO PLACEBO. EXPONE A REACCIONES ANAFILÁCTICAS Y A REACCIONES CUTÁNEAS
GRAVES.
3. Tixocortol en pulverización bucal: para los dolores de garganta, expone a reacciones adversas graves.
4. Manitol inhalado: mucolítico. No tiene una eficacia clínica concluyente en la fibrosis quística, expone a
broncoespasmos. Es mejor utilizar otros mucolíticos.
5. Nintedanib: no tiene eficacia probada en la fibrosis pulmonar idiopática.
6. Folcodina: opioide usado para el tratamiento de la tos. Riesgo de sensibilización a curares. Mejor utilizar
dextrometorfano.
7. Roflumilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4, sin eficacia en mortalidad ni en calidad de vida en
pacientes con EPOC grave. Efectos adversos digestivos, pérdida de peso y psiquiátricos. Existen otras
opciones terapéuticas.
8. Selexipag: eficacia mínima en hipertensión pulmonar, con mortalidad muy elevada en ensayos clínicos.

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PSIQUIATRÍA
1. Agomelatina: eficacia no demostrada. Presenta riesgo de hepatitis,

pancreatitis y alteraciones cutáneas.
2. DULOXETINA: ALTERACIONES CARDIACAS POR SU ACTIVIDAD
NORADRENÉRGICA. TAMBIÉN PRESENTA RIESGO HEPATITIS E
HIPERSENSIBILIDAD.
3. CITALOPRAM Y ESCITALOPRAM: POR SU RIESGO DE
PROLONGAR EL INTERVALO QT Y CAUSAR TORSADE DE POINTES
EN COMPARACIÓN CON OTROS ANTIDEPRESIVOS.
4. Milnacipran y venlafaxina: presenta un perfil cardíaco negativo.
5. Tianeptina: eficacia no demostrada y riesgo de hepatitis.
6. DAPOXETINA: EFICACIA MUY MODESTA EN MEJORÍA DE LA
EYACULACIÓN PRECOZ.
7. Etifoxina: eficacia poco evaluada en ansiedad.
8. BUPROPIÓN: EL TRATAMIENTO MÁS RECOMENDADO ES LA
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.

MORFINA ORAL PARA EL DOLOR POR CÁNCER
62 estudios
4241 participantes
 22 abril 2016
 https://www.cochrane.org/es/CD003868/SYMPT_morfina-oral-para-el-dolor-por-
cancer

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MORFINA ORAL PARA EL DOLOR POR CÁNCER
 MÁS DE NUEVE DE CADA DIEZ PARTICIPANTES que

presentaron dolor moderado o intenso antes de tomar
morfina pasaron dolor leve
 MÁS DE SEIS DE CADA DIEZ PARTICIPANTES
estuvieron muy satisfechos con el tratamiento con
morfina, o consideraron que el resultado fue muy bueno
o excelente.
 U n paciente de cada 20 dejó de tomar morfina debido a
los efectos secundarios.
 La morfina se asocia con algunos efectos no deseados,
principalmente ESTREÑIMIENTO, NÁUSEAS Y
VÓMITOS.

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MORFINA/CINETICA
 La morfina administrada por vía oral presenta una

biodisponibilidad variable entre el 10 y el 50%,
tomándose como referencia clínica el porcentaje de
un 30%.
 La morfina tiene como sitio de acción principal el
SNC y atraviesa la barrera hemato encefálica, sólo en
pequeñas cantidades en el adulto, en cambio, en el
feto alcanza niveles elevados debido a su fácil paso a
través de la placenta.

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MORFINA/CINETICA
 El inicio de acción de la morfina oral de liberación

inmediata se encuentre entre los 10-15 minutos, con
un efecto pico entre los 30 y 60 minutos
 Duración de acción analgésica entre 6 y 12 horas,
algunas referencias mencionan una duración de
acción entre 3 y 5 horas.
 Los niveles terapéuticos plasmáticos son de
aproximadamente 65 ng/ml y los niveles letales son
cercanos a los 500 ng/ml.

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MORFINA/CINETICA
 La morfina sufre una transformación a nivel

hepático, pasando por una N-desmetilación
transformándose en metabolitos activos (morfina-6-
glucurónido) e inactivos (morfina-3-glucurónido).
 Su vida media es de 2 a 3 horas (adultos).
 La excreción se realiza principalmente por vía renal
como morfina-3-glucurónido y como morfina intacta
en pequeñas cantidades. También se excretan
pequeñas cantidades por la bilis, el sudor, el jugo
gástrico y la leche materna.

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CONTRAINDICACIONES
1. Hipersensibilidad
2. Depresión respiratoria
3. Cólico biliar
4. Enfermedad hepática aguda
5. Ileo paralítico
6. Uso de inhibidores de la Monoaminooxidasa
(MAO),
7. Traumatismo craneal o hipertensión intracraneal
8. Estados convulsivos
9. Intoxicación aguda por alcohol o delirium tremens.

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EMBARAZO/LACTANCIA
 Síndrome de abstinencia
 Depresión respiratoria o dependencia física en el feto
o producto, aunque la madre no los haya presentado
 Efectos adversos más frecuentes: Constipación,
mareo, vértigo, sedación, náusea, vómito,
sudoración, disforia y euforia.

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EFECTOS ADVERSOS MENOS FRECUENTES
 Gastrointestinal: Boca seca, espasmo del tracto biliar,

anorexia, cólicos, diarrea, y alteraciones en la percepción de
sabores.
 Sistema Nervioso Central: Debilidad, cefalea, agitación,
temblor, incoordinación motriz, crisis convulsivas,
alteraciones emocionales (nerviosismo, aprehensión,
depresión, sensación de flotar), sueño, rigidez muscular,
laringoespasmo, desorientación y alucinaciones, alteraciones
visuales, insomnio y aumento de la presión intracraneal.
 Cardiovascular: Enrojecimiento facial, taquicardia,
escalofrío, bradicardia, palpitaciones, hipotensión,
hipertensión, síncope, desmayos.
 Dermatológicos: Prurito, urticaria, rash, edema, diaforesis.

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 Genitourinario: Dificultad o retención urinaria,
disminución de la libido.
 Otros: Efecto antidiurético, parestesias, visión borrosa,
nistagmus, diplopía y miosis.
 Efectos adversos más peligrosos, aunque de
presentación clínica infrecuente o rara: Depresión
respiratoria, apnea, y en el ámbito cardiocirculatorio datos de
choque hipovolémico, o paro cardiaco.
 No se han realizado estudios de la mutagénesis ni
carcinogénesis con la morfina. Los recién nacidos de madres
que han usado morfina por largos periodos de tiempo pueden
presentar efectos de deprivación o abstinencia. Se desconoce
si la morfina puede tener efectos sobre la fertilidad y/o la
reproducción.

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 Correcta: 15 – 30 Mg/dia
 Cada 4 hrs. - cada 6 hrs.


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OPIACEOS
ENDOGENOS
GABA SEROTONINA

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FÁRMACOS
T R ATA M I E N T O
A R T R I T I S R E U M AT O I D E
FARME CONVENCIONALES
GOTA
FIEBRE REUMATICA
FIEBRE REUMATICA
FIEBRE REUMATICA
FIEBRE REUMATICA
OSTEOPOROSIS
OSTEOPOROSIS
ENFOQUE
TERAPEÚTICO
En pacientes con AR activa, iniciamos la TERAPIA ANTIINFLAMATORIA
CON UN FÁRMACO ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO
(AINE) O UN GLUCOCORTICOIDE
Los AINE Y LOS GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS E
INTRAARTICULARES PUEDEN ACTUAR RÁPIDAMENTE PARA
REDUCIR LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD, MIENTRAS QUE
LOS FARME, FARMACOS BIOLOGICOS NATURALES Y
SINTETICOS, PUEDEN TARDAR SEMANAS O MESES EN
LOGRAR EFECTOS ÓPTIMOS.
DMARD
Los medicamentos clasificados como MEDICAMENTOS
ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
(disease-modifying antirheumatic drugs) (DMARD), que tienen el
potencial de reducir o prevenir el daño articular y preservar la integridad y la
función articular, incluyen:
FARME NO BIOLÓGICOS (TRADICIONALES O
CONVENCIONALES), incluidos MTX, HCQ, sulfasalazina (SSZ) y LEF.
FARME BIOLÓGICOS, que se producen mediante la tecnología del
ácido desoxirribonucleico (ADN) recombinante y generalmente se
dirigen a las CITOCINAS O SUS RECEPTORES O SE DIRIGEN
CONTRA OTRAS MOLÉCULAS DE LA SUPERFICIE CELULAR.
TERAPIAS ANTICITOCINAS, como los inhibidores de TNF-alfa
etanercept , infliximab , adalimumab , golimumab y certolizumab
pegol
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE IL-6 tocilizumab y sarilumab
MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA como el
bloqueador de la coestimulación de células T abatacept (CTLA4-Ig) y el
anticuerpo monoclonal anti-CD20 B que agota las células RITUXIMAB .
FARME SINTÉTICOS dirigidos, incluidos varios inhibidores de JAK, que
están disponibles para su uso en la AR y otros trastornos en los Estados
Unidos y varios otros países. Estos incluyen tofacitinib , baricitinib ,
upadacitinib , filgotinib y peficitinib, que son FARME de molécula pequeña
administrados por vía oral que inhiben la señalización de citoquinas y factores
de crecimiento a través de la interferencia con JAK.
American College of Rheumatology (ACR) de 2021 y con las
recomendaciones de 2013 y 2019 de la Alianza Europea de Asociaciones de
Reumatología (EULAR; anteriormente conocida como Liga Europea contra el
Reumatismo)
Iniciamos terapia con un DMARD o combinaciones de DMARD.
Sugerimos MTX como DMARD inicial, después de tres a seis meses,
nuestro enfoque preferido es iniciar una terapia combinada.
En pacientes que no pueden o no quieren tomar MTX AL INICIO DE LA
TERAPIA CON DMARD, USAMOS TERAPIA COMBINADA CON
LEFLUNOMIDA , SULFASALAZINA , HIDROXICLOROQUINA O
UN INHIBIDOR DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL (TNF),
según las comorbilidades, las preferencias del paciente, la guía reglamentaria y la
gravedad de la enfermedad.
METOTREX ATO
INHIBE
COMPETITIVAMENTE LA
DIHIDROFOLATO-
REDUCTASA, ENZIMA
RESPONSABLE DE
CONVERTIR EL ÁCIDO
FÓLICO A
TETRAHIDROFOLATO
DOSIFICACÍON
MTX se administra en una sola sesión semanal
Generalmente por vía oral
Se sugiere iniciar la terapia a una dosis entre 7,5 y 15 mg una vez por semana
para la mayoría de los pacientes, dependiendo del GRADO DE ACTIVIDAD
DE LA ENFERMEDAD, EL TAMAÑO Y LA EDAD DEL PACIENTE,
LA PRESENCIA DE COMORBILIDADES Y LA FUNCIÓN RENAL.
Una dosis inicial más baja es esencial en pacientes con función renal reducida,
definida como GFR <60 ML/MIN, (glomerural filtration rate)
La DOSIFICACIÓN SUBCUTÁNEA inicial es una alternativa preferida por
algunos expertos.
Nuestro enfoque habitual es AUMENTAR LA DOSIS DESPUÉS DE CUATRO
SEMANAS EN 2,5 MG (UNA TABLETA) A 5 MG POR SEMANA, según lo
indique la actividad de la enfermedad y según lo tolere (p. ej., de 10 MG
INICIALMENTE A 15 MG UNA VEZ A LA SEMANA DESPUÉS DE
CUATRO SEMANAS DE TRATAMIENTO INICIAL, si hay pocas
comorbilidades presentes y si el aumento de la dosis continúa siendo bien
tolerado.
La dosis objetivo habitual es de al menos 15 MG/SEMANA; la dosis máxima
habitual es de 25 MG/SEMANA.
En los primeros ensayos de AR en los que la dosis de MTX se aumenta
rápidamente a 20 mg/semana y en los que el fármaco se continúa durante al
menos tres meses, aproximadamente el 30 % de los pacientes alcanzan una
puntuación de actividad de la ENFERMEDAD DE 28 (DAS28) INFERIOR
O IGUAL A 3.2, CONSISTENTE CON BAJA ACTIVIDAD DE LA
ENFERMEDAD, DENTRO DE LOS TRES A SEIS MESES.
H T T P S : / / W W W. N A S A J P G . C O M / A R T R I T I S - D A S 2 8 -
CLINIMETRIA-ONLINE/
CONTRAINDICACIONES
Mujeres que están contemplando quedar embarazadas o mujeres que no usan
métodos anticonceptivos adecuados
Mujeres embarazadas
Pacientes con enfermedad hepática o consumo excesivo de alcohol.
Pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada
[TFGe] inferior a 30 ml/min)
EFECTOS SECUNDARIOS
En la artritis reumatoide (AR) y otros trastornos, el MTX se administra como
terapia a largo plazo en dosis bajas, generalmente de 7,5 a 25 mg por semana, a
diferencia de su uso para el tratamiento de enfermedades malignas, donde se
puede administrar de manera cíclica en dosis de 1 gramo o más.
LOS EFECTOS SECUNDARIOS OBSERVADOS CON MAYOR
FRECUENCIA DEL MTX EN LAS DOSIS QUE SE UTILIZAN
NORMALMENTE PARA EL TRATAMIENTO DE LA AR RARA VEZ
PONEN EN PELIGRO LA VIDA, EN CONTRASTE CON LAS DOSIS
ALTAS QUE SE UTILIZAN EN EL TRATAMIENTO DE LAS
NEOPLASIAS MALIGNAS.
HEPATOTOXICIDAD
Las elevaciones menores de las aminotransferasas son comunes, pero la
ESTEATOSIS HEPÁTICA, LA FIBROSIS Y LA CIRROSIS PUEDEN
OCURRIR CON POCA FRECUENCIA.
Detección antes de iniciar la terapia con MTX a largo plazo para la
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B Y LA HEPATITIS C.
Uso rutinario de SUPLEMENTOS DIARIOS DE ÁCIDO FÓLICO , que se
asocia con un riesgo reducido de elevaciones de transaminasas hepáticas.
Asesoramiento a los pacientes para evitar o minimizar la ingesta de alcohol
mientras toman MTX
Precaución especial con respecto al uso de MTX en el contexto de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) o la esteatohepatitis no
alcohólica (NASH).
ESTOMATITIS
INFLAMACIÓN O IRRITACIÓN DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS DE LA BOCA
En pacientes con estomatitis de leve a moderada, AUMENTAMOS
GRADUALMENTE LA DOSIS DE ÁCIDO FÓLICO DESDE 1 MG AL
DÍA HASTA 2 MG O MÁS (HASTA UN MÁXIMO DE 5 MG AL DÍA)
En pacientes sin respuesta adecuada y que persisten con síntomas
molestos a pesar de tomar 5 MG DIARIOS,
AÑADIMOS LEUCOVORINA.
En pacientes en los que la COMBINACIÓN DE FOLATO Y
LEUCOVORINA ES INADECUADA, REDUCIMOS GRADUALMENTE
LA DOSIS DE MTX para determinar si se tolerará una dosis más baja.
Los pacientes que PRESENTAN ÚLCERAS ORALES GRAVES
PUEDEN REQUERIR TANTO UNA REDUCCIÓN DE LA DOSIS DE
MTX COMO UN AUMENTO DE ÁCIDO FÓLICO.
FORMA DE ÁCIDO FÓLICO QUE SE USA SOLA O CON OTROS MEDICAMENTOS PARA EL
TRATAMIENTO DE CIERTOS TIPOS DE CÁNCER COLORRECTAL Y ANEMIA, ADEMÁS REDUCE
LOS EFECTOS TÓXICOS DEL MEDICAMENTO ANTICANCEROSO METOTREXATO Y DE OTRAS
SUSTANCIAS QUE IMPIDEN LA ACCIÓN DEL ÁCIDO FÓLICO.
NAÚSEAS
VÓMITOS
Las molestias gastrointestinales y del sistema nervioso central
comúnmente ocurren dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la dosis
semanal de MTX.
Los pacientes que continúan teniendo náuseas asociadas con la administración
de MTX pueden obtener cierto alivio con un bloqueador de histamina H2
(p. ej., famotidina , 10 a 20 mg por vía oral) o un inhibidor de la
bomba de protones (p. ej., omeprazol , 20 a 40 mg por vía oral).
Los pacientes con náuseas y otros síntomas gastrointestinales también se
benefician de la SUPLEMENTACIÓN DIARIA CON ÁCIDO FÓLICO
hasta 3 a 5 mg o agregando leucovorina (ácido folínico) 8 a 10 horas
después de la dosis semanal de MTX.
REACCIONES
HIPERSENSIBILIDAD
ERUPCIÓN
Una erupción cutánea macular punteada, que generalmente ocurre en
las extremidades, A MENUDO AFECTA LOS CODOS Y LAS
RODILLAS, PERO NO AFECTA EL TRONCO.
Reducimos la dosis de MTX en pacientes con la manifestación
infrecuente de una erupción cutánea de MTX, pero
DESCONTINUAMOS LA MEDICACIÓN EN PACIENTES QUE NO
RESPONDEN A LA REDUCCIÓN DE LA DOSIS, YA QUE LA
ERUPCIÓN PUEDE REPRESENTAR UNA REACCIÓN DE
HIPERSENSIBILIDAD.
NEUROTOXICIDAD
NEUROTOXICIDAD : los síntomas como dolores de cabeza intensos,
fatiga y problemas de concentración pueden requerir una reducción de la
dosis y, en algunos pacientes, requerirán la interrupción del
medicamento.
El mecanismo por el cual estos ocurren es incierto; se ha sugerido que la
neurotoxicidad del MTX puede estar relacionada con la acumulación de
adenosina debido a la inhibición de la síntesis de purinas,
ALOPECIA
La alopecia puede desarrollarse en cuestión de semanas y
generalmente está relacionada con la dosis.
ANOMALÍAS
HEMATOLÓGICAS
MACROCITOSIS
ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS, PARTICULARMENTE MACROCITOSIS,
ADEMÁS DE MIELOSUPRESIÓN INFRECUENTE PERO GRAVE
Este enfoque está respaldado por observaciones en una serie de casos en los
que la ELEVACIÓN SOSTENIDA DEL VCM PUEDE SER UN PREDICTOR
DE TOXICIDAD HEMATOLÓGICA DEBIDO AL AGOTAMIENTO DEL
FOLATO
La macrocitosis puede tardar muchos meses en desarrollarse; no siempre se
debe suponer que se debe a una deficiencia de folato, ya que los pacientes
que toman MTX generalmente reciben suplementos diarios de folato; en
cambio, puede deberse a una causa no relacionada (p. ej., debido a una
deficiencia de vitamina B12) o puede ocurrir con MTX con niveles séricos
normales de folato y vitamina B12.
La TROMBOCITOPENIA Y LA LEUCOPENIA O LA ANEMIA SE
CONTROLAN MEDIANTE LA REDUCCIÓN DE LA DOSIS, pero pueden
requerir la interrupción del tratamiento según su gravedad.
FIEBRE
ESTE TIPO DE
NEUMONÍA ES
CAUSADO POR EL
HONGO
PNEUMOCYSTIS
JIROVECI. ESTE
HONGO ES
COMÚN EN EL
MEDIO AMBIENTE Y
POCAS VECES
CAUSA
ENFERMEDAD EN
PERSONAS SANAS.
SIN EMBARGO,
PUEDE CAUSAR
UNA INFECCIÓN
PULMONAR EN
PERSONAS CON
UN SISTEMA
INMUNITARIO
DEBILITADO
DEBIDO
El MTX puede inducir fiebre, pero es importante excluir una infección
como causa antes de atribuir este hallazgo solo al MTX.
Pueden ocurrir infecciones por PNEUMOCYSTIS
JIROVECII (ANTERIORMENTE DENOMINADO PNEUMOCYSTIS
CARINII ) Y HONGOS; el HERPES ZÓSTER ES RARO, EN
CONTRASTE CON SU APARICIÓN MÁS FRECUENTE CON
GLUCOCORTICOIDES, INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS
TUMORAL (TNF), AZATIOPRINA , INHIBIDORES DE LA QUINASA
JANUS O CICLOFOSFAMIDA .
POSIBLES EFECTOS
ADVERSOS GRAVES
POCO FRECUENTES
RIESGO DE
TRASTORNOS
LINFOPROLIFERATIVOS
Los trastornos linfoproliferativos ocurren con mayor frecuencia en la
AR, independientemente de las terapias específicas, pero la terapia con
MTX puede aumentar dicho riesgo.
Los datos de una gran cohorte de observación (el Banco Nacional de
Datos para Enfermedades Reumáticas) encontraron un pequeño
aumento, basado en los informes de los pacientes, QUE NO FUE
ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO (TASA DE INCIDENCIA
ESTANDARIZADA DE 1,7, IC DEL 95 %: 0,9-3,2)
En RARAS OCASIONES, PUEDEN DESARROLLARSE
“NEOPLASIAS MALIGNAS” LINFOPROLIFERATIVAS DESPUÉS DE
LA TERAPIA A LARGO PLAZO, PERO RETROCEDEN
ESPONTÁNEAMENTE DESPUÉS DE QUE SE SUSPENDE EL MTX.
Por lo general, se originan en células B y algunos están asociados con
una infección latente por el virus de Epstein Barr
Un estudio prospectivo describió 25 casos de
linfoma en pacientes con AR que estaban siendo
tratados con MTX en toda Francia durante un
período de tres años.
Entre estos había siete casos de ENFERMEDAD DE
HODGKIN
LA INCIDENCIA DE LINFOMA NO HODGKIN NO
AUMENTÓ CON LA TERAPIA CON MTX.
La quimioterapia debe suspenderse hasta que se
suspenda el MTX, ya que algunos de estos tumores
retroceden dentro de las cuatro semanas posteriores a
la interrupción del MTX
NEFROTOXICIDAD
Puede ocurrir una nefrotoxicidad significativa debido al MTX con el uso
de dosis altas, pero OCURRE MUY RARAMENTE, si es que ocurre, en
pacientes con regímenes de dosis bajas.
Sin embargo, incluso a las dosis semanales bajas utilizadas en
enfermedades reumáticas, el uso de MTX PUEDE ESTAR ASOCIADO
CON UNA LIGERA DISMINUCIÓN EN LA DEPURACIÓN DE
CREATININA
El MTX se elimina principalmente a través de los riñones, y del 80 al 90
por ciento se excreta sin cambios en la orina.
Por lo tanto, la EXCRECIÓN RENAL ALTERADA DEL MTX
ADMINISTRADO Y LA CONSIGUIENTE EXPOSICIÓN PROLONGADA
AL FÁRMACO AUMENTAN EL RIESGO DE MIELOSUPRESIÓN Y
OTRAS TOXICIDADES.
Glucarpidasa(carboxipeptidasa G2), una enzima bacteriana
recombinante que escinde el MTX en metabolitos inactivos, acelera la
depuración y se puede usar cuando la función renal deteriorada provoca
la eliminación tardía de MTX en pacientes que reciben altas dosis de
MTX.
El daño renal debido a la precipitación de cristales de MTX y la lesión
tubular pueden ocurrir con dosis altas de MTX; es muy raro con la
terapia crónica de dosis bajas.
LA GLUCARPIDASA ES UNA CARBOXIPEPTIDASA (CARBOXIPEPTIDASA-
G2 O CPDG2) ENCONTRADA ORIGINALMENTE EN UNA BACTERIA
DEL GÉNERO PSEUDOMONAS, CUYA FUNCIÓN ES REDUCIR LOS
NIVELES DE METOTREXATO EN EL ORGANISMO MEDIANTE SU
HIDRÓLISIS.
RIESGO DE EMBARA ZO
El MTX es un ABORTIVO QUE TAMBIÉN PUEDE INDUCIR
ANOMALÍAS CONGÉNITAS SI SE TOMA DURANTE EL
EMBARAZO.
Por lo tanto, está contraindicado en mujeres embarazadas.
Recomendamos el uso de anticonceptivos en mujeres que toman MTX,
así como la interrupción de la terapia tanto en mujeres como en
hombres al menos tres meses antes de la concepción.
SE HAN DESCRITO OLIGOSPERMIA Y ROTURAS DE
CROMÁTIDAS EN VARONES TRATADOS CON MTX.
Sin embargo, muchos pacientes varones que toman MTX
semanalmente han tenido hijos sanos con éxito.
NODULOSIS
NODULOSIS : se ha demostrado que el metotrexato (MTX) exacerba
la formación de nódulos reumatoides (nodulosis acelerada) en algunos
pacientes con artritis reumatoide (AR), a pesar de la supresión eficaz de
la inflamación sinovial
Esta actividad puede estar mediada por la estimulación agonista de los
receptores de adenosina A1 por MTX, lo que conduce a una mayor
formación de células gigantes
RIESGO DE CÁNCER DE
PIEL
A F E C TAC I O N C U TA N E A
M I E L O M A M U LT I P L E
Una CANTIDAD LIMITADA DE EVIDENCIA ha sugerido que el uso de MTX
en pacientes con AR O ARTRITIS PSORIÁSICA puede estar asociado con un
mayor riesgo de cánceres de piel de mieloma múltiple y no melanoma, pero el
número de casos en la mayoría de los estudios ha sido pequeño
Los datos adicionales que respaldan aún más una asociación de MTX con el cáncer de piel provienen
de un ensayo aleatorizado que comparó MTX (15 a 20 mg por semana) con placebo, diseñado para
examinar el MTX para la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad arterial
coronaria establecida, en el que un hallazgo incidental fue la mayor incidencia de cánceres de piel no
basocelulares en pacientes que recibieron MTX (31 versus 10 casos, razón de tasas 3.08, p = 0.002)
Las fortalezas del ensayo incluyeron su tamaño relativamente grande, que involucró a 4786
PACIENTES, Y UNA MEDIANA DE SEGUIMIENTO DE 2,3 AÑOS, más larga que
la mayoría de los ensayos aleatorios que involucran MTX.
Se justifica un estudio adicional de esta asociación para confirmar estos hallazgos.
DETERIORO DE L A
RESPUESTA A L A
VACUNACIÓN
El uso de MTX puede interferir con la respuesta a la VACUNA
NEUMOCÓCICA CUANDO SE USA SOLO O EN COMBINACIÓN CON
EL AGENTE ALFA ANTI-FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
(TNF) ETANERCEPT , ASÍ COMO LA RESPUESTA A OTRAS
VACUNAS
PUEDE SER MEJOR SUSPENDER DOS DOSIS SEMANALES DE
MTX CUANDO SE ADMINISTRAN LAS VACUNAS.
Los efectos del MTX en las vacunas contra la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) no se han estudiado formalmente.
CAMBIOS OCUL ARES
EL MTX RARA VEZ AFECTA EL OJO; LOS EFECTOS ADVERSOS
INFORMADOS INCLUYEN EDEMA PERIORBITARIO, DOLOR,
VISIÓN BORROSA, FOTOFOBIA, BLEFARITIS, CONJUNTIVITIS Y
NEUROPATÍA ÓPTICA RELACIONADA CON LA DEFICIENCIA DE
FOLATO.
LA NEUROPATÍA ÓPTICA ES UN
TÉRMINO GENERAL QUE SE
REFIERE A LOS DAÑOS
INFLIGIDOS AL NERVIO ÓPTICO
DEL OJO. SE TRATA DEL NERVIO
SITUADO EN LA PARTE
POSTERIOR DEL GLOBO OCULAR
QUE TRANSMITE LA
INFORMACIÓN VISUAL DEL OJO
AL CEREBRO, PERMITIÉNDOLE VER.
ESTA AFECCIÓN EMPEORA CON
EL TIEMPO SI NO SE TRATA.
ANOMALÍAS ÓSEAS CON
DOSIS ALTAS DE MTX
LOS REGÍMENES DE DOSIS ALTAS DE MTX (COMO LOS QUE SE
USAN PARA EL OSTEOSARCOMA O LA LEUCEMIA
LINFOBLÁSTICA AGUDA) SE ASOCIAN CON UN AUMENTO DE LA
RESORCIÓN ÓSEA Y LA INHIBICIÓN DE LA FORMACIÓN ÓSEA, LO
QUE POSIBLEMENTE PROVOQUE OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS
SIN EMBARGO, ESTO SOLO SE HA OBSERVADO EN RARAS
OCASIONES CON MTX EN EL RANGO DE DOSIS UTILIZADO PARA
LA ENFERMEDAD REUMÁTICA.
LEFLUNOMIDA
MECANISMO DE ACCIÓN
Leflunomida es un agente INMUNOMODULADOR E
INMUNOSUPRESOR que inhibe la dihidrooroato deshidrogenasa (una
enzima que participa en la síntesis de novo de la pirimidina, esencial en
la síntesis de ADN) e inhibe de forma reversible la proliferación de los
linfocitos autoinmunes y activados.
Sin embargo, leflunomida no bloquea la vía de salvamentos para la síntesis de bases
pirimidínicas, y ello hace que las células no linfoideas puedan satisfacer las
necesidades de estas sustancias por dicha vía, sin depender de la síntesis de novo.
 Este hecho podría explicar el buen perfil de seguridad del fármaco con una
relativa ausencia de efectos tóxicos en células no linfoideas.
En varios modelos experimentales in vivo e in vitro se ha puesto de manifiesto
que tiene un efecto antiinflamatorio.
DIHIDROOROATO DESHIDROGENASA
DOSIS
APLICACIONES
TERAPEÚTICAS
PAPEL DE LA DOSIS DE CARGA
Se utilizó una dosis de carga de 100 mg/día durante tres días en algunos de los
primeros estudios clínicos de LEF.
Sin embargo, el uso de una dosis de carga está asociado con una mayor probabilidad
de EFECTOS SECUNDARIOS, PARTICULARMENTE DIARREA Y OTROS
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES.
Muchos expertos recomiendan iniciar con LEF, comenzando con 20 mg por día, sin
una dosis de carga
Hay datos muy limitados disponibles con respecto a los beneficios y riesgos relativos
de una dosis de carga, aunque un ensayo aleatorio que involucró a un total de 120
pacientes no encontró ninguna ventaja en el uso de una dosis de carga (100 mg
diarios durante tres días) en comparación con iniciar la terapia en un dosis fija (20 mg
diarios), con eventos adversos que ocurren antes en el grupo de dosis de carga.
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL (AGENTE
ALTERNATIVO
Niños y Adolescentes:
<20 kg: Oral: 10 mg en días alternos.
20 a 40 kg: Oral: 10 mg una vez al día.
>40 kg: Oral: 20 mg una vez al día.
Nota: Si bien se utilizaron dosis de carga de 100 mg/dosis en los
primeros ensayos clínicos, es posible que se asocien con
toxicidad; estudios más recientes omiten la dosis de carga
REACCIONES
ADVERSAS
REACCIONES DERMATOLÓGICAS Se han informado reacciones
adversas cutáneas graves (SCAR), incluido el síndrome de Stevens-
Johnson (SJS), la necrólisis epidérmica tóxica (NET) y la reacción
al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)
En pacientes con DRESS, la diarrea es un síntoma prominente que
indica compromiso del tracto digestivo
Otras reacciones cutáneas notificadas incluyen lupus eritematoso
cutáneo subagudo (SCLE)
Ulcera dérmica
Erupción medicamentosa similar al eritema multiforme erupción
liquenoide, queratoacantoma y alopecia
Los casos de alopecia areata suelen ser reversibles
EL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON ES UN TRASTORNO GRAVE POCO COMÚN DE
LA PIEL Y DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS. SUELE SER UNA REACCIÓN AL
MEDICAMENTO QUE COMIENZA CON SÍNTOMAS SIMILARES A LOS DE LA GRIPE,
SEGUIDOS DE UN SARPULLIDO DOLOROSO QUE SE DISEMINA Y AMPOLLAS.
LA NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA PROVOCA GRANDES ÁREAS DE PIEL CON
AMPOLLAS Y DESCAMACIÓN. LA NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA ES UNA REACCIÓN
DE LA PIEL, POCO COMÚN, QUE PONE EN RIESGO LA VIDA Y QUE SUELE PRODUCIRSE
POR UN MEDICAMENTO. ES UNA FORMA GRAVE DEL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON.
EL SÍNDROME DE REACCIÓN A FÁRMACOS CON EOSINOFILIA Y SÍNTOMAS
SISTÉMICOS ES UNA REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD A FÁRMACOS POCO
COMÚN, PERO CON UNA ALTA MORTALIDAD, POR ELLO SE REQUIERE UN
DIAGNÓSTICO PRECOZ Y UN MANEJO OPORTUNO.
Comienzo : Variado; Las CICATRICES,
incluidos SJS/TEN y DRESS, generalmente
se desarrollan de 1 a 8 semanas después del
inicio, y los casos de SJS/TEN se presentan
por primera vez con síntomas de 11 a 14 días
después del inicio
SCLE puede desarrollarse de 6 semanas a
varios años después del inicio
DiarreaLa diarrea leve a moderada se informa comúnmente al principio de la
terapia
La discontinuación por diarrea ocurrió en <5% de los pacientes en estudios
clínicos
Mecanismo: Diarrea de aparición temprana: puede estar relacionada con los
efectos de la leflunomida en el ciclo celular del epitelio gastrointestinal
Diarrea de inicio tardío: mecanismo desconocido; la diarrea de inicio tardío
con pérdida de peso y dolor abdominal puede estar relacionada con el
desarrollo de colitis inflamatoria
Comienzo: Variado; Diarrea de inicio temprano: dentro de los primeros 3
meses de inicio; puede ser transitorio
Diarrea de inicio tardío (colitis inflamatoria o colágena): por lo general,
después de 18 a 24 meses de tratamiento, pero puede ocurrir antes o después
Factores de riesgo:
Concentraciones séricas más altas
La colitis ulcerativa es una enfermedad que causa inflamación y úlceras en la membrana que recubre el
recto y el colon. Pertenece a un grupo de enfermedades llamado enfermedad intestinal inflamatoria. La
colitis ulcerativa puede ocurrir a cualquier edad, pero suele comenzar entre los 15 y los 30 años
ALERTA: Advertencia en caja de EE. UU.Toxicidad embriofetal:
La leflunomida está contraindicada en mujeres embarazadas debido al
potencial de daño fetal.
Se produjo teratogenicidad y embrioletalidad en animales a los que se
les administró leflunomida en dosis inferiores al nivel de exposición
humano.
Excluir el embarazo antes del inicio del tratamiento con leflunomida en
mujeres con potencial reproductivo.
Aconseje a las mujeres con potencial reproductivo que utilicen métodos
anticonceptivos efectivos durante el tratamiento con leflunomida y
durante un procedimiento de eliminación acelerada después del
tratamiento con leflunomida.
Suspenda la leflunomida y utilice un procedimiento de eliminación
acelerada del fármaco si la paciente queda embarazada.
HEPATOTOXICIDAD:
Se han notificado lesiones hepáticas graves, incluida insuficiencia hepática mortal,
en pacientes tratados con leflunomida.
La leflunomida está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática grave.
El uso concomitante de leflunomida con otros fármacos potencialmente
hepatotóxicos puede aumentar el riesgo de daño hepático.
Los pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica preexistente, o aquellos
con ALT sérica >2 veces el ULN antes de iniciar el tratamiento, tienen un mayor
riesgo y no deben ser tratados con leflunomida.
Controle los niveles de ALT al menos una vez al mes durante 6 meses después de
comenzar con leflunomida y, posteriormente, cada 6 a 8 semanas.
Si se sospecha lesión hepática inducida por leflunomida, suspenda el tratamiento
con leflunomida, inicie un procedimiento de eliminación acelerada del fármaco y
controle las pruebas hepáticas semanalmente hasta que se normalicen.
HIDROXICLOROQUINA
Agente antipalúdico
Antirreumático
Modificador de Enfermedades
FORMAS DE DOSIFICACIÓN- RECOENDACIONES ADMNISTRACIÓN
Se pueden usar DOSIFICACIONES DIARIAS VARIABLES (p. ej., dosis alternas
u omitidas en ciertos días de cada semana)
La sal de SULFATO DE HIDROXICLOROQUINA 200 MG es equivalente a la
base de HIDROXICLOROQUINA 155 MG.
SEGURIDAD: PARA EVITAR LA RETINOPATÍA Y LA PÉRDIDA
PERMANENTE DE LA VISIÓN, NO EXCEDA LAS DOSIS MÁXIMAS
RECOMENDADAS.
Para mitigar el riesgo de arritmias cardíacas, corrija los desequilibrios de
electrolitos antes de su uso.
TOLERABILIDAD:El malestar gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea) es un
efecto adverso común. Dividir las dosis, tomarlas con alimentos y, si
corresponde, aumentar gradualmente la dosis
P RO P I E DA D E S FA R M AC O L O G I C A S
LUPUS ERITEMATOSO: Tratamiento del lupus eritematoso discoide
crónico y del lupus eritematoso sistémico en adultos.
PALUDISMO: tratamiento del paludismo no complicado causado por cepas
susceptibles de Plasmodium vivax , Plasmodium malariae , Plasmodium ovale y
Plasmodium falciparum ; profilaxis de la malaria en áreas geográficas donde no
se informa resistencia a la cloroquina.
Nota: Las pautas de los CDC también recomiendan la hidroxicloroquina para
la malaria por Plasmodium knowlesi sensible a la cloroquina (CDC 2020).
LIMITACIONES DE USO EN LA MALARIA: la hidroxicloroquina no es
eficaz contra las cepas de malaria de especies de Plasmodium resistentes
a la cloroquina o la hidroxicloroquina ; no se recomienda para el
tratamiento de la malaria complicada, la profilaxis de la malaria en regiones
con resistencia a la cloroquina o el tratamiento cuando no se ha identificado
la especie Plasmodium ; la hidroxicloroquina sola no previene las
recaídas de las infecciones por P. vivax y P. ovale porque no es eficaz
contra las formas hipnozoíticas de estos parásitos en estadio hepático.
ARTRITIS REUMATOIDE: Tratamiento de la artritis reumatoide aguda
y crónica en adultos.
EFECTOS SECUNDARIOS
SANGRE DESOXIGENADA
SANGRE
VENA OXIGENADA
CAVA SUPERIOR
VENAS PULMONARES
VENA CAVA INFERIOR
VT
VM
VP VA
SANGRE SANGRE OXIGENADA
DESOXIGENADA ARTERIA AORTA
ARTERIA PULMONAR
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA (I.C.) ES UNA SITUACIÓN EN LA QUE EL CORAZÓN
NO ES CAPAZ DE BOMBEAR LA CANTIDAD SUFICIENTE DE SANGRE PARA EL
FUNCIONAMIENTO ADECUADO DEL RESTO DE LOS ÓRGANOS.
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA (I.C.C.) EL MAL FUNCIONAMIENTO DEL
CORAZÓN PROVOCA UN ESTADO DE RETENCIÓN DE LÍQUIDOS EN EL CUERPO LO CUAL
PROVOCA CONGESTIÓN Y EDEMA EN REGIONES COMO LAS PIERNAS Y/O DE VARIOS
ÓRGANOS COMO LOS PULMONES, EL HÍGADO Y OTRAS VÍSCERAS ABDOMINALES. TAMBIÉN
(INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA O DIASTÓLICA… IZQUIERDA O
DERECHA… AGUDA O CRÓNICA…)
REACCIONES ADVERSAS (SIGNIFICATIVAS): MIOCARDIOPATÍA
Se ha notificado una miocardiopatía predominantemente restrictiva o
diastólica que se presenta como insuficiencia cardíaca después del uso
A LARGO PLAZO DE ANTIPALÚDICOS PARA ENFERMEDADES
REUMÁTICAS (especialmente cloroquina, pero ocasionalmente
hidroxicloroquina); también se puede presentar deterioro sistólico
Además, se informaron anomalías de la conducción (p. ej., bloqueo
auriculoventricular, síndrome del seno enfermo, bloqueo de rama )
e hipertensión pulmonar
Los hallazgos de laboratorio pueden incluir CREATINA QUINASA
ELEVADA, LACTATO DESHIDROGENASA Y/O TROPONINAS.
Si bien algunos pacientes pueden experimentar una mejoría
después de la interrupción, otros experimentan un daño
permanente que puede resultar en la necesidad de un trasplante
cardíaco o la muerte
BLOQUEO CARDÍACO (BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR)
EL SÍNDROME DEL
SENO ENFERMO ES
UN GRUPO DE
PROBLEMAS DEL
RITMO CARDÍACO
DEBIDO A
PROBLEMAS CON EL
NODO SINUSAL,
TALES COMO: EL
LATIDO CARDÍACO
ES MUY LENTO,
LLAMADO
BRADICARDIA
SINUSAL. EL LATIDO
CARDÍACO SE
INTERRUMPE O
PARA, LLAMADO
PAUSA SINUSAL O
PARO SINUSAL.
EPISODIOS DE UN
RITMO CARDÍACO
RÁPIDO.
MECANISMO: Relacionado con el tiempo; se
desconoce el mecanismo exacto.
Se supone que la hidroxicloroquina se une a
los fosfolípidos dentro del miocito, lo que lleva
a la acumulación en los lisosomas e inhibe las
enzimas lisosomales en varios tejidos, incluidos
los nervios periféricos, el músculo cardíaco y el
esquelético.
La degradación intracelular resultante conduce
a la acumulación de productos metabólicos (p.
ej., fosfolípidos, glucógeno)
INICIO: TARDÍO ; los pacientes pueden
permanecer clínicamente asintomáticos durante
un largo período de tiempo y los síntomas solo
aparecen en una etapa posterior y/o con altas
dosis acumuladas (p. ej., varios años de terapia)
Algunos pacientes pueden experimentar una
mejoría dentro de 1 mes a 1 año después de la
interrupción, otros experimentan daño
permanente que puede resultar en la necesidad
de un trasplante cardíaco o la muerte
FACTORES DE RIESGO
1. Mayor duración de la terapia
2. Dosis acumulativas más altas
3. Mayor edad
4. Mujeres
5. Enfermedad cardíaca preexistente
6. Insuficiencia renal
LA DEFICIENCIA DE G-6-PD AFECTA
PRINCIPALMENTE LOS GLÓBULOS
ROJOS, QUE SON LOS QUE LLEVAN
EL OXÍGENO DESDE LOS PULMONES
A LOS TEJIDOS DEL CUERPO.
EL PROBLEMA MÉDICO QUE PUEDE
CAUSAR ES LA ANEMIA
HEMOLÍTICA. ESTO SUCEDE
CUANDO LOS GLÓBULOS ROJOS
SON DESTRUIDOS ANTES QUE EL
CUERPO PUEDA REPONERLOS
LA GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA (G6PDH) ES UN ENZIMA ERITROCITARIA

CUYA FUNCIÓN CONSISTE EN MANTENER LA HOMEOSTASIS DE LOS ERITROCITOS
FRENTE A LOS AGENTES OXIDATIVOS, A TRAVÉS DE LA PRODUCCIÓN DE NICOTINAMIDA
ADENINA DINUCLEÓTIDO FOSFATO REDUCIDA (NADPH).
DEFICIENCIA DE G6PD
Aunque la etiqueta del fabricante recomienda que la hidroxicloroquina se use
con precaución en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato (G6PD)
debido al potencial de hemólisis (anemia hemolítica), existen datos limitados
que respaldan este riesgo.
Muchos expertos consideran que la hidroxicloroquina, cuando se
administra en dosis terapéuticas habituales a pacientes con deficiencia
de G6PD Clase II y III de la OMS, probablemente sea segura
En una revisión retrospectiva de expedientes, no se encontró incidencia de
anemia hemolítica entre los 11 pacientes identificados con deficiencia de
G6PD que recibieron terapia con hidroxicloroquina, a pesar de más de 700
meses de exposición (todos los pacientes eran afroamericanos y se
encontraban en los EE. UU.)
Además, las guías de reumatología de ACR no mencionan la necesidad de
evaluar los niveles de G6PD antes de iniciar la terapia
LAS REACCIONES ADVERSAS CUTÁNEAS SEVERAS O GRAVES RELACIONADAS CON MEDICAMENTOS INCLUYEN
EL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SJS), LA NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET), EL SÍNDROME
INDUCIDO POR FÁRMACOS CON EOSINOFILIA Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS (DRUG- (DRESS)
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (RETRASADAS)
Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad cutánea que van
desde erupción maculopapular hasta reacciones adversas cutáneas
graves (SCAR).
Se han informado varias reacciones tardías que no ponen en peligro la
vida, incluidas ERUPCIONES LIQUENOIDES, URTICARIALES Y
MACULOPAPULARES
La hidroxicloroquina también se asocia con DERMATITIS FOTOTÓXICA
Y FOTOALÉRGICA
MECANISMO:
No relacionado con la dosis; inmunológico; las reacciones de
hipersensibilidad retardada están mediadas por células T o anticuerpos
distintos de la inmunoglobulina E (IgE) (p. ej., mediada por IgG, como algunas
citopenias)
Las SCAR son reacciones de hipersensibilidad retardada de tipo IV que
implican una respuesta inmunitaria específica del fármaco mediada por células
T
Comienzo: Variado; la mayoría de las reacciones cutáneas que no ponen en
peligro la vida ocurrieron de 5 A 14 DÍAS DESPUÉS DEL INICIO DE LA
HIDROXICLOROQUINA
El inicio de las SCAR es generalmente de días a semanas después de la
administración del fármaco causante, pero puede ocurrir más
rápidamente (generalmente dentro de 1 a 4 días) tras la reexposición
FACTORES DE RIESGO
Reacción de hipersensibilidad previa a las 4-aminoquinolinas.
Nota: Hay pruebas contradictorias con respecto a la reactividad cruzada
entre las 4-aminoquinolinas (p. ej., cloroquina, hidroxicloroquina), aunque
la mayoría de los informes sugieren tolerancia a la cloroquina en
pacientes con reacciones cutáneas no graves a la hidroxicloroquina
Pacientes con dermatomiositis, en particular aquellos con
autoanticuerpos anti-pequeños modificadores similares a la ubiquitina 1
(anti-SAE-1/2) que activan la enzima
ERITEMA
PRURIGINOSO
DIFUSO COMO
MANIFESTACIÓN
CLÍNICA EN
DERMATOMIOSITIS
ASOCIADA A
ANTICUERPOS
ANTI-SAE
HIPOGLUCEMIA
Rara vez se ha informado hipoglucemia grave en pacientes (tanto con diabetes como
sin ella) que estaban recibiendo hidroxicloroquina.
MECANISMO: relacionado con la dosis; relacionados con la acción farmacológica.
Se ha demostrado que la cloroquina reduce la degradación de insulina
intracelular, aumenta la acumulación de insulina intracelular, ralentiza el
reciclaje de receptores, estimula el transporte de glucosa mediado por
insulina y aumenta la sensibilidad y secreción de insulina periférica
INICIO: Desconocido. En un informe de caso, un paciente inició tratamiento con
hidroxicloroquina y se presentó en el departamento de emergencias 2 meses después
con síntomas secundarios a hipoglucemia severa
FACTORES DE RIESGO:
Uso concomitante de otros medicamentos conocidos por reducir las
concentraciones de glucosa en sangre
La miopatía por cloroquina se describió en el año 1963.
Es relativamente frecuente, estimadonse un caso por 100
pacientes año. Es una miopatía por acumulo, y es una
verdadera enfermedad lisosómica. La miopatía afecta las
extremidades inferiores (musculatura proximal) para
después afectar la extremidad superior.
EFECTOS NEUROMUSCULARES
Se ha informado miopatía o neuropatía del músculo esquelético que conduce
a astenia y atrofia de los grupos musculares proximales, reflejos tendinosos
deprimidos y conducción nerviosa anormal
Los síntomas variaron desde debilidad proximal indolora en las
extremidades superiores e inferiores hasta debilidad severa que requirió
hospitalización y soporte ventilatorio
Los médicos deben tener en cuenta que los pacientes con enfermedad
reumática pueden experimentar síntomas de su enfermedad subyacente que
dificultan el diagnóstico de miopatía
MECANISMO: Relacionado con el tiempo; se desconoce el mecanismo
exacto.
Se supone que la hidroxicloroquina se une a los fosfolípidos dentro del
miocito, acumulándose en los lisosomas e inhibiendo las enzimas
lisosomales en varios tejidos, incluidos los nervios periféricos, el
músculo cardíaco y el esquelético.
La degradación intracelular resultante conduce a la acumulación de
productos metabólicos (p. ej., FOSFOLÍPIDOS, GLUCÓGENO)
COMIENZO: Tardío; varía de <1 año de terapia a >10 años
Además, la respuesta a la interrupción de la hidroxicloroquina varía y algunos
pacientes experimentan una resolución de los síntomas en semanas o meses,
mientras que otros experimentan una progresión de los síntomas
FACTORES DE RIESGO
Gente blanca
Insuficiencia renal
Uso concomitante de otros fármacos miotóxicos, incluidos los
corticosteroides
E F E C TO S N E U R O P S I Q U I Á T R I C O S
EFECTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS
Se han descrito varios efectos neuropsiquiátricos con agentes antipalúdicos,
incluida la hidroxicloroquina.
Los síntomas han incluido ALUCINACIONES , PSICOSIS , AGITACIÓN
PSICOMOTORA , IDEACIÓN SUICIDA Y TENDENCIAS SUICIDAS
MECANISMO: Relacionado con el tiempo; El mecanismo exacto no se
entiende completamente. Las hipótesis propuestas incluyen un desequilibrio
colinérgico relacionado con la inhibición de la acetilcolinesterasa, el
antagonismo de la prostaglandina E, la acumulación de metabolitos
tóxicos en el lisosoma y la regulación a la baja de la glicoproteína-P en la
barrera hematoencefálica
COMIENZO: Variado; el inicio informado varía mucho de semanas a años
Un informe de caso de síntomas psiquiátricos después del uso de cloroquina
demostró que los síntomas pueden persistir durante varios meses
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares de síntomas neuropsiquiátricos
Pacientes mujeres
Administración concomitante de medicamentos que aumentan las
concentraciones de hidroxicloroquina
Uso concomitante de glucocorticoides
Uso concomitante de alcohol
Bajo peso corporal
La prolongación del intervalo QT puede ser el origen de una
taquicardia ventricular polimórfica denominada "torsión de
puntas" (TdP o Torsades de Pointes) que puede presentarse
como síncope, mareos o palpitaciones
P RO L O N G AC I Ó N D E L
I N T E RVA L O Q T
PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT
El uso a largo plazo o altas dosis de antipalúdicos (especialmente
cloroquina pero también hidroxicloroquina) se ha asociado con
un intervalo QT prolongado en el ECG y arritmias
ventriculares posteriores (incluidas torsades de pointes [TdP]), síncope
y muerte cardíaca súbita
MECANISMO: relacionado con la dosis; se desconoce el mecanismo
exacto. Se supone que la hidroxicloroquina afecta de manera anormal las
corrientes de iones (incluidos los canales de iones activados por
hiperpolarización, las corrientes de potasio rectificadoras retardadas y las
corrientes de iones de calcio tipo L).
Esto puede causar una despolarización retardada y una repolarización
prolongada de los miocitos cardíacos, lo que puede conducir a una
prolongación del intervalo QT
COMIENZO:
Variado; el efecto depende de la concentración; por lo tanto, el tiempo
puede verse afectado por dosis altas o acumulación.
En un estudio en sujetos sanos a los que se les administró cloroquina
(100 mg de base por día; n=3), se observó una prolongación del intervalo
QT en el día 3 de la administración
FACTORES DE RIESGO
En general, los factores de riesgo para la prolongación del intervalo QT
inducida por fármacos incluyen:
Mujeres
Enfermedad cardíaca estructural (p. ej., antecedentes de infarto de
miocardio o insuficiencia cardíaca) (efectos genéticos de los canales
iónicos cardíacos
Síndrome de QT largo congénito
Prolongación del intervalo QTc inicial (p. ej., >450 mseg)
Alteraciones electrolíticas (p. ej., hipopotasemia o hipomagnesemia)
FACTORES DE RIESGO
Bradicardia
Insuficiencia hepática
Coadministración de múltiples medicamentos que prolongan el intervalo
QT o interacciones medicamentosas que aumentan la concentración
sérica de medicamentos que prolongan el intervalo QT
TOX I C I DA D R E T I N I A N A
TOXICIDAD RETINIANA
El uso a largo plazo de hidroxicloroquina puede
provocar retinopatía caracterizada por daño retinal parafoveal
El cuadro clínico se caracteriza clásicamente como
una maculopatía bilateral en “ojo de buey” ; la agudeza visual
generalmente permanece intacta hasta que se ha producido un daño
más grave.
A medida que avanza la retinopatía, el área de déficit funcional puede
expandirse al centro foveal con disminución de la agudeza visual , la
visión periférica y la visión nocturna; También puede ocurrir edema
macular cistoideo. Los médicos deben tener en cuenta que algunos
pacientes pueden no experimentar síntomas durante las primeras
etapas de la retinopatía y que la retinopatía es irreversible
MECANISMO: Relacionado con el tiempo; El mecanismo exacto no se entiende
completamente. Un mecanismo propuesto es la degradación lisosomal alterada
de los segmentos externos de los fotorreceptores por el epitelio pigmentario de la
retina
COMIENZO: Tardío; ocurre más comúnmente > 5 años después del inicio de la
terapia
FACTORES DE RIESGO:
Altas dosis diarias en relación con el peso corporal (≥5 mg/kg de peso corporal
real) y una duración de >5 años de uso en el tratamiento de enfermedades
reumáticas
Concentraciones séricas más altas de hidroxicloroquina
Uso simultáneo de tamoxifeno
Peso corporal más bajo
Enfermedad macular preexistente
SULFASAL A ZINA
CONJUGADO DE SULFAPIRIDINA Y 5-AMINOSALICILATO
ARTRITIS REUMATOIDE:
Puede usarse como una alternativa al metotrexato en pacientes sin
tratamiento previo con fármacos antirreumáticos modificadores de
la enfermedad (DMARD) con actividad de la enfermedad de
MODERADA A ALTA, o como TERAPIA ADYUVANTE en pacientes
cuyos objetivos de tratamiento no se han alcanzado a pesar de la
terapia máxima tolerada con metotrexato.
ADMINISTRACION ORAL: Liberación retardada: Inicial: 500 mg una o
dos veces al día; aumente en 500 mg cada semana hasta una dosis de
mantenimiento de 1 G DOS VECES AL DÍA. Puede aumentar aún más
hasta un MÁXIMO DE 3 G/DÍA SI LA RESPUESTA A 2 G/DÍA ES
INADECUADA DESPUÉS DE 12 SEMANAS.
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL:
NIÑOS Y ADOLESCENTES DE 6 A 16 AÑOS: Oral:
Comprimidos con cubierta entérica: 30 a 50 mg/kg/día
divididos en 2 tomas; dosis máxima diaria: 2.000 mg/ día
Aunque es una indicación etiquetada por la FDA, los
expertos no incluyen el uso de sulfasalazina para el
tratamiento de la AIJ como opción terapéutica
C O L I T I S U L C E RO S A
LIMITACIONES DE USO:
según las pautas de la Asociación Americana de Gastroenterología
(AGA) sobre el tratamiento de la COLITIS ULCEROSA DE MODERADA
A GRAVE, si se logra la remisión con AGENTES BIOLÓGICOS O
INMUNOMODULADORES CONCOMITANTES, no se debe continuar
con la sulfasalazina para el mantenimiento de la remisión.
REACCIONES
ADVERSAS
(SIGNIFICATIVAS)
DISCRASIAS SANGUÍNEAS
DISCRASIAS SANGUÍNEAS
Se han informado varias discrasias sanguíneas, que
incluyen agranulocitosis , anemia aplásica , anemia
hemolítica , leucopenia y trombocitopenia inmune , a
menudo como parte de una enfermedad multisistémica
( reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas
sistémicos [DRESS]) drug sensitivity reaction with
eosinophilia and systemic symptoms
Aunque la mayoría de los casos se resuelven con la
interrupción del fármaco, existen informes de
AGRANULOCITOSIS MORTAL ASOCIADA CON LA
SULFASALAZINA.
MECANISMO :
La trombocitopenia inmunitaria puede ocurrir debido a
anticuerpos dependientes de hapteno, autoanticuerpos
reactivos con plaquetas o anticuerpos dependientes de
fármacos
La agranulocitosis es una respuesta inmunitaria del huésped
al metabolito reactivo de la sulfasalazina, a saber, la
SULFAPIRIDINA relacionado con la dosis; la mayoría de los
casos de leucopenia pueden estar relacionados con la dosis.
COMIENZO : Tardío; los síntomas generalmente se
desarrollan dentro de los primeros 3 meses de tratamiento
FACTORES DE RIESGO:
Deficiencia de G6PD: datos limitados para respaldar una asociación
entre la sulfasalazina y el desarrollo de anemia hemolítica en pacientes
con deficiencia de G6PD
La agranulocitosis está asociada con HLA-B*08:01 y HLA-A*31:01 en
pacientes europeos
EFECTOS
GASTROINTESTINALESLAS
NÁUSEAS , LOS
VÓMITOS , LA
DIARREA Y EL DOLOR
ABDOMINAL SE ASOCIAN
COMÚNMENTE CON LA
SULFASALAZINA Y PUEDEN
LLEVAR A LA
INTERRUPCIÓN DEL
FÁRMACO
MECANISMO : Relacionado con la dosis; aumento de la concentración
en sangre del metabolito activo de la SULFASALAZINA
(SULFAPIRIDINA)
COMIENZO : Tardío; las náuseas ocurren dentro de los primeros días
de inicio o aumento de la dosis y generalmente son transitorias.
FACTORES DE RIESGO:
Aumento de la intolerancia GI con tabletas sin recubrimiento (el uso de
fórmulas con recubrimiento entérico puede ayudar a mejorar la
tolerancia GI)
Fenotipo acetilador lento
DRESS
R E AC C I O N E S D E
H I P E R S E N S I B I L I DA D ( R E T R A S A DA S )
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (RETRASADAS)
Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad retardada con
sulfasalazina que van desde erupción cutánea maculopapular hasta
reacciones adversas cutáneas graves (SCAR).
Las SCAR incluyen pustulosis exantemática aguda
generalizada , síndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrólisis
epidérmica tóxica (TEN) y reacción a fármacos con eosinofilia y
síntomas sistémicos (DRESS)
En algunos casos, hepatotoxicidad predominante , toxicidad pulmonar
(incluyendo neumonitis eosinofílica , alveolitis pulmonar [fibrosante]
y fibrosis intersticial ) o nefritis intersticial, aunque estas suelen
formar parte de DRESS.
La interrupción de la sulfasalazina conduce a la resolución de los síntomas
en la mayoría de los pacientes
Sin embargo, en algunos casos de hepatitis fulminante, se han descrito
trasplantes hepáticos y muertes
MECANISMO: Reacciones de hipersensibilidad retardada: no relacionadas
con la dosis, inmunológicas o idiosincrásicas
Las SCAR están mediadas por células T
INICIO : Reacciones de hipersensibilidad retardada:
VARIADAS. Las SCAR generalmente ocurren de 1 a 8 semanas después
del inicio, pero pueden ocurrir más rápidamente (a menudo dentro de 1 día)
después de una nueva exposición
La hepatotoxicidad ocurre dentro de las 6 semanas posteriores al inicio de
la sulfasalazina
La fibrosis intersticial ha ocurrido más de 4 años después de comenzar con
la sulfasalazina.
Factores de riesgo
Puede ocurrir reactividad cruzada en pacientes con antecedentes de una reacción
de hipersensibilidad a los antibióticos de sulfonamida (p. ej.,
sulfametoxazol/trimetoprima)
Mayor riesgo de reacciones cutáneas graves en pacientes con artritis reumatoide en
comparación con pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
DRESS está asociado con HLA-B*13:01 en la población china Han
En pacientes japoneses, se ha descrito una asociación entre HLA-A*11:01 y SCAR
relacionadas con sulfonamidas (incluida la salazosulfapiridina)
La sulfasalazina también se identificó como una causa importante de SJS/NET en
bases de datos de registro de países asiáticos
La reactivación viral se asocia frecuentemente con sulfasalazina DRESS y curso
recurrente, en particular HHV-6, HHV-7, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus
Se han asociado secuelas autoinmunes con la sulfasalazina DRESS
MAYOR TOXICIDAD EN LA ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO Y LA
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL SISTÉMICA
CHINA HAN
La enfermedad de Still
del adulto es un tipo
de artritis inflamatoria
inusual que incluye
fiebres, erupción
cutánea y dolor en las
articulaciones. Algunas
personas solo tienen
un episodio de la
enfermedad de Still
del adulto. En otros
casos, la afección
persiste o es
recurrente
E N F E R M E DA D D E S T I L L
CONTRAINDICIONES
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a la sulfasalazina, sus metabolitos, sulfonamidas,
salicilatos o cualquier componente de la formulación; obstrucción
intestinal o urinaria; porfiria
ETIQUETADO CANADIENSE: Contraindicaciones adicionales (no en
el etiquetado estadounidense): Insuficiencia renal grave (TFG <30
ml/minuto/1,73 m 2 ); insuficiencia hepática grave; uso en pacientes
pediátricos <2 años de edad; pacientes en quienes los ataques agudos
de asma, urticaria, rinitis u otras manifestaciones alérgicas son
precipitados por el ácido acetilsalicílico (AAS) u otros AINE
ADVERTENCIAS
PRECAUCIONES
REL ACIONADAS CON
LOS EFECTOS
ADVERSOS
EFECTOS SOBRE EL SNC:
se han informado muertes por cambios neuromusculares y del SNC irreversibles.
DEFICIENCIA DE FOLATO:
Puede disminuir la absorción de ácido fólico.
INFECCIONES:
Se han informado infecciones graves (algunas fatales), incluidas sepsis y neumonía.
Las infecciones pueden estar asociadas con agranulocitosis, neutropenia o
mielosupresión.
Supervisar los signos/síntomas de infección durante y después del tratamiento con
sulfasalazina y evalúe de inmediato si se produce una infección; suspenda la terapia para
infecciones graves.
Usar con precaución en pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes o crónicas
o con condiciones subyacentes o terapia concomitante que puedan predisponerlos a
complicaciones infecciosas.
PREOCUPACIONES RELACIONADAS CON LA
ENFERMEDAD:
Alergias/asma: Utilizar con precaución en pacientes con alergias
graves o asma bronquial.
Insuficiencia hepática: Utilizar con extrema precaución en
pacientes con insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal: Usar con precaución en pacientes con
insuficiencia renal. Mantenga una hidratación adecuada para
prevenir la cristaluria y la formación de cálculos.
Poblaciones especiales:
Acetiladores lentos: los pacientes clasificados como acetiladores
lentos pueden tener un mayor riesgo de reacciones adversas
debido a la vida media prolongada de la sulfapirazina (metabolito
de la sulfasalazina).
DEFINICIÓN DE
RESISTENCIA A L A
TERAPIA INICIAL CON
FARME SINTÉTICOS
CONVENCIONALES
Incapacidad para lograr la remisión o baja actividad de la enfermedad dentro
de los TRES A SEIS MESES POSTERIORES AL INICIO DEL
TRATAMIENTO CON METOTREXATO (MTX) U OTRO FARMEC
en las dosis máximas toleradas dentro del rango terapéutico
habitual.
Un requisito, además de los DMARD, para la terapia crónica, con
glucocorticoides en una dosis de más de aproximadamente 5 MG/DÍA
DE PREDNISONA o equivalente para lograr o mantener la remisión o
baja actividad de la enfermedad después de tres a seis meses de
tratamiento con DMARD.
PROGRESIÓN CONTINUA DE ENFERMEDAD EROSIVA O DAÑO
ESTRUCTURAL QUE NO SE EXPLICA POR UN DAÑO ARTICULAR
PREVIO.
TERAPIAS
PREVENTIVAS Y NO
FARMACOLÓGICAS
Además de la terapia farmacológica, una serie de medidas no farmacológicas y otras
intervenciones médicas son importantes en el manejo integral de la AR.
Estas intervenciones, incluida la educación del paciente; INSTRUCCIÓN SOBRE
DESCANSO, EJERCICIO Y NUTRICIÓN
INTERVENCIONES
PREVIAS AL
TRATAMIENTO
Se deben tomar una serie de precauciones importantes antes de usar medicamentos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), incluida la EVALUACIÓN DE
LABORATORIO (HEMOGRAMA COMPLETO, CREATININA SÉRICA,
AMINOTRANSFERASAS, ETC.
EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES; vacunas; y detección de hepatitis C, hepatitis B
e infección tuberculosa latente.
Algunos expertos también obtienen una radiografía de tórax de referencia antes de iniciar el
tratamiento con metotrexato (MTX) en pacientes en los que no se dispone de una radiografía
de tórax reciente.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
GOTA
.
ORIGEN
UNA ENFERMEDAD DE LOS REYES
Este fue el apodo otorgado a la gota, una

enfermedad que por lo general afectó a los
miembros de la aristocracia, quienes se
satisficieron con un exceso de comida de lujo y
licor. Se sabe que el Rey Enrique VIII de
Inglaterra sufrió de gota.
Asimismo, Alejandro Magno, Miguel Ángel,
Nostradamus, Cristóbal Colón, Sir Isaac Newton,
etc.
Actualmente, el número de personas que son diagnosticadas con gota ha

aumentado paulatinamente, y cualquier persona puede ser afectada por esta
enfermedad, sin importar el estrato social de donde provenga
DEFINICION: Causas
La gota es la enfermedad que se produce por la Se debe a la presencia de forma prolongada de un

formación de cristales de una sal del ácido úrico nivel de ácido úrico elevado en la sangre (que
(urato de sodio) en los tejidos, más conocemos como “hiperuricemia”), de la misma
frecuentemente en las articulaciones.
forma que se forman los depósitos de sal común
en las salinas. Cuando crecen y podemos verlos o
tocarlos bajo la piel los conocemos como tofos.
SINTOMAS
Dolor muy intenso
Hinchazón y enrojecimiento en
la articulación
Aumento local de la temperatura de la

articulación
Gran sensibilidad al tacto, u otros.
Los síntomas duran entre tres y diez días, y luego suelen desaparecer, incluso sin tratamiento. Sin
embargo, con el paso del tiempo, suelen repetirse. Por lo general, los nuevos ataques de gotas serán cada
vez más frecuentes, durarán más tiempo y sus consecuencias sobre la salud serán más graves. Pueden
afectar a varias articulaciones y acabar volviéndose crónicos, lo que se conoce como artritis gotosa. Esta
enfermedad puede dañar las articulaciones y reducir la movilidad.
GOTA
 La Gota es una enfermedad caracterizada por hiperuricemia y
depósitos de cristales de urato monosódico en la membrana
sinovial causante del episodio artrítico agudo.
METABOLISMO DEL ÁCIDO ÚRICO
 El ácido úrico es el producto final de catabolismo de las purinas(bases nitrogenadas
constituyentes de los ácidos nucleicos).
 La producción endógena de ácido úrico se da principalmente en el hígado, los
intestinos y otros tejidos como los músculos, los riñones y el endotelio vascular.
 El riñón excreta a través de la orina dos terceras partes del total de ácido úrico
producido diariamente y el resto es metabolizado por la flora intestinal y excretada
por las heces.
CAUSAS Y SINTOMAS DE LA GOTA
 La gota es causada cuando los niveles de ácido úrico en el cuerpo son superiores a lo
normal, al producirse una acumulación demasiado grande de ácido úrico en el líquido
alrededor de las articulaciones se forma los cristales de ácido úrico que provoca la
inflamación de la articulación.
ALOPURINOL
Es un análogo estructural de la hipoxantina que se comporta como sustrato y al mismo

Tiempo como inhibidor competitivo de la xantina oxidasa, enzima que transforma la
Hipoxantina en xantina y esta en ácido úrico. Al ser sustrato, el alopurinol es oxidado en
Oxipurinol que también inhibe la enzima.
FEBUXOSTAT
Inhibe la xantina oxidasa mediante fijación intensa al centro activo de la enzima, reduce
los niveles de ácido úrico en dos semanas.
ENSAYOS CLÍNICOS
ENSAYO 1
EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS REDUCTORES DE LA
URICEMIA
(Seminarios de la Fundación Española de Reumatología)
 Participantes: Más de 4000 pacientes

 Resultados
90%
80%
80%
70%
MEDICAMENTO EFICACIA 70%
60%
Febuxostat de 80 mg/día 70% 50%
40%
40%
Febuxostat de 120 mg/día 80% 30%
20%
Alopurinol de 300 mg/día 40% 10%
0%
Febuxostat de 80mg/día Febuxostat de 120mg/día Alopurinol de 300mg/día
ENSAYO 2
LA FDA AGREGA UN RECUADRO DE ADVERTENCIA POR EL AUMENTO EN EL RIESGO
DE MUERTE CON EL MEDICAMENTO PARA LA GOTA Urolic (Febuxostat).
(Comunicación de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos en español. Publicado el 15 de noviembre de 2017).
 Participantes: Más de 6000 pacientes.

 Resultados
 Muertes por causa cardiaca en pacientes con Gota tratados con Urolic (Febuxostat) y
Alopurinol durante 1 año
15 muertes por cada 1000 pacientes

Urolic (Febuxostat)
Alopurinol
 Muertes por otras causas:

Urolic (Febuxostat)

Alopurinol
ENSAYO 3
FEBUXOSTAT, LA ALTERNATIVA CON RESERVAS A ALOPURINOL.
(Farmacoterapeutica de la Comunidad Valenciana).
 Participantes: un total de 1072 pacientes

 Resultados:
 Eficacia: 100%
90% 87%
Febuxostat de 80 mg/dia Eficacia del 81% 81%
80%
70%
Febuxostat de 120 mg/dia Eficacia del 87%

60%
50% 46%
Alopurinol de 300 mg/dia Eficacia del 46% 40%
30%
20%
10%
0%
Febuxostat de 80mg/día Febuxostat de 120mg/día Alopurinol de 300mg/día
 422 pacientes un (39%) se retiraron del tratamiento las razones:
7,40%
Efectos adversos 7.2 % 7,20%

7,20%
7,00%
6,80%
Fracaso del 6,4%
6,60%
tratamiento
6,40%
6,40%
6,20%
6,00%
Efectos adbersos Fracaso del tratamiento
ENSAYO 4
FEBUSOSTAD
(Hoja de Evaluación de Medicamentos de Castilla-La Mancha).
 Incluyen 3 ensayos:
 En el ensayo APEX con 1072 pacientes durante 28 semanas.
 Resultados: 80%
 Eficacia de: 69%

70% 65%
Febuxostat de 80mg 48% 60%
50%
48%
30%
20%
10%
Alopurinol de 300mg 22%
0%
Febuxostat de 80mg Febuxostat de 120mg Febuxostat de 240mg Alopurinol de 300mg
 En el ensayo FACT con 762 pacientes durante 52 semanas
 Resultados:
 Eficacia:
70%
60%
53%
40%
Alopurinol de 300mg 21%

30%
21%
20%
10%
0%
Febuxostat de 80mg Febuxostat de 120mg Alopurinol de 300mg
 En el ensayo CONFIRMS con 2229 pacientes durante 26 semanas
 Resultados:
 Eficacia: 80%
70% 67%
Febuxostat de 40mg
45%
60%
50%
Febuxostat de 80mg 45%
67% 42%
40%
Alopurinol de 200mg y
42% 30%
300mg
20%
10%
0%
Febuxostat de 40mg Febuxostat de 80mg Alopurinol de 200mg y
300mg
ENSAYO 5
FEBUXOSTAT EN EL TRATAMIENTO DE LA GOTA: NUEVAS
PRECAUCIONES DE USO
(Facultad de Ciencias Químicas, Universidad Nacional de Córdova).
 Participantes: un total de 100 pacientes.

 Resultados:
 Alteraciones adversas
 Alteraciones de la función hepática en pacientes tratados con:
Con una incidencia 7,00% 6,60%
Febuxostat de 40mg
de 6,6% 6,00%
Con una incidencia 5,00% 4,60%

Febuxostat de 80mg 4,20%
de 4,6% 4,00%
Con una incidencia 3,00%

Alopurinol de 300mg
de 4,2% 2,00%
1,00%
0,00%
Febuxostat de 40mg Febuxostat de 80mg Alopurinol de 300mg
 Valores elevados de la TSH en pacientes sometidos a tratamiento prolongado con:
Febuxostat Un 5,5% de los pacientes presento valores elevados de TSH

GRACIAS
FARMACOLOGIA
DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
ANSIOLITICOS
Dra. Nelly Morales Barroso

U.M.R.P.S.F.X.CH.
ESTRES
 EL ESTRÉS ES UN
SENTIMIENTO DE TENSIÓN
FÍSICA O EMOCIONAL.
PUEDE PROVENIR DE
CUALQUIER SITUACIÓN O
PENSAMIENTO QUE LO
HAGA SENTIR A UNO
FRUSTRADO, FURIOSO O
NERVIOSO.
 EL ESTRÉS ES LA REACCIÓN
DE SU CUERPO A UN
DESAFÍO O DEMANDA.
CAUSAS
 1. Factores económicos. El dinero es necesario para vivir, así que si no
se tienen suficientes ingresos, puede ser un gran quebradero de
cabeza.
 2. Sobrecarga de trabajo. Ante estas situaciones, lo mejor es hablar
con tu superior. Y si eres el jefe, aprender a delegar.
 3. Falta de satisfacción laboral. Sentirse cómodo en el trabajo y tener
la oportunidad de hacer lo que te gusta es algo que cada vez menos
empleados pueden hacer, por desgracia.
 4. Relaciones personales. Todos necesitamos sociabilizar, y cuando las
cosas no salen bien con las personas de nuestro alrededor, es normal
que nos afecte.
CAUSAS
 5. Atención a la familia. El primer núcleo con el que
tenemos contacto en nuestra vida, normalmente
suele acompañarnos hasta el final. Es normal querer
atenderles como es debido. Sobre todo cuando los
abuelos o padres se hacen mayores y quieres
recompensarles por todo lo que han hecho por ti.
 6. Presión en vacaciones. Las vacaciones
supuestamente son para disfrutar, pero mucha
gente no se lo toma así. Es más, hay personas que
sienten estrés por no estar trabajando. Otras
simplemente se ponen nerviosas por salir de su “zona
de confort”.
CAUSAS
 7. No decir nunca “no”. Grave error que puede
traerte consecuencias. Aprender a decir “no” es
mucho más importante de lo que algunos creen.
 8. No tener tiempo libre. ¿Quién puede permitirse el
lujo de no tener tiempo libre para disfrutar y no estar
estresado? Muy necesario, o terminarás volviéndote
loco.
 9. Obsesionarse con la perfección. Es comprensible
que existan personas que quieran que todo salga
perfecto, el problema es que la perfección no existe.
Si intentar lograrlo se convierte en una obsesión…
Problema.
CAUSAS
10. Falta de interés. Este síntoma
normalmente afecta a personas que no
encuentran nada que les motive. Por eso la
búsqueda de nuestros sueños nunca debe
cesar.
11. Desorden y confusión. Sentirse
confundido es un sentimiento que todas las
personas viven alguna vez, e incluso tener
“desordenada” la cabeza es más común de
lo que creemos. Lo que ocurre es que pocas
personas lo comparten.
FISIOLOGIA DEL ESTRES
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• Sistema límbico, núcleo central de la
amígdala, septo hipocampico.
SISTEMAS DE
NEUROTRANSMISIÓN.-
• Sist. Noradrenergico relacionado con
la ansiedad y el miedo.
• Sist. Serotonergico relacionado con la
inhibición de la conducta.
• Sist. Gabanergico relacionado con la
ansiedad
Determinación de Niveles de estrés en estudiantes
de 1° a 5° de la facultad de Ciencias Químico
Farmacéuticas y Bioquímicas Gestión 2004
80
70
60
50
1°Curso
Curso 40 2°Curso
3°Curso
4°Curso
30 5°Curso
20
10
0
Elevado medio Normal
Nivel de estrés
Determinación de Niveles de estrés según edad de estudiantes
de la Carrera Químico Farmacéutica de la Facultad de Ciencias
Químico Farmacéuticas y Bioquímicas Gestión 2004
70
60
50
40
17-20
Edad 21-24
25-28
30
29 o más
20
10
0
Elevado Medio Normal
Niveles de estrés
Determinación de Niveles de estrés según edad de
estudiantes de la Carrera de Bioquímica de la Facultad
de Ciencias Químico Farmacéuticas y Bioquímicas
Gestión 2004
60
50
40
17-20
Edad 30 21-24
25-28
29 o más
20
10
0
Niveles de estrés
Determinación de Niveles de estrés según el sexo de
estudiantes de la Carrera Químico Farmacéutica de la
Facultad de Ciencias Químico Farmacéuticas y
Bioquímicas Gestión 2004
140
120
100
80
Sexo Femenino
Masculino
60
40
20
0
Niveles de estrés
Determinación de Niveles de estrés según el sexo de
estudiantes de la Carrera de Bioquímica de la Facultad
de Ciencias Químico Farmacéuticas y Bioquímicas
Gestión 2004
100
90
80
70
60
Sexo 50 Femenino
Masculino
40
30
20
10
0
Niveles de estrés
Determinación de la Ansiedad y Depresión en
estudiantes de la Carrera Químico Farmacéutica de 1°
a 5° de la Ciencias Químico Farmacéuticas y
40
35
30
25
1°Curso
2°Curso
Curso 20
3°Curso
4°Curso
5°Curso
15
10
0
Ansiedad Depresion
Síntomas del estrés
Determinación de la Ansiedad y Depresión en estudiantes de la
Carrera de Bioquímica de 1° a 5° de la Facultad de Ciencias
Químico Farmacéuticas y Bioquímicas Gestión 2004
40
35
30
25
1°Curso
2°Curso
Curso 20
3°Curso
4°Curso
5°Curso
15
10
0
Ansiedad Depresion
Síntomas del estrés
Determinación el Rendimiento Académico en
estudiantes de la Carrera de Bioquímica de 1° a 5° de
la Facultad de Farmacia y Bioquímica Gestión 2004
160
140
120
100
1 - 25
NOTA FINAL
26 - 50
80 51 - 65
66 - 75
76 - 100
60
40
20
0
1° Fíica 2° Analítica 3° Farmacología I 4° Farmacología II 5° Tecnología
Farmacéutica II
CURSO
Determinación el Rendimiento Académico en
estudiantes de la Carrera de Bioquímica de 1° a 5° de
la Facultad de Ciencias Químico Farmacéuticas y
120
100
80
1 - 25
NOTA FINAL
26 - 50
60 51 - 65
66 - 75
76 - 100
40
20
0
1° Fíica 2° Analítica 3° Bioquímica I 4° Nutrición 5° Hematología y Banco
de Sangre
CURSO
FASES DEL SUEÑO NORMAL
Vigilia tranquila (ojos cerrados) ritmo-
alfa.
Vigilia activa (ojos abiertos) ritmo-beta
Sueño No REM – ortodoxo – sin
movimientos oculares rápidos.
Sueño REM – ensueños - paradojal-
movimientos oculares rápidos (tono
muscular abolido a veces se registran
pequeñas contracciones en los
músculos faciales y de los miembros)
Insomnio.-
Trastornos nocturnos :
1. Periodo de latencia
prolongada.
2. Menor tiempo del sueño
total.
3. Numerosos despertares.
Disomnias.-
1. Higiene inadecuada del sueño.
2. Fármaco dependencia.
3. Psicoestimulantes – alucinogenos.
4. Cambios de turno de trabajo.
Parasomnias.-
1. Terrores nocturnos
2. Sonambulismo.
Insomnio Transitorio (menor 3
días)
Insomnio corta duración
(menor 3 semanas)
Insomnio larga duración
(meses, años, crónico)
TRATAMIENTO
 Enfoque multidisciplinario (mayor
parte de los fármacos son
hábito-formadores)
 Ejercicios, terapia psicológica.
 psicotrópicos tienen un largo
número de factores conocidos
que alteran los patrones
normales del sueño.
BENZODIACEPINAS
ACCIONES FARMACOLOGICAS
A. Miórelajante
B. Ansiolítico
C. Sedante
D. Hipnótico
E. Anticonvulsivante
Acción miórelajante.- A dosis terapéutica no
actúa en la placa motriz ni en el músculo,
actúa sobre el SNC.
Acción Ansiolítica.- En pacientes con ansiedad
alivian los síntomas objetivos y subjetivos, a
dosis terapéutica no altera el trabajo físico y
mental, a dosis altas produce letárgia,
debilidad, ataxia y sueño. (Depresión del
sistema limbico, septo hipocampico, núcleo
central de la amígdala)
 Acción hipnótica.- Depresión del SARA.
 Acción anticovulsivante.- Depresor selectivo del SNC.
Acción cardiovascular.- En pacientes con trastornos cardiacos y/o dosis
altas produce hipotensión, menor gasto cardiaco, menor frecuencia
respiratoria e incluso apnea.
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Farmacocinética.-
Presentan alta liposolubilidad,
atraviesan la BHE con facilidad.
Por vía IM la absorción es
errática y lenta por
concentrarse en el tejido
adiposo (Diazepam,
midazolam)
Presentan metabolismo
complejo (lorazepam,
oxazepam y temazepam)
Acción corta (5 horas) midazolam, triazolam.
Acción intermedia (6 – 20 horas) alprazolam,
bromazepam, flunitrazepam, ketazolam, lorazepam.
Acción prolongada (9-30 horas) Clorazepato,
clordiazepoxido.
REACCIONES ADVERSAS.-
 Forma general :Sedación, sonnolencia, ataxia,
disartria, incoordinación motora e incapacidad de
coordinar, amnesia sobre todo con el lorazepam.
 Rara vez conducta agresiva, hostil, fenómeno de
rebote.
 Tolerancia.
 Fármacodependencia física y psíquica (síndrome
de abstinencia ) a dosis altas 4 semanas, a dosis
anticonvulsivante y ansiolítico 4 meses.
Interacciones
Farmacológicas
alcohol Antihistamínicos
Barbitúricos Sedantes
Opiodes Hipnóticos, etc.

Aplicaciones terapéuticas
Ansiolítico Anticonvulsivante (status epilépticos

siolítico, antidepresivo (alprazolam) Preeclampsia)
Miorelajante
Medicación preanestesica
Espasmos musculares
Asociado a otros fármacos

Sedante, hipnótico Hipertensión, ulcera gástrica
Cardiopatía isquemica, etc
Antagonista.-
Flumazenilo
ANTIDEPRESIVOS
DEPRESIÓN
 Estado de ánimo, indicado por sentimientos de tristeza, desesperación,
ansiedad, vacío, desánimo o desesperanza; no tener sentimientos; o
parecer lloroso.
 Los síndromes depresivos que se encuentran típicamente incluyen
depresión mayor, depresión menor o distimia (trastorno depresivo
persistente).
 Trastorno mental que es una condición clínica distinta. A modo de ejemplo,
el síndrome de depresión mayor puede ocurrir en varios trastornos, como la
depresión mayor unipolar (también llamada “trastorno depresivo mayor”), el
trastorno bipolar, la esquizofrenia, el trastorno depresivo inducido por
sustancias/medicamentos y el trastorno depresivo debido a otro ( general)
condición médica.
CUADRO CLINICO
 La depresión es un trastorno
del ESTADO DE ÁNIMO,
vinculado con un estado de
DECAIMIENTO PSICOLÓGICO
Y BIOLÓGICO del paciente
importante y continuado.
 Se manifiesta a través de
unos SÍNTOMAS PSÍQUICOS
 Desinterés
 Tristeza
 Disminución de la
autoestima
SIGNOS SÍNTOMAS
SOMÁTICOS
 Pérdida del
apetito -
Aumento
 Disminución del
peso corporal
 Astenia
 Alteraciones del
sueño.
CUADRO CLINICO
La distimia es una forma de depresión más
leve, pero de larga duración. También se la
DEPRESION MAYOR conoce como trastorno depresivo persistente
 Es indispensable descartar desde

un principio los episodios de
tristeza pasajera o frustración,
típicas y naturales de las
personas ante acontecimientos
negativos como las situaciones
de duelo por la pérdida de un ser
querido o divorcios.
 Si se prolonga más de seis meses
la situación de tristeza es
importante analizar el tema
porque puede desencadenar en
lo que clínicamente se conoce
como DEPRESIÓN MAYOR.
Grupo A:
La duración es inferior a dos

TIPOS DE semanas
DEPRESIÓN
No se le atribuye el consumo de
sustancias psicoactivas o a
trastornos mentales orgánicos.
GRUPO B
Ante actividades que antes resultaban placenteras, se pierde

el interés.
Pérdida de la vitalidad habitual y aumento de la capacidad de

la fatiga.
Humor depresivo no habitual en el paciente, que se hace

constante durante todo el día y mantenido en el tiempo de
forma constante. Persiste al menos durante dos semanas.
GRUPO C
Pérdida de la confianza y la autoestima en uno mismo.

El paciente se siente inferior y no está justificado.
Sentimiento de culpa y auto-reproche excesivo.
Pensamiento de suicidio recurrente.

GRUPO C
Disminución de la capacidad de concentración y pensamiento.
Suele acompañarse de falta de decisión.
Lentitud de las funciones motoras.
Alteración del sueño.
Variación del peso corporal por descontrol alimentario.

GRUPO D
 Síndrome somático, con alucinaciones,

delirios, retardo psicomotor o estupor
grave.
 Puede ir o no vinculado con el estado
anímico del paciente.
 CUADRO LEVE:
CLASIFICACIÓN  Compuesto por dos o tres
síntomas del grupo B.
SEGÚN
 Los pacientes en general, son
CUADRO capaces de continuar con sus
DEPRESIVO actividades habituales con
total normalidad.
 CUADRO MODERADO:
 El paciente presenta dos
síntomas al menos del
grupo B y cierto número
CLASIFICACIÓN del grupo C, formando un
SEGÚN CUADRO mínimo de seis síntomas.
DEPRESIVO Estos pacientes
demuestran dificultades
para el desarrollo de las
actividades habituales.
 CUADRO GRAVE:
 Pacientes con todos los síntomas del
grupo B, además de varios del grupo C.
 Se forma un total de ocho síntomas.
 Los pacientes de esta categoría
presentan una situación emocional
ligada a la angustia, especialmente con
pérdida de autoestima y sentimientos
intensos de culpa.
CUADRO GRAVE
 Es en esta etapa donde
los pacientes tienen
pensamientos de
suicidio, principalmente
pacientes del sexo
masculino.
 Deben ser controlados
de forma constante e
incluso en según qué
casos, hospitalizados.
 Pueden aparecer
asociados síntomas del
grupo D.
CAUSAS QUE
PROVOCAN
DEPRESIÓN
ENFERMEDAD MÉDICA GENERAL
ANTECEDENTES FAMILIARES : los antecedentes familiares
pueden conferir un mayor riesgo de trastornos particulares o
suicidio; por lo tanto, se debe preguntar al paciente sobre
antecedentes familiares de depresión, suicidio, psicosis (p. ej.,
delirios y alucinaciones) y trastorno bipolar. Una historia familiar de
trastorno bipolar sugiere la posibilidad de que el episodio depresivo
actual del paciente pueda representar una depresión bipolar.
ANTECEDENTES SOCIALES : la evaluación incluye factores
estresantes interpersonales, ocupacionales o financieros y el
contexto de la presentación clínica (que puede afectar el
tratamiento); además, la historia social puede identificar posibles
fuentes de apoyo que pueden ser reclutadas para el tratamiento. La
evaluación del funcionamiento familiar suele ser útil para
comprender el contexto del trastorno que se presenta y la posible
necesidad de terapia familiar.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL : el examen del estado mental
complementa la historia al observar la presencia de signos
depresivos, incluidas alteraciones en el estado de ánimo y el afecto,
la cognición (p. ej., atención, concentración y memoria), la actividad
psicomotora, los procesos de pensamiento rumiantes, el habla y los
pensamientos suicidas.
 EXAMEN FÍSICO : Pacientes con características melancólicas o
psicóticas , o depresión resistente al tratamiento, así como pacientes
que tienen o están en riesgo de tener condiciones médicas
crónicas.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO : Las pruebas de laboratorio
de detección realizadas comúnmente incluyen hemograma
completo, paneles de química sérica, análisis de orina, hormona
estimulante de la tiroides, reagina plasmática rápida, gonadotropina
coriónica humana (embarazo) y detección toxicológica de orina para
drogas de abuso.
Se deben realizar evaluaciones de laboratorio adicionales guiadas
por el historial médico, la revisión de los sistemas y el examen
físico. Las pruebas más exhaustivas (p. ej., vitamina B12, folato y
electrocardiograma) a menudo están indicadas para pacientes que
tienen afecciones médicas crónicas o tienen un mayor riesgo de
enfermedades médicas, incluidos adultos mayores o pacientes
institucionalizados,
 A menudo, la depresión se
transmite de padres a
hijos.
 Esto puede ir vinculado a
los genes, a
comportamientos
aprendidos en casa o al
entorno.
 La depresión puede ser
desarrollada por un hecho
estresante o infeliz en la
vida.
 Suele ser una combinación
de estos factores.
EJEMPLOS DE ALGUNOS FACTORES
 Alcoholismo o drogadicción.
 Enfermedades como cáncer o dolores crónicos.
 Situaciones que provocan dolor en el día a día,
como la pérdida de trabajo, divorcio o
fallecimiento de un familiar.
 Aislamiento social.
FISIOPATOLOGIA
 La depresión parece estar
asociada a la existencia de
niveles bajos de determinados
neurotransmisores a nivel
cerebral
1. SEROTONINA
2. NORADRENALINA
3. DOPAMINA
 Por ello, los fármacos
antidepresivos intentan
aumentar alguna de estas
sustancias en el cerebro a
través de distintos mecanismos
de acción.
PREVALENCIAS
TRASTORNOS
PERSONALIDAD
PARANOICO : desconfianza y suspicacia hacia los demás,
de modo que sus motivos se interpretan como malévolos.
ESQUIZOIDE : desapego de las relaciones sociales y un
rango restringido de expresión de emociones en entornos
interpersonales.
ESQUIZOTÍPICO : Déficits sociales e interpersonales
marcados por una incomodidad aguda y una capacidad
reducida para las relaciones cercanas, así como por
distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento
excéntrico.
ANTISOCIAL : desprecio y violación de los derechos de los
demás, mentir, robar, no pagar las deudas, descuidar a los
niños u otros dependientes.
LÍMITE : inestabilidad de las relaciones interpersonales, autoimagen,
afectos y control de los impulsos.
HISTRIÓNICO : emotividad excesiva y búsqueda de atención.
NARCISISTA : grandiosidad (en fantasía o comportamiento), necesidad
de admiración y falta de empatía.
EVITATIVO : inhibición social, sentimientos de insuficiencia e
hipersensibilidad a la evaluación negativa.
DEPENDIENTE : sentimientos de insuficiencia, incapacidad para tomar
decisiones propias, sumisión, evitación de confrontación por temor a
perder la fuente de apoyo.
OBSESIVO-COMPULSIVO : preocupación por el perfeccionismo, el
control mental e interpersonal y el orden, a expensas de la flexibilidad, la
apertura y la eficiencia.
ESQUIZOIDE
1. No desea ni disfruta de relaciones cercanas, incluyendo
ser parte de una familia.
2. Casi siempre elige actividades solitarias.
3. Tiene poco o ningún interés en tener experiencias
sexuales con otra persona.
4. Disfruta de pocas actividades, si es que realiza alguna.
5. Carece de amigos íntimos o confidentes que no sean
familiares de primer grado.
6. Se muestra indiferente a los elogios o críticas de los
demás.
7. Muestra frialdad emocional, desapego o afectividad
aplastada.
HISTRIONICO
1. Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de
atención.
2. La interacción con los demás a menudo se caracteriza por un
comportamiento sexualmente seductor o provocativo inapropiado.
3. Muestra emociones superficiales y rápidamente cambiantes.
4. Consistentemente usa la apariencia física para llamar la atención
sobre sí mismo.
5. Tiene un estilo de habla excesivamente impresionista y carente de
detalles.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de
emociones.
7. Es sugestionable (es decir, fácilmente influenciable por otros o
circunstancias).
8. Considera que las relaciones son más íntimas de lo que realmente
son.
EVITATIVO
1. Evita las actividades ocupacionales que implican un contacto
interpersonal importante por temor a la crítica, la desaprobación o el
rechazo.
2. No está dispuesto a involucrarse con la gente a menos que esté seguro
de gustar.
3. Muestra moderación en las relaciones íntimas por temor a ser
avergonzado o ridiculizado.
4. Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
5. Se inhibe en situaciones interpersonales nuevas debido a sentimientos
de insuficiencia.
6. Se ve a sí mismo como socialmente inepto, personalmente poco
atractivo o inferior a los demás.
7. Es inusualmente reacio a correr riesgos personales o involucrarse en
cualquier actividad nueva porque puede resultar vergonzoso.
DEPENDIENTE
1. Tiene dificultad para tomar decisiones cotidianas sin una cantidad excesiva de
consejos y tranquilidad de los demás.
2. Necesita que otros asuman la responsabilidad de la mayoría de las áreas
importantes de su vida.
3. Tiene dificultad para expresar su desacuerdo con los demás por miedo a perder
el apoyo o la aprobación. (Nota: no incluya temores realistas de represalia).
4. Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por su cuenta (debido a la
falta de confianza en sí mismo en el juicio o habilidades en lugar de falta de
motivación o energía).
5. Hace todo lo posible para obtener cariño y apoyo de los demás, hasta el punto de
ofrecerse como voluntario para hacer cosas desagradables.
6. Se siente incómodo o impotente cuando está solo debido a temores exagerados
de no poder cuidar de sí mismo.
7. Busca urgentemente otra relación como fuente de cuidado y apoyo cuando
termina una relación cercana.
8. Está preocupado de forma poco realista por el miedo a que lo dejen solo.
OBSESIVO-
COMPULSIVO
1. Se preocupa por los detalles, reglas, listas, orden,
organización o horarios hasta el punto de perder el punto
principal de la actividad.
2. Muestra perfeccionismo que interfiere con la
finalización de tareas (p. ej., no puede completar un
proyecto porque no se cumplen sus propios estándares
demasiado estrictos).
3. Se dedica excesivamente al trabajo y la productividad
con exclusión de actividades de ocio y amistades (no
justificadas por una necesidad económica evidente).
4. Es demasiado concienzudo, escrupuloso e inflexible en
asuntos de moralidad, ética o valores (no explicados por
identificación cultural o religiosa).
5. Es incapaz de desechar objetos gastados o sin
valor aunque no tengan valor sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajar con otros
a menos que se sometan exactamente a su
manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo de gasto mezquino tanto para
sí mismo como para los demás; el dinero es visto
como algo que se debe atesorar para futuras
catástrofes.
8. Muestra rigidez y terquedad.
CL ASIFICACIÓN
DOSIS
ANTIDEPRESIVOS
APLICACIONES
TERAPÉUTICAS
 Las indicaciones principales para los IRSN son los
trastornos depresivos (p. ej., DEPRESIÓN MAYOR
UNIPOLAR O TRASTORNO DEPRESIVO
PERSISTENTE [DISTIMIA]) y los TRASTORNOS DE
ANSIEDAD (p. ej., trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno de pánico o trastorno de
ansiedad social)
 Los IRSN también se usan para los SÍNDROMES
DE DOLOR CRÓNICO, incluida la NEUROPATÍA
PERIFÉRICA DIABÉTICA, LA FIBROMIALGIA Y EL
DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO.
 Además, los médicos utilizan los IRSN para
tratar el TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL,
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, EL
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y EL
TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL.
 Los bochornos menopáusicos (síntomas
vasomotores), la incontinencia urinaria y la
vulvodinia también pueden responder a los
IRSN.
DEPRESIÓN MAYOR
UNIPOLAR
TRASTORNO
DISMÓRFICO CORPORAL
EFECTOS
SECUNDARIOS
ANTIDEPRESIVOS
PERÍODO DE LATENCIA
 Es necesario conocer de antemano que todos los fármacos
antidepresivos tienen un período de latencia de respuesta, y que
éste puede variar entre 2 Y 4 SEMANAS.
 El paciente, en este período, además de no notar importante
mejoría, percibirá los efectos secundarios posibles de la medicación,
lo que añade frustración y desconfianza hacia la eficacia del
tratamiento.
 Sí es posible observar, en ocasiones, una cierta mejoría a los pocos
días de iniciar la toma del medicamento, pero este efecto (no
depresivo) posiblemente se deba a cierta ACCIÓN SEDATIVA O
INDUCTORA DEL SUEÑO QUE MEJORA ASPECTOS QUE SUELEN
PRESENTARSE ASOCIADOS A LA DEPRESIÓN, COMO LA ANSIEDAD O
EL INSOMNIO.
 HASTA UN 70% DE PACIENTES RESPONDE AL PRIMER
ANTIDEPRESIVO SI SE UTILIZA A DOSIS CORRECTAS.
FARMACOCINÉTICA
IRSN
INTERACCIONES
ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS
 Por un mecanismo aún no dilucidado, los antidepresivos
heterocíclicos potencian de forma importante los EFECTOS
CENTRALES DEL ALCOHOL, Y SE HAN REGISTRADO CASOS
DE MUERTE, EN PACIENTES QUE HABÍAN INGERIDO
ABUNDANTE ALCOHOL CONSUMIENDO DE FORMA
SIMULTÁNEA ESTOS FÁRMACOS.
 Bloquean la acción de compuestos que para ejercer su
efecto deben entrar por el transportador a la terminal
presináptica. Entre estos compuestos figuran tiramina,
guanetidina y clonidina; para estos dos últimos casos la
eficacia antihipertensiva estará disminuida.
 Como ya se dijo anteriormente, potencian la acción de los
IMAO, ejerciendo efectos tóxicos conjuntos.
 Las interacciones con otros medicamentos suelen aparecer
generalmente a los 3-5 días. En fármacos de vida media larga, como
la fluoxetina, pueden detectarse mucho más tarde.
 La interacción más grave pero menos frecuente corresponde a la
administración concomitante de un IMAO con un antidepresivo
heterocíclico.
 El síndrome resultante puede causar toxicidad grave para el SNC,
con la presencia de HIPERPIREXIA, CONVULSIONES Y COMA.
 Los IMAO inhiben las reacciones de oxidación metabólica de varios
grupos de fármacos, entre los que se incluyen antidepresivos
heterocíclicos, neurolépticos, alcohol, sedantes, anestésicos locales,
antihistamínicos, anticolinérgicos, analgésicos opiáceos, etc. Así,
potencian los efectos de estos fármacos sobre el SNC. Del mismo
modo, la administración de aminas exógenas de metabolización
preferente por la MAO causará un aumento de sus concentraciones,
lo que puede conducir a efectos tóxicos. Las personas que siguen un
tratamiento con IMAO deben evitar comer ciertos alimentos que
contienen elevados niveles de tiramina, como el queso o el vino, así
como los tratamientos con descongestionantes. La interacción de
tiramina con IMAO puede dar lugar a una crisis hipertensiva.
RECOMENDACIONES
EFICACIA Y RECAÍDA
 En caso de ineficacia del tratamiento antidepresivo, el planteamiento será
sustituir el medicamento por otro, habitualmente de distinto mecanismo de
acción, o bien combinar dos fármacos antidepresivos de mecanismo de
acción complementario.
 Al sustituir un fármaco, en ocasiones es necesario dejar pasar unos días de
eliminación antes de iniciar el nuevo tratamiento con el fin de evitar
interacciones entre ambos.
 Una vez conseguida la remisión completa del cuadro depresivo, es
necesario continuar el tratamiento y no abandonarlo aunque el paciente ya
se sienta totalmente bien.
 Con ello se intenta disminuir en lo posible el riesgo de recaída.
 El riesgo de recaída de la depresión es elevado en los primeros meses tras
la finalización del tratamiento antidepresivo eficaz.
 Este riesgo es del 50% en 6 meses y alcanza el 85% en los 3 primeros
años. Por ello, cualquier tratamiento antidepresivo ha de durar un mínimo
de 6 a 12 meses tras la recuperación de la depresión.
RETIRADA
 La retirada del tratamiento debe hacerse de modo progresivo, para evitar
tanto la posibilidad de síntomas de abstinencia como el posible
resurgimiento de la depresión, si la decisión de retirada del fármaco fuera
prematura.
 Respecto a la abstinencia, los fármacos antidepresivos no generan
adicción, pero pueden producir los denominados síntomas de retirada del
medicamento.
 Ante un segundo episodio depresivo, habitualmente se deberá mantener la
medicación durante uno o dos años antes de retirarla.
 A partir del tercer episodio depresivo, el médico deberá plantearse, y
plantear al paciente, la necesidad de tomar el medicamento a dosis de
mantenimiento durante varios años, incluso de por vida, con el fin de
disminuir la posibilidad de nuevas recaídas, ya que cuanto mayor es el
número de episodios mayor es la probabilidad de recaer en la depresión.
 Se ha comprobado que la dosis de mantenimiento debe ser la misma
cantidad que se administraba al final del episodio agudo, ya que esta dosis
es más protectora frente a la recurrencia.
NIÑOS Y ADOLESCENTES
 El empleo de antidepresivos en la infancia y la
adolescencia en la clínica diaria se ha adelantado
a la obtención de resultados definitivos que
demuestren su eficacia en esta población.
 Mientras que no se ha comprobado la eficacia de
los antidepresivos heterocíclicos en este grupo de
pacientes, los resultados disponibles con
fluoxetina sí parecen defender su uso.
 No obstante, estudios recientes han asociado el
empleo de ISRS (paroxetina) con un incremento de
riesgo de suicidio en niños con depresión.
ACCIÓN ANSIOLÍTICA
 La distinción entre trastornos de ansiedad y depresión no siempre es
neta y hay un grupo importante de pacientes en los que ambos
síndromes se superponen caracterizándose por un estado mixto de
ansiedad-depresión.
 Así, se ha comprobado que el tratamiento a largo plazo con algunos
antidepresivos es clínicamente eficaz en todos los trastornos de
ansiedad.
 Muchos antidepresivos han demostrado su eficacia en el trastorno
de las crisis de angustia, la ansiedad generalizada, la fobia social y el
síndrome de estrés postraumático.
 Algunos antidepresivos pueden ser eficaces en el tratamiento de
trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) y trastornos de la
personalidad. Entre ellos se encuentran los ISRS y la clomipramina.
 Las dosis de ISRS necesarias en este caso son a menudo más altas
que las que se administran para el tratamiento de la depresión.
ACCIÓN ANALGÉSICA
 Esta acción es independiente del efecto antidepresivo o sedante.
 El mecanismo de acción analgésica parece estar mediado, en parte, por la
potenciación de las acciones de las vías serotonérgicas que desempeñan un papel
importante en los mecanismos endógenos de la nocicepción.
 Además, estudios experimentales sugieren que los antidepresivos potencian los
sistemas de opioides endógenos, lo que supondría una base racional a su utilización
conjunta con analgésicos opiáceos, aunque esta sinergia no siempre se demuestra
en la práctica clínica.
 La amitriptilina, clomipramina o trimipramina se emplean frecuentemente en el
tratamiento de distintas formas de dolor crónico, bien de índole neurogénica o no.
 Se utilizan tanto de forma individual como en combinación con otros analgésicos,
incluidos los opiáceos.
 También son de gran utilidad en situaciones en las que el dolor forma parte de la
somatización de la depresión.
 Por otro lado, la fluoxetina se ha experimentado con éxito en la profilaxis de la
migraña.
SÍNDROME DE RETIRADA DE ANTIDEPRESIVOS
 El síndrome de retirada puede producirse con gran parte de
los antidepresivos.
 Debido a que también puede presentarse al cambiar un
antidepresivo por otro, se recomienda reducir y aumentar,
respectivamente, las dosis de forma progresiva.
 La retirada súbita del tratamiento con algunos
antidepresivos heterocíclicos puede causar malestar,
escalofríos, coriza y mialgias.
 El síndrome de retirada con ISRS puede aparecer en
aproximadamente un tercio de los pacientes que abandonan
su consumo, y los síntomas consisten en sensación de
desequilibrio, náuseas y vómitos, clínica de tipo gripal y
alteraciones sensoriales y del sueño.
GESTACIÓN Y LACTANCIA
 Todos los antidepresivos atraviesan la barrera
placentaria, por lo que sólo deben prescribirse en la
gestación cuando sean absolutamente necesarios.
 No se ha demostrado una relación entre la exposición
fetal a los antidepresivos heterocíclicos y el riesgo de
anomalías congénitas, pero sí se han descrito varios
casos de síndrome de retirada perinatal.
 Aunque se desaconseja asociar el consumo de
antidepresivos con la lactancia si no es estrictamente
necesario, no se ha demostrado la asociación causal
con trastornos transitorios o permanentes.
INTOXICACIÓN
INTOXICACIÓN AGUDA
 El cuadro clínico de la intoxicación aguda por
sobredosis de antidepresivos heterocíclicos es
complejo.
 Pueden producirse arritmias hasta las 36 h
después de la sobredosis.
 El riesgo de alteraciones cardíacas graves
puede alcanzar el 46% cuando las dosis
superan los 2 g de imipramina o su
equivalente.
HIPÉRICO (HYPERICUM PERFORATUM) O
HIERBA DE SAN JUAN
 Es una planta utilizada en trastornos del sueño y del ánimo.
 En una revisión sistemática de 27 ensayos clínicos, el hipérico ha sido
superior al placebo, y de una eficacia similar a dosis bajas de
antidepresivos en pacientes con depresión leve-moderada, siendo menos
eficaz en pacientes ambulatorios diagnosticados de depresión mayor, por lo
que no se recomienda su uso en esta situación.
 El perfil de efectos secundarios descrito en los ensayos incluye
PROBLEMAS DIGESTIVOS, MAREOS, CONFUSIÓN, CANSANCIO, SEDACIÓN,
SEQUEDAD DE BOCA; efectos adversos que aparecieron en menor medida
que los antidepresivos de comparación.
 Especial precaución ha de tenerse con el potencial de interacciones de esta
sustancia, por lo que no se recomienda administrarla junto con otros
fármacos como ANTICONVULSIVANTES, CICLOSPORINA, DIGOXINA,
TRIPTANOS, ANTIDEPRESIVOS ISRS, ANTICONCEPTIVOS ORALES, ETC.
DRA. NELLY MORALES BARROSO
U.S.F.X.
SON NIÑOS QUE NO DISTINGUEN ENTRE SU REALIDAD
INTERNA (SUS FANTASMAS Y SUS FANTASÍAS) Y EL MUNDO
EXTERNO, DE MANERA QUE VIVENCIAN SUS MIEDOS COMO
REALIDADES INMEDIATAS, MASIVAS Y OCEÁNICAS. ES UN
TRASTORNO QUE AFECTA AL DESARROLLO Y LA
PERSONALIDAD DEL NIÑO.
LA PSICOSIS ES UNA CONDICIÓN EN LA QUE UNA PERSONA
PIERDE EL CONTACTO CON LA REALIDAD. SI UN ADOLESCENTE
TIENE UNA PSICOSIS, PODRÍA OÍR O VER COSAS QUE NO EXISTEN.
LA PSICOSIS SUELE SER UN SÍNTOMA DE UNA ENFERMEDAD
LLAMADA ESQUIZOFRENIA. SE MANIFIESTA AL FINAL DE LA
ADOLESCENCIA O AL PRINCIPIO DE LA EDAD ADULTA.
LAS MADRES CON UNA PSICOSIS NO TRATADA PRESENTAN UN
MAYOR RIESGO DE SUICIDIO Y VIOLENCIA, ASÍ COMO UN PEOR
AUTOCUIDADO. LA ESQUIZOFRENIA PUEDE IR ASOCIADA A UN
AUMENTO DEL RIESGO DE RESULTADOS ADVERSOS EN EL
NACIMIENTO, COMO EL PARTO PREMATURO, BAJO PESO AL NACER
Y COMPLICACIONES NEONATALES.
LA PSICOSIS EN EL ADULTO MAYOR CONSTITUYE UN
GRUPO HETEROGÉNEO DE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
PRIMARIOS, NEURODEGENERATIVOS, VASCULARES O
AFECTIVOS, CUYO RESULTADO ES UN TRASTORNO DEL
CONTENIDO DEL PENSAMIENTO, LA SENSOPERCEPCIÓN Y
LA CONDUCTA.
ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico caracterizado por
síntomas de psicosis crónica o recurrente.
Se asocia comúnmente con deficiencias en el funcionamiento
social y laboral
Es uno de los trastornos médicos más incapacitantes y
económicamente catastróficos, clasificado por la Organización
Mundial de la Salud como una de las 10 principales causas de
años perdidos por discapacidad en todo el mundo, tanto para
hombres como para mujeres
LOS MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS SON EL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PRIMERA LÍNEA PARA
LA ESQUIZOFRENIA.
Se ha demostrado en ensayos clínicos que son efectivos en el
tratamiento de síntomas y comportamientos asociados con el
trastorno.
Sin embargo, los medicamentos antipsicóticos tienen efectos
secundarios significativos.
LOS ANTIPSICÓTICOS DE PRIMERA GENERACIÓN, LOS
ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN, LOS
ANTIPSICÓTICOS INYECTABLES DE ACCIÓN PROLONGADA
Y LAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES PARA LA
ESQUIZOFRENIA SE DEBEN ANALIZAR AL INICIAR UN
TRATAMIENTO.
FACTORES DE
RIESGO
VIVIR EN UN
ÁREA URBANA
INMIGRACIÓN
COMPLICACIONES
OBSTETRICAS
D R A . N E L LY M O R A L E S B A R R O S O
1. Hemorragia
2. Trabajo prematuro
3. Incompatibilidades de grupo
sanguíneo
4. Hipoxia fetal
5. Infección materna
EDAD PATERNA
AVANZADA EN EL
MOMENTO DE L A
CONCEPCIÓN
CONSUMO DE
CANNABIS Y
TABAQUISMO
ADVERSIDAD
INFANTIL
 La CORTEZA CEREBRAL se organiza en diferentes
áreas funcionales como las ÁREAS SENSITIVAS,
MOTORAS Y DE ASOCIACIÓN.
 El SISTEMA LÍMBICO del cerebro consiste en un
grupo de estructuras que dirigen las EMOCIONES Y
EL COMPORTAMIENTO.
 Los GANGLIOS BASALES ayudan a iniciar y
SUAVIZAR LOS MOVIMIENTOS MUSCULARES,
SUPRIMIR LOS MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS Y
COORDINAR LOS CAMBIOS DE POSTURA.
 HIPOTALAMO Área del cerebro que controla la
TEMPERATURA DEL CUERPO, EL HAMBRE Y LA
SED.
C O RT E Z A C E R E B R A L
SISTEMA LÍMBICO
HIPOTALAMO
HIPOFISIS
 INGESTA DE ALIMENTOS
 Las personas con pocos receptores de esta sustancia en su cerebro
necesitan comer más para llegar a niveles en los cuales sientan la
satisfacción emocional ligada a la comida. Esto incide en la
aparición de sobrepeso y obesidad. La dopamina y los alimentos
están, pues, muy relacionados.
 REGULAR LA MEMORIA
 La duración que tienen los recuerdos en nuestra conciencia se
produce gracias a la función que llamamos memoria. Esta
depende del hipocampo, que es activado por la dopamina para
guardar las vivencias y transformarlas en recuerdos. En el caso
contrario, se disipan.
 EL MOVIMIENTO
 La dopamina está implicada en los mecanismos relacionados con
los movimientos voluntarios y los receptores que intervienen van
de D1 al D5. El exceso causa movimientos involuntarios y
estereotipados, como los tics. Un déficit en los ganglios basales
produce rigidez, desplazamientos lentos y cambios posturales, tal
como sucede en la enfermedad de Parkinson.
 SATISFACCIÓN Y AUTOIMAGEN
 Estar satisfechos con nosotros mismos tiene mucho que ver con la
cantidad de receptores D2 en las células del cerebro. La
autoimagen positiva y la estima personal elevada tienen relación
directa con esta característica.
 ADICCIONES
 El sistema de recompensa del cerebro controla las sensaciones
placenteras. El sexo, la comida y algunas drogas aumentan la
secreción de la dopamina en el cerebro. Los altos niveles están
asociados a una intensa sobre estimulación de estos mecanismos
de recompensa.
 El consumo de sustancias adictivas es interpretado por el sistema
nervioso como algo positivo. Entonces, en las adicciones se altera
la conducta para repetirlo y aumentar la concentración de
dopamina.
 EMOCIONES INTENSAS
 La presencia elevada de dopamina en determinadas regiones del
cerebro nos impulsa a buscar emociones fuertes. La afición a los
deportes extremos y la propensión a asumir riesgos podrían
explicarse por este mecanismo.
 ENFERMEDADES MENTALES
 Las alteraciones del receptor D2 se encuentran en los casos de
fobia social. La apatía, la falta de sensaciones placenteras y el
retraimiento son rasgos de la esquizofrenia relacionados con una
baja actividad de la dopamina. La fase maníaca de los trastornos
bipolares, que cursa con hipersocialización e hipersexualidad,
puede tratarse con antipsicóticos que bloquean su acción.
 CREATIVIDAD
 Una menor cantidad de receptores de D2 de dopamina en el
tálamo activa la selección de estímulos que realmente llegan a la
corteza cerebral y este filtro funciona de una forma más eficaz. Es
un mecanismo que facilita las conexiones entre las neuronas, lo
que nos permite ser más perspicaces y asociar conceptos con más
rapidez.
 Por otra parte, su presencia en los lóbulos frontales del cerebro
controla el flujo de información que procede de otras áreas. Las
alteraciones afectan la capacidad de resolución de problemas, la
atención y la memoria. Esta última función se relaciona con los
receptores D1 y D4.
 MOTIVACIÓN
 Las personas con altos niveles de motivación tienen también altas
concentraciones de dopamina. Esta hormona se libera poco antes
de recibir una recompensa o reconocimiento, y nos impulsa a
conseguir los más valiosos. Nos mueve a actuar hasta que
logramos alcanzar la meta anhelada.
 ENAMORAMIENTO
 El amor es una respuesta emocional controlada por efectos
químicos que tienen lugar en el cerebro.
 Los sentimientos agradables y placenteros están mediados por
varias sustancias, entre las que figuran la oxitocina, la serotonina y
la dopamina. El artículo 8 razones por las que meditar te ayudará a
tener mejor sexo puede resultar interesante, pues sentirte bien
ahora es posible en un clic.
 LA PERSONALIDAD
 Ciertos rasgos parecen estar determinados por la presencia o no
de concentraciones elevadas de esta sustancia en el sistema
nervioso. Ser pusilánimes o arrojados, introvertidos o
extrovertidos y seguros o titubeantes puede tener relación con
ella.
 USOS EN MEDICINA
 La dopamina natural también puede ser sintetizada en el
laboratorio. Entre sus indicaciones, quizá la más relevante sea la
corrección de las alteraciones hemodinámicas que se presentan
con el infarto de miocardio, la septicemia y la insuficiencia renal,
cuando hay falla de la función cardíaca.
 La metoclopramida es un fármaco utilizado para prevenir las
náuseas y los vómitos. Funciona como un antagonista del receptor
de dopamina D2 e impide su acción en las zonas cerebrales que los
controlan.
 La concentración de la 5-hidroxitriptamina es
máxima en tres órganos:
PARED INTESTINAL.- Alrededor del 90% de toda la
serotonina del organismo se halla en las
células entero-cromafínicas, un tipo de células
endocrinas que se hallan intercaladas entre las
células de la musculatura lisa gástrica e intestinal.
SANGRE.- Se localizan en las plaquetas, en cuyo
interior se acumulan mediante transporte activo.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.- Actúa como
neurotransmisor. Su mayor concentración se
presenta en el cerebro medio.
RECEPTORES DE SEROTONINA
(5-HIDROXI-TRIPTAMINA)
 1.- RECEPTORES 5-HT1.- Se localizan principalmente
en el cerebro. Se han subdividido en función de su distribución
en el tejido nervioso, y su especificidad farmacológica. Son
receptores pre-sinápticos inhibidores.
 A. 5-HT1A.- Están relacionados con el humor, la
conducta, la regulación del ciclo sueño-vigilia, y circuitos
neuronales relacionados con el aprendizaje. Los
polimorfismos de este receptor se relacionan con mayor
susceptibilidad a conductas de abuso.
 B. 5-HT1B. Y 5-HT1D- [El receptor 5-HT1C ha sido
declarado como no existente, reclasificándolo como 5-
HT2C]. Los receptores 5-HT1B. y 5-HT1D se expresan en las
células que tapizan los vasos sanguíneos cerebrales.
 Estos receptores son la diana de fármacos antimigrañosos
(Sumatriptán y análogos). Los receptores 5-HT1B también
están presentes en los vasos coronarios. La activación de
estos receptores en el tejido cardíaco justifica los efectos
adversos de tipo cardíaco de los «triptanos» (Sumatriptán y
análogos).
 2.- 5-HT2.- Si bien también se hallan en el Sistema
Nervioso Central, su presencia es más significativa en tejidos
periféricos. En el estado fisiológico normal este receptor es
poco trascendente. Sin embargo, su importancia aumenta
notoriamente en determinadas patologías, como el asma y la
trombosis vascular.
 A. 5-HT2A.- La interacción de la serotonina (5-HT) con
este subtipo de receptor explica las acciones sobre la
musculatura lisa y las plaquetas. La activación de este subtipo
de receptor explica los efectos conductuales (alucinaciones)
del LSD (Dietil-amida del ácido lisérgico). Estos receptores
están asociados a la fosfolipasa-C, estimulando la formación
de inositol-trifosfato.
 3.- 5-HT3.- Este subtipo de receptor serotoninérgico es
excepcional al tratarse de un canal de membrana. La
interacción de la serotonina con este subtipo de receptor no
activa un segundo mensajero. La conformación cuaternaria
del receptor es pentamérica (al igual que muchos receptores
que son, o están asociados, a canales iónicos – tal es el caso
del receptor GABAA).
 El receptor 5-HT3 se localiza en el sistema nervioso periférico,
sobre todo en neuronas sensoriales nociceptivas, del sistema
nervioso autónomo, y neuronas del sistema entérico. Estos
receptores son también abundantes en el área postrema (una
región del tronco cerebral relacionada con el reflejo del
vómito). El polimorfismo de este receptor está relacionado
con un incremento de la susceptibilidad a la náusea y vómito.
 4.- 5-HT4.- Se localizan en cerebro, tracto gastrointestinal,
vejiga urinaria y corazón. Está muy implicado en la actividad
peristáltica intestinal. Los ratones con déficit fenotípico del
receptor 5-HT4 muestran alteraciones en la conducta
alimentaria y en su reacción al estrés.
 5.- 5-HT5, 5-HT6 Y 5-HT7.- Apenas se dispone de
información sobre ellos, más allá de su presencia en el
Sistema Nervioso Central y otros tejidos.
 FÁRMACOS (AGONISTAS Y ANTAGONISTAS) QUE
INTERACCIONAN CON RECEPTORES 5-HT.-
 AGONISTAS SELECTIVOS SOBRE EL RECEPTOR 5-HT1A:

el 8-hidroxi-2-(di-n-propilamino)tetralina tiene una potente
acción hipotensora, pero sin utilidad terapéutica.
 AGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HTB/D: son los «triptanos»
(Sumatriptán y derivados), tratamiento electivo de las
migrañas.
 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT2A:
(Dihidroergotamina, Metisergida, Ciproheptadina,
Ketanserina, Ketotifen, Pizotifen). Estos fármacos interactúan
también con receptores adrenérgicos α2 y receptores
histaminérgicos. Dihidroergotamina y Metisergida se usan de
preferencia en profilaxis migrañosa. Otros antagonistas 5-
HT2 se utilizan en el tratamiento de «tumores carcinoides»
 ANTAGONISTAS RECEPTOR 5-HT3: (Dolosetron,
Granisetrón, Ondansetron, Palonosetron y Tropiseron). Son
usados como potentes antieméticos (control anticipatorio de
las náuseas y vómitos asociados a los tratamientos de
quimioterapia).
 AGONISTAS 5-HT4: estimulantes del peristaltismo (acción
«pro-cinética»). Metoclopramida (una ortopramida) es
agonista 5-HT4, además de bloquear los receptores
dopaminérgicos.
 Otros fármacos más selectivos (Cisaprida y Tegaserod) se
introdujeron para el tratamiento del «colon irritable», siendo
posteriormente retirados por sus efectos adversos de tipo
cardiovascular.
ESTADO DE ÁNIMO
Si bien la dopamina nos hace ser competitivos y
valientes, la serotonina tiene también efectos positivos.
Nos infunde bienestar, placidez, felicidad y relajación.
Sus niveles bajos se manifiestan con depresión y
desánimo.
FUNCIÓN SEXUAL
Aquí trabaja a la inversa que la dopamina. Los niveles
bajos de serotonina estimulan el deseo y la actividad
sexual. Cuando se elevan, resultan inhibidores.
MOTILIDAD INTESTINAL
El estómago y el intestino poseen una motilidad propia,
que sirve para mezclar e impulsar el contenido. El
exceso de serotonina va a acelerar este proceso,
causando diarrea, y su déficit genera estreñimiento.
FUNCIÓN REGULADORA
Este neurotransmisor interviene en la regulación del
sueño, ya que controla la secreción de melatonina. Es la
hormona encargada del ciclo circadiano del sueño y vigilia.
ANTIPSICÓTICOS
TIPICOS O DE
PRIMERA
GENERACIÓN
 ALTA POTENCIA
1. FLUFENAZINA
2. HALOPERIDOL
3. LOXAPINA
4. PERFENAZINA
5. PIMOZIDA
6. TIOTIXENO
7. TRIFLUOPERAZINA
 BAJA POTENCIA
1. CLORPROMAZINA
2. TIORIDAZINA
 La clorpromazina y latioridazina tienen efectos
adversos significativamente mayores (p. ej.,
visión borrosa, toxicidad ocular, hipotensión
ortostática, prolongación del intervalo QTc y
retención urinaria) en comparación con otros
antipsicóticos; en general, se prefieren muchas
opciones mejor toleradas que estos FGA de baja
potencia.
ANTIPSICÓTICOS
SEGUNDA
GENERACIÓN
(SGA)
D O S I F I C A C I Ó N ( A D U LT O S ) ,
FORMULACIONES,
CINÉTICA Y POTENCIAL DE
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS
 Los medicamentos antipsicóticos tienen una eficacia única
en el tratamiento de la PSICOSIS AGUDA POR
CUALQUIER CAUSA Y EN EL MANEJO DE
TRASTORNOS PSICÓTICOS CRÓNICOS COMO LA
ESQUIZOFRENIA, también son efectivos en el
tratamiento de la AGITACIÓN AGUDA, LA MANÍA
BIPOLARY OTRAS AFECCIONES PSIQUIÁTRICAS.
 Los antipsicóticos de segunda generación (SGA), también
conocidos como ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS,
generalmente tienen un MENOR RIESGO DE SÍNTOMAS
EXTRAPIRAMIDALES Y DISCINESIA TARDÍA EN
COMPARACIÓN CON LOS ANTIPSICÓTICOS DE
PRIMERA GENERACIÓN (FGA).
MECANISMO
DE
ACCIÓN
DOPAMINA
5 tipos de receptores dopaminérgicos, en dos familias
farmacológicas denominadas D1 y D2.
Los receptores de la familia D1 (subtipos D1 y D5) están
ACOPLADOS A PROTEÍNAS GS Y ESTIMULAN LA
FORMACIÓN DE AMPC
Los subtipos pertenecientes a la familia D2 (D2, D3 y D4),
activan canales de K+ y reducen la entradINHIBEN LA
FORMACIÓN DE AMPC
El estudio de los sistemas y receptores dopaminérgicos han
sido relacionadas, directa o indirectamente, con transtornos
severos como la enfermedad de Parkinson y la esquizofrenia,
así como con la adicción a drogas (anfetaminas y cocaína por
ejemplo).
 2.- 5-HT2.- Si bien también se hallan en el Sistema
Nervioso Central, su presencia es más significativa en tejidos
periféricos. En el estado fisiológico normal este receptor es
poco trascendente. Sin embargo, su importancia aumenta
notoriamente en determinadas patologías, como el asma y la
trombosis vascular.
 A. 5-HT2A.- La interacción de la serotonina (5-HT) con
este subtipo de receptor explica las acciones sobre la
musculatura lisa y las plaquetas.
 LA ACTIVACIÓN DE ESTE SUBTIPO DE
RECEPTOR EXPLICA LOS EFECTOS
CONDUCTUALES (ALUCINACIONES)
LA MAYORÍA DE LOS SGA DIFIEREN
FARMACOLÓGICAMENTE DE LOS MEDICAMENTOS
UNIÓN DEL
MÁS ANTIGUOS EN QUE LA
RECEPTOR DE SEROTONINA 5HT2
SUPERA SU AFINIDAD POR LOS
RECEPTORES DE DOPAMINA D2.
En gran parte por esa razón, la actividad de 5HT2 se
menor riesgo
ha sugerido como una base para el
general de síntomas extrapiramidales
(SEP) con los fármacos atípicos en
comparación con los FGA.
EXCEPCIONES AL MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS
SGA
De las cuatro excepciones, EL ARIPIPRAZOL y el
BREXPIPRAZOL son agonistas parciales del receptor D2
y la CARIPRAZINA es un agonista parcial del receptor
D3/D2 que prefiere D3.
La cuarta excepción, PIMAVANSERINA, es un agonista
y antagonista inverso de la serotonina 5HT2A sin
afinidad por la dopamina D2.
EFECTOS
ADVERSOSLOS
SÍNDROME
METABÓLICO
EL AUMENTO DE PESO, LA DIABETES Y LA DISLIPIDEMIA
SON LOS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO
GENERALMENTE ASOCIADOS CON LOS SGA, JUNTO CON
LOS CONSIGUIENTES RIESGOS DE CETOACIDOSIS
DIABÉTICA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
Los factores relacionados con el paciente incluyen
PROBLEMAS METABÓLICOS PREEXISTENTES, Y
AQUELLOS QUE SON OBESOS, DIABÉTICOS O
PREDIABÉTICOS, O TIENEN PERFILES DE LÍPIDOS
DE ALTO RIESGO, TIENEN MÁS PROBABILIDADES
DE EXPERIMENTAR PROBLEMAS CON ESTOS
MEDICAMENTOS QUE OTROS PACIENTES.
Aunque ningún SGA está completamente libre de estos efectos
metabólicos, existen diferencias importantes en su prevalencia
entre los medicamentos
La CLOZAPINA y la OLANZAPINA conllevan un riesgo
significativamente mayor que otros antipsicóticos, mientras que el
ARIPIPRAZOL, LURASIDONA, PIMAVANSERINA,
ZIPRASIDONA se asocian con el riesgo más bajo
La morbilidad potencial de estos síntomas ha dado lugar a
recomendaciones para el control rutinario a corto y largo plazo del
PESO, LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA, LA PRESIÓN
ARTERIAL, LA GLUCOSA EN AYUNAS Y EL PERFIL DE
LÍPIDOS DE LOS PACIENTES QUE TOMAN CUALQUIERA DE
LOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS.
EFECTOS
ANTICOLINÉRGICOS
La actividad antimuscarínica ocurre con varios SGA o sus
metabolitos activos y puede provocar síntomas anticolinérgicos
con esos medicamentos, principalmente informados como
SEQUEDAD DE BOCA O ESTREÑIMIENTO Y, CON MENOR
FRECUENCIA, VISIÓN BORROSA O RETENCIÓN URINARIA.
En el caso de la CLOZAPINA , es común la sialorrea en lugar
de la boca seca, posiblemente debido a los efectos del fármaco en
los receptores adrenérgicos alfa2A o dopaminérgicos D4
La CLOZAPINA tiene la mayor afinidad por los receptores
muscarínicos entre los SGA, y los informes de pacientes sobre
efectos secundarios son más frecuentes y graves con este
fármaco
Entre los demás SGA, la olanzapina y la quetiapina tienen tasas
MÁS ALTAS DE PROBLEMAS ANTICOLINÉRGICOS QUE LOS
DEMÁS MEDICAMENTOS
Para la mayoría de los pacientes, no se requiere un control
especial.
Para los pacientes que toman clozapina , por el contrario, se
deben realizar CONSULTAS PERIÓDICAS SOBRE RETENCIÓN
URINARIA, VISIÓN BORROSA Y ESPECIALMENTE
ESTREÑIMIENTO.
Es posible que se requiera un tratamiento agresivo del
estreñimiento, que a menudo incluye agentes profilácticos, para
evitar efectos secundarios graves, como la retención fecal o la
perforación intestinal
EVENTOS
CARDIOVASCUL AR E S
PROLONGACIÓN
DEL INTERVALO
QTC Y MUERTE
SÚBITA
P RO L O N G AC I Ó N D E L
I N T E RVA L O Q T C Y M U E RT E
S Ú B I TA
Se sabe que varios SGA causan la prolongación del intervalo QT,
lo que se supone que ocurre a través de la inhibición directa del
canal rectificador de potasio retardado cardíaco, que extiende
el proceso de repolarización ventricular.
LA PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT AUMENTA EL
RIESGO DE TORSADE DE POINTES Y ARRITMIAS
POTENCIALMENTE LETALES.
La muerte súbita, generalmente atribuida a este proceso, se ha
informado en 1,5 A 1,8 PERSONAS POR CADA 1000 años de
exposición a estos fármacos, más del doble de la tasa de
controles de la misma edad
Un INTERVALO QT CORREGIDO (QTC) SUPERIOR A 500 MS
O UN AUMENTO EN EL QTC DE 60 MS O MÁS DURANTE EL
TRATAMIENTO ANTIPSICÓTICO INDICA UN RIESGO
SIGNIFICATIVO DE TORSADE DE POINTES
La ZIPRASIDONA parece tener un riesgo algo mayor de
prolongación del intervalo QT que otros ASG
Se han notificado casos de prolongación del intervalo QT junto
con otros factores de riesgo, como prolongación preexistente del
intervalo QT, OTRAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES,
HIPOPOTASEMIA o uso concurrente con otros fármacos que
prolongan el intervalo QT
La prolongación del intervalo QT de baja a moderada también es
un efecto secundario de la pimavanserina y la
iloperidona
Se recomienda un electrocardiograma (ECG) en pacientes con
factores de riesgo conocidos antes del inicio, cuando el fármaco
alcanza un nivel terapéutico estable y si se presentan nuevos
síntomas cardíacos.
La QUETIAPINA se ha asociado con la prolongación del
intervalo QT en casos de sobredosis y conlleva una
declaración de precaución con respecto al uso en pacientes
con riesgo cardíaco, al igual que la ASENAPINA Y LA
PALIPERIDONA.
La OLANZAPINA Y LA RISPERIDONA se han asociado
cada una con una prolongación leve del intervalo QT, pero
ninguna conlleva una advertencia específica sobre este tema.
LaLURASIDONA, EL ARIPIPRAZOL, EL
BREXPIPRAZOL Y LA CARIPRAZINA son los
que menos probabilidades tienen de causar arritmias cardíacas,
pero se notificó un caso de prolongación del intervalo QT y muerte
cardíaca con ARIPIPRAZOL en un paciente sin antecedentes
conocidos ni factores de riesgo previos.
La monitorización rutinaria del ECG con antipsicóticos no suele
ser necesaria en pacientes sin factores de riesgo cardíaco.
En pacientes con factores de riesgo cardíaco, incluidas las
personas que toman otros medicamentos que se sabe que
prolongan el intervalo QT, ningún SGA está completamente libre
de riesgos y se debe tener la precaución adecuada.
MIOCARDITIS Y
CARDIOMIOPATÍA
La CLOZAPINA se ha asociado con casos
POTENCIALMENTE MORTALES DE MIOCARDITIS Y
CARDIOMIOPATÍA, CON MAYOR FRECUENCIA EN LAS
PRIMERAS SEMANAS O MESES DE TRATAMIENTO
La incidencia anual de miocarditis con clozapina se ha informado
en un amplio rango, con UNA TASA DE MORTALIDAD DE 0,01 A
0,1 POR CIENTO.
El mecanismo no está claro, pero puede deberse a una reacción
de hipersensibilidad al fármaco.
Se han informado casos raros de miocarditis y cardiomiopatía
con QUETIAPINA , RISPERIDONA Y ZIPRASID
ONA .
HIPOTENSIÓN
ORTOSTÁTICA
LA H I P OT E N S I Ó N POSTURAL (O H I P OT E N S I Ó N
O RTO S T Á T I C A ) E S C UA N D O S U P R E S I Ó N S A N G U Í N E A
B A J A C U A N D O U S T E D PA S A D E E S TA R A C O S TA D O A
S E N TA D O , O D E E S TA R S E N TA D O A P O N E R S E D E P I E .
EL BLOQUEO ALFA-ADRENÉRGICO ES EL MECANISMO
PROBABLE DE HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA CON SGA.
La condición a menudo se acompaña de taquicardia
ortostática, las cuales son más comunes en los primeros días
de exposición a los medicamentos o cuando se aumenta la
dosis.
Los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca se
observan con mayor frecuencia
con CLOZAPINA, ILOPERIDONA, QUETIAPINA Y PA
LIPERIDONA, y algo menos frecuentes
con OLANZAPINA, RISPERIDONA, Y ZIPRASIDONA.
Ocurren raramente
conARIPIPRAZOL, ASENAPINA, BREXPIPRAZOL,C
ARIPRAZINA, LURASIDONA Y PIMAVANSERINA.
SÍNTOMAS
EXTRAPIRAMIDALES
La diferencia definitoria entre los SGA y sus predecesores, los
antipsicóticos de primera generación (FGA), es una INCIDENCIA
REDUCIDA DE ACATISIA, RIGIDEZ, BRADICINESIA,
DISFAGIA, TEMBLOR Y REACCIONES DISTÓNICAS AGUDAS
QUE CONSTITUYEN LOS SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
(EPS).
Entre los SGA, la RISPERIDONA conlleva el mayor riesgo de
SEP (8 a 25 por ciento en adultos), especialmente en dosis
superiores a 4 mg/día.
También se observa un riesgo elevado
ARIPIPRAZOL, ASENAPINA, CARIPRAZINA, LU
con
RASIDONA Y PALIPERIDONA.
 LaQUETIAPINA , LA ILOPERIDONA , LA
PIMAVANSERINA Y LA CLOZAPINA son los agentes
preferidos en pacientes con alto riesgo de SEP, incluidos aquellos
con trastornos del movimiento preexistentes por otras causas.
DISCINESIA
TARDÍA
La DT se caracteriza por MOVIMIENTOS COREOATETOIDES
INVOLUNTARIOS DE LA BOCA, LA LENGUA, LA CARA, LAS
EXTREMIDADES O EL TRONCO, QUE INCLUYEN
RELAMERSE LOS LABIOS, RETORCERSE O EMPUJAR LA
LENGUA, MOVIMIENTOS DE LA MANDÍBULA, MUECAS
FACIALES Y RETORCERSE EL TRONCO O LAS
EXTREMIDADES.
El riesgo de DT aumenta con la edad, el tiempo de exposición
a los medicamentos y el desarrollo previo de EPS.
Aunque los síntomas suelen ser leves y de preocupación limitada
para el paciente, a veces son progresivos y pueden desfigurar o
incapacitar.
LOS SGA TIENEN SIGNIFICATIVAMENTE MENOS
PROBABILIDADES DE CAUSAR TD QUE LOS FGA.
Aunque hay datos limitados sobre el riesgo relativo de DT entre
EXISTE EVIDENCIA DE QUE EL
los diferentes SGA,
RIESGO DE DT PUEDE SER SIMILAR A LA
PREVALENCIA DE SEP, POR LO
QUE RISPERIDONA , PALIPERIDONA , ARIPIPRAZO
L , ASENAPINA Y LURASIDONA PUEDEN
CONLLEVAR UN RIESGO ALGO MAYOR
Y QUETIAPINA Y ILOPERIDONA RIESGO ALGO
MENOR.
A diferencia de otros SGA, no se ha demostrado que la
CLOZAPINA cause DT.
CONVULSIONES
SE HAN INFORMADO CONVULSIONES CON VARIOS SGA y,
en consecuencia, todos los medicamentos llevan una advertencia
estándar sobre el riesgo de convulsiones.
Hay poca evidencia de que provoquen convulsiones de inicio
reciente, PERO PARECEN REDUCIR EL UMBRAL DE
CONVULSIONES EN PERSONAS QUE YA ESTÁN EN RIESGO.
La CLOZAPINA tiene una incidencia anual total de
convulsiones del 3% dependiente de la dosis, la más alta
entre los ASG.
La RISPERIDONA también puede tener una incidencia algo
mayor que otros
CATARATAS
UNA CATARATA ES UN ÁREA NUBLADA DEL
CRISTALINO, ES DECIR, EL “LENTE” DE SU OJO (LA PARTE
CLARA DE SU OJO QUE AYUDA A ENFOCAR LA LUZ).
LAS CATARATAS PUEDEN HACER QUE SU VISIÓN SEA
BORROSA, DIFUSA O MENOS COLORIDA
La preocupación por las cataratas en pacientes que toman
antipsicóticos se basa en un riesgo conocido asociado con
la clorpromazina FGA y el desarrollo de cataratas en beagles, pero
no en otras especies, durante las pruebas preclínicas
de QUETIAPINA
Estudios posteriores basados en la población no han detectado
un aumento del riesgo con quetiapina u otros SGA, y un estudio
encontró evidencia de que los SGA REDUCEN LA
PROBABILIDAD DE CIRUGÍA DE CATARATAS.
Se han informado casos algo relacionados con el síndrome del
iris fláccido intraoperatorio durante la cirugía de cataratas
con PALIPERIDONA y RISPERIDONA
ELEVACIÓN DE
PROL ACTINA
La secreción de prolactina en hombres y mujeres se controla en gran
medida a través del efecto inhibidor de la dopamina tuberoinfundibular
en la hipófisis.
El bloqueo directo de los receptores de dopamina hipofisarios permite
la secreción desinhibida de prolactina.
Las consecuencias clínicas de los niveles elevados de prolactina
incluyen GINECOMASTIA, GALACTORREA, TRASTORNOS
MENSTRUALES, DISFUNCIÓN SEXUAL E INFERTILIDAD,
parcialmente mediados por niveles reducidos de estrógeno y
testosterona
Entre los SGA, la RISPERIDONA y la PALIPERIDONA se
asocian más fuertemente con prolactina elevada y, en menor
grado, asenapina olanzapina y ziprasidona Aripiprazol , brexpiprazol ,
cariprazina , clozapina , iloperidona , lurasidona , pimavanserina y
quetiapina muestran poco o ningún cambio en los niveles de
prolactina.
ELEVACIÓN DE PROLACTINA : la secreción de prolactina
en hombres y mujeres se controla en gran medida a través del efecto
inhibidor de la dopamina tuberoinfundibular en la hipófisis.
El bloqueo directo de los receptores de dopamina hipofisarios permite
la secreción desinhibida de prolactina.
Las consecuencias clínicas de los niveles elevados de prolactina
incluyen GINECOMASTIA, GALACTORREA, TRASTORNOS
MENSTRUALES, DISFUNCIÓN SEXUAL E INFERTILIDAD,
parcialmente mediados por niveles reducidos de estrógeno y
testosterona
Entre los SGA, la RISPERIDONA y la PALIPERIDONA se
asocian más fuertemente con prolactina elevada y, en menor
grado, asenapina, olanzapina
y ziprasidona Aripiprazol, brexpiprazol , cariprazina , clozapina , iloper
idona , lurasidona , pimavanserinay quetiapina muestran poco o
ningún cambio en los niveles de prolactina.
La risperidona también se ha asociado con un riesgo
significativamente mayor de adenoma hipofisario (0,5 por 1000
pacientes) en comparación con otros antipsicóticos.
SÍNDROME
NEUROLÉPTICO
MALIGNO
Las características patognomónicas del síndrome neuroléptico
maligno (SNM) FIEBRE, RIGIDEZ MUSCULAR,
son
CAMBIOS EN EL ESTADO MENTAL E INESTABILIDAD
AUTONÓMICA, GENERALMENTE ACOMPAÑADAS DE
RABDOMIÓLISIS Y ELEVACIÓN DE LA CREATINA
CINASA
LA CONDICIÓN ES RARA PERO POTENCIALMENTE FATAL Y
CONSTITUYE UNA EMERGENCIA MÉDICA. Se desconoce el
mecanismo fisiológico del SNM.
No se han demostrado diferencias en el riesgo de NMS entre los
SGA, todos menos los más nuevos tienen informes de casos del
síndrome.
El único factor predictivo más fuerte es un episodio previo de
SNM. Otros factores citados con frecuencia incluyen tratamiento
iniciado recientemente, dosificación agresiva, administración
parenteral, enfermedad médica aguda y deshidratación.
EFECTOS
SECUNDARIOS
SEXUALES
LA DISFUNCIÓN EN TODAS LAS FASES DE LA
ACTIVIDAD SEXUAL (LIBIDO, EXCITACIÓN Y
ORGASMO) ES COMÚN CON EL TRATAMIENTO
ANTIPSICÓTICO.
Es probable que varios mecanismos farmacológicos contribuyan a los
problemas sexuales, incluida la pérdida del deseo a través de la
inhibición de la motivación dopaminérgica y las vías de
recompensa, la disfunción eréctil a través del bloqueo alfa-
adrenérgico y la actividad anticolinérgica, y el deterioro del
deseo, la excitación y el orgasmo debido a la elevación de la
prolactina
Un metanálisis de 2011 de estudios de pacientes que tomaban SGA
encontró que del 40 al 60 por ciento de los pacientes que
tomaban clozapina , olanzapina o risperidona informaron efectos
secundarios sexuales, y aquellos que
tomaban aripiprazol , quetiapina y ziprasidona experimentaron tasas
más bajas pero aún significativas de 16 a 27 por ciento
SEDACIÓN
ESTADO DE CALMA, RELAJACIÓN O SOMNOLENCIA QUE
CAUSAN CIERTOS MEDICAMENTOS. SE PUEDE USAR LA
SEDACIÓN PARA AYUDAR A ALIVIAR LA ANSIEDAD
DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS O
QUIRÚRGICOS, O PARA A AYUDAR A HACER FRENTE A
ACONTECIMIENTOS MUY ESTRESANTES
Todos los SGA, excepto la PIMAVANSERINA, son antagonistas
de los receptores histamínicos H1 y, por lo tanto, tienen el
POTENCIAL DE CAUSAR SOMNOLENCIA.
Al igual que con la somnolencia inducida por otros antihistamínicos,
el EFECTO ES MÁS GRAVE AL PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO Y
LA TOLERANCIA SUELE DESARROLLARSE EN UNOS POCOS
DÍAS
Algunos SGA (p. ej., lurasidona ) tienen menor afinidad por H1 y
están asociados con sedación/somnolencia relacionada con el
antagonismo alfa adrenérgico.
La sedación es más prominente
con CLOZAPINA y QUETIAPINA y ocurre en hasta la mitad de
los pacientes.
Asenapina lurasidona, olanzapina y ziprasidona tienen tasas
intermedias, típicamente reportadas en el rango de 10 a 25 por
ciento.
Incluidos aripiprazol , brexpiprazol , cariprazina , paliperidona , pi
mavanserina y risperidona, causan sedación en menos del 10 por
ciento de los pacientes.
El ARIPIPRAZOL es único en el sentido de que el 18 POR
CIENTO DE LOS PACIENTES INFORMAN INSOMNIO
CAÍDAS
Los medicamentos antipsicóticos pueden CAUSAR CAÍDAS Y
FRACTURAS COMO RESULTADO DE SOMNOLENCIA,
HIPOTENSIÓN POSTURAL Y/O INESTABILIDAD MOTORA Y
SENSORIAL.
Por ejemplo, en una muestra de 70 718 personas en Finlandia a
las que se les diagnosticó la enfermedad de Alzheimer entre
2005 y 2011, los nuevos usuarios de medicamentos
antipsicóticos tenían un mayor riesgo de fracturas de cadera
MAYOR RIESGO
DE MORTALIDAD
Existe evidencia consistente de un mayor riesgo de muerte por
cualquier causa con el uso de antipsicóticos en todas las
poblaciones.
Desde 2005, la FDA exige que cada SGA lleve una advertencia de
"RECUADRO NEGRO" de un aumento de 1,6 a 1,7 veces en la
mortalidad por todas las causas para pacientes adultos mayores
con psicosis relacionada con la demencia
La advertencia se basó en la revisión de la FDA de 17 ensayos
controlados con placebo
de olanzapina , aripiprazol , risperidona o quetiapina para tratar
problemas de conducta relacionados con la demencia.
Entre estos pacientes, las causas específicas de muerte incluyeron
TRASTORNOS CARDÍACOS (25 POR CIENTO), ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR (8 POR CIENTO), ENFERMEDAD
PULMONAR (8 POR CIENTO), CÁNCER (7 POR CIENTO) Y
DIABETES (3 POR CIENTO).
LOS ESTUDIOS QUE COMPARAN EL RIESGO RELATIVO DE
VARIOS ANTIPSICÓTICOS HAN DEMOSTRADO
CONSISTENTEMENTE QUE LOS SGA CAUSAN UNA
MORTALIDAD ALGO MENOR QUE LOS FGA (RIESGO
RELATIVO DE 0,5 A 0,8)
Entre los SGA, un gran estudio de cohorte basado en la población
limitado a pacientes adultos mayores con demencia no encontró
diferenciasentre ARIPIPRAZOL , OLANZAPINA , RISPERI
DONA Y ZIPRASIDONA , pero sí un 20 % menos de riesgo
con QUETIAPINA
AGRANULOCITOSIS
La NEUTROPENIA, LA LEUCOPENIA Y LA
AGRANULOCITOSIS con CLOZAPINA están bien
documentadas.
Esta condición potencialmente fatal es más común en los
primeros meses de tratamiento, en pacientes con recuentos
de células bajos preexistentes y en aquellos que han
experimentado previamente discrasias sanguíneas
inducidas por fármacos.
Alrededor del 3 por ciento de los pacientes tratados con
clozapina mostrarán evidencia de leucocitosis y casi el 1
por ciento desarrollará agranulocitosis
En los Estados Unidos y otros países, las regulaciones exigen
el control de rutina de los pacientes con CLOZAPINA PARA
DETECTAR NEUTROPENIA Y LA INTERRUPCIÓN DEL
FÁRMACO EN CASOS GRAVES.
Se encuentran tasas más bajas de estos trastornos con otros
antipsicóticos.
Los informes de leucocitosis y neutropenia ocurren en hasta el
4 por ciento de los pacientes que reciben RISPERIDONA el 2
por ciento de los que toman paliperidona o quetiapina y menos
del 1 por ciento de los pacientes que toman otros SGA.
SÍNDROME DE
HIPERSENSIBILIDAD
SÍNDROME DE REACCIÓN CUTÁNEA CON
EOSINOFILIA
Aunque se han informado reacciones alérgicas con la mayoría
de los SGA, se emitió una advertencia específica con respecto a
una REACCIÓN FARMACOLÓGICA POTENCIALMENTE
FATAL CON EOSINOFILIA Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS
(DRESS) para ZIPRASIDONA y OLANZAPINA
Más recientemente, Health Canada revisó 11 informes de casos
de DRESS con otros antipsicóticos de segunda generación y
concluyó que "puede haber una relación entre el riesgo de
DRESS y el uso de
CLOZAPINA , QUETIAPINA , RISPERIDONA , ARIP
IPRAZOL , PALIPERIDONA
HIPOTIROIDISMO
Un estudio noruego de 2018 de 345 pacientes y 989 controles
sanos encontró que el uso de olanzapina o quetiapina , pero
no de aripiprazol o risperidona , se asoció con niveles más bajos
de T4 libre, pero sin cambios en los niveles de la hormona
estimulante de la tiroides.
NO SE ENCONTRARON SÍNTOMAS CLÍNICOS DE
HIPOTIROIDISMO ADEMÁS DEL AUMENTO DE PESO, UN
EFECTO SECUNDARIO CONOCIDO DE LA OLANZAPINA Y
LA QUETIAPINA.
RESUMEN
EFECTOS
ADVERSOS
INTERACCIONES
ACTUALIZACION EN
MANEJO DE
ANTIMICROBIANOS
GENERALIDADES

Docente: Farmacologia
Docente: Dermofarmacia
U.M.R.P.S.F.X.CH.
LA INCAPACIDAD PARA FABRICAR
ANTIBIÓTICOS NUEVOS FAVORECE LA
RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS A LOS
MEDICAMENTOS | NOTICIAS ONU 2020
ARSENIO
QUÉ ERA LA PÍLDORA NÚMERO 9, LA
PASTILLA "CURALOTODO" QUE
RECIBÍAN LOS SOLDADOS ALIADOS
DURANTE LA I GUERRA MUNDIAL
 Morfina y opio
 Fenacetina (acetaminofén)
 Epinefrina (adrenalina)
 Quinina
 Otra que servía contra la tos
 Una para la diarrea o el malestar
estomacal
 Permanganato de potasio.
 La número 9 contenía calomelano,
ruibarbo y coloquíntida.
Incluye 20.756 revistas científicas
REVISTAS
TITULO DE LA REVISTA ISSN GRUPO EXCELENCIA
AAPG BULLETIN 0149-1423 GRUPO A EXCELENCIA
AAPS JOURNAL 1550-7416 GRUPO A EXCELENCIA
ABSTRACT AND APPLIED ANALYSIS 1085-3375 GRUPO A EXCELENCIA
CIENTÍFICAS ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE

ACADEMIC MEDICINE
ACADEMY OF MANAGEMENT ANNALS
1069-6563
1040-2446
1941-6067
GRUPO A EXCELENCIA
GRUPO A EXCELENCIA
GRUPO A EXCELENCIA
CATEGORÍA “A” ACADEMY OF MANAGEMENT JOURNAL

ACADEMY OF MANAGEMENT LEARNING AND EDUCATION
ACADEMY OF MANAGEMENT REVIEW
0001-4273
1537-260X
0363-7425
GRUPO A EXCELENCIA
GRUPO A EXCELENCIA
GRUPO A EXCELENCIA
ACCIDENT ANALYSIS AND PREVENTION 0001-4575 GRUPO A EXCELENCIA
ACCOUNTING HORIZONS 0888-7993 GRUPO A EXCELENCIA
ACCOUNTING ORGANIZATIONS AND SOCIETY 0361-3682 GRUPO A EXCELENCIA
ACCOUNTING REVIEW 0001-4826 GRUPO A EXCELENCIA
ACCOUNTS OF CHEMICAL RESEARCH 0001-4842 GRUPO A EXCELENCIA
ACI MATERIALS JOURNAL 0889-325X GRUPO A EXCELENCIA
ACM COMPUTING SURVEYS 0360-0300 GRUPO A EXCELENCIA
ACM TRANSACTIONS ON COMPUTER SYSTEMS 0734-2071 GRUPO A EXCELENCIA
CATEGORIA
“B”
CATEGORIA
“C”
AMÉRICA
Antillas Holandesas: Departamento de Salud Pública y
Protección del Medio Ambiente.
Argentina: ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS,
ALIMENTOS Y TECNOLOGÍA MÉDICA.
Bahamas: Agencia Nacional de Medicamentos
Bolivia: UNIDAD DE MEDICAMENTOS Y TECNOLOGÍA EN SALUD
AGEMED Agencia Estatal De Medicamentos Y Tecnologías En Salud
Brasil: Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (en Portugués).
AMÉRICA
Canadá: Health Canada.
Chile: Instituto de Salud Pública.
Costa Rica: Ministerio de Salud
Cuba: Centro para el Control Estatal de
Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos -
CECMED.
El Salvador: Dirección de Medicamentos y Productos
Sanitarios
AMÉRICA
ESTADOS UNIDOS: FOOD AND DRUG ADMINISTRATION.
Guatemala: Departamento de Regulación y Control de
Productos Farmacéuticos y afines
Guayana: Ministerio de Salud
Honduras: Agencia de Regulación Sanitaria
Jamaica: Ministerio de Salud y Bienestar Jamaica
MÉXICO: COMISIÓN FEDERAL PARA LA PROTECCIÓN CONTRA
RIESGOS SANITARIOS
AMÉRICA
Perú: Dirección General de Medicamentos, Insumos y
Drogas.
República Dominicana: Dirección General de Drogas y
Farmacias (DGDF).
Trinidad y Tobago: División de Química, Alimentos y
Medicamentos
Venezuela: Dirección de Drogas, Medicamentos y
Cosmétic
EUROPA
AGENCIA EUROPEA DE MEDICAMENTOS
Alemania: Instituto Federal de Medicamentos y
Dispositivos Médicos.
Armenia: Agencia de Medicamentos y Tecnología
Médica.
Austria: Agencia Austriaca para la Salud y Seguridad
Alimentaria (AGES)
Bélgica: Agencia Federal de Medicamentos y
Productos Sanitarios
EUROPA
Bulgaria: Agencia de Medicamentos.
Croacia: Agency for Medicinal Products and Medical Devices
(HALMED)
Dinamarca: Autoridad Danés de Salud y Medicamentos
España: Agencia Española de Medicamentos y Productos
sanitarios.
Estonia: State Agency of Medicines (SAM)
Finlandia: Agencia Nacional de Medicamentos.
Francia: Agencia Nacional para la Seguridad de Medicina y
la Salud.
Grecia: Organización Nacional de Medicamentos
Hungría: Instituto Nacional de Farmacia.
Islandia: Agencia de Control de Medicamentos.
Italia: Instituto Nacional de Salud.
Italia: Agencia Italiana de Medicamentos.
Irlanda: Junta de Medicamentos.
Letonia: State Agency of Medicines of Republic of
Latvia
Liechtenstein: Oficina de la Salud / Departamento de
Farmacia.
Lituania: State Medicines Control Agency (SMCA)
Malta: Autoridad de Medicamentos
Noruega: Consejo Noruego de Salud.
Noruega: Agencia Noruega de Medicamentos.
Países Bajos: Inspección Sanitaria
Países Bajos: Junta de Evaluación de Medicamentos.
Portugal: Autoridad Nacional de Medicamentos y
Polonia: Oficina de Registro de Medicamentos,
Dispositivos Médicos y Productos Biocidas
Polonia: Oficina de Registro de Medicamentos,
Dispositivos Médicos y Productos Biocidas
Polonia: Principal Inspección Farmacéutica
República Checa: Instituto Estatal para el Control de
Medicamentos.
Rumania: Autoridad Nacional de Medicamentos y
Dispositivos Médicos
República Eslovenia: Instituto Estatal para el Control de
Medicamentos
Reino Unido: Agencia Reguladora de medicamentos y
República de Eslovenia: Agencia de
Medicamentos y Productos Sanitarios
Suecia: Agencia de Productos Médicos.
Suecia: Junta Nacional de Salud y Bienestar.
Suiza: Agencia de Productos Terapéuticos.
Turquía: Agencia de productos farmacéuticos y
dispositivos médicos de Turquía
FDA Vs EMA
 La FDA (Food and Drug Administration: Agencia Europea de
Administración de Medicamentos y Alimentos1 Medicamentos (EMA)
 Es la agencia del gobierno de los Estados Unidos
responsable de la regulación de alimentos (tanto para Función: La EMA garantiza la
personas como para animales), medicamentos evaluación científica, la supervisión y el
(humanos y veterinarios), cosméticos, aparatos médicos seguimiento de la seguridad de los
(humanos y animales), productos biológicos y derivados medicamentos de uso humano y
sanguíneos. veterinario en la UE
Dra. Nelly Morales

DOCENTE DE FARMACOLOGIA U.S.F.X.
Prescrire 2018: actualización de la lista de
medicamentos a evitar
La evaluación cubre los

medicamentos analizados en
Prescrire durante los últimos 8 años
La revista francesa Prescrire ha
(2010 - 2017). Este análisis identificó
publicado la actualización 2018 de la
90 medicamentos cuya relación
lista de medicamentos a evitar para
beneficio/riesgo es desfavorable en
una mejor atención de los pacientes.
todas las situaciones clínicas para las
cuales están autorizados en Francia o
en la Unión Europea (UE).

CARDIOLOGÍA
Aliskireno: no ha demostrado disminución de eventos cardiovasculares, y en diabéticos los
aumenta.
FENOFIBRATO, BEZAFIBRATO Y CIPROFIBRATO: POCA EFICACIA EN

COMPARACIÓN A PLACEBO PERO CON RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS
CUTÁNEOS, HEMATOLÓGICOS Y RENALES.
Dronedarona: antiarrítmico menos eficaz que amiodarona, con un perfil de efectos

adversos similar.
Ivabradina: expone a problemas visuales y cardiovasculares. Existen alternativas como

amlodipino o verapamilo.

CARDIOLOGÍA
OLMESARTÁN: POR SUS
EFECTOS
GASTROINTESTINALES
Nicorandil: eficacia no demostrada Ranolazina: antianginoso con un
(COMO DIARREAS CRÓNICAS)
con riesgo de reacciones cutáneas perfil de efectos adversos negativo y
Y PÉRDIDA DE PESO, SE
graves. beneficio mínimo.
RECOMIENDA USAR OTROS
ANTAGONISTAS DE LA
ANGIOTENSINA II.
Vernakalant: antiarrítmico
Trimetazidina: en angina de pecho intravenoso sin eficacia demostrada
sin eficacia comprobada más allá de para disminuir la mortalidad. Expone
un efecto sintomático modesto. a múltiples alteraciones del ritmo
cardíaco.

De elección debería de utilizarse paracetamol, en
algunos casos se puede considerar el ibuprofeno y
naproxeno a dosis mínima eficaz.
COXIBS: POR SUS

REUMATOLOGÍA RIESGOS
CARDIOVASCULARES.
DICLOFENACO Y ACECLOFENACO; POR

VÍA ORAL EXPONEN A UN RIESGO DE
EFECTOS ADVERSOS
CARDIOVASCULARES (INFARTO DE
MIOCARDIO, INSUFICIENCIA CARDIACA)

REUMATOLOGÍA
KETOPROFENO EN GEL: PIROXICAM: EXPONE A

EXPONE A RIESGO DE PROBLEMAS DIGESTIVOS
FOTOSENSIBILIDAD. Y CUTÁNEOS.

GINECOLOGÍA
Tibolona: para el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres

menopáusicas. Expone a alteraciones cardiovasculares y riesgo de
cáncer de mama o de ovario.
Estrógenos conjugados + bazedoxifeno: se ha evaluado muy

poco el riesgo de trombosis y de cáncer dependiente de
hormonas.

1. DOMPERIDONA, METOPIMAZINA Y
DROPERIDOL: RIESGO DE
ALTERACIONES CARDIACAS.
2. NIFUROXAZOSIDA:
ANTIINFECCIOSO SIN EVIDENCIA
PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
DIARREAS Y EXPONE A EFECTOS
GASTROENTEROLOGÍA INMUNOLÓGICOS GRAVES. EL
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ES LA
REHIDRATACIÓN.
3. Prucaloprida: eficacia modesta en el
estreñimiento. Perfil de efectos
adversos negativos.

Infecciosas
Moxifloxacino: su eficacia no es mejor que el resto, y presenta

riesgos importantes como hepatitis fulminante y problemas
cardiacos
Telitromicina: espectro de acción similar a su alternativa y mayor

riesgo de prolongación del intervalo QT. También se han descrito
casos de hepatitis.

Neurología
Donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina: tratamiento del Alzheimer. Ningún
medicamento ha demostrado eficacia en retrasar la evolución de la enfermedad.
Alemtuzumab, natalizumab y teriflunomida: en esclerosis, presentan un perfil de efectos

adversos negativos.
Flunarizina y oxetorona: para la migraña, con una eficacia modesta.
Tolcapona: riesgo de alteraciones hepáticas graves.

OFTALMOLOGÍA
Ciclosporina en solución oftalmológica: en la sequedad ocular con queratitis severa.

Expone a múltiples molestias oculares, efectos inmunosupresores y riesgo de cáncer
ocular. Sin eficacia demostrada.
Idebenona: sin eficacia mayor que la del placebo en la neuropatía óptica hereditaria
de Leber. Con un perfil de efectos adversos negativo.

NEUMOLOGÍA
DESCONGESTIONANTES AMBROXOL Y BROMHEXINA: NO

NASALES (EFEDRINA, TIENEN EFICACIA CLÍNICA
NAFAZOLINA, OXIMETAZOLINA, COMPROBADA MÁS ALLÁ DE UN
FENILEFRINA PSEUDOEFEDRINA, EFECTO PLACEBO. EXPONE A
TUAMINOHEPTANO): PROBLEMAS REACCIONES ANAFILÁCTICAS Y A
CARDIOVASCULARES GRAVES. REACCIONES CUTÁNEAS GRAVES.
Manitol inhalado: mucolítico. No tiene

Tixocortol en pulverización bucal: para
una eficacia clínica concluyente en la
los dolores de garganta, expone a
fibrosis quística, expone a broncoespasmos.
reacciones adversas graves.
Es mejor utilizar otros mucolíticos.

1. Nintedanib: no tiene eficacia probada en la
fibrosis pulmonar idiopática.
2. Folcodina: opioide usado para el tratamiento
de la tos. Riesgo de sensibilización a curares.
Mejor utilizar dextrometorfano.
3. Roflumilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4,
sin eficacia en mortalidad ni en calidad de vida
NEUMOLOGÍA en pacientes con EPOC grave. Efectos
adversos digestivos, pérdida de peso y
psiquiátricos. Existen otras opciones
terapéuticas.
4. Selexipag: eficacia mínima en hipertensión
pulmonar, con mortalidad muy elevada en
ensayos clínicos.

ENSAYOS CLINICOS
FASES DE UN ENSAYO CLÍNICO
FASE PRECLINICA
• Antes de iniciar un ensayo clínico con humanos, es
necesario realizar unas primeras PRUEBAS BIOLÓGICAS Y
DE TOXICIDAD mediante estudios in vitro (realizados en el
laboratorio) y estudios in vivo (con animales).
• Duran de 3 a 6 años.
• Información farmacéutica: FARMACOCINÉTICA,
FARMACODINÁMICA Y TOXICOLÓGICA DE SUSTANCIAS CON
BENEFICIO MÉDICO POTENCIAL
ANIMALES DE EXPERIMENTACION
• Primates no humanos,
prosimios, gatos, perros,
reptiles, anfibios, ovejas,
cerdos, cabras, peces,
insectos y roedores, estos
últimos son los de mayor
uso y, dentro de ellos, las
ratas, ratones, conejos y
cobayos.
FASE CLINICA
•Ensayo clínico de Fase I
•Ensayo clínico de Fase II
•Ensayo clínico de Fase III
•Ensayo clínico de Fase IV o Estudios
de seguimiento
EFECTIVIDAD
SEGURIDAD
BIOEQUIVALENCIA
ESCHERICHIA COLI
• La bacteria Escherichia coli fue inicialmente aislada y descrita
por el pediatra alemán Escherich en 1885, quien demostró su
existencia como huésped habitual del intestino.
• La denominó Bacterium coli commune, que puede traducirse
como “bacteria común del colon”.
• Fue en 1919 cuando Castellani y Chalmers le dieron su
denominación definitiva en homenaje a Escherich. Escherichia se
convirtió rápidamente en el género típico de la familia de las
Enterobacteriaceas y E. coli en la especie más conocida de este
género.
ESCHERICHIA COLI
• Como todas las bacteria Gram -, la cubierta de E. coli consta de tres
elementos:
• Membrana citoplasmática
• Membrana externa
• Entre ambas, un espacio periplásmico constituido por péptido-glucano.
• Esta última estructura confiere a la bacteria su forma y rigidez, y le permite
resistir presiones osmóticas ambientales relativamente elevadas.
 E. COLI PRODUCTORA DE TOXINA SHIGA
 TEMPERATURA DE CRECIMIENTO 7 °C Y 50 °C
 TEMPERATURA ÓPTIMA DE 37 ºC
 PH DE 4,4 - 10,0 ÓPTIMO DE 6–7
ESCHERICHIA COLI
FACTORES DE ADHESION
• Las fimbrias son finos filamentos de
naturaleza proteica dispuestos alrededor de
la bacteria y con una terminación que se
adhiere al receptor celular.
• Esta adhesión se realiza por una proteína de
la membrana externa denominada intimina,
que tiene un papel esencial en el anclaje de
E. coli en las células epiteliales de
mamíferos, propiciando la primera etapa de
la colonización.
Patogenicidad de E. coli
• Los principales patógenos intestinales, que se
describen en función de los síntomas clínicos que
generan y de los factores de patogenicidad que se
expresan son los siguientes:
• E. coli enterotoxigénicas (ETEC)
• E. coli enteropatógenas (EPEC)
• E. coli enteroagregativas (EAggEC)
• E. coli enterohemorrágicas (EHEC)
• E. coli enteroinvasivas (EIEC).
PATOGENICIDAD DE
E. COLI
• Gastroenteritis infantil,
especialmente en países
en vías de desarrollo,
causando la muerte de
cerca de un millón de
niños cada año debido a
deshidratación y a otras
complicaciones.
FACTORES DE
PATOGENICIDAD
• ANTÍGENOS SUPERFICIALES Y
DE LAS TOXINAS QUE
GENERAN.
• FIMBRIAS ACTÚAN
APORTANDO SU CAPACIDAD
DE ADHERENCIA
• Los antígenos O y K presentan
propiedades antifagocitarias e
inhibidoras de las sustancias
bactericidas del suero, y son
responsables de la virulencia de las
cepas invasivas
FACTORES DE
PATOGENICIDAD
• Endotoxina ligada al
lipopolisacarido, en
especial al lípido A,
responsable de la acción
pirógena y probablemente
de las alteraciones
vasculares que se
producen en las
infecciones generalizadas.
FACTORES DE
PATOGENICIDAD
• Algunas cepas pueden producir
exotoxinas responsables de la
producción de diarreas, cuya síntesis
está codificada por la presencia de
plásmidos (plásmidos Ent), que a su vez
pueden contener genes asociados con la
capacidad de adherencia y otras
propiedades (producción de colicinas,
hemolisinas y resistencias a los
antibióticos).
Antibióticos que INHIBEN LA
PARED BATERIANA
P PENICILINA
E
CEFALOSPORINAS
C BETA LACTAMICOS
CARBAPENEMAS
A
M
O MONOBACTÁMICOS
S
Antibióticosqueinhibenla síntesisde proteína
ANTIBIOTICOSQUEINHIBENLASINTESISDE ACIDO
NUCLEICOS
Q
U QUINOLONAS
I MECANISMO DE
N NITROIMIDAZOLES
ACCION SOBRE
O LOS ACIDOS
L LIPOPEPTIDOS NUCLEICOS
O
N GLUCOPEPTIDOS
A
S SULFONAMIDAS TRIMETROPIN
Dosis pediátrica usual:
La dosis usual recomendada es:
Niños mayores de 2 años de edad:
- 25/3,6 mg/Kg/día:
2-6 años (13-21 Kg): 2,5 mL de Amoxicilina / Ac. Clavulánico 400/57 polvo para suspensión oral, dos veces al
día.
día.
- 45/6,4 mg/Kg/día:
día.
7-12 años (22-40 Kg): 10,0 mL de Amoxicilina / Ac. Clavulánico 400/57 polvo para suspensión oral, dos veces
al día.
- 90/6,4 mg/Kg/día:
2-6 años (13 -21 Kg): 5,0 mL de Amoxicilina / Ac. Clavulánico 800/57 polvo para suspensión oral, dos veces al
día.
7-12 años (22-40 Kg): 10,0 mL de Amoxicilina / Ac. Clavulánico 800/57 polvo para suspensión oral, dos veces
al día.
Niños de 3 meses a 2 años de edad:
En los niños menores de 2 años de edad, la dosis debe ajustarse de acuerdo al peso corporal:
ERRORES EN LA
DOSIFICACION
Niños: 8 mg/ Kg/ día en dosis única o dividida en 2 dosis, por vía oral. No exceder de 12 mg/Kg/peso/día.
POSOLOGÍA:
Comprimidos:
1 comprimido recubierto cada 12 horas.
Suspensión:
Dosis usual: Niños 40 a 100 mg/kg cada 12 horas.
Duración del tratamiento de 7 a 10 días.
Precauciones:
Pacientes con deterioro de la función renal no requieren ajuste de dosis excepto cuando esta
insuficiencia es severa en cuyo caso se puede seguir el siguiente esquema de orientación:
Clearence de creatinina > 30 ml/min, Creatininemia < 2,0 mg/dl = Dosis recomendada.
Clearence de creatinina entre 10 y 30 ml/min, Creatininemia entre 2,0 y 6,4 mg/dl = Dosis
recomendada x 0,66.
Clearence de creatinina < 10 ml/min, Creatininemia > 6,4 mg/dl = Dosis recomendada x
0,25.
DOSIFICACION
JARABE
W*F*5/Conc.=
GOTAS
W*F*20/Conc.=
AMPOLLAS
W*F*Vol/Conc=
COMPRIMIDOS
W*F=
SUPOSITORIOS
W*F.=
CONSIDERACIONES GENERALES
• Las SUBSTANCIAS ANTIMICROBIANAS SON AQUELLAS
PRODUCIDAS POR MICROORGANISMOS
1. ANTIBIÓTICOS producidos por BACTERIAS, HONGOS O
ACTINOMICETOS
2. SINTETIZADAS QUÍMICAMENTE (sulfamidas, quinolonas)
Poseen la capacidad de destruir, impedir o retrasar la multiplicación de
otros microorganismos.
• Los ANTIMICROBIANOS conforman un gran grupo
de compuestos de estructuras diversas y numerosos
mecanismos de acción que INTERFIEREN EN EL
CRECIMIENTO DE BACTERIAS, VIRUS,
HONGOS Y PARÁSITOS.
• Según su uso, se denominan ANTIBIÓTICOS,
ANTIVIRALES, ANTIFÚNGICOS O
ANTIMICÓTICOS Y ANTIPARASITARIOS.
INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE
Y SU ENTORNO
1. Edad, sexo
2. Coexistencia de la infección con otra enfermedad de base
3. Antecedentes de hipersensibilidad a los antibióticos
4. Condición de las funciones hepática y renal
5. Estado inmunológico/coagulopatías/alergias
6. Hospitalización previa y su duración
7. Uso previo de antibióticos y su duración
8. Resultado de la vigilancia de la resistencia a los antibióticos (perfil de sensibilidad)
9. Prevalencia de los distintos agentes etiológicos en los diferentes tipos de infección
10. Situación socioeconómica
CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL
ANTIBIÓTICO
Debe ser eficaz y seguro, y se tomará en consideración lo siguiente:
 Composición y características farmacológicas, absorción, distribución en tejidos y líquidos orgánicos;
metabolismo y excreción.
 Debe alcanzar concentraciones terapéuticas en el órgano diana.
 Espectro de acción
 Dosis y forma de administración
 Vía y período de administración
 Interacción con otros antibióticos (antagonismo, sinergia, ninguna)
 Efectos adversos y contraindicaciones
ANTIMICROBIANOS
INHIBIDORES DE LA
SINTESIS DE LA
PARED CELULAR

U.M.R.P.S.F.X.CH.
Farmacia Magistral
COPACABANA
CLASIFICACIÓN

Docente FARMACOLOGIA (U.S.F.X)
FARMACIA MAGISTRAL COPACABANA
MECANISMO DE ACCIÓN GRUPOS ANTIMICROBIANOS REPRESENTATIVOS
Penicilinas Naturales: penicilina G (Potasica, sodica, procainica, benzatinica), penicilina V
Resistentes a penicilinasas/penicilinasa resistentes: cloxacilina, oxacilina, meticilina
Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina

INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE LA
PARED BACTERIANA Carboxipenicilinas: carbenicilina, ticarcilina
Ureidopenicilinas: piperacilina, mezlocilina

β-lactámicos Cefalosporinas 1.a generación: cefazolina, cefalotina, cefalexina, cefradina
2.a generación: cefuroxima, cefoxitina, cefotetán,

cefaclor, cefamandol
3.a generación: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefixima, cefpodoxima
4.a generación: cefepima, cefpiroma
Monobactams Aztreonam
Carbapenems Imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem
Glucopéptidos Vancomicina, teicoplanina

Bacitracina Bacitracina
Isoxazolidinonas Cicloserina
Fosfonopéptidos Fosfomicina
MECANISMO DE ANTIMICROBIANOS
GRUPOS
ACCIÓN REPRESENTATIVOS
ALTERACIÓN DE LA
MEMBRANA Polimixinas Polimixina B, polimixina E (colistina)
CITOPLÁSMICA
Lipopétidos Daptomicina
Ionóforos Tirocidinas
Formadores poros Gramicidinas

Acido fusídico Acido fusídico
Aminoglucósidos Gentamicina, tobramicina, amikacina, neomicina, estreptomicina

Anfenicoles Cloranfenicol, Tiamfenicol
INHIBICIÓN DE LA
SÍNTESIS PROTEICA Estreptograminas Quinupristina-Dalfopristina
Lincosamidas Clindamicina, lincomicina
Macrólidos 14 átomos carbono: eritromicina, claritromicina, roxitromicina
15 átomos carbono: azitromicina (azálidos)
16 átomos carbono: espiramicina, josamicina, midecamicina
Cetólidos: telitromicina
Mupirocina Mupirocina
Oxazolidinonas Linezolid
Tetraciclinas Tetraciclina, doxiciclina, minociclina
Glicilciclinas Tigeciclina
1.A GENERACIÓN: ácido nalidíxico, ácido
Quinolonas
pipemídico
ALTERACIÓN DEL 2.A GENERACIÓN: norfloxacino

METABOLISMO O LA
ESTRUCTURA DE LOS 3.A GENERACIÓN: ciprofloxacino,
ÁCIDOS NUCLEICOS
levofloxacino
4.A GENERACIÓN: moxifloxacino,

gemifloxacino
Rifamicinas Rifampicina
Nitroimidazoles Metronidazol, ornidazol, tinidazol, secnidazol
Nitrofuranos Nitrofurantoína, furazolidona

BLOQUEO DE LA
SÍNTESIS DE Sulfonamidas, Trimetoprima
FACTORES Cotrimoxazol
Diaminopirimidinas sulfametoxazol
METABÓLICOS
Inhibidores de β- Acido clavulánico, sulbactam,

lactamasas tazobactam
ANTIBIÓTICOS
BETAL ACTÁMICOS
Los antibióticos betalactámicos se encuentran entre los medicamentos
recetados con más frecuencia y se agrupan según una característica
estructural compartida, el anillo betalactámico.
Los antibióticos betalactámicos incluyen:
1) Penicilinas
2) Cefalosporinas
3) Cefamicinas
4) Carbapenémicos
5) Monobactámicos
6) Inhibidores de betalactamasas
MECANISMO DE
ACCIÓN
Los antibióticos betalactámicos INHIBEN EL CRECIMIENTO DE
BACTERIAS SENSIBLES AL INACTIVAR LAS ENZIMAS UBICADAS
EN LA MEMBRANA CELULAR BACTERIANA, QUE PARTICIPAN EN
LA TERCERA ETAPA DE LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR.
Es durante esta etapa que las hebras lineales de peptidoglicano se
entrecruzan formando un polímero en forma de red que rodea la
célula bacteriana y confiere estabilidad osmótica en el medio
hipertónico del paciente infectado.
Los betalactámicos inhiben no solo una enzima involucrada en la síntesis
de la pared celular, sino una familia de enzimas relacionadas (de cuatro
a ocho en diferentes bacterias), cada una involucrada en diferentes
aspectos de la síntesis de la pared celular.
Estas ENZIMAS PUEDEN DETECTARSE MEDIANTE SU UNIÓN
COVALENTE A PENICILINA MARCADA RADIACTIVAMENTE (U
OTROS BETALACTÁMICOS) Y, POR LO TANTO, SE LES HA
DENOMINADO PROTEÍNAS FIJADORAS DE PENICILINA (PBP).
Diferentes PBP parecen cumplir diferentes funciones para la célula
bacteriana. Como ejemplo, PBP2 en Escherichia coli es importante
para mantener la forma de bastón del bacilo, mientras que PBP3
participa en la tabicación durante la división celular [ 1 ].
Diferentes antibióticos betalactámicos pueden unirse preferentemente a
ciertas PBP e inhibirlas más que otras.
Por tanto, diferentes agentes pueden producir efectos característicos
sobre la morfología bacteriana y tener diferentes eficacias para inhibir el
crecimiento bacteriano o matar el organismo.
Los ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS SON GENERALMENTE
BACTERICIDAS CONTRA LOS ORGANISMOS QUE INHIBEN.
La inhibición de los betalactámicos de la síntesis de la pared celular
conduce a la activación del sistema autolítico a través de un sistema de
dos componentes, VncR/S, que inicia un programa de muerte celular [ 2 ].
Ciertas bacterias tienen deficiencia de estas enzimas autolíticas o tienen
mutaciones en los genes reguladores; estas cepas muestran el fenómeno
de "tolerancia" a los antibióticos betalactámicos, es decir, el antibiótico
inhibe su crecimiento pero las bacterias no mueren.
MECANISMOS DE
RESISTENCIA
BACTERIANA
Se han caracterizado bien tres mecanismos generales de resistencia bacteriana
a los antibióticos, incluidos los betalactámicos: disminución de la penetración
o aumento del flujo de salida desde el sitio objetivo; alteración del sitio
objetivo; e inactivación del antibiótico por una enzima bacteriana [ 3,4 ].
DISMINUCIÓN DE LA PENETRACIÓN EN EL SITIO OBJETIVO : la
membrana externa de los bacilos gramnegativos proporciona una barrera eficaz
para la penetración de los antibióticos betalactámicos a sus proteínas de unión a
penicilina (PBP) objetivo en la membrana plasmática bacteriana.
Los betalactámicos generalmente deben pasar a través de los canales de
proteína porina hidrófila en la membrana externa de los bacilos gramnegativos
para alcanzar el espacio periplásmico y la membrana plasmática.
La barrera de permeabilidad de la membrana externa es un factor importante en
la resistencia de Pseudomonas aeruginosa a muchos antibióticos
betalactámicos.
Alteración del sitio objetivo : los sitios objetivo de los betalactámicos
son las PBP en la membrana citoplasmática.
Las alteraciones en las PBP pueden influir en su afinidad de unión por los
antibióticos betalactámicos y, por lo tanto, en la sensibilidad de la célula
bacteriana alterada a la inhibición por estos antibióticos.
Tal mecanismo es responsable de la resistencia a la penicilina en los
neumococos, la resistencia a la meticilina ( oxacilina ) en los estafilococos
y de las bacterias con una resistencia intrínseca creciente a los
betalactámicos, como los gonococos, enterococos y Haemophilus
influenzae .
INACTIVACIÓN POR UNA ENZIMA BACTERIANA . La producción de
beta-lactamasa es un mecanismo importante de resistencia a los
antibióticos betalactámicos en aislados clínicos.
Estas enzimas bacterianas pueden escindir predominantemente
penicilinas (penicilinasas), cefalosporinas (cefalosporinasas) o ambas
(betalactamasas). Su producción puede estar codificada dentro del
cromosoma bacteriano (y, por tanto, ser característica de una especie
entera) o los genes pueden adquirirse en un plásmido o transposón (y,
por tanto, ser característicos de una cepa individual más que de la
especie).
Las bacterias pueden sintetizar la beta-lactamasa de manera constitutiva
(como ocurre con muchas enzimas mediadas por plásmidos) o la síntesis
puede ser inducible en presencia de antibióticos (como ocurre con
muchas enzimas cromosómicas).
Es posible que las beta-lactamasas inducibles no se detecten de manera
confiable mediante las pruebas de susceptibilidad iniciales,
particularmente con los métodos rápidos más nuevos.
BETA-LACTAMASAS CROMOSÓMICAS :
Aunque prácticamente todos los bacilos gramnegativos poseen un gen
de betalactamasa cromosómica, ciertas especies expresan cantidades
insignificantes de esta enzima y su susceptibilidad a los betalactámicos
está determinada en gran medida por las betalactamasas mediadas por
plásmidos y la permeabilidad a los antibióticos.
Estos incluyen E. coli , Proteus mirabilis , Salmonella , Shigella y H.
influenzae . Klebsiella pneumoniae produce una beta-lactamasa
cromosómica que es principalmente una penicilinasa; por tanto, estas
cepas suelen ser más susceptibles a las cefalosporinas.
El último grupo de especies dentro de las Enterobacteriaceae,
incluido Enterobacter, Proteus , Morganella , Serratia y Citrobacter , indol-
positivos , producen una beta-lactamasa cromosómica inducible, AmpC,
que puede ser difícil de detectar en las pruebas de susceptibilidad
iniciales pero que puede mediar en la resistencia a todos los beta-
lactámicos actualmente disponibles con la excepción de los
carbapenémicos y quizás cefepima [ 7 - 9 ].
Además de la producción inducible de esta enzima cromosómica, estas
especies pueden dar lugar a mutantes reguladores que están
"desreprimidos" y producen constitutivamente altos niveles de esta
enzima cromosómica de amplio espectro.
BETA-LACTAMASAS MEDIADAS POR PLÁSMIDOS :
Las beta-lactamasas mediadas por plásmidos más comunes de bacterias
gramnegativas (como TEM-1, TEM-2 y SHV-1) median la resistencia a las
penicilinas y a las primeras y algunas de las segundas. Cefalosporinas de
segunda generación, pero no cefuroxima , cefamicinas, cefalosporinas de
tercera y cuarta generación, ni los nuevos compuestos betalactámicos
como los carbapenémicos o el aztreonam .
Más recientemente, han surgido betalactamasas mediadas por plásmidos
de espectro extendido (derivadas de las enzimas comunes TEM y SHV),
que son capaces de escindir cefalosporinas y aztreonam de última
generación [ 10 ].
Estas beta-lactamasas , originalmente descritas en cepas
de Klebsiella de Europa, ahora se han encontrado en una variedad de
bacilos gramnegativos en muchas áreas de los Estados Unidos, y se ha
documentado la propagación entre pacientes en unidades de cuidados
intensivos.
Además, un estudio de Chicago documentó que los pacientes de
hogares de ancianos pueden ser un reservorio importante para cepas de
enterobacterias que producen betalactamasas mediadas por plásmidos
de espectro extendido [ 11].
En una residencia de ancianos, por ejemplo, 18 de 39 pacientes fueron
colonizados con cepas resistentes, y de los 55 pacientes en un hospital
de cuidados intensivos colonizados con E. coli o K.
pneumoniae resistentes, 35 habían sido admitidos en residencias de
ancianos y 31 de fueron colonizados al ingreso.
Aunque las cepas de E. coli y K. pneumoniae resistentes diferían, la
mayoría albergaba un plásmido común que codificaba una beta-
lactamasa de espectro extendido, lo que sugiere una transferencia
intraespecífica e interespecie del plásmido entre cepas, en lugar de
transferencia de una sola cepa entre pacientes.
Todas estas cepas eran resistentes
a ceftazidima , gentamicina y tobramicina, y el 96 y el 41 por ciento
también fueron resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacina ,
respectivamente.
Estas enzimas, de las cuales existen muchas variedades, median en un
alto nivel de resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta
generación y al aztreonam , pero no a las cefamicinas
( cefoxitina y cefotetán ) ni a los carbapenémicos.
Sin embargo, el uso de cefamicinas contra cepas que contienen estas
nuevas enzimas está limitado por el desarrollo de mutantes de
permeabilidad en la proteína porina, OmpF.
Los inhibidores de betalactamasas, clavulanato, sulbactam, tazobactam y
avibactam, en general han conservado la capacidad de inhibir estas
betalactamasas mediadas por plásmidos más nuevas.
Otra beta-lactamasa mediada por plásmidos, MIR-1, se ha descrito
en Klebsiella , que es homóloga a la beta-lactamasa cromosómica AmpC
de Enterobacter cloacae [ 12 ].
Esta betalactamasa mediada por plásmidos es capaz de escindir todos
los betalactámicos disponibles actualmente (con excepción de los
carbapenémicos) y su actividad no es inhibida por clavulanato, sulbactam
o tazobactam. "Esta beta-lactamasa mediada por plásmidos confiere un
patrón de resistencia amplio similar al de los mutantes establemente
desreprimidos de Enterobacter ".
Durante las últimas dos décadas, se han descrito enzimas hidrolizantes
de carbapenems en Klebsiella pneumoniae y otros miembros de las
Enterobacteriaceae.
Estos están codificados en plásmidos transmisibles, que facilitan su
propagación.
La resistencia a los carbapenémicos de estas cepas no siempre se detecta
mediante los métodos automatizados de sensibilidad disponibles actualmente.
La metalo-β-lactamasa 1 de Nueva Delhi (NDM-1) es otra enzima mediada por
plásmidos que media una amplia resistencia a todos los betalactámicos
actualmente disponibles (incluidos los carbapenémicos) y está vinculada a otros
genes de resistencia en el plásmido que confieren resistencia a todos los
antibióticos disponibles, con la excepción de colistina y tigeciclina [ 13 ].
Esta enzima se encontró originalmente en varias enterobacterias en India y
Pakistán, así como en personas que regresaban al Reino Unido, EE. UU. y otros
países que habían viajado allí, particularmente para recibir atención
médica; ahora se han descrito más ampliamente.
ESTOS ORGANISMOS HAN SIDO DENOMINADOS EN LOS MEDIOS DE
COMUNICACIÓN NO ESPECIALIZADOS COMO "SUPERBACTERIAS"
DEBIDO A SU AMPLIA RESISTENCIA.
REACCIONES
ADVERSAS
Se han descrito varias reacciones adversas a los antibióticos
betalactámicos.
REACCIONES ALÉRGICAS MEDIADAS POR IGE :
Las reacciones mediadas por IgE de tipo I se presentan con diversas
combinaciones de prurito, enrojecimiento, urticaria, angioedema,
sibilancias, edema laríngeo, hipotensión y/o anafilaxia.
Los síntomas suelen aparecer dentro de las cuatro horas posteriores
a la administración del medicamento y pueden comenzar en
cuestión de minutos.
Cuando la alergia se desarrolla por primera vez, los síntomas iniciales
pueden aparecer durante los últimos días del tratamiento y luego
intensificarse rápidamente.
ENFERMEDAD DEL SUERO :
La enfermedad del suero es una reacción alérgica tardía
caracterizada por fiebre, erupción (generalmente urticaria), adenopatía,
artritis y ocasionalmente glomerulonefritis.
Está asociado con complejos inmunes circulantes y se ha informado con
todos los antibióticos betalactámicos.
Cada uno de los antibióticos betalactámicos también es capaz de
provocar fiebre farmacológica.
REACCIONES DERMATOLÓGICAS : con los antibióticos betalactámicos se producen
diversas erupciones, de las cuales la erupción morbiliforme es la más común.
El eritema multiforme es una erupción aguda caracterizada por lesiones cutáneas
distintivas e histología diagnóstica; cuando también están afectadas las superficies
mucosas, la reacción se denomina síndrome de Stevens-Johnson.
La dermatitis exfoliativa es un trastorno cutáneo grave con eritema y descamación
generalizados.
La necrólisis epidérmica tóxica es una reacción aguda grave con eritema generalizado y
desprendimiento de la epidermis; puede haber un signo de Nikolsky positivo.
La angiítis por hipersensibilidad es una vasculitis de pequeños vasos que afecta
principalmente a las vénulas de la piel y se caracteriza por púrpura palpable.
Los antibióticos betalactámicos también pueden provocar reacciones de
fotosensibilidad.
GReacciones neurológicas : entre los antibióticos, las penicilinas son
las que más comúnmente causan encefalopatía. La neurotoxicidad por
penicilina se caracteriza por un cambio en el nivel de conciencia
(somnolencia, estupor o coma) con hiperreflexia generalizada, mioclonías
y convulsiones. Este síndrome ocurre con el tratamiento con dosis altas
de penicilina (>20 millones de unidades por día), en particular si la
excreción se retrasa por una enfermedad renal subyacente o si hay una
enfermedad neurológica preexistente. La neurotoxicidad de la penicilina
puede confundir potencialmente el tratamiento de los pacientes con
meningitis bacteriana.
Las dosis altas de antibióticos betalactámicos (particularmente
penicilinas, cefalosporinas de cuarta generación e imipenem ) pueden
causar convulsiones [ 14 ]. La toxicidad del imipenem en el sistema
nervioso central (SNC) se correlaciona con dosis altas, disfunción renal o
enfermedad subyacente del SNC [ 14,15 ]. La cefepima también se ha
REACCIONES PULMONARES :
Los antibióticos betalactámicos ocasionalmente causan el
síndrome de infiltrado pulmonar con eosinofilia (PIE), que tiene
un inicio abrupto con fiebre, escalofríos, disnea, infiltrados
pulmonares y eosinofilia periférica
Los antibióticos betalactámicos también pueden causar lupus
inducido por fármacos, con manifestaciones que incluyen
serositis (derrame pleural o pericarditis), fiebre y neumonía.
REACCIONES GASTROINTESTINALES :
La diarrea es una complicación inespecífica frecuente de la
terapia con antibióticos, especialmente con ciertos antibióticos
orales como ampicilina o amoxicilina [ 19 ].
Todos los antibióticos pueden predisponer a la colitis por
Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile , incluidas
las penicilinas y las cefalosporinas.
REACCIONES HEPATOBILIARES :
Las penicilinas semisintéticas, como la oxacilina y la nafcilina ,
pueden causar hepatitis por hipersensibilidad acompañada de
fiebre, erupción cutánea y eosinofilia [ 20 ].
Este síndrome se observa más comúnmente en dosis más
altas.
La ceftriaxona puede causar sedimento biliar y
pseudocolelitiasis, especialmente en niños [ 21 ].
REACCIONES RENALES : pueden ocurrir varios tipos de reacciones
en los riñones.
●Se puede observar glomerulonefritis en asociación con angiítis por
hipersensibilidad o enfermedad del suero después de la administración
de antibióticos betalactámicos.
●Los antibióticos de cefalosporina pueden potenciar la toxicidad renal de
los aminoglucósidos.
●El uso concomitante de piperacilina-tazobactam y vancomicina se ha
asociado con lesión renal aguda [ 22 - 24 ].
●Los antibióticos betalactámicos, particularmente meticilina y nafcilina,
pueden causar nefritis intersticial alérgica [ 25 ], caracterizada por
insuficiencia renal aguda, a menudo grave, con un sedimento urinario
activo con hematuria, proteinuria y piuria, pero generalmente sin cilindros
de glóbulos rojos
Generalmente hay signos de hipersensibilidad, que incluyen fiebre,
eosinofilia periférica y erupción cutánea; La eosinofiluria es característica
pero no siempre se encuentra.
Hay varios informes de casos de sensibilidad cruzada entre antibióticos
betalactámicos que provocan nefritis intersticial alérgica aguda, por lo que
la aparición de este síndrome con un antibiótico betalactámico
generalmente advierte contra el uso de otros agentes de esta clase.
Las penicilinas antipseudomonas, en particular la ticarcilina (que es una
sal disódica), pueden causar sobrecarga de sodio y alcalosis
hipopotasémica [ 26 ].
REACCIONES HEMATOLÓGICAS :
Los antibióticos betalactámicos pueden estar asociados con la
destrucción inmunomediada de los leucocitos polimorfonucleares,
que se caracteriza por una aparición abrupta de neutropenia con
fiebre, erupción cutánea y eosinofilia.
De manera similar, los antibióticos betalactámicos pueden causar
anemia hemolítica inmunomediada, caracterizada por una prueba
de Coombs no gamma positiva o por hemólisis extravascular
subaguda con una prueba de Coombs gamma positiva.
Esta última reacción generalmente requiere una terapia prolongada
con dosis altas y los signos de hipersensibilidad generalmente
están ausentes.
La trombocitopenia inmune aguda se ha asociado con la
administración de antibióticos betalactámicos.
El recuento de plaquetas generalmente se normaliza dentro de las
dos semanas posteriores a la suspensión del medicamento.
La disfunción plaquetaria puede ser causada por dosis altas de
ticarcilina; la penicilina antipseudomonas más nueva, la
piperacilina , tiene menos efecto sobre la función plaquetaria
[ 26,27 ].
La terapia con antibióticos de amplio espectro suprime la flora
intestinal y puede contribuir a la deficiencia de vitamina K.
La hipoprotrombinemia ha sido un problema particular con los
antibióticos que contienen la cadena lateral de N-
metiltiotetrazol [ 28 ].
Esta misma cadena lateral está asociada con la intolerancia al
etanol.
ENSAYOS
CLINICOS
BETAL ACTAMICOS
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
PENICILINAS
:
Fármaco
Vía
PENICILINAS NATURALES
Penicilina G, (parenteral/acuosa) Parenteral
Penicilina G benzatínica Parenteral
Penicilina G procaína Parenteral
Penicilina V potásica Oral
AMINOPENICILINAS
Ampicilina Oral o parenteral
Ampicilina/sulbactam Parenteral
Amoxicilina Oral
Amoxicilina/clavulanato Oral
:
PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASAS
Dicloxacilina Oral
Nafcilina Oral o parenteral
Oxacilina Oral o parenteral
PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO (ANTISEUDOMÓNICAS)
Carbenicilina Oral
Piperacilina Parenteral
Piperacilina/tazobactam Parenteral
Ticarcilina Parenteral
Ticarcilina más clavulanato Parenteral
ACTIVIDAD Y MECANISMO DE
ACCIÓN
• La matriz rígida de la pared celular de las bacterias grampositivas y gramnegativas
depende de uno de sus componentes, el peptidoglicano.
• Esta rigidez previene la ruptura osmótica del microorganismo.
• LAS BACTERIAS GRAMPOSITIVAS TIENEN LA PARED CELULAR
GRUESA Y EL PEPTIDOGLICANO ESTÁ UBICADO EN UNA CAPA
LOCALIZADA POR FUERA DE LA MEMBRANA BACTERIANA.
ACTIVIDAD Y MECANISMO DE
ACCIÓN
• En las GRAMNEGATIVAS, aunque la pared celular es
mucho más delgada, existe una MEMBRANA
EXTERNA constituida por LIPOPOLISACÁRIDOS,
que se ubica por encima del peptidoglicano.
• Canal de porinas
• De ahí que existan DOS MEMBRANAS COMO PARTE DE LA ENVOLTURA
BACTERIANA.
• Para llegar a su blanco, el betalactámico debe poder atravesar la membrana más externa.
• Los antibióticos betalactámicos se unen covalentemente a las proteínas fijadoras de
penicilina (PFP) / penicillin-binding proteins (PBP) de la membrana citoplasmática
bacteriana, que son enzimas que FABRICAN PEPTIDOGLICANO.
• Como consecuencia, se detiene el crecimiento de la bacteria, que posteriormente se lisa
por la MUREASA.
• Estos antibióticos son bactericidas lentos cuya acción se ejerce en la fase de crecimiento
bacteriano.
• Una vez que el antibiótico deja de actuar, las bacterias VUELVEN A
REPRODUCIRSE EN DOS HORAS O MENOS.
RESISTENCIA.
• 1. MODIFICACIONES DE LA CANTIDAD O CALIDAD
DE LOS COMPONENTES DE LA PARED CELULAR o
ambas, por ejemplo, las PFP (Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus betahemolítico o viridans).
• En los microorganismos grampositivos puede darse una
DISMINUCIÓN DE LA AFINIDAD DE LAS PFP por el
antibiótico (cepas de Neisseria gonorrhoeae)
• 2. PRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS QUE SE EXCRETAN
(penicilinasa de los estafilococos).
• La betalactamasa hidroliza la penicilina, cuya destrucción hace que disminuya
su concentración por debajo de la concentración inhibitoria mínima (CIM) y
permite que la bacteria se reproduzca nuevamente.
• Otra posibilidad es que la betalactamasa producida por la bacteria, en vez de
ser excretada, se localice intracelularmente en el espacio periplásmatico, entre
el peptidoglicano y la membrana externa de las bacterias gramnegativas,
como es el caso de las cepas de Escherichia coli, Salmonella sp., Klebsiella sp.
y Proteus mirabilis.
• LAS BACTERIAS GRAMNEGATIVAS PRODUCEN UNA MAYOR
VARIEDAD DE BETALACTAMASAS QUE LAS GRAMPOSITIVAS,
sí, las enterobacterias son capaces de producir las denominadas
betalactamasas de espectro ampliado (BLEE) transferibles por plásmidos,
que producen resistencia a las penicilinas y las cefalosporinas de primera
generación.
• Las betalactamasas de espectro ampliado son también producidas
comúnmente por cepas de Haemophilus influenzae, N. gonorrhoeae, Vibrio
cholerae y Pseudomonas aeruginosa.
• Existen además otras betalactamasas, las de espectro extendido, que
confieren resistencia a penicilinas, cefalosporinas de primera a cuarta
generación y monobactámicos (aztreonam); también se observan en
aislamientos de Klebsiella pneumoniae, E. coli y P. aeruginosa; y
betalactamasas de producción inducida como consecuencia de la acción de
imipenem, meropenem y ácido clavulánico, entre otros, como ocurre con las
cepas de Enterobacter sp., Morganella sp., P. aeruginosa, Serratia sp. y
algunas especies de Clostridium.
• 3. La disminución de la permeabilidad de la membrana externa se da en bacterias
gramnegativas en las que la penetración del antibiótico es a través de canales proteicos,
las porinas. Alteraciones en la síntesis o estructura de estos canales impiden la
penetración del antibiótico.
• 4. Fenómeno de tolerancia, que presentan algunos cocos grampositivos (estafilococos,
enterococos y estreptococos).
• Su significado clínico es dudoso, aunque en el caso de algunas infecciones, puede
determinar la necesidad de asociar este antimicrobiano con otro.
• Esto se ha comprobado en infecciones estafilocócicas que no responden al tratamiento
con un antibiótico.
• La tolerancia es la disminución o pérdida de la capacidad bactericida de un antibiótico
en relación con un aislamiento determinado.
RESISTENCIA
• Algunas de ellas producen BETALACTAMASAS, que inactivan a los
antibióticos betalactámicos; este efecto puede bloquearse con un inhibidor de
las betalactamasas.
• Sin embargo, los inhibidores de la beta-lactamasa tradicionales (p. ej.,
clavulanato, sulbactam, tazobactam) no inhiben de manera fiable lo
siguiente:AmpC beta-lactamasas, producidas comúnmente por especies
de Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Providencia y Morganella spp o
por Pseudomonas aeruginosa
• Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) producidas por
algunos Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, y otras
Enterobacterales (antes denominados Enterobacteriaceae)
• CARBAPENEMASAS
• Los nuevos inhibidores de beta-lactamasa no beta-lactámicos, como
avibactam, relebactam y vaborbactam, tienen actividad contra AmpC, BLEE,
e incluso algunas carbapenemasas como la Klebsiella
pneumoniae carbapenemasas (KPC), que se han vuelto cada vez más
comunes en las especies de Klebsiella y otras Enterobacterales.
• Sin embargo, actualmente no hay inhibidores de la beta-lactamasa disponibles
contra las metalo-beta-lactamasas (MBL), como NDM-1 (MBL-1 de Nueva
Delhi), VIM (MBL codificados por el integrón Verona) e IMP (imipenem), que
pueden inactivar a todos los antibióticos beta-lactámicos, a excepción
del aztreonam. Sin embargo, muchas cepas que producen MBL también
producen otras beta-lactamasas que pueden hidrolizar el aztreonam.
FARMACOCINÉTICA
• Los alimentos no interfieren con la absorción de la amoxicilina, pero la penicilina G
debe administrarse 1 h antes o 2 h después de las comidas.
• En general, la amoxicilina ha reemplazado a la ampicilina en el uso oral, ya que
se absorbe mejor, tienen menos efectos gastrointestinales y puede
administrarse con menor frecuencia.
• Las penicilinas se distribuyen rápidamente en el líquido extracelular de la mayoría de
los tejidos, especialmente en presencia de inflamación.
• Todas las penicilinas se excretan al menos parcialmente por la orina y la mayoría
alcanza en ella altas concentraciones.
• La penicilina G por vía parenteral se excreta rápidamente (su semivida en el suero es
de 0,5 h), excepto en las formas de depósito (sales de benzatina o procaína); estas
formas están destinadas sólo a la inyección IM profunda y generan un depósito tisular
a partir del cual se produce la absorción durante varias horas o días.
La penicilina benzatínica alcanza su concentración máxima más lentamente y
suele tener una acción más prolongada que la penicilina procaína.
Las sales de procaína tienen mayor biodisponibilidad, lo que determina una
eliminación más rápida del fármaco; por ejemplo, la penicilina G procaína solo
puede detectarse en la sangre durante 1 semana, en comparación con la
penicilina G benzatínica, que puede detectarse durante 30 días.
INDICACIONES DE LAS PENICILINAS
FÁRMACOS DEL GRUPO DE PENICILINA G
• Los fármacos del grupo de la penicilina G (incluso la penicilina V) se usan
principalmente contra
• Bacterias grampositivas
• Algunos cocos gramnegativos (p. ej., meningococos)
• Una pequeña proporción de bacilos gramnegativos es además sensible a dosis
parenterales elevadas de penicilina G. La mayoría de los estafilococos, gran parte de
las cepas de Neisseria gonorrhoeae, muchos bacilos gramnegativos y
aproximadamente el 30% de las cepas de Haemophilus influenzae son resistentes.
• La penicilina G es el antibiótico de elección para el tratamiento de la sífilis, para
ciertas infecciones por clostridios y, junto con gentamicina, para la endocarditis por
enterococos sensibles.
• De los 3 productos, para el tratamiento de la sífilis y la prevención de la fiebre reumática sólo
se recomienda la penicilina benzatínica pura.
• La penicilina benzatínica pura y la mezcla de cantidades iguales están indicadas para el
tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias superiores y las infecciones de piel y
tejidos blandos causadas por estreptococos sensibles.
AMOXICILINA Y AMPICILINA
• Estos fármacos son más activos contra
• Enterococos
• Ciertos bacilos gramnegativos, como el no productor de beta-lactamasas H. influenzae, E. coli,
y Proteus mirabilis; Salmonela spp; y Shigella spp
• La adición de un inhibidor de la beta-lactamasa (clavulanato o sulbactam) permite su uso
contra estafilococos sensibles a la meticilina, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, especies
de Bacteroides, E. coli y K. pneumoniae.
• La ampicilina está indicada principalmente para las infecciones que
suelen estar causadas por bacterias gramnegativas sensibles:
• Infecciones urinaria
• Meningitis por meningococo
• Sepsis biliar
• Infecciones respiratorias
• Meningitis por Listeria
• Infecciones por enterococos
• Algunos casos de fiebre tifoidea y portadores de tifus
PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASAS
Estos fármacos (dicloxacilina, nafcilina, cloxacilina, flucloxacilina y oxacilina)
se utilizan principalmente para
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina productor de penicilinasa
También son utilizados para tratar algunas infecciones causadas
por Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo A y estafilococos
coagulasa negativos sensibles a meticilina.
• PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO (ANTISEUDOMÓNICAS)
• La piperacilina y la piperacilina/tazobactam tienen actividad contra
• Bacterias sensibles a ampicilina
• Algunas cepas de Enterobacter y Serratia spp
• Muchas cepas de P. aeruginosa
• La adición de un inhibidor de beta-lactamasas aumenta la actividad contra el
productor de beta-lactamasa S. aureus sensible a la meticilina, E. coli, K.
pneumoniae, H. influenzae y bacilos anaerobios gramnegativos, pero no contra
bacilos gramnegativos productores de beta-lactamasas ampC, y puede inhibir
solo parcialmente a las beta-lactamasas o KPC de espectro extendido
producidas por algunas cepas de K. pneumoniae, E. coli y algunas otras
Enterobacterales. Las penicilinas de amplio espectro presentan un efecto
sinérgico con los aminoglucósidos y generalmente son utilizadas en forma
combinada para tratar infecciones por P. aeruginosa.
• PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO (ANTISEUDOMÓNICAS)
• La piperacilina y la piperacilina/tazobactam tienen actividad contra
• Bacterias sensibles a ampicilina
• Algunas cepas de Enterobacter y Serratia spp
• Muchas cepas de P. aeruginosa
• La adición de un inhibidor de beta-lactamasas aumenta la actividad contra el
productor de beta-lactamasa S. aureus sensible a la meticilina, E. coli, K.
pneumoniae, H. influenzae y bacilos anaerobios gramnegativos, pero no contra
bacilos gramnegativos productores de beta-lactamasas ampC, y puede inhibir solo
parcialmente a las beta-lactamasas o KPC de espectro extendido producidas por
algunas cepas de K. pneumoniae, E. coli y algunas otras Enterobacterales. Las
penicilinas de amplio espectro presentan un efecto sinérgico con los aminoglucósidos
y generalmente son utilizadas en forma combinada para tratar infecciones por P.
aeruginosa.
• Las penicilinas están contraindicadas en
los pacientes que han tenido reacciones
Contraindicaciones alérgicas graves a ellas.
• Las penicilinas se encuentran entre los
antibióticos más seguros durante el embarazo.
• Los estudios de reproducción en animales con
penicilina no han mostrado riesgo para el feto.
• Si está indicado por razones médicas, las
penicilinas pueden usarse durante el
embarazo.
Uso durante el • La penicilina G es eficaz para prevenir la
embarazo y la lactancia transmisión materna de la sífilis al feto y para
tratar la infección fetal y materna.
• Las penicilinas pasan a la leche materna en
pequeñas cantidades.
• En general, su uso se considera compatible
con la lactancia.
• Los efectos adversos de las penicilinas
incluyen
• Reacciones de hipersensibilidad, incluidas
erupciones (más comunes)
• Intolerancia gastrointestinal, como náuseas,
Efectos adversos de las vómitos y diarrea
penicilinas • La penicilina oral puede causar una lengua
vellosa negra, que se produce debido a la
irritación de la superficie brillante y la
queratinización de las capas superficiales. Esta
es una condición rara e inofensiva que se
resuelve después de suspender el
medicamento.
• EXANTEMAS
• Los exantemas se producen con más
frecuencia con ampicilina y amoxicilina,
en comparación con otras penicilinas.
Efectos adversos de las • Los pacientes con mononucleosis
penicilinas infecciosa desarrollan un exantema no
alérgico, típicamente maculopapular,
que suele comenzar entre los 4 y 7 días
de tratamiento.
• La mayoría de los efectos adversos son
reacciones de hipersensibilidad:
• REACCIONES
INMEDIATAS: anafilaxia (que puede causar
la muerte en minutos), urticaria y edema
angioneurótico (en 1 a 5 de cada 10.000
Efectos adversos de las inyecciones) y muerte (en aproximadamente
penicilinas 0,3 de cada 10.000 inyecciones)
HIPERSENSIBILIDAD • REACCIONES TARDÍAS: enfermedad del
suero, exantemas (p. ej., macular, papular,
morbiliforme) y dermatitis exfoliativa (en
general, aparece entre 7 y 10 días después de
la terapia)
• Se puede intentar la desensibilización en
pacientes con pruebas cutáneas positivas si no
hay alternativas a los antibióticos de este tipo.
• Sin embargo, los pacientes con antecedentes
Efectos adversos de las de anafilaxia por penicilina no deben recibir
otras penicilinas u otros beta-lactámicos con
penicilinas cadenas laterales similares (incluidas las
HIPERSENSIBILIDAD pruebas cutáneas), excepto en circunstancias
muy puntuales en las cuales no pueda
encontrarse un sustituto y el fármaco puede
administrarse bajo supervisión en un
ambiente controlado.
REACCIONES ADVERSAS
TRIPLE RESPUEST DE LEWIS
HISTAMINA
ANGIOEDEMA
CITOSINAS
EDEMA DE GLOTIS
BRONCONSTRICCIÓN
LEUCOTRIENOS
• Toxicidad del sistema nervioso central (p.
ej., convulsiones) si las dosis son elevadas,
especialmente en pacientes con insuficiencia
EFECTOS renal
• Nefritis
ADVERSOS
• Diarrea inducida por Clostridioides (antes
DE denominado Clostridium) difficile (colitis
PENICILINAS seudomembranosa)
• Anemia hemolítica con prueba de Coombs
MENOS positiva
FRECUENTES • Leucopenia
• Trombocitopenia
• La leucopenia parece producirse más a
menudo con la nafcilina.
• Cualquier penicilina utilizada en dosis IV muy
EFECTOS altas puede interferir con la función
plaquetaria y causar hemorragias.
ADVERSOS
• Otros efectos adversos incluyen dolor en el
DE sitio de infección IM, tromboflebitis cuando
se usa el mismo sitio para inyecciones IM
PENICILINAS repetidas y, en las formulaciones orales,
trastornos gastrointestinales.
MENOS • La ticarcilina y la carbenicilina en dosis altas
FRECUENTES pueden causar una sobrecarga de sodio,
especialmente en pacientes con insuficiencia
cardíaca o renal, porque ambas son sales de
disodio.
• La TICARCILINA Y LA
EFECTOS CARBENICILINA también
pueden causar alcalosis metabólica
ADVERSOS hipopotasémica debido a que la
DE gran cantidad de anión no
PENICILINAS absorbible en los túbulos renales
MENOS distales altera la excreción del ion
H+ y produce secundariamente la
FRECUENTES pérdida de potasio.
CEFALOSPORINAS
G
CL ASIFICACIÓN
DE L AS
CEFALOSPORINAS
La mayoría de las cefalosporinas disponibles son derivados
semisintéticos de la cefalosporina C, un compuesto con actividad
antibacteriana producido por el hongo Cephalosporium .
Los compuestos de cefamicina estrechamente relacionados (derivados
de Streptomyces spp) se consideran miembros de la clase de las
cefalosporinas.
En la práctica clínica, estos antibióticos se agrupan en cinco
"generaciones" según su espectro de actividad contra bacilos
gramnegativos aeróbicos y facultativos y bacterias grampositivas:
Primera generación (p. ej., cefazolina )
Segunda generación
A. Subgrupo con actividad contra Haemophilus influenzae (p.
ej., cefuroxima)
B. Subgrupo de cefamicina con actividad contra Bacteroides spp (p.
ej., cefoxitina y cefotetán )
Tercera generación
A. Subgrupo con amplia actividad contra gramnegativos
pero escasa actividad contra Pseudomonas
aeruginosa (p. ej., cefotaxima y ceftriaxona )
B. Subgrupo con amplia actividad gramnegativa,
incluida buena actividad contra Pseudomonas
aeruginosa (p. ej., ceftazidima )
Cuarta generación (p. ej., cefepima )
Quinta generación (p. ej., ceftarolina )
Las cefalosporinas avanzadas adicionales incluyen una
cefalosporina siderófora ( cefiderocol ) y combinaciones
de cefalosporinas con inhibidores de betalactamasa.
ESPECTRO DE
ACTIVIDAD Y USO
CLÍNICO
AGENTES PARENTERALES
PRIMERA GENERACIÓN :
La cefalotina es la más antigua de las cefalosporinas de primera
generación y anteriormente se utilizaba como prototipo de este grupo.
La cefalotina fue activa contra la mayoría de los cocos grampositivos
(incluidos los estafilococos productores de penicilinasa), pero no
tuvo actividad clínicamente útil contra enterococos, Listeria ,
estafilococos resistentes a meticilina [ 1 ] o neumococos resistentes
a penicilina [ 2-4 ].
La cefalotina fue activa contra la mayoría de las cepas de Escherichia
coli , Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae , pero tuvo poca actividad
contra Proteus , Enterobacter , Serratia y los bacilos gramnegativos no
entéricos como Acinetobacter spp y Pseudomonas aeruginosa .
Los cocos gramnegativos (como los gonococos y meningococos)
y H. influenzae fueron generalmente resistentes.
La cefalotina fue activa contra la mayoría de los patógenos anaeróbicos
comunes, con ciertas excepciones, como las especies de Bacteroides ,
particularmente B. fragilis .
La cefazolina alcanza niveles séricos sustancialmente más altos que la
cefalotina y tiene una vida media de eliminación más larga.
La cefazolina es menos estable que la cefalotina in vitro para la
penicilinasa tipo A de estafilococos [ 5 ]; Sin embargo, no se sabe con
certeza la relevancia de esta diferencia para el tratamiento clínico.
SEGUNDA GENERACIÓN :
En comparación con los agentes de primera generación, las
cefalosporinas de segunda generación son algo menos activas
contra los estafilococos.
En cambio, tienen mayor actividad frente a determinados bacilos
gramnegativos; Específicamente, un subgrupo de cefalosporinas de
segunda generación tiene actividad mejorada contra H. influenzae y otro,
las cefamicinas, tiene actividad mejorada contra Bacteroides .
Actividad contra Haemophilus influenzae : en el primer subgrupo, la
cefuroxima está disponible por vía parenteral y oral y es más activa que la
cefazolina in vitro contra cepas de Enterobacter y Proteus indol
positivo . Sin embargo, este agente induce las betalactamasas
cromosómicas AmpC de estos organismos, lo que provoca
resistencia y fracasos de la terapia clínica [ 6 ].
La cefuroxima también es más activa que la cefazolina contra H.
influenzae , y la cefuroxima es bastante estable frente a la beta-
lactamasa TEM en cepas resistentes a la ampicilina.
Aunque la cefuroxima está aprobada para el tratamiento de la meningitis
por H. influenzae , se han producido respuestas tardías y fracasos
terapéuticos, y ahora se prefiere una cefalosporina de tercera generación
para el tratamiento de la meningitis debida a cepas resistentes a la
ampicilina [7 ] .
La cefuroxima también es muy activa contra la Moraxella
catarrhalis productora de beta-lactamasas .
SUBGRUPO DE CEFAMICINA (ACTIVO CONTRA
BACTEROIDES) : el subgrupo de cefamicina de las cefalosporinas de
segunda generación incluye cefoxitina y cefotetán .
Este subgrupo es activo contra la mayoría de las cepas de E. coli , P.
mirabilis y Klebsiella , como las cefalosporinas de primera generación.
Las cefamicinas son bastante estables para muchas betalactamasas
mediadas por plásmidos, pero la actividad de este grupo
contra Enterobacter y Proteus indol positivo está limitada por la inducción
de cefalosporinasas cromosómicas de estas especies y la selección de
mutantes desreprimidos establemente [ 6 ].
A diferencia de las cefalosporinas de primera generación, las cefamicinas
son activas contra muchas cepas de Bacteroides .
La combinación de actividad contra bacilos gramnegativos aeróbicos
comunes y facultativos más Bacteroides ha llevado al uso de
cefamicinas en la profilaxis y terapia de infecciones en las cavidades
abdominal y pélvica (donde predominan estos organismos) [ 8 ].
Las cefamicinas no tienen ventajas claras sobre las cefalosporinas
de primera generación para infecciones fuera de las áreas abdominal
y pélvica.
Para el grupo Bacteroides fragilis , las tasas generales de resistencia a
las cefamicinas oscilan entre el 10 y el 80 por ciento, dependiendo de la
subespecie específica [ 9,10 ].
A modo de comparación, las tasas de resistencia a otros antibióticos con
cobertura anaeróbica se describen en otra parte.
TERCERA GENERACIÓN :
La clase de cefalosporinas de tercera generación se caracteriza por la
estabilidad de las beta-lactamasas comunes de los bacilos
gramnegativos, y estos compuestos son muy activos contra
Enterobacterales ( E. coli , Proteus mirabilis , Proteus indol
positivo , Klebsiella , Enterobacter , Serratia , Citrobacter ), Neisseria y H.
influenzae.
Son el tratamiento de elección para la meningitis por gramnegativos
debida a enterobacterias susceptibles.
Las cefalosporinas de tercera generación también pueden ser
alternativas útiles a los aminoglucósidos en el tratamiento de infecciones
por gramnegativos resistentes a otros betalactámicos, particularmente en
pacientes con disfunción renal.
Los mutantes de Enterobacter , Proteus indol
positivo , Serratia y Citrobacter , con desrepresión estable de la
beta-lactamasa cromosómica, son resistentes a estos antibióticos
[ 6,12 ].
Incluso si estos organismos ( Enterobacter , Proteus indol
positivo , Serratia y Citrobacter) son sensibles a las cefalosporinas, el uso
de una cefalosporina de tercera generación como agente único para el
tratamiento de infecciones graves causadas por estas bacterias puede
provocar la aparición de resistencias durante el tratamiento.
Las cefalosporinas de tercera generación son menos activas contra
la mayoría de los organismos grampositivos que las cefalosporinas
de primera generación y son inactivas contra enterococos, Listeria ,
estafilococos resistentes a meticilina y Acinetobacter .
La cefotaxima y la ceftriaxona suelen ser activas contra los neumococos
con susceptibilidad intermedia a la penicilina, pero las cepas totalmente
resistentes a la penicilina suelen ser también resistentes a las
cefalosporinas de tercera generación.
El tratamiento con cefalosporinas de tercera generación puede
complicarse por una sobreinfección (particularmente con enterococos
o Candida ) o por la aparición de resistencia al tratamiento
(particularmente cuando se usan como agentes únicos para infecciones
por Enterobacter , Proteus indol positivo o P. aeruginosa ) [ 13 ] .
Pobre actividad contra Pseudomonas : un subgrupo de
cefalosporinas de tercera generación, cefotaxima y ceftriaxona , tiene
poca actividad contra P. aeruginosa .
Dentro de este subgrupo, la cefotaxima tiene la vida media sérica más
corta (1 hora) debido al metabolismo parcial en el hígado a desacetil-
cefotaxima. Sin embargo, este metabolito también tiene actividad
antibacteriana y una vida media sérica más larga (1,7 horas), lo que
permite dosificar cada seis horas.
La ceftriaxona tiene la vida media sérica más larga de este grupo (6,4
horas) y puede administrarse una o dos veces al día.
La ceftriaxona se ha recomendado especialmente para el tratamiento de
la gonorrea resistente a la penicilina, la enfermedad de Lyme que afecta
al sistema nervioso central o las articulaciones, la meningitis debida a H.
influenzae resistente a la ampicilina y la meningitis en niños [ 7,14 ].
Sin embargo, una de las complicaciones del tratamiento con
ceftriaxona ha sido la formación en el tracto biliar de "lodo"
compuesto de cristales de ceftriaxona, lo que provoca el síndrome
de pseudolitiasis biliar [15 ] .
Actividad contra Pseudomonas : la otra cefalosporina de tercera
generación, la ceftazidima , tiene actividad contra P. aeruginosa .
La ceftazidima es bastante estable frente a las betalactamasas comunes
mediadas por plásmidos y es muy activa frente a
Enterobacterales, Neisseria y H. influenzae .
La ceftazidima también es particularmente activa contra P. aeruginosa y
es una terapia eficaz para infecciones graves debidas a P.
aeruginosa cuando el organismo es resistente a las penicilinas
antipseudomonas o el paciente es alérgico a la penicilina.
Además, es una terapia eficaz para la meningitis causada por P.
aeruginosa..
Sin embargo, al igual que con las penicilinas antipseudomonas, la
ceftazidima generalmente debe administrarse al menos inicialmente
en combinación con un aminoglucósido para el tratamiento de la
infección grave por P. aeruginosa , cuando se desconocen las
susceptibilidades.
La ceftazidima tiene poca actividad contra organismos grampositivos y
debe reservarse para su uso en infecciones que se haya demostrado o se
sospeche que se deben a P. aeruginosa .
CUARTA GENERACIÓN :
La cefepima es la cefalosporina de cuarta generación disponible
actualmente.
Tiene un amonio cuaternario cargado positivamente unido al anillo de
dihidrotiazona, lo que resulta en una mejor penetración a través de la
membrana externa de las bacterias gramnegativas y una menor
afinidad que las cefalosporinas de tercera generación por ciertas
betalactamasas cromosómicas de los bacilos gramnegativos.
La cefepima tiene una actividad similar a la de la cefotaxima y la
ceftriaxona contra los neumococos (incluidas las cepas intermedias de
penicilina) y S. aureus sensible a la meticilina .
Al igual que los agentes anteriores de tercera generación, es activo
contra Enterobacterales, Neisseria y H. influenzae , pero tiene mayor
actividad contra los entéricos gramnegativos que tienen una beta-
lactamasa AmpC cromosómica inducible de amplio espectro
( Enterobacter , indol- Proteus , Citrobacter y Serratia positivos )
[ 16].
El papel de la cefepima en el tratamiento de infecciones debidas a
mutantes establemente deprimidos de estos organismos aún no se ha
definido completamente, pero algunos datos sugieren que puede ser
eficaz [ 17,18 ].
En un estudio de 96 pacientes con infecciones debidas a organismos
productores de beta-lactamasa AmpC confirmadas en laboratorio, el 96
por ciento de los aislados eran susceptibles a la cefepima [ 17 ].
Entre los pacientes que recibieron cefepima, la tasa de mortalidad a 30
días y la duración de la hospitalización fueron similares a las observadas
en un subconjunto similar de pacientes que recibieron meropenem
La cefepima es tan activa como la ceftazidima para P. aeruginosa y es
activa contra algunas cepas resistentes a la ceftazidima.
Al igual que con las penicilinas antipseudomonas, la cefepima
generalmente debe administrarse en combinación con un aminoglucósido
para el tratamiento de infecciones graves por P. aeruginosa cuando se
desconocen las susceptibilidades.
Los datos acumulados sugieren que puede usarse para la meningitis
causada por bacilos gramnegativos susceptibles [ 19 ].
Actualmente no se recomienda su uso profiláctico en cirugía.
Los aislados de Acinetobacter suelen ser resistentes a la cefepima.
A pesar de estas ventajas potenciales sobre las cefalosporinas de tercera
generación, especialmente contra organismos con resistencia
cromosómica inducible, aún no se han realizado ensayos comparativos
de las cefalosporinas de tercera y cuarta generación.
En 2007 , la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) inició
una revisión de los datos de seguridad de la cefepima luego de los
hallazgos de un metanálisis que generó preocupación con respecto al
aumento de la mortalidad por todas las causas asociada con el uso de
cefepima (cociente de riesgo 1,26, IC del 95%: 1,08). -1,49) [ 20 ].
La FDA revisó los datos de estos estudios, realizó análisis adicionales
basados en otros datos y determinó que los datos no indican una mayor
tasa de muerte en pacientes tratados con cefepima [ 21 ].
Cefepima sigue siendo una terapia adecuada para sus indicaciones
aprobadas [ 22 ].
El tratamiento con cefepima puede complicarse por una
sobreinfección (particularmente con enterococos o Candida )
[ 13 ].
El uso de cefepima también conlleva un riesgo de
convulsiones (específicamente estado epiléptico no
convulsivo), particularmente en pacientes con insuficiencia
renal para quienes la dosis no se reduce adecuadamente
[ 23 ].
QUINTA GENERACIÓN
●Ceftarolina : es una cefalosporina de quinta generación cuyo
metabolito activo tiene un espectro de actividad in vitro similar al de
la ceftriaxona pero con actividad grampositiva mejorada.
En particular, la ceftarolina tiene una mayor afinidad por la proteína 2a de
unión a penicilina (PBP2a) en los estafilococos resistentes a la meticilina
y tiene actividad contra MRSA, así como contra
Staphylococcus aureus intermedio de vancomicina (VISA) y hetero-VISA.
Además, la ceftarolina tiene actividad contra Streptococcus
pneumoniae intermedia o resistente a la penicilina o la ceftriaxona.
Ceftarolina no es activa contra enterococos ni contra
Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter
baumannii sobreproductores de AmpC o ESBL., o B. fragilis .
Ensayos clínicos controlados, aleatorizados, doble
ciego han sugerido que la ceftarolina no es inferior a
la vancomicina más aztreonam para el tratamiento de
infecciones complicadas de la piel y los tejidos blandos,
incluidas las debidas a MRSA, y a la ceftriaxona para el
tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad
[ 24-26 ].
Para la bacteriemia por MRSA, los datos observacionales
limitados sugieren eficacia como monoterapia o como parte
de una terapia combinada con daptomicina [ 27 - 30 ].
Aún no se conoce la eficacia para la neumonía por MRSA
adquirida en el hospital.
●Ceftobiprol : es una cefalosporina disponible en
Canadá y algunos países europeos (pero no en los
Estados Unidos) que también es capaz de unirse a
PBP2a, la proteína que confiere a S. aureus resistencia
a los antibióticos betalactámicos [ 31 ].
También puede unirse a PBP2x en S.
pneumoniae resistente a la penicilina . Tiene actividad
in vitro similar a la de ceftazidima o cefepima contra
Enterobacterales; también tiene actividad contra
enterococos [ 32,33 ].
Además, el ceftobiprol parece tener un bajo potencial
de selección de resistencia [ 34 ].
OTRAS CEFALOSPORINAS
●CEFIDEROCOL : esta cefalosporina siderófora tiene actividad contra
bacterias gramnegativas resistentes a múltiples fármacos, incluidos
organismos productores de beta-lactamasas o carbapenemasas de
espectro extendido y P. aeruginosa , A. baumannii , Stenotrophomonas
maltophilia y Burkholderia cepacia resistentes a múltiples fármacos
. Además de una mayor estabilidad contra las betalactamasas, tiene un
nuevo mecanismo de transporte a través de la membrana externa que
puede superar el efecto de las mutaciones en la permeabilidad de la
membrana, como se observa en P. aeruginosa [ 35 ].
Se cree que el cefiderocol tiene poca actividad grampositiva y anaeróbica.
La Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el
cefiderocol para su uso en adultos con infecciones complicadas del tracto
urinario (ITU, incluida pielonefritis) y neumonía adquirida en el hospital o
asociada a un respirador debido a bacterias gramnegativas altamente
resistentes cuando hay No existen regímenes de tratamiento alternativos
[ 36 - 38 ].
Ensayos aleatorios, doble ciego, han reportado resultados similares entre
cefiderocol y carbapenémicos para pacientes con ITU complicadas o
neumonía nosocomial debida a patógenos gramnegativos [ 39,40] .].
Además, un ensayo multinacional, aleatorizado y abierto de pacientes con
infecciones gramnegativas resistentes a carbapenems (es decir,
neumonía, bacteriemia o sepsis, ITU complicada) encontró tasas de
curación clínica y microbiológica similares con cefiderocol versus la mejor
terapia disponible.
Hubo más muertes en el grupo de cefiderocol, pero la importancia de este
hallazgo es incierta y puede haber estado influenciada por la
heterogeneidad de la población de pacientes y la alta proporción de
infecciones por A. baumannii entre los que murieron [ 41 ].
AGENTES ORALES : las cefalosporinas disponibles para uso oral
incluyen cefalexina , cefadroxilo , cefaclor , cefuroxima axetil, cefprozil , ce
fixima , cefpodoxima proxetil, ceftibuten y cefdinir
Entre las cefalosporinas de primera generación disponibles para uso
oral, el cefadroxilo tiene una vida media sérica más larga que la
cefalexina y generalmente se administra en dosis de 500 a 1 000 mg cada
12 horas.
Las cefalosporinas orales son poco activas contra los neumococos
resistentes a la penicilina [ 2 ].
Las cefalosporinas orales de segunda
generación, cefaclor , cefuroxima axetil y cefprozil , tienen actividad
mejorada contra H. influenzae en comparación con las cefalosporinas
orales de primera generación y pueden ser útiles en el tratamiento de
otitis, sinusitis e infecciones del tracto respiratorio.
Las cefalosporinas orales de tercera
generación, cefixima , cefpodoxima proxetil, ceftibuten y cefdinir , son
activas contra estreptococos, H. influenzae (incluidas las cepas
productoras de betalactamasas) y M. catarrhalis .
Son más activas que otras cefalosporinas orales contra los bacilos
gramnegativos entéricos, incluidos E. coli , P. mirabilis y Klebsiella . Sin
embargo, tienen poca actividad contra la mayoría de las cepas
de Enterobacter , Acinetobacter , P. aeruginosa.y los anaerobios.
La cefixima y el ceftibuten tienen poca actividad contra los estafilococos,
pero la cefpodoxima proxetil y el cefdinir tienen más actividad.
Además, el ceftibuteno tiene una actividad débil contra los neumococos.
Por lo demás, su espectro de actividad es similar al de cefdinir y
cefpodoxima.
Estos antibióticos son relativamente estables frente a muchas
betalactamasas mediadas por plásmidos, pero son mucho menos estables
frente a las cefalosporinasas comunes mediadas por cromosomas.
Aunque estos antibióticos se promocionan como cefalosporinas
orales de tercera generación, son menos activos contra los bacilos
gramnegativos entéricos que las cefalosporinas parenterales de
tercera o cuarta generación.
Estos antibióticos se recomiendan como tratamiento para la otitis media,
las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior y las infecciones
urinarias ( cefixima , cefpodoxima y cefdinir ).
Estas indicaciones se comparten con las cefalosporinas orales de
segunda generación, amoxicilina-clavulanato y trimetoprim-
sulfametoxazol .
Cefixima y El ceftibuteno tiene poca o ninguna actividad contra los
estafilococos a diferencia de algunos de estos otros agentes.
ENSAYOS
CLÍNICOS
CEFALOSPORINAS
MONOBACTAMICOS
AZTREONAM
Naturales: penicilina G (Potasica, sodica, procainica, benzatinica),

Penicilinas
penicilina V
Resistentes a penicilinasas/penicilinasa resistentes: cloxacilina,
oxacilina, meticilina
INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE
LA PARED BACTERIANA Carboxipenicilinas: carbenicilina, ticarcilina

β-lactámicos Cefalosporinas
1.a generación: cefazolina, cefalotina, cefalexina, cefradina

3.a generación: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefixima,
cefpodoxima
• El aztreonam es actualmente el único monobactámico disponible.
• El aztreonam tiene actividad similar a la ceftazidima contra:
• Enterobacterales que no producen beta-lactamasa ampC, beta-lactamasas de espectro
extendido (BLEE) o Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC)
• Pseudomonas aeruginosa
• El aztreonam no es activo contra anaerobios.
• Anaerobios y las bacterias grampositivas son resistentes a este (a diferencia de las
cefalosporinas).
• Aztreonam actúa en forma sinérgica con los aminoglucósidos.
• El aztreonam comparte similitudes estructurales con otros pocos beta-lactámicos, lo que
hace improbable la hipersensibilidad cruzada, excepto con ceftazidima y cefiderocol, que
tienen cadenas laterales R1 similares.
• Por lo tanto, aztreonam se usa sobre todo para infecciones graves por bacilos anaerobios
gramnegativos (entre ellas la meningitis) en pacientes que padecen alergias graves frente a
beta-lactámicos, si bien necesitan una terapia con este tipo de antibióticos.
• El aztreonam tampoco es lábil a las metalo-beta-lactamasas y, por lo tanto, puede ser útil
en algunas infecciones en las que la resistencia a otros antibióticos beta-lactámicos está
mediada por esa enzima.
CARBAPENEMES

Penicilinas
penicilina V


cefpodoxima
CARBAPENEMES
• Doripenem • DORIPENEM
• ACTIVIDAD Y MECANISMO DE
• Ertapenem ACCIÓN.
• Este es un antibiótico de la familia de
• Imipenem los carbapenemes, de actividad
comparable al imipenem y
• Meropenem meropenem.
• Del grupo, es el que tiene más
actividad contra aislamientos de
PSEUDOMONAS AERUGINOSA.
LAS BACTERIAS MÁS PELIGROSAS
PARA LA HUMANIDAD
• Acinetobacter
• PSEUDOMONAS
• Enterobacteriáceas como
Klebsiella, E. coli, Serratia, y
Proteus.
• ACINETOBACTER BAUMANNII
• Resistente a los carbapenemas
• Pseudomonas aeruginosa
• Este patógeno oportunista ataca a personas
inmunocomprometidas
• Enterobacter
• Enterococcus faecium
• Habitantes naturales del intestino humano, las especies resistentes
a la vancomicina
• Staphylococcus aureus
• Normalmente en la piel de personas sanas
• Helicobacter pylori
• Campylobacter
• Este género está relacionado con numerosos trastornos
intestinales, particularmente diarreas y gastroenteritis.
• Salmonella
• Neisseria gonorrhoeae
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Este microorganismo se relaciona con la neumonía, la sinusitis, la
otitis o la meningitis.
• Shigella
• La disentería, caracterizada por la diarrea, los vómitos y la fiebre,
es una enfermedad que puede resultar potencialmente letal. Esta
especie bacteriana ha desarrollado resistencia a las
fluoroquinolonas.
• RESISTENCIA.
• Las especies Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia son intrínsecamente
resistentes a este antibiótico, así como a otros carbapenemes.
B cepacia puede
producir infecciones severas en
los pulmones en los jóvenes
con fibrosis quística. Está
asociada con las infecciones
sanguíneas (bacterimia) en bebés
prematuros que están
hospitalizados durante largos
períodos de tiempo
• ERTAPENEM
• ACTIVIDAD Y MECANISMO DE ACCIÓN.
• Su actividad sobre enterobacterias es similar a la de imipenem, meropenem y
doripenem.
• Tiene actividad contra Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp.
sensible a meticilina, Listeria y Bacillus spp.
• Tiene buena actividad contra microorganismos anaerobios.
• RESISTENCIA.
• No tiene actividad contra enterococos ni contra Pseudomonas aeruginosa o
Acinotobacter baumanii.
• IMIPENEM
• Es eficaz contra cocos grampositivos aerobios (Streptococcus betahemolítico
y S. pneumoniae); inhibe el desarrollo de Enterococcus faecalis y E. faecium,
excepto cuando estos últimos son resistentes a la ampicilina, pues también lo
son al imipenem.
• Son sensibles al imipenem las cepas de S. aureus y S. epidermidis (excepto las
que son resistentes a meticilina) así como las enterobacterias, H. influenzae,
P. aeruginosa y especies de Acinetobacter, Campylobacter, Yersinia y
anaerobios, como Clostridium y Bacteroides. Resistencia.
• Falla al atravesar la membrana externa (permeabilidad); ante la producción de
betalactamasas, no puede ligarse a las PFP. Meropenem Actividad y
mecanismo de acción.
• Tiene actividad similar al imipenem, pero su gran capacidad de penetrar la
célula bacteriana le confiere una ligera ventaja dentro de este grupo de
antibióticos.
• RESISTENCIA.
• Los carbapenemes no tienen actividad contra las especies S. maltophilia y B.
cepacia debido a la producción de betalactamasa que hidroliza este grupo de
antimicrobianos y a la pérdida o ausencia de la porina D-2 de la membrana
externa.
• También tienen poca actividad contra Enterobacter sp. cuando ciertas cepas
son hiperproductoras de betalactamasa cromosómica.
INHIBIDORES DE
BETALACTAMASAS
 CLAVULANATO
 SULBACTAM
 TAZOBACTAM
 AVIBACTAM
 VABORBACTAM
 RELEBACTAM
INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS
• (Sulbactam, ácido clavulánico, tazobactam)

• La combinación amoxicilina/clavulanato es eficaz para el tratamiento de
otitis media aguda en niños, infecciones respiratorias e infecciones de la piel,
entre otras, causadas por bacterias productoras de betalactamasas, como
Haemophilus sp., Moraxella catarrhalis, Staphylococcus sp., Klebsiella sp., E.
coli, otros bacilos gramnegativos, Bacteroides y otros microorganismos
anaerobios.
• Otros compuestos de esta clase son piperacilina con tazobactam, ticarcilina
con ácido clavulánico, cefoperazona con sulbactam y amoxicilina con
sulbactam.
• Todo este grupo de antimicrobianos tiene características y espectro de acción
similares, con excepción de la acción del clavulanato sobre ciertas cepas de
Klebsiella que son resistentes a sulbactam y tazobactam.
• Cuando se administran conjuntamente con otro antibiótico son capaces de
neutralizar tanto las penicilinasas de las cepas de Staphylococcus y
Enterococcus, como la acción de la betalactamasa de M. catarrhalis, H.
influenzae, H. ducreyi y N. gonorrhoeae; betalactamasas de espectro
ampliado y de espectro extendido de las especies E. coli, P. mirabilis y K.
pneumoniae.
• RESISTENCIA.
• Existen mecanismos de resistencia a la acción de estos inhibidores, ya sea por
resistencia intrínseca, porque la bacteria produce betalactamasas
cromosómicas que no son inhibidas (Serratia, C. freundii, Enterobacter sp., P.
aeruginosa), hiperproducción de betalactamasa que no es compensada por la
acción de sulbactam, ácido clavulánico o clavulanato, o porque la acción de la
betalactamasa sobre el antibiótico asociado hace que la actividad del mismo
disminuya tanto que no se compensa por la adición de sulbactam, ácido
clavulánico o clavulanato. Ambas situaciones se dan con cepas de E. coli y
Klebsiella sp.
GLUCOPÉPTIDOS
(TEICOPLANINA,
VANCOMICINA)

Penicilinas
penicilina V


cefpodoxima
• GLUCOPÉPTIDOS
VANCOMICINA Y TEICOPLANINA
• Actúan en un paso previo al de los β-
lactámicos.
INHIBIDORES DE • Esto se debe a que estos compuestos
LA ORGANIZACIÓN
recubren el extremo D-ALANIN-D-
ESTRUCTURAL DEL
PEPTIDOGLUCANO ALANINA DEL DISACÁRIDO-
PENTAPÉPTIDO, evitando así la acción de
las glucosiltransferasas y transpeptidasas, y en
consecuencia evitando la elongación del
peptidoglucano.
VANCOMICINA Y TEICOPLANINA
El gran tamaño de estas moléculas impide su paso a través de la pared de las

BACTERIAS GRAMNEGATIVAS
ACTIVAS EN GRAMPOSITIVOS (incluyendo con gran frecuencia cepas

multirresistentes).
Aunque son bactericidas frente a Staphylococcus spp., sólo tienen actividad

bacteriostática frente a Enterococcus spp.
• La vancomicina es un antibiótico bactericida; inhibe la síntesis de la pared bacteriana.
FARMACOCINÉTICA
• La vancomicina no se absorbe en cantidades apreciables en un tubo digestivo normal
después de la administración oral.
• En la administración parenteral, penetra en la bilis y los líquidos pleural, pericárdico,
sinovial y ascítico.
• Sin embargo, su penetración en el líquido cefalorraquídeo aún en presencia de inflamación
es baja y errática.
• La vancomicina se excreta sin cambios por filtración glomerular.
INDICACIONES DE LA VANCOMICINA
1. La mayoría de los cocos y bacilos grampositivos, incluso casi todas las cepas de
Staphylococcus aureus y de estafilococos coagulasa negativos que son resistentes a las
penicilinas y las cefalosporinas
2. Muchas cepas de enterococos (sobre todo Enterococcus faecalis)
3. Sin embargo, muchas cepas de enterococos y algunas de S. aureus son resistentes.
• La vancomicina se usa a menudo para las infecciones graves y las endocarditis
causadas por los siguientes patógenos (excepto para cepas resistentes a
vancimicina):
• S. aureus resistente a la meticilina
• Estafilococos coagulasa negativa, resistentes a la meticilina
• Ciertos Streptococcus pneumoniae resistentes a beta-lactámicos y multirresistentes
Estreptococos Beta-hemolíticos (cuando no pueden usarse beta-lactámicos debido a alergias o a
resistencia)
Especies de Corynebacterium spp incluida C. jeikeium y C. striatum
Estreptococos del grupo viridans (cuando no pueden usarse beta-lactámicos debido a alergias o a
resistencia)
Enterococos (cuando no pueden usarse beta-lactámicos debido a alergias o a resistencia)
Sin embargo, la vancomicina es menos eficaz que los beta-lactámicos antiestafilocócicos para las
infecciones por S. aureus susceptible a la meticilina.
Se usa junto con otros antibióticos para tratar la endocarditis de las prótesis valvulares por
estafilococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina, o la endocarditis por enterococos.
También se ha utilizado como alternativa para la meningitis por neumococo, causada por cepas con
sensibilidad reducida a la penicilina; sin embargo, su penetración errática en el líquido
cefalorraquídeo (especialmente durante el uso concomitante de dexametasona) y los informes de
fracasos clínicos la hacen menos adecuada cuando se la usa sola en el tratamiento de la meningitis
por neumococo.
• La vancomicina está contraindicada en
pacientes que han sufrido reacciones alérgicas
Contraindicaciones con administraciones anteriores.
• Los estudios de reproducción en animales
con vancomicina no han mostrado riesgo
para el feto.
• La evidencia obtenida en estudios con
seres humanos no es concluyente.
Uso durante el
• La vancomicina debe administrarse a
embarazo y la lactancia mujeres embarazadas solo si es claramente
necesario.
• Se puede utilizar vancomicina oral para
tratar la diarrea inducida por C. difficile en
mujeres embarazadas.
• La vancomicina pasa a la leche materna,
por lo que no se recomienda su
administración durante la lactancia para
prevenir la afectación de la microbiota
Uso durante el gastrointestinal; sin embargo, dado que se
embarazo y la lactancia absorbe poco en un tubo digestivo
normal, los efectos adversos sistémicos en
el lactante son poco probables.
• Hipersensibilidad (alergia o debido a la
desgranulación de mastocitos directa)
• La vancomicina debe infundirse lentamente
en una solución diluida (2,5 a 5,0 mg/mL)
durante 60 minutos o más y a una velocidad
no superior a 10 mg/minuto para evitar la
reacción a la infusión de vancomicina (una
Efectos reacción mediada por histamina que puede
Adversos causar prurito y rubor en la cara, el cuello y
los hombros).
• Pueden producirse otras reacciones de
hipersensibilidad (p. ej., exantemas, fiebre),
especialmente si la terapia se prolonga durante
más de 2 semanas.
• Otros efectos adversos potenciales incluyen
neutropenia y trombocitopenia reversibles.
• La nefrotoxicidad es muy poco frecuente, a menos
que se administren dosis elevadas o la terapia se
combine con otras nefrotoxinas (p. ej.,
aminoglucósidos).
• Algunos informes sugieren que el uso
concomitante de piperacilina/tazobactam también
Efectos puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad.
Adversos • Durante la infusión IV, es poco frecuente la
flebitis.
• La ototoxicidad relacionada con la dosis es
infrecuente con las formulaciones disponibles en
la actualidad; su incidencia aumenta cuando la
vancomicina se administra en forma conjunta con
otros fármacos ototóxicos.
• Consideraciones de dosificación para
la vancomicina
• La dosis utilizada para la meningitis
debe ser más alta de lo habitual.
• Se requiere una reducción de la dosis
en la insuficiencia renal.
Efectos
Adversos
• En pacientes con infección probable
o documentada por S. aureus
resistente a la meticilina (SARM), la
vancomicina debe dosificarse para
alcanzar un punto en la curva de
concentración-tiempo (área bajo la
curva) de 400 a 600.
GLUCOPÉPTIDOS (TEICOPLANINA)
ACTIVIDAD Y MECANISMO DE ACCIÓN.
• La teicoplanina es eficaz contra cepas de S. pyogenes, S. pneumoniae, E. faecalis, S.
aureus (productoras de penicilinasa y resistentes a meticilina), S. epidermidis, sobre las
que es bactericida (al igual que la vancomicina, excepto para E. faecalis) y es aún más
potente que la vancomicina contra C. difficile.
RESISTENCIA.
Se origina en una proteína (constitutiva de acción cromosómica) que produce
resistencia de bajo nivel a la vancomicina.
En ocasiones es posible que presente un fenómeno de tolerancia, que se
manifiesta por una menor acción antibacteriana.
La incapacidad del antibiótico de atravesar la membrana celular no le permite
actuar contra los bacilos gramnegativos. Las cepas de Lactobacillus sp.,
Pediococcus sp. y Leuconostoc sp. tienen también resistencia natural a estos
antibióticos.
La aparición de cepas resistentes de Enterococcus se debe a:
1. Una alteración de la pared celular originada en la síntesis de una proteína
inducida por ambos glucopéptidos, que se refleja en una menor afinidad de la
vancomicina y la teicoplanina a los componentes de la pared celular.
2. La proteína anómala es inducida solo por la vancomicina, de ahí que el
microorganismo presente resistencia solo a ese fármaco.
3. La proteína se sintetiza espontáneamente.
ISOXAZOLIDINONAS
CICLOSERINA

Penicilinas
penicilina V


cefpodoxima
Descripción:
Antibiótico antituberculoso de 2.ª línea. Inhibe la síntesis de la pared celular de
cepas susceptibles de bacterias grampositivas y gramnegativas y
de Mycobacterium tuberculosis. La tasa de resistencias primarias de M.
tuberculosis a cicloserina es inferior al 1%.
USO CLÍNICO:
Tratamiento tuberculosis pulmonar y extrapulmonar activa resistente a terapia de
primera línea, en asociación con otros fármacos antituberculosos (E: off-label y
extranjero).
Tratamiento de infecciones agudas del tracto urinario originadas por cepas
sensibles de Klebsiella/Enterobacter y E. coli, cuando la terapia convencional
haya fracasado o esté contraindicada (E: off-label y extranjero).
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN:
No se ha establecido la seguridad y eficacia de la cicloserina en niños.
10-20 mg/kg/día vía oral (con o sin alimentos) repartido en 2 dosis (cada
12 h) con un máximo de 500 mg/12 horas.
Insuficiencia renal: la dosis debe ser espaciada.
Clcr 10-50 ml/minuto: Administrar cada 24 horas.
Clcr <10 ml/minuto: Administrar cada 36-48 horas.
Administrar vitamina B6 para evitar toxicidad.
 CONTRAINDICACIONES:
 Hipersensibilidad a la cicloserina.
 Epilepsia.
 Depresión, ansiedad grave o psicosis.
 Insuficiencia renal grave.
 Abuso de alcohol.
 PRECAUCIONES:
 Vigilar función renal, enzimas hepáticos y hemograma.
 Se recomienda determinar niveles plasmáticos y ajustar la dosis para mantener concentración entre
15 μg/ml y 30 μg/m; controles semanales en pacientes que reciben dosis superiores a 500 mg/día,
que tienen insuficiencia hepática o que presentan manifestaciones clínicas de toxicidad.
 Suspender la administración de cicloserina si el paciente desarrolla toxicidad
neurológica/psiquiátrica.
 EFECTOS SECUNDARIOS:
 No hay datos específicos en niños. Su frecuencia no está establecida.
 La toxicidad de la cicloserina está estrechamente relacionada con concentraciones plasmáticas
elevadas (>30-35 μg/ml), principalmente la toxicidad del sistema nervioso central (SNC) (letargia,
somnolencia, confusión, convulsiones depresión, psicosis, paresia); puede también ocurrir con
niveles plasmáticos en el rango de la normalidad.
 Otros efectos adversos:
 Trastornos cardiovasculares: fallo cardiaco, arritmias.
 Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: fotosensibilidad, exantema, rash.
 Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, síndrome de malabsorción, anorexia,
pérdida de peo, incremento de la salivación, enterocolitis.
 Trastornos endocrinos y metabólicos: déficit de vitamina B12 y folatos. Trastornos neuromusculares:
hiperreflexia, parestesias, temblor.
 Trastornos hepáticos: elevación de las enzimas.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
La administración conjunta con etionamida o isoniazida aumenta la
incidencia de efectos adversos y la toxicidad neurológica de cicloserina.
Vigilar tratamiento.
Puede disminuir el efecto terapéutico de la vacuna BCG, por lo que se
debe evitar su uso simultáneo.
Vacuna antitifoidea: los antibióticos pueden disminuir la respuesta
inmunológica de la vacuna de fiebre tifoidea atenuada (Ty21a). Se debe
evitar su administración hasta al menos 24 horas tras suspender el
tratamiento.
FOSFONOPÉPTIDOS
FOSFOMICINA
Penicilinas
penicilina V
Resistentes a penicilinasas/penicilinasa resistentes: cloxacilina, oxacilina,
meticilina
INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE LA
PARED BACTERIANA Carboxipenicilinas: carbenicilina, ticarcilina

β-lactámicos Cefalosporinas 1.a generación: cefazolina, cefalotina, cefalexina, cefradina

cefpodoxima

Isoxazolidinonas Cicloserina
Fosfonopéptidos Fosfomicina
• FOSFOMICINA - CICLOSERINA.
• En el citoplasma bacteriano se sintetizan los
precursores del peptidoglucano a partir de
diferentes elementos:
URIDINDIFOSFATO-N-ACETIL-
GLUCOSAMINA (UDP-NAG), ácido
fosfoenolpirúvico, uridintrifosfato (UTP) y
INHIBIDORES DE
NADH, a partir de los cuales se forma el
LA FASE ácido URIDINDIFOSFATO-N-
CITOPLASMICA ACETILMURÁMICO (UDP-NAM).
Después se unen al azúcar una cadena de
aminoácidos (frecuentemente 5) en la que se
alternan las formas L y D y en la que los dos
últimos conforman el dipéptido D-alanin-D-
alanina.
• FOSFOMICINA: (Inhibe a la
piruviltransferasa) Es un antibiótico de
amplio espectro que incluye bacilos
gramnegativos y grampositivos y
Staphylococcus spp. (excepto S.
FOSFOMICINA saprophyticus y S. capitis).
• CICLOSERINA: Actúa sobre la base de
CICLOSERINA su analogía estructural con la D-alanina,
inhibiendo competitivamente la actividad
de la L-alanina-racemasa. Por su elevada
toxicidad sólo se usa como fármaco
antimicobacteriano de segunda línea.
FOSFOMICINA
• Es un antibiótico natural, que penetra en las bacterias a través de dos sistemas de permeasas e IMPIDE
LA SÍNTESIS DE LA PARED BACTERIANA.
• Este mecanismo hace que el efecto de la fosfomicina sea bactericida.
• Su espectro es amplio y abarca la mayoría de las bacterias.
• En general, su eficacia es mayor contra BACILOS GRAMNEGATIVOS QUE FRENTE A COCOS
GRAMPOSITIVOS. Es eficaz contra Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Enterococcus faecalis, E. faecium, Escherichia coli, Neisseria spp., Klebsiella
pneumoniae y Proteus mirabilis.
• Las especies Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides fragilis son generalmente
resistentes a fosfomicina.
RESISTENCIA.
1. Alteraciones en el sistema de transporte en la pared celular
2. Alteración de la diana
3. Raramente, por rotura enzimática de su anillo.
• La resistencia puede ser de origen cromosómico o plasmídico.
• La cromosómica se manifiesta por la producción de una enzima constitutiva que inactiva el
antibiótico.
• La resistencia plasmídica es transferible y está condicionada por alteración de la
permeabilidad de la membrana celular y modificación enzimática del antibiótico.
• La fosfomicina no presenta resistencia cruzada con ningún otro antibiótico.
COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE
BETAL ACTAMASAS ,
CARBAPENÉMICOS Y
MONOBACTÁMICOS
1. El clavulanato
2. Sulbactam
3. Tazobactam
4. Avibactam
5. Vaborbactam
6. Relebactam
 Son inhibidores de la betalactamasa que tienen poca actividad
antibacteriana intrínseca pero inhiben la actividad de varias betalactamasas
mediadas por plásmidos [1,2 ] .
AVIBACTAM, VABORBACTAM Y RELEBACTAM inhiben las
betalactamasas AmpC mediadas cromosómicamente y ninguna inhibe las
metalocarbapenemasas de clase B, como la metalobetalactamasa de
Nueva Delhi [ 2,3 ].
Combinación de estos agentes con AMPICILINA , AMOXICILINA ,
PIPERACILINA ,CEFTOLOZANO, CEFTAZIDIMA , MEROPENEM, E
IMIPENEM-CILASTATINA dan como resultado antibióticos con un espectro
mejorado de actividad contra muchos, pero no todos, los organismos que
contienen betalactamasas mediadas por plásmidos.
La adición de avibactam a ceftazidima, vaborbactam a meropenem y
relebactam a imipenem da como resultado una mayor actividad contra
muchos, pero no todos, los organismos que producen carbapenemasas.
Además, sulbactam y tazobactam inhiben la betalactamasa
cromosómica de muchas especies de Bacteroides , lo que amplía el
espectro de cobertura de las combinaciones con estos compuestos para
incluir también Bacteroides .
Para PIPERACILINA-TAZOBACTAM , una infusión prolongada (p. ej.,
3,375 g infundidos durante cuatro horas cada ocho horas) es una alternativa
a la dosificación estándar; en particular, esta estrategia se ha utilizado para
pacientes críticamente enfermos o para patógenos con concentraciones
inhibitorias mínimas elevadas pero susceptibles.
Algunos estudios han sugerido los beneficios de la infusión extendida sobre
la dosis estándar, pero no todos [ 4,5].
En general, este régimen de dosificación es al menos equivalente y puede
ser superior a la dosificación estándar en poblaciones de pacientes
apropiadas.
DOSIS
Amoxicilina-clavulanato : la amoxicilina-clavulanato inhibirá la mayoría de
las cepas de Staphylococcus aureus sensible a la oxacilina y Haemophilus
influenzae productor de betalactamasa, además de los organismos habituales
inhibidos por la amoxicilina sola (ver "Penicilina, penicilinas
antiestafilocócicas y penicilinas de amplio espectro" ). A las altas
concentraciones de fármaco alcanzadas en la orina, la combinación también
es activa frente a ciertas Enterobacteriaceae productoras de betalactamasas.
La amoxicilina-clavulanato se puede usar como terapia oral para pacientes
con otitis media, sinusitis, infecciones de las vías respiratorias inferiores,
heridas por mordeduras e infecciones del tracto urinario [ 6] .],aunque no hay
datos de que esta combinación sea superior a otros antibióticos (como
trimetoprim-sulfametoxazol o las cefalosporinas orales de segunda o tercera
generación).
Ampicilina-sulbactam : la ampicilina-sulbactam es una formulación
parenteral que amplía el espectro de la ampicilina para incluir la mayoría de
las cepas de S. aureus y H. influenzae productoras de betalactamasas ,
algunas Enterobacteriaceae y anaerobios (incluido Bacteroides fragilis ). El
componente sulbactam de ampicilina-sulbactam tiene actividad contra
muchas cepas de Acinetobacter baumannii . Ampicilina-sulbactam se ha
utilizado para tratar pacientes con úlceras del pie diabético [ 7 ]. Esta
combinación también se ha utilizado para la profilaxis y el tratamiento de
infecciones intraabdominales y pélvicas en lugar de cefoxitina.. Los
ensayos aleatorios doble ciego demostraron que la ampicilina-sulbactam es
equivalente a la cefoxitina en la profilaxis de la cirugía abdominal y en el
tratamiento de infecciones intraabdominales y pélvicas [ 8,9 ]. Sin embargo, el
aumento de la resistencia en todo el mundo a la ampicilina-sulbactam tanto
de Enterobacteriaceae como de B. fragilis en las infecciones
intraabdominales hace que esta combinación de fármacos sea menos útil
para este propósito [ 10-12 ].
En algunas partes del mundo, un profármaco oral de ampicilina-sulbactam , la
sultamicilina ,está disponible en forma de tabletas (tosilato de sultamicilina) o
polvo para suspensión oral. La sultamicilina tiene un espectro de actividad
similar al de la ampicilina-sulbactam y se ha utilizado para infecciones del
oído, los senos paranasales, la garganta, el tracto respiratorio inferior, el
tracto urinario, el tracto genital femenino, la piel y los tejidos blandos[14,15 ] .
La dosis para adultos oscila entre 375 y 750 mg dos o tres veces al día y
garantiza una reducción en caso de insuficiencia renal.
Piperacilina-tazobactam : la piperacilina-tazobactam amplía el espectro
de la piperacilina para incluir S. aureus , H. influenzae , Neisseria
gonorrhoeae , algunas Enterobacteriaceae y anaerobios (incluido B.
fragilis ) productores de betalactamasa [ 16 ]. Esta combinación
generalmente no es efectiva para las cepas de Pseudomonas aeruginosa
resistentes a la piperacilina .
La piperacilina-tazobactam debe administrarse en dosis de 4,5 g cada
seis horas (para una función renal normal) para tratar infecciones
susceptibles por P. aeruginosa . El aumento dela dosis permite que las
concentraciones adecuadas del fármaco aumenten el tiempo por encima
de la concentración inhibitoria mínima (MIC), en comparación con la
dosis estándar de 3,375 g cada seis horas. La dosificación de infusión
prolongada se analiza en detalle en otra parte.
Ceftolozano-tazobactam : el ceftolozano es una nueva cefalosporina cuya actividad
gramnegativa se expande con la adición de tazobactam. La combinación tiene actividad
invitro de amplio espectro contra los bacilos gramnegativos aeróbicos y facultativos,
incluidos P. aeruginosa y la mayoría de las entero bacterias productoras de betalactamasas
de espectro extendido (BLEE). Tiene una actividad grampositiva limitada contra los
estreptococos. Las especies de enterococos y estafilococos son generalmente resistentes.
En ensayos clínicos , las tasas de curación clínica con ceftolozano-tazobactam fueron
similares a las de levofloxacino para infecciones urinarias complicadas causadas por
organismos sensibles a levofloxacino y, cuando se combina con metronidazol , fueron
similares a aquellos con meropenem para infecciones intraabdominales complicadas [ 17-19
]. Ceftolozano-tazobactam también se desempeñó favorablemente contra infecciones
causadas por aislamientos productores de ESBL en estos ensayos [ 20 ]. También es eficaz
en el tratamiento de la neumonía por P. aeruginosa resistente a los carbapenems y sensible
aceftolozano-tazobactam , como se ilustra en un pequeño estudio retrospectivo
multicéntrico[ 21 ]. Ceftolozano-tazobactam dio como resultado tasas de curación clínica
comparables alas de meropenem para la neumonía nosocomial en pacientes con ventilación
mecánica [ 22]. La eficacia de ceftolozano-tazobactam puede atenuarse en pacientes con
insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular [TFG] estimada <50 ml/min).
Ceftazidima-avibactam : Avibactam es un nuevo inhibidor de betalactamasa de amplio
espectro que tiene una actividad antibacteriana mínima por sí solo. La adición de
avibactama la ceftazidima amplía el espectro de actividad para incluir a la mayoría de las
Enterobacteriaceae (incluidas las que producen AmpC beta-lactamasa, BLEE y algunas
carbapenemasas de tipo K. pneumoniae y OXA), así como a las especies de P. aeruginosa
con CIM elevadas a la ceftazidima. solo. Ceftazidima-avibactam no tiene actividad contra
especies de Acinetobacter u organismos que producen metalobetalactamasas y es menos
activa contra anaerobios que otras combinaciones de betalactamasa-betalactamasa [ 23].
En los ensayos, la eficacia microbiológica y las tasas de curación clínica con ceftazidima-
avibactam fueron similares a las de meropenem para la neumonía nosocomial [ 24
],imipenem para la infección urinaria complicada y, cuando se combinaron con metronidazol
,fueron en general similares a las de meropenem para la neumonía nosocomial.
Infecciones intraabdominales [ 25-27 ]. La eficacia microbiológica y clínica de ceftazidima-
avibactam frente a aislados que no eran sensibles a ceftazidima también se comparó
favorablemente con el comparador de carbapenem.
Meropenem-vaborbactam : Vaborbactam es un nuevo inhibidor de betalactamasa de
amplio espectro que inhibe potentemente las carbapenemasas de clase A (incluidas las
carbapenemasas de K. pneumoniae [KPC]). No es activo contra las carbapenemasas de
clase B o D (es decir, metalobetalactamasas y enzimas de tipo OXA). La adición de
vaborbactam a meropenem reduce las CIM de meropenem entre las Enterobacteriaceae
productoras de carbapenemasas de clase A a niveles de CIM de tipo salvaje [ 28,29 ].
Meropenem-vaborbactam fue comparable a piperacilina-tazobactam en un ensayo de
pacientes con infección urinaria complicada [ 30]. En un ensayo pequeño, abierto,
aleatorizado y controlado de pacientes con infecciones por Enterobacteriaceae
resistentes a los carbapenem (CRE), incluida la bacteriemia, la neumonía adquirida en
el hospital, incluida la neumonía asociada al ventilador, las infecciones intraabdominales
complicadas y las infecciones/pielonefritis del tracto urinario complicadas, meropenem -
vaborbactam se asoció con una mayor curación clínica, una menor mortalidad y una
menor nefrotoxicidad en comparación con la mejor terapia disponible [ 31 ]. El papel
principal de este agente es para el tratamiento de Enterobacteriaceae productoras de
KPC.
Vaborbactam no mejora la actividad clínica de meropenem contra P. aeruginosa o
Acinetobacter spp resistentes a carbapenem .
Imipenem -cilastatina -relebactam : Relebactam es un inhibidor de betalactamasa de
amplio espectro que inhibe las carbapenemasas de clase A (incluida la KPC). No es
activo contra las carbapenemasas de clase B o D (es decir, metalobetalactamasas y
enzimas de tipo OXA). La adición de relebactam a imipenem mejora la actividad contra
la mayoría de las especies de Enterobacteriaceae (reduce la MIC de 2 a 128 veces) y
contra algunas P. aeruginosa no sensibles a imipenem (reduce la MIC ocho veces ) [ 32-
34 ]. En ensayos clínicos de pacientes con infección urinaria complicada e infección
intraabdominal, la eficacia y seguridad de imipenem-cilastatina-relebactam fueron
comparables con las de imipenem- cilastatina [35,36].El papel principal de este agente
es para el tratamiento de Enterobacteriaceae productoras de KPC, pero los datos
clínicos que evalúan imipenem- cilastatina-relebactam para tales infecciones son
limitados [37].Relebactam no mejora la actividad clínica de imipenem contra especies de
Acinetobactero Stenotrophomonas maltophilia
CARBAPENÉMICOS
Los carbapenémicos son generalmente resistentes a la escisión por la mayoría de las betalactamasas
cromosómicas y plásmidas y tienen un espectro de actividad muy amplio que abarca [ 38,39 ]:
 Organismos gramnegativos (incluidos los productores de betalactamasas H. influenzae y N.
gonorrhoeae , las Enterobacteriaceae y P. aeruginosa ), incluidos los que producen betalactamasas de
espectro extendido
 Anaerobios (incluyendo B. fragilis )
 Organismos grampositivos (incluyendo Enterococcus faecalis y Listeria )
Los carbapenémicos generalmente no son activos contra S. maltophilia (que tiene una betalactamasa
cromosómica hidrolizante de carbapenémicos), Burkholderia cepacia ,Enterococcus faecium , estafilococos
resistentes a la oxacilina o difteroides JK.
Aunque los aislamientos iniciales de P. aeruginosa suelen ser susceptibles a los carbapenémicos, puede
surgir resistencia durante la terapia cuando estos fármacos se utilizan como agente único. La evidencia
sugiere que los carbapenémicos no atraviesan la membrana externa de P. aeruginosa a través del canal
de porina normal utilizado por los otros betalactámicos, sino a través de un canal diferente [ 40 ]. Las
cepas de P. aeruginosa resistentes a los carbapenémicos que surgen durante el tratamiento generalmente
tienen permeabilidad alterada a estos fármacos y cambios específicos en las proteínas de su membrana
externa; tales cepas generalmente no tienen resistencia cruzada con otros beta-lactámicos ni producen
una actividad de beta-lactamasa nueva o aumentada.
Las betalactamasas hidrolizantes de carbapenem se han aislado cada vez más de organismos
gramnegativos y pueden limitar la terapia con estos agentes en estas circunstancias.
Imipenem : el imipenem se inactiva en el túbulo renal proximal por la enzima humana
normal deshidropeptidasa renal I, lo que da como resultado niveles urinarios bajos del
fármaco activo y necrosis del túbulo proximal en el modelo de conejo. Tal escisión de
imipenem se previene mediante la coadministración de cilastatina, un inhibidor
específico de esta deshidropeptidasa. Imipenem-cilastatina (500 mg IV cada seis horas
con función renal normal) está disponible para uso clínico. La dosificación de imipenem
debe titularse cuidadosamente; los pacientes con tasas de filtración glomerular de <5
ml/min generalmente no deben recibir imipenem a menos que la hemodiálisis esté en
curso o comience dentro de las 48 horas.
La terapia con imipenem se ha asociado con toxicidad en el sistema nervioso central
(SNC),incluidos cambios en el estado mental, mioclonías y convulsiones [ 41 ]. En un
metanálisis demás de 100 estudios que compararon imipenem con un antibiótico no
carbapenem, el uso de imipenem se asoció con un exceso de 4 convulsiones por cada
1000 pacientes tratados [42 ]. La toxicidad del SNC con imipenem es especialmente
evidente en pacientes con enfermedad subyacente del SNC o deterioro de la función
renal. Imipenem no debe utilizarse para el tratamiento de la meningitis.
Meropenem : Meropenem tiene un espectro de actividad similar al imipenem [ 43 ]. A
diferencia del imipenem, el meropenem es estable frente a la deshidropeptidasa I renal
humana, por lo que puede administrarse sin cilastatina. Meropenem puede tener un
riesgo ligeramente menor de producir convulsiones que imipenem, pero esa disminución
no se ha probado en comparaciones directas directas de tamaño de muestra pequeño [
42 ].Meropenem es útil para el tratamiento de la meningitis bacteriana (en pacientes
pediátricos>3 meses) y la infección intraabdominal [ 44,45 ].
Ertapenem : el ertapenem es un carbapenem más nuevo con un espectro de actividad
más estrecho que el imipenem o el meropenem . Es activo contra la mayoría de las
Enterobacteriaceae y anaerobios, pero menos activo que los otros carbapenémicos para
P. aeruginosa , Acinetobacter y bacterias grampositivas, particularmente enterococos y
neumococos resistentes a la penicilina. El mayor beneficio de ertapenem sobre otros
carbapenems es que tiene una vida media prolongada y puede administrarse una vez al
día . A diferencia del meropenem, no hay datos suficientes para respaldar el uso de
ertapenempara el tratamiento de la meningitis.
Doripenem — Doripenem ha demostrado eficacia clínica en el tratamiento de
infecciones complicadas del tracto urinario e intraabdominales [ 46,47 ]. Tiene un
espectro de actividad similar al del meropenem , aunque parece tener una actividad in
vitro más potente contra P. aeruginosa que el meropenem [ 48,49 ].
En 2014, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas
en inglés) aprobó revisiones de la etiqueta de doripenem que advierten a los médicos
sobre el aumento de las tasas de mortalidad en pacientes con neumonía bacteriana
asociada al ventilador que recibieron doripenem en lugar de imipenem , según los
resultados de un ensayo aleatorizado que se detuvo antes de tiempo. debido a
preocupaciones de seguridad. En el ensayo, la mortalidad por todas las causas a los 28
días fue más alta y las tasas de respuesta clínica fueron más bajas con doripenem en
comparación con imipenem, aunque los diferentes regímenes de dosificación y el uso de
aminoglucósidos adyuvantes pueden haber influido en estos resultados.
Se requieren más ensayos clínicos para establecer la eficacia y seguridad de doripenem
en el contexto de la bacteriemia y otras infecciones graves.
MONOBACTAMAS (AZTREONAM)
Aztreonam (1 a 2 g IV cada ocho horas con función renal normal) es un antibiótico betalactámico
monocíclico con buena actividad in vitro contra la mayoría de las bacterias aerobias y facultativas
gramnegativas, incluidas las Enterobacteriaceae y P. aeruginosa [39,52 ]. Prácticamente no tiene
actividad contra organismos grampositivos o anaerobios; la mayoría de las cepas de Acinetobacter y S.
maltophilia son resistentes y, con frecuencia , surgen cepas resistentes de P. aeruginosa durante el
tratamiento con aztreonam solo. El espectro de actividad del aztreonam es similar al de los
aminoglucósidos. Sin embargo, es una terapia menos confiable que los aminoglucósidos para los
bacilos gramnegativos no entéricos como Acinetobacter , P. aeruginosa y S. maltophilia .
El aztreonam se distingue porque no es degradado por las metalobetalactamasas de clase B , como la
metalobetalactamasa de Nueva Delhi. (Consulte " E. coli , K. pneumoniae y otros Enterobacterales
(CRE) resistentes a los carbapenémicos ", sección sobre "Clasificaciones y distribución geográfica" .)
Los datos respaldan la ausencia de alergenicidad cruzada entre aztreonam y otros antibióticos
betalactámicos [ 53 ]. Sin embargo, los pacientes con alergia a la ceftazidima pueden ser alérgicos al
aztreonam debido a una cadena lateral compartida. La situación clínica en la que el aztreonam es más
útil es en lugar de una penicilina o cefalosporina de espectro extendido cuando están indicadas pero no
pueden usarse debido a una alergia grave. Aztreonam es el único monobactámico comercializado
actualmente. Se recomiendan reducciones de dosis en caso de disfunción renal
E N S AY O S C L I N I C O S
CARBAPENÉMICOS Y
M O N O B A C TÁ M I C O S
ANTIMICROBIANOS
ALTERACIÓN DE LA
MEMBRANA
CITOPLÁSMICA

U.M.R.P.S.F.X.CH.
ANTIBIÓTICOS
POLIPEPTÍDICOS:
BACITRACINA, COLISTINA,
POLIMIXINA B
Docente FARMACOLOGIA
Docente DERMOFARMACIA
U.S.F.X.
GRUPOS
ALTERACIÓN DE LA
CITOPLÁSMICA

POLIMIXINAS (POLIMIXINA B Y
COLISTINA)
• Estos medicamentos, descubiertos a fines de la década de 1940, dejaron de
usarse debido a su nefrotoxicidad y a la aparición de los aminoglucósidos y
las cefalosporinas.
• La alta resistencia de las especies Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumanii y otros bacilos gramnegativos ha resultado en un uso renovado de
estos fármacos.
• Son polipéptidos cíclicos que interactúan con fosfolípidos en la membrana
celular y son bactericidas..
• Tienen actividad contra bacilos gramnegativos, con la excepción de Proteus
spp.
• Están indicados en casos de infecciones graves por microorganismos
multirresistentes, incluidas la bacteriemia y neumonía asociada a ventilador,
cuando no haya otras opciones.
• La resistencia cruzada entre las polimixinas es completa, pero es muy raro
que haya resistencia adquirida en especies que son normalmente sensibles.
• La resistencia adquirida, que probablemente se deba a cambios de la
permeabilidad de la pared celular, se ha demostrado en la facilidad con que
algunas enterobacterias adquieren resistencia en presencia del medicamento.
• Los antibióticos polipeptídicos rompen las paredes celulares de las
bacterias.
• La BACITRACINA es un antibiótico polipeptídico que inhibe la síntesis de
la pared celular y tiene actividad contra bacterias grampositivas.
• La COLISTINA (POLIMIXINA E) Y LA POLIMIXINA B son polipéptidos
catiónicos que alteran la membrana celular de la bacteria debido a su
unión a la membrana exterior aniónica. Neutralizan de esta forma la
toxicidad bacteriana y causan su muerte.
• El METANOSULFONATO DE COLISTINA (O COLISTIMETATO DE
SODIO [CMS]) es una preparación parenteral de un profármaco que se
transforma en colistina en la sangre y la orina. Este profármaco es menos
tóxico que la colistina.
• En general, los polipéptidos (excepto la colistina) se usan por vía tópica; la
absorción sistémica es mínima.
RESISTENCIA
• La resistencia a la colistina y la polimixina se adquiere
típicamente a través de modificaciones en el resto del
lípido A de la membrana externa del lipopolisacárido;
estas modificaciones producen una superficie celular con
carga más positiva, que carece de afinidad para las
polimixinas cargadas positivamente.
• La resistencia cruzada entre colistina y polimixina B es
casi del 100%.
INDICACIONES DE LOS
ANTIBIÓTICOS POLIPEPTÍDICOS
Bacitracina se utiliza principalmente como un tratamiento tópico para
Infecciones superficiales de la piel causadas por Staphylococcus aureus
La polimixina B y la colistina tienen actividad bactericida rápida dependiente
de la concentración contra la mayoría de los bacilos gramnegativos
facultativos y aerobios, incluso Pseudomonas aeruginosa y especies de
Acinetobacter spp
Estos fármacos no tienen actividad contra especies de Proteus, Providencia,
Burkholderia y Serratia algunos anaerobios estrictos, entre ellos Bacteroides
fragilis y bacterias grampositivas
La creciente prevalencia de bacilos gramnegativos resistentes a múltiples medicamentos
en los hospitales ha llevado a un resurgimiento del uso de colistina intravenosa para
infecciones sistémicas graves (p. ej., neumonía asociada a respirador, bacteriemia).
Sin embargo, la polimixina B y la colistina IV normalmente deben utilizarse sólo cuando
no existen opciones menos tóxicas.
Cuando se usan polimixinas, se deben combinar con otros medicamentos como
meropenem, no como monoterapia.
La colistina a menudo se combina con otros antibióticos para tratar infecciones causadas
por bacterias resistentes a múltiples fármacos; la eficacia de estas combinaciones aún no
se ha evaluado rigurosamente en los ensayos clínicos.
Algunas de las combinaciones más nuevas de beta-lactámicos con inhibidores son
preferibles a la terapia basada en polimixina, siempre que esto sea posible.
Preparación
Usos Comentarios
Tratamientos combinados
Ungüento con bacitracina más
La eficacia clínica no está
neomicina, polimixina B o Infección de las heridas
confirmada
ambas
Spray con neomicina, Prevención de las infecciones

Parece ser de ayuda
bacitracina y polimixina posquirúrgicas de las heridas
Ungüentos y soluciones
Mejora significativamente la
oftálmicas de polimixina B con
tasa de remisión temprana
otros antimicrobianos (p. ej.,
Uso oftálmico (aunque la conjuntivitis
bacitracina, neomicina,
bacteriana aguda suele ser
trimetoprima/sulfametoxazol
autolimitada)
[TMP/SMX]) y coticoides
Clínicamente eficaz, pero
puede no ser más eficaz que el
ácido acético al 2% con
Suspensión ótica de polimixina hidrocortisona
Otitis extern (frecuentemente
B, neomicina e hidrocortisona, En pacientes con tubos
debida a Pseudomonas
o de colistina, neomicina e timpánicos o perforaciones del
aeruginosa)
hidrocortisona tímpano, debe usarse una
preparación tópica no tóxica
(sin aminoglucósidos ni
alcohol)
Bacitracina
Erradicación de la portación
nasal de Staphylococcus Menos eficaz que otros
Tópica
aureus tratamientos
Impétigo
Colistina
Fibrosis quística
Se asocia con menos efectos
Metanosulfonato de colistina en En ocasiones, neumonía
adversos (p. ej., opresión del
aerosol (colistimetato de sodio intrahospitalaria causada por
pecho, irritación de la garganta,
[CMS]) bacilos gramnegativos
tos) que el sulfato de colistina
multirresistentes
Puede ser beneficioso para
pacientes con fibrosis quística
o neumonía intrahospitalaria
Igual que el metanosulfonato
Sulfato de colistina en aerosol (asociada a respirador o no)
de colistina en aerosol
debida a bacterias
gramnegativas
multirresistentes
Infecciones graves por bacilos
gramnegativos La dosis se reduce en
CMS parenteral multirresistentes como P. pacientes con insuficiencia
aeruginosa o especies renal
de Acinetobacter spp
Polimixina B
Soluciones Irrigación genitourinaria —
Infecciones graves por

bacilos gramnegativos
multirresistentes
Parenteral —
como P. aeruginosa o
especies
de Acinetobacter spp
USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA
• La bacitracina podría representar un riesgo mínimo durante el embarazo y la
lactancia, ya que su absorción sistémica no es significativa; sin embargo, su seguridad
no ha sido establecida.
• La polimixina B no se ha evaluado adecuadamente en estudios de reproducción en
animales.
• No se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas.
• No se ha determinado la seguridad de la polimixina B en mujeres embarazadas.
• El uso de colistina metano-sulfonato (CMS) mostró cierto riesgo en estudios de
reproducción en animales.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
ANTIBIÓTICOS POLIPEPTÍDICOS
• Nefrotoxicidad
• Neurotoxicidad central y periférica
• Las polimixinas son nefrotóxicas. El CMS y la polimixina B pueden
causar parestesias circumorales y de las extremidades, vértigo,
dificultad del habla, debilidad muscular y dificultad respiratoria
debido al bloqueo neuromuscular, especialmente en pacientes con
insuficiencia renal.
LIPOPÉTIDOS
DAPTOMICINA

U.S.F.X.
GRUPOS
ALTERACIÓN DE LA
CITOPLÁSMICA

• La daptomicina tiene actividad contra las siguientes bacterias:
• BACTERIAS GRAMPOSITIVAS (amplio espectro de actividad)
• Bacterias grampositivas resistentes a múltiples fármacos
• La daptomicina se usa principalmente para infecciones causadas por
Staphylococcus aureus resistente a vancomicina y meticilina
• Enterococos resistentes a la vancomicina
• Sin embargo, las cepas de S. aureus resistentes a la meticilina y los enterococos
resistentes a vancomicina pueden adquirir resistencia durante la terapia con
daptomicina, lo que produce como resultado una recaída o una infección
persistente.
• La daptomicina tiene una eficacia inferior a la de la ceftriaxona en el tratamiento de
la neumonía, lo que se supone se debe a su capacidad de unirse al surfactante
pulmonar, lo cual reduce su actividad en el líquido de recubrimiento de los alvéolos
pulmonares
USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA
• Los estudios de reproducción en animales con daptomicina no han
mostrado riesgo para el feto, y los datos relacionados con el embarazo
en seres humanos se limitan a los informes de casos.
• Se desconoce hasta qué punto la daptomicina atraviesa la placenta
• . Dependiendo de la indicación y la gravedad de la enfermedad, el uso de
daptomicina durante el embarazo puede ser razonable.
• La daptomicina pasa a la leche materna pero su disponibilidad oral es
baja; se desconocen sus efectos sobre los lactantes.
EFECTOS ADVERSOS DE LA
DAPTOMICINA
• Los efectos adversos de la daptomicina incluyen
• Neumonía eosinofílica
• Miopatía
• La administración crónica puede causar una neumonía reversible con infiltrados eosinofílicos
pulmonares, que se supone se debe a que la daptomicina se une al surfactante pulmonar y
por ello se acumula en los espacios alveolares.
• La miopatía esquelética secundaria a la daptomicina a menudo es reversible, pero rara vez
ocurre con la dosificación de una vez al día.
• Sin embargo, se ha informado rabdomiólisis, y la administración concomitante de daptomicina
con otros fármacos asociados con miopatía, como los inhibidores de la hidroximetilglutaril CoA
reductasa (estatinas), puede aumentar el riesgo
LIPOPÉPTIDOS DAPTOMICINA
• Este es el primer antibiótico de esta clase y se deriva de STREPTOMYCES
ROSEOSPORUS.
ACTIVIDAD Y MECANISMO DE ACCIÓN.
• Su ESPECTRO DE ACCIÓN ES MUY SIMILAR A LOS
GLUCOPÉPTIDOS, aunque puede tener actividad contra algunos
microorganismos resistentes a esos antibióticos; aumenta la despolarización
de la membrana citoplasmática bacteriana por disrupción.
• Su espectro incluye STAPHYLOCOCCUS AUREUS SENSIBLE Y
RESISTENTE A METICILINA, STREPTOCOCCUS SP., incluida la
especie S. PNEUMONIAE, ENTEROCOCCUS FAECALIS Y E.
FAECIUM.
• Está indicada para la infección de piel y partes blandas, bacteriemia y
endocarditis por S. aureus, infecciones osteoarticulares e infecciones por
cepas de Enterococcus o Staphylococcus coagulasa negativas.
• DEBIDO A SU INHIBICIÓN POR EL SURFACTANTE
PULMONAR, NO TIENE INDICACIÓN EN NEUMONÍA.
• RESISTENCIA
• La resistencia de las cepas de Staphylococcus aureus resulta de mutaciones de
diferentes genes que habitualmente contribuyen a la síntesis y estabilidad de
la membrana citoplasmática y a la respuesta bacteriana a los antimicrobianos.
• Se produce con frecuencia engrosamiento de la membrana, aumentan sus
cargas positivas y la producción de ácidos teicoicos.
IONÓFOROS
TIROCIDINAS
U.S.F.X.
GRUPOS
ALTERACIÓN DE LA
CITOPLÁSMICA

• Los ionóforos son antibióticos polipeptídicos cíclicos
como la valinomicina o las tirocidinas A y B.
• Estos compuestos tiene una estructura circular
peculiar, es hidrofóbica en el exterior e hidrofílica o
polar en el interior.
• Los ionóforos incorporan cationes monovalentes en su
interior, y les permite cruzar la bicapa lipídica.
• La penetración elevada de potasio altera el potencial
eléctrico y el gradiente químico existente en la
membrana, alterando su función.
FORMADORES POROS
GRAMICIDINAS
U.S.F.X.
GRUPOS
ALTERACIÓN DE LA
CITOPLÁSMICA

• Los antibióticos formadores de poros incluyen las gramicidinas, que a
diferencia de los ionóforos, son cadenas lineales de aminoácidos
(polipéptidos acíclicos) con un mecanismo de acción distinto.
• Varias moléculas de gramicidina se acomodan una sobre otra,
enroscándose y formando un túnel que atraviesa la membrana,
constituyendo un poro que permite el paso selectivo de moléculas según su
tamaño y características.
• La gramicidina se encuentra en formulaciones tópicas para tratamiento de
conjuntivitis bacterianas, y resulta efectiva frente a bacterias grampositivas.
• ES UN AGENTE HEMOLÍTICO POTENTE, Y SU ALTA TOXICIDAD LO
DESCARTA PARA USO SISTÉMICO.
• Además se inactiva en suero y líquidos orgánicos.
MUREIDOMICINAS
U.S.F.X.
• Son un nuevo grupo de
antimicrobianos producidos por
STREPTOMYCES
FLAVIDIVIRENS, que por su
analogía estructural con el precursor
disacárido pentapéptido, se unen
MUREIDOMICINAS competitivamente con el transportador
lipídico, bloqueando el transporte de
los precursores a través de la
membrana citoplásmica.
• NO EXISTEN DERIVADOS DE
USO CLÍNICO.
ANTIMICROBIANOS
INHIBICIÓN DE LA
SÍNTESIS PROTEICA

Farmacia
Magistral:COPACABANA
U.M.R.P.S.F.X.CH.
ACIDO FUSÍDICO
U.S.F.X.
Aminoglucósidos Gentamicina, tobramicina, amicacina, netilmicina

INHIBICIÓN DE LA
DESCRIPCIÓN:
Antibiótico bacteriostático que inhibe la síntesis proteica bacteriana.
Activo frente a gérmenes grampositivos, incluyendo especies de
Staphylococcus y Corynebacterium.
Menor efectividad frente a microorganismos gramnegativos.
Presenta resistencias frente a Pseudomonas aeruginosa.
USO CLÍNICO:
Vía tópica:
1. Impétigo, eccemas, sicosis de la barba, acné, foliculitis, otitis externa y, en
general, infecciones de la piel debidas a gérmenes sensibles.
2. Desinfección de zonas microbianas cutáneo-mucosas, en portadores de
estafilococos y en pacientes con infecciones recurrentes por estafilococos
(A).
Vía oral:
1. Osteomielitis ocasionada por gérmenes grampositivos.
2. Tratamiento de las infecciones estafilocócicas, tanto locales
como generalizadas, fundamentalmente de cepas resistentes o
alérgicas a otros antibióticos (A).
Vía oftálmica:
1. Infecciones oculares y perioculares superficiales, conjuntivitis,
blefaritis, orzuelos, queratitis y dacriocistitis.
2. Profilaxis en cirugía oftálmica y extracción de cuerpos extraños
(A).
AMINOGLUCÓSIDOS
CENTRO MÉDICO COPACABANA
U.S.F.X.

INHIBICIÓN DE LA
Amikacina
Gentamicina
Kanamicina
Neomicina*
Plazomicina
Estreptomicina
Tobramicina
*Sólo para uso tópico u oral.

GENTAMICINA , TOBRAMICINA , AMIKACINA , PLAZOMICINA , ESTRE
PTOMICINA , NEOMICINA Y PAROMOMICINA están aprobadas por la
FDA y están disponibles para uso clínico.
De estos, la GENTAMICINA, LA TOBRAMICINA Y LA AMIKACINA son
los que se prescriben con mayor frecuencia mediante inyección
intramuscular o intravenosa para el tratamiento sistémico.
La aplicación clínica más común (ya sea sola o como parte de una terapia
combinada) de los aminoglucósidos es para el tratamiento de
INFECCIONES GRAVES CAUSADAS POR BACILOS AEROBIOS
GRAMNEGATIVOS [ 1 ].
Aunque son menos comunes, los aminoglucósidos (en combinación con
otros agentes) también se han usado para el TRATAMIENTO DE
INFECCIONES GRAMPOSITIVAS SELECTAS.
Además, ciertos aminoglucósidos han demostrado actividad clínicamente
relevante contra PROTOZOOS ( PAROMOMICINA )
Neisseria gonorrhoeae (espectinomicina)
Infecciones micobacterianas ( tobramicina , estreptomicina y [más
comúnmente] amikacina ).
MECANISMO DE
ACCIÓN
Los aminoglucósidos actúan principalmente uniéndose al sitio aminoacilo
del ARN ribosómico 16S dentro de la subunidad ribosómica 30S, lo
que provoca una MALA LECTURA DEL CÓDIGO GENÉTICO Y LA
INHIBICIÓN DE LA TRANSLOCACIÓN [ 3,4 ].
Los pasos iniciales necesarios para la síntesis de péptidos, como la unión
del ARNm y la asociación de la subunidad ribosomal 50S, no se
interrumpen, pero la elongación no se produce debido a la
interrupción de los mecanismos para garantizar la precisión de la
traducción [4 ] .
La actividad antimicrobiana resultante suele ser BACTERICIDA contra los
bacilos gramnegativos aerobios susceptibles.
Los aminoglucósidos penetran inicialmente en el organismo ROMPIENDO
LOS PUENTES DE MAGNESIO Y CALCIO ENTRE LOS RESTOS DE
LIPOPOLISACÁRIDOS.
Se transportan a través de la membrana citoplasmática de manera
dependiente de la energía.
Este paso puede ser INHIBIDO IN VITRO POR CATIONES DIVALENTES,
OSMOLALIDAD AUMENTADA, PH ÁCIDO Y UN AMBIENTE
ANAERÓBICO
Como resultado, el efecto antimicrobiano puede reducirse con el pH
bajo que se encuentra en las secreciones pulmonares y bronquiales.
En un estudio in vitro, por ejemplo, la concentración inhibitoria
mínima (MIC) de aminoglucósidos contra cinco cepas
de Escherichia coli aumentó casi cinco veces a un pH <6,5 [ 5 ].
La actividad también puede reducirse en presencia de biopelículas, como
las que se observan con cepas productoras de mucoide
de Pseudomonas aeruginosa comúnmente aisladas en pacientes con
fibrosis quística.
Los estudios han demostrado una actividad reducida de los
aminoglucósidos (en particular, la AMIKACINA ) en condiciones que
simulan el líquido de revestimiento epitelial [ 6,7 ].
ESPECTRO DE
ACTIVIDAD
En general, los aminoglucósidos son activos en un amplio espectro de
organismos aerobios gramnegativos y grampositivos, incluidas las
micobacterias.
ORGANISMOS GRAMNEGATIVOS : los aminoglucósidos exhiben una
potente actividad in vitro contra una amplia gama de patógenos aerobios
gramnegativos, incluidos
ENTEROBACTERIACEAE, PSEUDOMONAS SPP, ACINETOBACTER SP
P Y HAEMOPHILUS INFLUENZAE .
Sin embargo, la actividad in vitro contra BURKHOLDERIA
CEPACIA , STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA Y BACTERIAS
ANAEROBIAS SUELE SER ESCASA O NULA.
Pueden existir diferencias entre las potencias in vitro de los diversos
aminoglucósidos.
Por ejemplo, la GENTAMICINA suele demostrar una actividad in vitro
superior (diluciones de una a dos veces) a la TOBRAMICINA frente
a Serratia spp, mientras que la tobramicina suele ser más potente que la
gentamicina frente a P. aeruginosa
Entre las Enterobacteriaceae, la PLAZOMICINA tiene la actividad más
potente in vitro, seguida por la AMIKACINA y luego la gentamicina [ 9,10].
Plazomicina también retiene actividad contra muchas Enterobacteriaceae
resistentes a otros aminoglucósidos.
ORGANISMOS GRAMPOSITIVOS :
Los aminoglucósidos también demuestran actividad in vitro contra
organismos grampositivos, como Staphylococcus aureus .
No son una terapia adecuada como monoterapia para infecciones
graves causadas por S. aureus .
La actividad de los aminoglucósidos contra los neumococos
generalmente se considera insuficiente para la aplicación clínica
contra estos organismos.
Los aminoglucósidos no son activos solos contra estreptococos y
enterococos, aunque pueden tener efectos aditivos o sinérgicos contra
estos patógenos cuando se combinan con otros agentes y en ausencia de
resistencia de alto nivel.
MICOBACTERIAS :
La ESTREPTOMICINA , LA TOBRAMICINA Y LA
AMIKACINA demuestran una actividad favorable in vitro contra las
micobacterias [ 11,12 ].
Específicamente, la ESTREPTOMICINA ES PARTICULARMENTE
ACTIVA CONTRA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS , y la
AMIKACINA ES GENERALMENTE EL AMINOGLUCÓSIDO MÁS
ACTIVO IN VITRO CONTRA MYCOBACTERIUM
FORTUITUM , MYCOBACTERIUM ABSCESSUS Y MYCOBACTERIUM
CHELONAE .
RESISTENCIA
En comparación con otras clases de antibióticos, los
AMINOGLUCÓSIDOS HAN DEMOSTRADO UNA RELATIVA
ESTABILIDAD FRENTE AL DESARROLLO DE RESISTENCIA DURANTE
EL TRATAMIENTO.
Se han descrito mecanismos de resistencia a los aminoglucósidos tanto
intrínsecos como adquiridos.
Si bien ocurre resistencia cruzada entre los agentes aminoglucósidos
específicos, puede ser incompleta.
Por lo tanto, siempre que sea posible, los agentes individuales deben
someterse a pruebas de susceptibilidad in vitro contra el patógeno aislado.
ORGANISMOS GRAMNEGATIVOS :
La resistencia de los organismos gramnegativos a los
aminoglucósidos se produce por dos mecanismos principales [ 4 ]:
PRODUCCIÓN BACTERIANA DE ENZIMAS INACTIVADORAS: el
mecanismo más común ha sido la inactivación del fármaco por
fosforilación (mediada por aminoglucósidos quinasas),
adenilación o acetilación (mediada por transferasas) [4,13-15 ] .
Las enzimas inactivantes pueden codificarse mediante plásmidos o
asociarse con elementos transponibles [ 4,16 ].
El intercambio de plásmidos y la diseminación de transposones
facilitan la adquisición de resistencia a los medicamentos.
Otro mecanismo de inactivación es la metilación del ARN ribosomal
16S.
Este efecto está mediado por una enzima codificada por el gen rmtA
y se ha asociado con un alto nivel de resistencia a todos los
aminoglucósidos parenterales actualmente en uso [ 16,17 ].
La unión al sitio del aminoacilo en el ARN ribosomal 16S es el
mecanismo por el cual los aminoglucósidos normalmente interfieren
con la síntesis de proteínas [ 3,4 ].
DISMINUCIÓN DE LA PERMEABILIDAD Y REDUCCIÓN DE LA
ACUMULACIÓN INTRACELULAR DEL FÁRMACO: la resistencia a
los aminoglucósidos independiente de las enzimas inactivantes se
conoce desde hace algún tiempo en P. aeruginosa
Esta resistencia se caracteriza por la resistencia a todos los
aminoglucósidos y puede deberse a un sistema de salida o a una
disminución de la permeabilidad del fármaco que da como resultado
niveles reducidos de acumulación de aminoglucósidos [ 19 ].
Los organismos multirresistentes resistentes a otros antimicrobianos
(como los que producen betalactamasas de espectro extendido
[BLEE] o carbapenemasas) a menudo también son resistentes a la
mayoría de los aminoglucósidos debido a las enzimas modificadoras
de aminoglucósidos [20 ] .
Por el contrario, ciertos agentes aminoglucósidos pueden retener la
actividad a pesar de la resistencia a otros fármacos de la clase, según los
mecanismos de resistencia.
La PLAZOMICINA a menudo retiene la actividad contra la
carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae (KPC) o enterobacterias
productoras de ESBL a pesar de la presencia de enzimas
modificadoras de aminoglucósidos que inactivan otros
aminoglucósidos [ 21,22 ].
Sin embargo, la evidencia in vitro sugiere una actividad deficiente contra
Pseudomonas gramnegativas resistentes a múltiples
fármacos.o Acinetobacter spp [ 22 ].
La AMIKACINA también ha sido eficaz en algunas instituciones contra
organismos seleccionados con altas tasas de resistencia microbiana in vitro
a la gentamicina y la tobramicina .
También se ha observado que las tasas de susceptibilidad a la gentamicina
y la tobramicina mejoran después de la introducción de la amikacina
[ 23,24 ].
ENTEROCOCOS :
Los enterococos son intrínsecamente resistentes a los aminoglucósidos y
pueden adquirir resistencia a altas concentraciones.
Sin embargo, existe potencial de sinergia cuando los enterococos se
exponen a una combinación del aminoglucósido con un agente activo
contra la pared celular (como la penicilina o la vancomicina )
La presencia de alto nivel de resistencia enterocócica a los
aminoglucósidos (MIC ≥500 mcg/mL de gentamicina o ≥2000 mcg/mL
de estreptomicina , informado como “SYN-R”) elimina el sinergismo
esperado entre un aminoglucósido y un agente activo de la pared celular.
Diferentes mutaciones genéticas son responsables de la resistencia de alto
nivel a diferentes aminoglucósidos.
Una característica natural de Enterococcus faecium es la resistencia de
nivel moderado a la tobramicina (MIC de 64 a 1000 mcg/ml) y la resistencia
al sinergismo.
Esto se debe a la presencia de una enzima modificadora de
aminoglucósidos que modifica la tobramicina pero no la gentamicina [ 25 ].
Esta enzima también elimina la sinergia entre los agentes activos contra la
pared celular y la tobramicina, la kanamicina y la netilmicina.
USO CLÍNICO
A pesar del espectro de actividad relativamente amplio de los
aminoglucósidos, su uso clínico generalizado es limitado debido a la
disponibilidad de agentes alternativos menos tóxicos con eficacia
comparable y sin necesidad de monitorear la concentración sérica del
fármaco.
Los aminoglucósidos siguen siendo importantes como segundo agente en
el tratamiento de infecciones graves debidas a bacilos aerobios
gramnegativos y ciertos organismos grampositivos y como parte de
un régimen de múltiples fármacos para ciertas infecciones
micobacterianas.
Hay casos raros (especialmente fuera del tracto urinario) en los que la
monoterapia con aminoglucósidos es un tratamiento adecuado.
TERAPIA ANTIBACTERIANA COMBINADA :
El uso clínico más frecuente de los aminoglucósidos (más comúnmente en
combinación con otros agentes antibacterianos) es la terapia empírica de
infecciones graves, como septicemia, infecciones nosocomiales del
tracto respiratorio, infecciones complicadas del tracto urinario,
infecciones intraabdominales complicadas y osteomielitis.
Producida por bacilos aerobios gramnegativos.
La intención de tal terapia es aumentar las posibilidades de que el
patógeno sea susceptible a al menos un agente en la combinación
empírica inicial. Esta estrategia parece menos relevante en entornos donde
la incidencia de resistencia a los antibióticos es baja (particularmente
dados los riesgos de efectos adversos relacionados con los
aminoglucósidos) o en pacientes con mayor riesgo de toxicidad inducida
por aminoglucósidos [27 ] .
Una vez que se ha identificado un organismo y se ha determinado su
susceptibilidad a los agentes alternativos, los aminoglucósidos
generalmente se suspenden en favor de antibióticos menos
tóxicos para completar un ciclo de tratamiento.
La terapia combinada con gentamicina también se usa para el
tratamiento de infecciones enterocócicas invasivas (como la
endocarditis) que no muestran un alto nivel de resistencia a los
aminoglucósidos y (con menos frecuencia) para infecciones graves
debidas a ciertos estreptococos.
Sin embargo, incluso en algunos de estos casos (como en la
endocarditis enterocócica), la toxicidad de los aminoglucósidos
prolongados ha hecho que se prefiera el uso de otros regímenes
combinados.
Los aminoglucósidos también se utilizan para el tratamiento combinado
definitivo de infecciones invasivas graves debidas a organismos
como Brucella spp y Listeria monocytogenes .
El uso profiláctico de aminoglucósidos (en combinación
con clindamicina o vancomicina ) generalmente se restringe a
procedimientos quirúrgicos seleccionados que involucran el TRACTO
GASTROINTESTINAL, EL TRACTO URINARIO O EL TRACTO GENITAL
FEMENINO EN PACIENTES CON ALERGIAS QUE IMPIDEN EL USO DE
BETALACTÁMICOS
TERAPIA ANTIMICOBACTERIANA :
Los aminoglucósidos seleccionados son útiles para el tratamiento de la
tuberculosis resistente a los medicamentos y ciertas infecciones
micobacterianas no tuberculosas (en combinación con otros agentes
antimicobacterianos).
MONOTERAPIA : existen pocas indicaciones para la monoterapia con
aminoglucósidos sistémicos:
●Tularemia : la estreptomicina y la gentamicina son agentes de primera
línea, aunque se pueden usar otras opciones en casos menos graves.
●Peste : la estreptomicina y la gentamicina son agentes de primera línea,
aunque se pueden usar otras opciones en pacientes que no toleran los
aminoglucósidos.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DEBIDAS A ORGANISMOS
GRAMNEGATIVOS MULTIRRESISTENTES (MDR) :
los aminoglucósidos pueden ser una opción para pacientes seleccionados
con infecciones gramnegativas MDR cuando el organismo es susceptible in
vitro y otros antibióticos no son prácticos o están contraindicados.
Los aminoglucósidos alcanzan altas concentraciones en el tracto urinario y,
en algunos casos (particularmente con plazomicina y amikacina ),
conservan la actividad contra algunos organismos gramnegativos
resistentes a muchas otras clases de antibióticos.
Dada su falta de actividad predecible contra los organismos gramnegativos
multirresistentes, se debe confirmar la susceptibilidad.
Además, la idoneidad del uso de aminoglucósidos para las infecciones
invasivas causadas por Enterobacteriaceae resistentes a los
carbapenémicos (CRE) es cuestionable (incluso en el contexto de la
susceptibilidad in vitro), dada la dificultad para alcanzar los objetivos
farmacodinámicos en dichos entornos con regímenes estándar y de dosis
altas [29] . ].
N. GONORRHOEAE : la espectinomicina es una terapia alternativa para
las infecciones gonocócicas no faríngeas en pacientes que tienen alergia
grave a la penicilina.
La combinación de gentamicina y azitromicina también es una terapia
alternativa para infecciones gonocócicas seleccionadas para aquellos que
no pueden usar otros regímenes.
Debido a la poca actividad y/o penetración en los pulmones, los abscesos
y el sistema nervioso central, no se debe confiar en los aminoglucósidos
intravenosos como monoterapia en infecciones que involucran estos sitios.
OTRAS FORMULACIONES DE AMINOGLUCÓSIDOS :
la paromomicina es un aminoglucósido oral de absorción deficiente
que se usa principalmente como tratamiento para la infección
amebiana intraintestinal.
Los aminoglucósidos también están disponibles en formulaciones
tópicas, inhaladas, intraventriculares, intraperitoneales y de cemento
impregnado para indicaciones específicas.
DOSIFICACIÓN Y MONITOREO
La dosis inicial y la frecuencia de los aminoglucósidos se basan en el
método de administración, la indicación, el peso de la dosis y la función
renal.
Los ajustes de dosis deben basarse en los resultados del control de la
concentración sérica del fármaco.
Ciertas poblaciones tienen una variabilidad significativa en los requisitos de
dosificación, incluidos (entre otros) los recién nacidos y los pacientes con
quemaduras, enfermedades graves, insuficiencia renal y fibrosis quística
[ 30,31 ].
FARMACODINÁMICA Y CINÉTICA
Ciertas propiedades farmacodinámicas y cinéticas del aminoglucósido son
importantes para su aplicación clínica.
El efecto posantibiótico (PAE) y las características de destrucción
dependientes de la concentración de los aminoglucósidos permiten la
dosificación a intervalos prolongados para ciertas infecciones, y el efecto
sinérgico con agentes activos en la pared celular ha llevado al uso de
aminoglucósidos en combinación con estos agentes para infecciones
graves.
Las limitaciones en la distribución de aminoglucósidos restringen su uso
para infecciones en ciertos sitios anatómicos.
EFECTO POSTERIOR AL ANTIBIÓTICO :
el efecto posterior al antibiótico (PAE, por sus siglas en inglés) se refiere a
la supresión persistente del crecimiento bacteriano que ocurre después de
que el fármaco se eliminó in vitro o se eliminó mediante el metabolismo y la
excreción del fármaco in vivo.
Inicialmente descritos para bacilos gramnegativos, los aminoglucósidos
también exhiben PAE contra S. aureus pero no contra otros cocos
grampositivos.
La duración de la PAE (aproximadamente 3 horas [rango de 1 a 7,5 horas])
depende del método de evaluación y del organismo estudiado [ 32 ].
En general, el PAE es más largo para los organismos gramnegativos que
para los organismos grampositivos. La duración de la PAE se reduce en
ausencia de leucocitos polimorfonucleares (PMN) [ 33 ].
MATANZA DEPENDIENTE DE LA CONCENTRACIÓN :
La matanza dependiente de la concentración se refiere a la capacidad de
concentraciones más altas de aminoglucósidos (en relación con la MIC del
organismo) para inducir una matanza más rápida y completa del patógeno [ 34 ] .
Los aminoglucósidos exhiben actividad microbiológica dependiente de la
concentración tanto en modelos in vivo como in vitro.
Puede ser difícil lograr concentraciones máximas óptimas de aminoglucósidos
con regímenes de dosificación estándar, ya que se deben hacer esfuerzos para
evitar concentraciones mínimas elevadas sostenidas (que pueden predisponer a
la nefrotoxicidad).
En relación con los métodos de dosificación tradicionales, es más probable que el
enfoque de dosificación consolidada logre concentraciones máximas óptimas que
resulten en una muerte dependiente de la concentración [ 35 ].
EFECTO SINÉRGICO :
se ha demostrado un efecto sinérgico in vitro para organismos
seleccionados cuando los aminoglucósidos se usan en combinación
con otros antibióticos, con mayor frecuencia con agentes activos en
la pared celular (p. ej., antibióticos betalactámicos) [ 36 ] .
ABSORCIÓN Y TIEMPO HASTA LAS CONCENTRACIONES
MÁXIMAS :
Las concentraciones séricas máximas de aminoglucósidos se
observan aproximadamente de 30 a 60 minutos después de finalizar
una infusión intravenosa, o de 30 a 90 minutos después de una
inyección intramuscular.
Los aminoglucósidos no se absorben después de la administración
oral.
Sin embargo, la instilación local en el espacio pleural o en la cavidad
peritoneal puede resultar en concentraciones séricas significativas.
DISTRIBUCIÓN :
El volumen de distribución
de GENTAMICINA , TOBRAMICINA Y AMIKACINA en adultos oscila
entre 0,2 y 0,4 l/kg y aumenta en pacientes con ascitis, quemaduras,
embarazo, enfermedades críticas y otras afecciones (como la fibrosis
quística). Para la plazomicina , el volumen de distribución dependía
de la población, oscilando entre 13,3 y 18,5 l en sujetos adultos
sanos hasta 52,9 l en pacientes adultos con infecciones del torrente
sanguíneo y neumonía adquirida en el hospital
Los aminoglucósidos alcanzan concentraciones en la orina de 25 a
100 veces mayores que las del suero.
Por el contrario, muestran poca penetración en el LCR, el árbol biliar
y las secreciones bronquiales.
ELIMINACIÓN :
Aproximadamente el 99 por ciento de la dosis administrada se elimina sin
cambios en la orina, principalmente por filtración glomerular.
La vida media terminal varía de 1,5 a 3,5 horas en adultos con función
renal normal.
La vida media se prolonga en recién nacidos, lactantes y pacientes con
función renal disminuida.
Los aminoglucósidos se eliminan de manera efectiva tanto por
hemodiálisis (continua e intermitente) como por diálisis peritoneal.
Como resultado, generalmente se requieren dosis suplementarias después
de la hemodiálisis.
TOXICIDAD
Las principales toxicidades de los aminoglucósidos son la nefrotoxicidad y la
ototoxicidad.
En raras ocasiones, puede ocurrir un bloqueo neuromuscular.
NEFROTOXICIDAD : la incidencia informada de nefrotoxicidad varía
ampliamente debido a las variaciones en el diseño del estudio, las definiciones de
toxicidad, la población de pacientes y los factores de riesgo concomitantes.
Una estimación razonable (dependiendo de la definición) puede ser del 10 al 20
por ciento, incluso cuando se realiza una cuidadosa selección de pacientes y una
estrecha vigilancia.
Si bien las tasas informadas para plazomicina son menores que las informadas
con otros aminoglucósidos (aproximadamente 3 por ciento), los datos se limitan a
pacientes principalmente con infecciones complicadas del tracto urinario
En la mayoría de los casos, la nefrotoxicidad por aminoglucósidos es reversible.
OTOTOXICIDAD :
La ototoxicidad inducida por aminoglucósidos puede provocar daño
vestibular o coclear.
Las manifestaciones de toxicidad vestibular incluyen vértigo,
desequilibrio, aturdimiento, náuseas, vómitos y ataxia, mientras que
los síntomas habituales de toxicidad coclear son tinnitus y pérdida de
la audición.
Si bien la ototoxicidad puede ser transitoria en algunos casos, también
puede ser irreversible.
Además de la monitorización de la concentración sérica del fármaco, la
coadministración de agentes que pueden tener un efecto protector (como la
N-acetilcisteína) es una posible estrategia preventiva en pacientes que
reciben un tratamiento prolongado con aminoglucósidos y/o con
enfermedad renal en etapa terminal [38 ] .
BLOQUEO NEUROMUSCULAR :
El bloqueo neuromuscular es un efecto adverso raro pero grave inducido
por la terapia con aminoglucósidos.
La mayoría de los pacientes que experimentan tales reacciones tienen
estados patológicos y/o terapia farmacológica concomitante que interfieren
con la transmisión neuromuscular.
Para pacientes con miastenia gravis, recomendamos evitar los
aminoglucósidos por completo, independientemente del método de
dosificación.
ENSAYOS CLÍNICOS
AMINOGLUCO SIDO S
ANFENICOLES
CLORANFENICOL,
TIAMFENICOL
U.S.F.X.

INHIBICIÓN DE LA
• El CLORANFENICOL y su
derivado, el tiamfenicol, son ANTIBIÓTICOS
BACTERIOSTÁTICOS que bloquean la síntesis
proteica bacteriana uniéndose reversiblemente a la
proteína L16 localizada en la SUBUNIDAD 50S.
Anfenicoles
• Tiene un amplio espectro de actividad contra
MICROORGANISMOS GRAMPOSITIVOS,
GRAMNEGATIVOS Y ANAEROBIOS.
• Su espectro incluye a neisserias, Haemophilus spp,
clamidias, rickettsias, micoplasmas y espiroquetas.
El cloranfenicol es un antibiótico que es principalmente bacteriostático. Se une a la
subunidad 50S del ribosoma e inhibe así la síntesis de proteínas bacterianas.
FARMACOCINÉTICA
El cloranfenicol se absorbe bien por vía oral.
La terapia parenteral debe administrarse por vía IV.
El cloranfenicol se distribuye ampliamente en los líquidos corporales, entre ellos el
líquido cefalorraquídeo, y se excreta en la orina.
Como su metabolización es hepática, NO SE ACUMULA MEDICAMENTO
ACTIVO CUANDO HAY INSUFICIENCIA RENAL.
INDICACIONES DEL CLORANFENICOL
Cocos y bacilos grampositivos y gramnegativos (incluso anaerobios)
Rickettsia, Mycoplasma, Chlamydia, y Chlamydophila spp
Debido a su toxicidad sobre la médula ósea, la disponibilidad de antibióticos
alternativos y la aparición de resistencias, el cloranfenicol no es un fármaco de
elección, excepto para:
Infecciones graves debidas a unas pocas bacterias resistentes a múltiples antibióticos, que
mantienen la sensibilidad a este fármaco
Meningitis o endoftalmitis por peste porque otros fármacos contra la peste penetran en
forma escasa en estos espacios, Sin embargo, cuando se ha usado cloranfenicol para tratar
meningitis causadas por neumococos relativamente resistentes a la penicilina, los resultados
han sido desalentadores, probablemente debido a que el fármaco tiene poca actividad
bactericida contra estas cepas.
Los efectos adversos del cloranfenicol incluyen
Depresión de la médula ósea (efecto más grave)
Náuseas, vómitos y diarrea
Síndrome del bebé gris (en neonatos)
Se producen 2 tipos de depresión de la médula ósea:
Interferencia reversible con el metabolismo del hierro, dependiente de la dosis: este
efecto es más probable con dosis altas o con tratamientos prolongados, o en pacientes
con trastornos hepáticos graves.
Anemia aplásica idiosincrásica irreversible: se produce en menos de uno de cada <
25.000 pacientes tratados. Puede no desarrollarse hasta después de la culminación de la
terapia. No debe usarse cloranfenicol por vía tópica debido a que pueden absorberse
pequeñas cantidades y, en casos raros, causar anemia aplásica.
Las reacciones de hipersensibilidad son poco comunes. Puede producirse neuritis
óptica y periférica con el uso prolongado.
• La administración de cloranfenicol
durante el embarazo genera
concentraciones del fármaco en el feto
que son casi tan altas como en la madre.
Su uso se ha asociado con el
SÍNDROME DEL BEBÉ GRIS EN
LOS RECIÉN NACIDOS, pero sin
efectos teratogénicos.
USO DURANTE EL • Puede usarse en el embarazo para tratar la
EMBARAZO Y LA fiebre manchada de las Montañas Rocosas
LACTANCIA si se requiere un agente de segunda línea,
pero se requiere precaución en el tercer
trimestre.
• El cloranfenicol pasa a la leche materna.
No debe usarse durante la lactancia;
pueden ocurrir reacciones adversas graves,
sobre todo en lactantes pequeños o de
bajo peso
• Los efectos adversos del cloranfenicol incluyen
• Depresión de la médula ósea (efecto más grave)
• Náuseas, vómitos y diarrea
• Síndrome del bebé gris (en neonatos)
• Se producen 2 tipos de depresión de la médula
EFECTOS ósea:
ADVERSOS
CLORANFENICOL • Interferencia reversible con el metabolismo del
hierro, dependiente de la dosis: este efecto es más
probable con dosis altas o con tratamientos
prolongados, o en pacientes con trastornos
hepáticos graves.
• Anemia aplásica idiosincrásica irreversible: se produce
en menos de uno de cada < 25.000 pacientes tratados.
Puede no desarrollarse hasta después de la culminación
de la terapia. No debe usarse cloranfenicol por vía
tópica debido a que pueden absorberse pequeñas
cantidades y, en casos raros, causar anemia aplásica.
• Las reacciones de hipersensibilidad son poco comunes.
Puede producirse neuritis óptica y periférica con el uso
prolongado.
EFECTOS • El síndrome del neonato gris, que implica hipotermia,
ADVERSOS cianosis, flacidez y colapso circulatorio, suele ser
CLORANFENICOL
mortal. La causa es la concentración elevada del
fármaco en la sangre, que se produce debido a que el
hígado inmaduro no puede metabolizar y excretar el
cloranfenicol. Para evitar este síndrome, no se
administran más de 25 mg/kg por día iniciales a
infantes de ≤ 1 mes de vida, y las dosis deben ajustarse
según las concentraciones del medicamento en la
sangre.
• RESISTENCIA.
• Se origina sobre todo en la inactivación del antibiótico por la enzima
intracelular cloranfenicol-acetiltransferasa, tanto en bacterias grampositivas
como en las gramnegativas.
• Se ha descrito resistencia originada en una disminución de la permeabilidad
celular de cepas de E. coli.
ESTREPTOGRAMINAS
QUINUPRISTINA-
DALFOPRISTINA
U.S.F.X.

INHIBICIÓN DE LA
• La quinupristina y la dalfopristina son antibióticos estreptograminas que, como los
MACRÓLIDOS Y LAS LINCOSAMIDAS, INHIBEN LA SÍNTESIS DE
PROTEÍNAS BACTERIANAS.
• La quinupristina y la dalfopristina se administran juntas en una combinación (Q/D), en una
relación fija 30/70; esta combinación tiene actividad bactericida sinérgica contra los
siguientes microorganismos:
1. Estreptococos y estafilococos, incluso cepas resistentes a otras clases de antibióticos
2. Algunos bacilos anaerobios gramnegativos
3. Clostridium perfringens
4. Peptostreptococcus spp
5. Patógenos respiratorios atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
Legionella pneumophila)
• La combinación Q/D inhibe el crecimiento del Enterococcus faecium, incluso
las cepas resistentes a la vancomicina. Enterococcus faecalis es resistente.
• La combinación Q/D se administra a través de una vía IV central, porque
cuando se administra en una vena periférica suele producir flebitis.
• Hasta el 30% de los pacientes desarrolla mialgias significativas. Q/D puede
causar hiperbilirrubinemia.
• Es necesaria la reducción de la dosis en la insuficiencia hepática grave, pero no
en la insuficiencia renal.
LINCOSAMIDAS
CLINDAMICINA, LINCOMICINA

U.S.F.X.

INHIBICIÓN DE LA
• La principal lincosamida es
CLINDAMICINA, UN DERIVADO
SEMISINTÉTICO DE LA LINCOMICINA
• Bacteriostáticos, pueden ser bactericidas
Lincosamidas dependiendo de su concentración y del
microorganismo considerado.
• Actúa inhibiendo la síntesis proteica tras
unirse reversiblemente a la subunidad 50S
DEL RIBOSOMA
La clindamicina es un antibiótico de LINCOSAMIDA que ha sido
aprobado por la FDA, para el tratamiento de INFECCIONES
ANAEROBIAS, ESTREPTOCÓCICAS Y ESTAFILOCÓCICAS.
Su principal desventaja es su propensión a causar diarrea
relacionada con antibióticos, incluida la colitis por
Clostridioides difficile .
Ha aumentado el interés en el uso de la clindamicina porque logra
altos niveles intracelulares en las células fagocíticas, altos niveles
en los huesos y parece ser capaz de reducir la producción de
toxinas en las cepas de estreptococos y estafilococos que producen
toxinas.
MECANISMO DE
ACCIÓN
La CLINDAMICINA funciona principalmente uniéndose a la subunidad
ribosómica 50s de las bacterias.
Este agente interrumpe la síntesis de proteínas al interferir con la
reacción de transpeptidación, lo que inhibe el alargamiento temprano de
la cadena.
El cloranfenicol y los macrólidos como la eritromicina , la
claritromicina y la azitromicina también actúan en la subunidad
ribosómica 50s y pueden competir por la unión en este sitio.
La clindamicina y el fármaco relacionado lincomicina a menudo se
analizan junto con los macrólidos, pero no están relacionados
químicamente.
La clindamicina puede potenciar la opsonización y la fagocitosis de
las bacterias incluso a concentraciones subinhibitorias [ 1,2 ].
Al interrumpir la síntesis de proteínas bacterianas, la clindamicina
provoca cambios en la superficie de la pared celular, lo que disminuye la
adherencia de las bacterias a las células huésped y aumenta la muerte
intracelular de organismos.
El fármaco también ejerce un efecto posantibiótico prolongado contra
algunas cepas de bacterias, lo que puede atribuirse a la persistencia del
fármaco en el sitio de unión al ribosoma.
La clindamicina se considera un antibiótico bacteriostático pero es bactericida
contra algunas cepas de estafilococos, estreptococos y anaerobios
como Bacteroides fragilis .
Sin embargo, la actividad letal puede variar con la concentración del fármaco, la
especie bacteriana y el inóculo. La actividad bactericida contra B. fragilis es
inconsistente
Las penicilinas son más rápidamente bactericidas frente a Staphylococcus
aureus que la clindamicina [ 4 ].
Sin embargo, la clindamicina inhibe la producción de la toxina estafilocócica
asociada con el síndrome de choque tóxico
También se ha demostrado que la clindamicina inhibe casi por completo la
expresión de la toxina alfa en S. aureusen contraste con los betalactámicos, que
inducen fuertemente, y las fluoroquinolonas, que inducen parcialmente la
expresión [ 6 ].
ESPECTRO DE
ACTIVIDAD
La clindamicina generalmente tiene actividad in vitro contra
estafilococos, estreptococos del grupo viridans, Streptococcus
pyogenes y Streptococcus pneumoniae .
También demuestra una potente actividad contra anaerobios como B.
fragilis , Clostridium perfringens , Fusobacterium spp, Prevotella
melaninogenicus y Peptostreptococcus spp.
Sin embargo, las crecientes tasas de resistencia entre B. fragilis han
limitado su utilidad contra estos organismos.
La clindamicina normalmente NO ES ACTIVA contra Haemophilus
influenzae , enterococos o Neisseria meningitidis . Mycoplasma
pneumoniae y los bacilos gramnegativos aerobios suelen ser
resistentes.
La clindamicina es activa in vitro contra Toxoplasma
gondii , Actinomyces israelii , Nocardia asteroides y Babesia spp.
La clindamicina también tiene cierta actividad contra Plasmodium
falciparum y Plasmodium vivax (tanto cepas sensibles como
resistentes a la cloroquina).
Se ha probado la terapia combinada con quinina o cloroquina; La
clindamicina no debe usarse sola para el tratamiento o la prevención de
la malaria.
RESISTENCIA
Existen varios mecanismos de resistencia bacteriana a la
clindamicina , incluida la MODIFICACIÓN DEL OBJETIVO, la
INACTIVACIÓN DEL FÁRMACO O LA SALIDA DEL FÁRMACO.
La resistencia ha sido conferida por MECANISMOS MEDIADOS
POR PLÁSMIDOS Y CROMOSOMAS, que incluyen:
●RESISTENCIA MEDIADA POR PLÁSMIDOS en S. aureus y B.
fragilis , conferida por enzimas que metilan residuos de adenina
específicos en el sitio de unión ribosomal en el ARN ribosomal 23s
de la subunidad ribosomal 50s
En cocos grampositivos, este mecanismo también confiere
resistencia a los MACRÓLIDOS.
●ALTERACIÓN DE UNA ÚNICA PROTEÍNA RIBOSOMAL 50S del
sitio receptor, que también confiere resistencia a los macrólidos.
●LA ADENILACIÓN CONFERIDA POR UN PLÁSMIDO 3-
lincomicina 4-clindamicina 0-nucleotidiltransferasa que cataliza
la nucleotidilación del grupo hidroxilo de la posición 4 de
la clindamicina [ 9 ].
Este mecanismo de resistencia se encuentra con mayor frecuencia
en aislamientos de estafilococos, incluido S. aureus , y altera la
actividad bactericida y reduce la actividad a niveles altos de
inóculo.
Aunque la adenilación confiere un alto nivel de resistencia a la
lincomicina , es posible que los métodos de prueba de rutina no
detecten la resistencia a la clindamicina.
Este tipo de resistencia es poco frecuente y probablemente no
tenga gran importancia clínica.
●LOS ORGANISMOS GRAMNEGATIVOS como Pseudomonas spp,
Enterobacteriaceae y Acinetobacter spp son intrínsecamente resistentes
a la clindamicina debido a la escasa permeabilidad de la cubierta exterior
celular al fármaco
Además, las bacterias que son resistentes a la eritromicina pueden
desarrollar rápidamente resistencia cuando se exponen a la
clindamicina.
Cepas de S. aureus también han desarrollado resistencia a la
clindamicina durante el tratamiento.
Otras bacterias como S. pneumoniae , Streptococcus del grupo
A , Corynebacterium diphtheriae , B. fragilis , Peptostreptococcus spp
y Cutibacterium (anteriormente Propionibacterium ) acnes también han
desarrollado resistencia a la clindamicina.
También se ha informado de un aumento de la resistencia entre los
estreptococos del grupo B [ 11-15 ].
En un informe de aislamientos de estreptococos del grupo B obtenidos
como parte de la detección prenatal de rutina en Luisiana, la
resistencia a la clindamicina estuvo presente en el 33 por ciento de
544 aislamientos [ 16 ].
En el 30 por ciento de las cepas, la resistencia a la clindamicina se
expresó de manera constitutiva y en el 70 por ciento fue inducible.
Las tasas de resistencia inducible a la clindamicina en otros estudios de
Streptococcus del grupo B han sido sustancialmente más bajas [ 14 ].
Un fenotipo de resistencia identificado en cepas de Streptococcus
agalactiae sensibles a la eritromicina y resistentes a la
clindamicina tenía concentraciones inhibitorias mínimas (CMI) altas
para la clindamicina y la lincomicina , además de CIM altas para la
dalfopristina, un agente antibacteriano estreptogramina-A [ 17 ].
Por el contrario, las cepas eran sensibles a los macrólidos y la
quinupristina, un antibiótico de tipo estreptogramina B.
Las tasas de resistencia del grupo de B. fragilis a la clindamicina han
aumentado con el tiempo en Estados Unidos y Europa.
En los Estados Unidos, la frecuencia de resistencia a la clindamicina
en B. fragilis aumentó del 3 % en 1987 al 26 % entre 1997 y 2004
[ 18,19 ]. Algunos centros han informado que las tasas de resistencia a
la clindamicina de B. fragilis alcanzan el 44 por ciento [ 20 ].
Las PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD PARA BACTERIAS ANAEROBIAS
NO SE REALIZAN DE FORMA RUTINARIA EN EL LABORATORIO
CLÍNICO, ya que las técnicas son engorrosas y no están bien
estandarizadas.
Sin embargo, las pruebas pueden estar indicadas en ciertas situaciones
clínicas, que incluyen absceso cerebral, endocarditis, osteomielitis,
artritis, dispositivo protésico o infección del injerto vascular y
bacteriemia refractaria o recurrente [ 21].
Las pruebas pueden ser particularmente útiles en el contexto de
infecciones graves, infecciones persistentes, patógenos
potencialmente resistentes que se tratarán médicamente en lugar de
quirúrgicamente, o cuando se prevé una terapia prolongada.
C. difficile a menudo es resistente a la clindamicina pero sensible
al metronidazol y la vancomicina . C. perfringens suele ser
uniformemente susceptible, pero otras especies de clostridios
pueden ser resistentes en 15 a 30 por ciento de los casos.
•
FARMACOCINÉTICA
La clindamicina se absorbe bien después de la administración oral y
tiene una biodisponibilidad de aproximadamente el 90 por ciento.
El fármaco generalmente se distribuye bien en los tejidos corporales
pero no alcanza niveles significativos en el líquido cefalorraquídeo,
incluso durante episodios de meningitis.
Penetra bien en el hueso.
Dado que el fármaco se TRANSPORTA ACTIVAMENTE A LOS
LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES Y MACRÓFAGOS, TAMBIÉN
PUEDE LOGRAR UNA EXCELENTE PENETRACIÓN EN LOS
ABSCESOS.
La clindamicina se metaboliza en el hígado a metabolitos activos e
inactivos.
Un metabolito activo, la N-desmetilclindamicina, es más activo que el
compuesto original.
La clindamicina se excreta en la orina y, en menor medida, en la bilis
como metabolitos.
La vida media en pacientes con función renal normal es de 2,4 horas,
pero se extiende a aproximadamente seis horas en aquellos con
insuficiencia renal.
La vida media del fármaco también se prolonga en pacientes con
insuficiencia hepática.
El fármaco no se elimina apreciablemente por diálisis peritoneal o
hemodiálisis.
TOXICIDAD
Los efectos adversos más comunes asociados con la clindamicina son
DIARREA Y REACCIONES ALÉRGICAS.
GASTROINTESTINAL :
Se ha informado diarrea en 2 a 20 por ciento de los que
recibieron clindamicina .
Por lo general, la diarrea es leve y de naturaleza autolimitada y se
resuelve al suspender el medicamento.
La clindamicina se ha relacionado con frecuencia en la diarrea asociada
a antibióticos debida a C. difficile [ 22,23 ].
Se ha informado colitis pseudomembranosa causada por el
crecimiento excesivo de C. difficile en 0.1 a 10 por ciento de los
pacientes que reciben clindamicina y puede ser grave o
potencialmente mortal.
Aunque esta condición se ha documentado con casi todos los antibióticos,
clindamicina, ampicilina , amoxicilina, y las cefalosporinas son las más
frecuentemente implicadas, las tres últimas según la frecuencia de uso.
En una comparación de clindamicina y ampicilina, se documentaron
pseudomembranas mediante endoscopia en el 2 % de los pacientes que
recibieron clindamicina y en el 0,3 % de los pacientes que recibieron
ampicilina [ 22 ].
La diarrea asociada a antibióticos puede ocurrir durante la terapia con
antibióticos o incluso varias semanas después de la interrupción de la
terapia.
Las preparaciones tópicas y vaginales de clindamicina también se han
relacionado con la causa de esta enfermedad, que puede atribuirse a la
absorción sistémica del fármaco [ 24,25 ].
La clindamicina debe usarse con precaución en pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal, ya que la diarrea asociada a
antibióticos en esta población de pacientes puede ser
particularmente intolerable.
Se han informado otros efectos secundarios gastrointestinales
con clindamicina
Estos incluyen NÁUSEAS, VÓMITOS, FLATULENCIA, SABOR
METÁLICO, ANOREXIA Y ESOFAGITIS.
Tras la administración de clindamicina, se recomienda sentarse erguido
durante 30 minutos para minimizar el riesgo de molestias
gastrointestinales.
REACCIONES ALÉRGICAS :
se ha observado erupción cutánea maculopapular en hasta el 10 % de
los pacientes que reciben clindamicina [ 26 ].
También se han informado otras reacciones como fiebre por
medicamentos, eosinofilia, eritema multiforme, erupción por
medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos , síndrome de
Sweet y urticaria.
Algunos casos se han parecido al síndrome de Stevens-Johnson. Aunque
es raro, se han informado casos de paro cardiopulmonar e hipotensión
con infusiones intravenosas rápidas de clindamicina.
También se han notificado reacciones de hipersensibilidad de tipo
retardado, como exantema maculopapular y prurito, después de pruebas
cutáneas o pruebas intradérmicas para clindamicina en algunos pacientes
[ 28 ].
SÍNDROME DE SWEET
REACCIONES LOCALES :
Se han notificado dolor e hinchazón en el lugar de la inyección con el uso
de clindamicina por vía intravenosa e intramuscular .
Puede ocurrir tromboflebitis con infusiones de clindamicina intravenosa.
Se han informado induración y abscesos estériles con la administración
intramuscular del fármaco.
La dermatitis de contacto puede estar asociada con formas tópicas de
clindamicina.
Además, se han notificado casos de vaginitis sintomática e irritación
vulvar con clindamicina intravaginal.
OTROS :
las reacciones adversas menos comunes informadas con el uso
de clindamicina incluyen elevación de las transaminasas hepáticas,
ictericia y poliartritis.
También se han informado efectos hematopoyéticos como neutropenia,
leucopenia, agranulocitosis y púrpura trombocitopénica.
La disfunción renal asociada con el uso de clindamicina es rara, pero
puede caracterizarse por oliguria, azotemia y proteinuria.
INTERACCIONES
CON L A DROGAS
La clindamicina sufre metabolismo hepático por CYP3A4.
Los inductores potentes del metabolismo de CYP3A4 (p. ej., rifampicina )
pueden disminuir significativamente las concentraciones séricas de
clindamicina [ 29-31 ].
Aunque en un estudio no se observó una reducción en la tasa de
curación clínica cuando se administró clindamicina con rifampicina para el
tratamiento de infecciones grampositivas de huesos y articulaciones [ 31
] , es posible que disminuya el efecto de la clindamicina si se combina con
inductores potentes de CYP3A4.
Dado que la clindamicina tiene propiedades bloqueantes
neuromusculares, debe usarse con precaución en pacientes que reciben
agentes bloqueantes neuromusculares. Dado que la clindamicina, los
macrólidos y el cloranfenicol se dirigen al mismo sitio ribosómico, estos
medicamentos no deben usarse en combinación.
DOSIFICACIÓN Y
ADMINISTRACIÓN
La clindamicina está disponible para administración oral, parenteral y
tópica.
POBLACIONES ESPECIALES
Embarazo : los estudios en animales no han podido demostrar el
riesgo fetal con la terapia con clindamicina y los datos en humanos
son limitados.
Un estudio que evaluó a los nacidos vivos en Quebec sugirió una mayor
tasa de malformaciones congénitas importantes, defectos
musculoesqueléticos y del tabique ventricular/auricular en el primer
año de vida entre los bebés que tuvieron exposición materna a la
clindamicina durante el primer trimestre [ 32 ] .
Este hallazgo no se repitió en un estudio europeo posterior de casos y
controles; sin embargo, el estudio identificó una POSIBLE ASOCIACIÓN
DE CLINDAMICINA CON HIDROCEFALIA EN UN ANÁLISIS
EXPLORATORIO [ 33].
Se necesitan estudios adicionales bien diseñados para evaluar este
riesgo.
La clindamicina atraviesa la placenta con niveles que se aproximan al 50
por ciento de los niveles séricos maternos.
Un estudio que evaluó la farmacocinética de la clindamicina en mujeres
embarazadas informó concentraciones más bajas de clindamicina en
la sangre del cordón umbilical que en la sangre materna y sugirió
que las concentraciones maternas pueden no exceder el área bajo la
curva hasta el objetivo de concentración inhibitoria mínima para la
prevención eficaz del estreptococo del grupo B en los recién nacidos
durante el parto [ 34 ].
En un estudio de mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana a las
15,6 semanas de gestación (media), el uso de clindamicina (300 mg por
vía oral dos veces al día durante cinco días) se asoció con menos abortos
espontáneos o partos prematuros en comparación con el placebo [ 35 ].
Por el contrario, dado que la clindamicina intravaginal se ha asociado con
un mayor riesgo de parto prematuro, la crema intravaginal de
clindamicina no debe usarse en mujeres embarazadas.
LACTANCIA :
La clindamicina se excreta en la leche materna, pero la Academia
Estadounidense de Pediatría considera que la administración de
clindamicina es compatible con la lactancia. Sin embargo, algunos
médicos aún pueden optar por evitar la terapia con clindamicina en
mujeres que están amamantando.
RECIÉN NACIDOS :
En general, se debe evitar la clindamicina en los recién nacidos, ya que
cada mililitro de clindamicina intravenosa contiene 9,45 mg de alcohol
bencílico.
Las funciones del sistema de órganos deben controlarse cuidadosamente
en los lactantes que reciben clindamicina por vía intravenosa.
DIÁLISIS :
La clindamicina no parece eliminarse significativamente mediante
hemodiálisis o diálisis peritoneal. Por lo tanto, no es necesario ajustar la
dosis en pacientes sometidos a diálisis. Los pacientes sometidos a
hemofiltración tampoco parecen necesitar ajustes de dosis de clindamicina.
DISFUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA :
No se recomiendan ajustes de dosis específicos para pacientes con
disfunción renal o hepática que reciben clindamicina
Sin embargo, como se señaló anteriormente, la vida media del fármaco se
prolonga en dichos pacientes, lo que podría aumentar la posibilidad de
eventos adversos.
Dichos pacientes deben ser monitoreados de cerca y se deben considerar
ajustes de dosis si se sospecha toxicidad.
SEGUIMIENTO
DURANTE L A
TERAPIA
Los pacientes que reciben clindamicina deben ser monitoreados por
disfunción hepática o renal y por la aparición de posibles efectos
secundarios.
Si se produce diarrea, el medicamento debe suspenderse.
Los pacientes que experimentan diarrea durante o después de recibir
terapia con antibióticos deben ser evaluados para detectar la presencia
de C. difficile y recibir el tratamiento correspondiente.
ENSAYOS
CLÍNICOS
LINCOSAMIDAS
MACRÓLIDOS
U.S.F.X.

INHIBICIÓN DE LA
La AZITROMICINA Y LA CLARITROMICINA son derivados del antiguo
antibiótico macrólido ERITROMICINA .
Se utilizan en el tratamiento de una variedad de infecciones, incluidas las
INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ADQUIRIDAS EN LA
COMUNIDAD Y LAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS.
Las MODIFICACIONES ESTRUCTURALES REALIZADAS A LA
ERITROMICINA CAMBIARON SIGNIFICATIVAMENTE EL ESPECTRO DE
ACTIVIDAD, LA DOSIFICACIÓN Y LA ADMINISTRACIÓN DE ESTOS
AGENTES MÁS NUEVOS.
LOS MACRÓLIDOS SE UTILIZAN A VECES POR SUS EFECTOS
ANTIINFLAMATORIOS.
MECANISMO DE ACCIÓN Y
ESTRUCTURA QUÍMICA
Se unen a la SUBUNIDAD 50S DE LOS RIBOSOMAS BACTERIANOS, LO
QUE PROVOCA LA INHIBICIÓN DE LA TRANSPEPTIDACIÓN, LA
TRANSLOCACIÓN, EL ALARGAMIENTO DE LA CADENA Y, EN ÚLTIMA
INSTANCIA, LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS BACTERIANAS [ 1,2 ].
Los cambios estructurales han hecho que los MACRÓLIDOS MÁS NUEVOS
SEAN MÁS ESTABLES FRENTE A LOS ÁCIDOS QUE LA ERITROMICINA ,
proporcionando una mejor absorción oral, tolerancia y propiedades
farmacocinéticas.
Los MACRÓLIDOS MÁS NUEVOS TAMBIÉN TIENEN UN ESPECTRO
MÁS AMPLIO DE ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA QUE LA
ERITROMICINA [ 1,2 ].
MECANISMO DE
RESISTENCIA
MUTACIÓN CROMOSÓMICA.- Las ALTERACIONES EN EL ÁCIDO
RIBONUCLEICO RIBOSÓMICO (ARN) pueden conferir resistencia cruzada
completa entre eritromicina, azitromicina y claritromicina en organismos
grampositivos.
Esta relación se demostró directamente en un ensayo aleatorizado doble ciego en
el que 224 voluntarios sanos fueron asignados a azitromicina , claritromicina o
placebo; el punto final fue el DESARROLLO DE TRANSPORTE FARÍNGEO DE
ESTREPTOCOCOS RESISTENTES A LOS MACRÓLIDOS [ 14].
La proporción de estreptococos resistentes a los macrólidos fue del 26 al 30por
ciento al inicio del estudio.
El aumento de la resistencia fue MAYOR CON LA AZITROMICINA, un
posible reflejo de su vida media mucho más prolongada.
PLASMIDICA.- MECANISMOS DE RESISTENCIA ADQUIRIDA A LOS
MACRÓLIDOS [ 17-19]:
1.- LAS METILASAS CODIFICADAS POR LOS GENES ERM ADQUIRIDOS
( eritromicina ribosoma metilasa)( ermA , ermB , ermC ) alteran el sitio de unión de
los macrólidos en el ARN ribosómico bacteriano, lo que generalmente confiere un
alto grado de resistencia a los macrólidos[ 20 ].
En un estudio de resistencia seleccionada en voluntarios, la claritromicina , pero no
la azitromicina, se seleccionó para este tipo de resistencia [ 14 ].
ESTE MECANISMO SUELE CONFERIR TAMBIÉN RESISTENCIA A LA
CLINDAMICINA .
Las BOMBAS DE SALIDA DE MACRÓLIDOS ACTIVAS, CODIFICADAS POR
LOS GENES MSRA Y MSRB DEMEF (SALIDA DE MACRÓLIDOS) ,
CONFIEREN UN GRADO BAJO A MODERADO DE RESISTENCIA A LOS
MACRÓLIDOS [ 20-22 ].
En América del Norte, los mecanismos de resistencia de la bomba de eflujo
son más comunes, mientras que el mecanismo de modificación ribosómica es
más común en Europa[ 23 ].
Estos mecanismos se deben a genes adquiridos y son responsables de la
resistencia a la eritromicina en la mayoría de los cocos grampositivos (p. ej., S.
aureus , S. pneumoniae , otros estreptococos).
A diferencia de los mecanismos de resistencia adquirida, la resistencia
intrínseca que presentan Enterobacterales, Pseudomonas spp y
Acinetobacter spp se debe a la disminución de la permeabilidad de la
envoltura celular externa.
METABOLISMO Y
FARMACOCINÉTICA
La claritromicina y la azitromicina han mejorado la absorción oral, tienen
semividas séricas más prolongadas y mejor penetración tisular e intracelular
que la eritromicina .
ESTABILIDAD ÁCIDA Y ALIMENTOS : la azitromicina y la claritromicina son
estables al pH gástrico.
Como resultado, su biodisponibilidad es mejor que la de la base de
eritromicina (25por ciento) y no se requiere recubrimiento entérico.
La biodisponibilidad de las tabletas orales de azitromicina es del 37 por
ciento [ 32 ].
A pesar de esto, las concentraciones séricas son bastante bajas, debido a la amplia
distribución tisular y las altas concentraciones intracelulares [ 33 ].
Las formulaciones de tabletas deliberación inmediata y las suspensiones orales se
pueden tomar con o sin alimentos [31].
LA AZITROMICINA SE CONCENTRA EN LOS TEJIDOS EN MAYOR
MEDIDA QUE LA CLARITROMICINA (Y LA ERITROMICINA ).
Los niveles en el esputo y los pulmones son de 10 a 100 veces superiores a los
del plasma; las concentraciones de macrófagos alveolares y neutrófilos
también son más altas.
En comparación, los niveles de claritromicina en el pulmón son solo de seis a ocho
veces más altos que la concentración plasmática. Estas diferencias en la penetración
intracelular y la concentración plasmática dificultan la comparación de la actividad
de estos agentes mediante métodos in vitro tradicionales (como la concentración
inhibitoria mínima). La importancia clínica de la mejor penetración tisular pero de
los niveles plasmáticos más bajos de azitromicina no se conoce definitivamente. Los
altos niveles de azitromicina persisten en los tejidos durante períodos prolongados,
lo que es beneficioso para los regímenes de dosificación y la adherencia, pero puede
facilitar las elección por la resistencia observada con el agente.
Metabolitos activos : la azitromicina se excreta en la bilis y luego en las heces, y
aparece muy poco fármaco sin cambios en la orina. Se han identificado varios
metabolitos de azitromicina, pero no se sabe que ninguno sea biológicamente
activo .
La claritromicina se hidroxila, N- desmetila e hidroliza en el hígado, utilizando el
sistema enzimático del citocromo P450. El principal metabolito, 14-hidroxi-
claritromicina, es microbiológicamente activo y es más activo que el compuesto
original contra algunas especies. Como ejemplo, entre los aislamientos de H.
influenzae de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, la concentración a
la que se inhibe el 90 por ciento de los organismos (MIC ) del metabolito 14-OH
fue de 3 mcg/mL en comparación con 9 mcg/mL para el metabolito 14-OH.
compuesto original [ 38 ]. Este metabolito activo de la
claritromicina es otra variable que hace una comparación entre la claritromicina y
la azitromicina . difícil in vitro. Del 20 al 30 por ciento de la claritromicina se
excreta sin cambios en la orina
POBL ACIONES
ESPECIALES
INSUFICIENCIA
RENAL
La dosificación de azitromicina no requiere ajuste con una depuración de creatinina
disminuida.
En PACIENTES CON ACLARAMIENTO DE CREATININA POR
DEBAJO DE 30ML/MINUTO, LA DOSIS DE CLARITROMICINA DEBE
REDUCIRSE A LA MITAD O EL INTERVALO DE DOSIFICACIÓN
DEBE DUPLICARSE.
EMBARA ZO
Aunque tenemos la MAYOR EXPERIENCIA EN MUJERES EMBARAZADAS
CON ERITROMICINA , LA AZITROMICINA ES AHORA EL MACRÓLIDO
MÁS UTILIZADO EN MUJERES EMBARAZADAS.
Algunos estudios han demostrado una asociación potencial entre el uso de
macrólidos durante el embarazo y anomalías congénitas u otros
resultados adversos [ 41-43 ], mientras que otros estudios no lo han
hecho [ 44-48 ].
Se necesita investigación adicional para evaluarlas exposiciones y los riesgos
específicos de azitromicina y claritromicina y los posibles factores de confusión,
incluida la indicación, el trimestre, la dosis y el seguimiento.
AZITROMICINA : la azitromicina se usa comúnmente durante el embarazo,
aunque su seguridad, particularmente durante el primer trimestre, no está
clara.
Si bien algunos estudios sugieren que la azitromicina puede estar asociada
con anomalías congénitas, esta asociación no se observa de manera
consistente en todos los estudios y no está claro si la asociación es causal.
En un estudio de cohorte basado en la población que evaluó a más de 100 000
niños durante una mediana de 5,8 años después del nacimiento, el uso de
azitromicina materna durante el primer trimestre se asoció con un
mayor riesgo de malformaciones médicas importantes en comparación
con la penicilina (cociente de riesgo ajustado 1,55, IC del 95 % 1,19). -2.03).
Sin embargo, los resultados no se controlaron para la indicación de antibióticos.
En otros dos estudios, los pacientes con INFECCIÓN CERVICAL POR
CLAMIDIA RECIBIERON UNA DOSIS DE 1 G DE AZITROMICINA Y
SE LES HIZO UN SEGUIMIENTO DE LA EFICACIA Y LA TOXICIDAD.
No se observaron efectos teratogénicos, aunque no está claro si se requirió un
examen y seguimiento neonatal.
En otro estudio, 123 mujeres embarazadas que tomaban azitromicina fueron
seguidas prospectivamente junto con dos grupos de controles emparejados.
La incidencia de malformaciones mayores fue similar en los grupos expuestos y no
expuestos ala azitromicina y no superó el 1 a 3 por ciento que se esperaría en la
población general.
Sin embargo, las tres malformaciones ocurrieron en los bebés de madres que
recibieron azitromicina durante cinco días para infecciones del tracto respiratorio
superior y el estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para detectar una
diferencia entre los grupos expuestos y no expuestos a azitromicina.
CLARITROMICINA :
La claritromicina no debe usarse en mujeres embarazadas, excepto en
circunstancias en las que no sea apropiada una terapia alternativa.
No se han realizado ensayos adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas, pero se han producido efectos teratogénicos (incluidos paladar
hendido, anomalías cardiovasculares y restricción del crecimiento fetal) en
monos, ratas, ratones y conejos con concentraciones de claritromicina en
plasma de 2 a 17 veces los niveles normalmente se logra en humanos.
ESPECTRO
ANTIMICROBIANO
La AZITROMICINA Y LA CLARITROMICINA TIENEN UN ESPECTRO
DE ACTIVIDAD MÁS AMPLIO QUE LA ERITROMICINA QUE
INCLUYE MUCHOS ORGANISMOS GRAMNEGATIVOS, ATÍPICOS Y
MICOBACTERIANOS,ASÍ COMO ORGANISMOS GRAMPOSITIVOS.
Por lo tanto, estos agentes se utilizan en una variedad de infecciones, incluidas las
INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS, LAS INFECCIONES POR
MICOBACTERIAS Y LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL [ 5-
9 ].
Si bien la azitromicina y la claritromicina son activas contra los organismos
anteriores, es posible que no sean el tratamiento preferido en todos los casos.
Los macrólidos a menudo se usan como parte de un régimen de tratamiento
y no como agentes únicos (p. ej., para el tratamiento de enfermedades
micobacterianas).
A ZITROMICINA
La azitromicina es activa contra muchos ORGANISMOS GRAMPOSITIVOS,
incluidos Streptococcus pneumoniae sensible a la eritromicina, estreptococos
de los grupos A, B, C y G, y Staphylococcus aureus sensible a la meticilina [
10 ].
En comparación con la eritromicina , la azitromicina ha ampliado su actividad contra
ORGANISMOS GRAMNEGATIVOS susceptibles , incluidos Haemophilus
spp, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Salmonella spp, Yersinia
enterocolitica, Shigella spp, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Neisseria
gonorrhoeae,Helicobacter pylori y Bordetella pertussis .
La azitromicina también es activa contra varios ORGANISMOS
ATÍPICOS, incluidos Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, Babesia microti y
Ureaplasma spp [ 11 ].
Debido a su actividad contra Mycoplasma genitalium,
Haemophilus ducreyi (Chancroid),Klebsiella granulomatis
(granuloma inguinale), Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae ,la azitromicina también se usa en el tratamiento de
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) [7,9 ].
CL ARITROMICINA
La CLARITROMICINA Y SU METABOLITO ACTIVO 14-
HIDROXICLARITROMICINA tienen un espectro de ACTIVIDAD SIMILAR AL
DE LA AZITROMICINA , CON UNA AMPLIA ACTIVIDAD GRAMPOSITIVA ,
GRAMNEGATIVA, ATÍPICA Y ANTIMICOBACTERIANA
La CLARITROMICINA ES ALGO MÁS ACTIVA QUE LA
AZITROMICINA in vitro contra S. PNEUMONIAE y tiene una actividad
similar contra M. pneumoniae , C. pneumoniae y Legionella
pneumophilia.
Al igual que la azitromicina, la claritromicina tiene actividad contra Ureaplasma
urealyticum y B. pertussis.
La claritromicina generalmente no se usa para las ITS porque es menos
activa que la azitromicina contra algunos organismos (M. genitalium ) y
porque la farmacocinética y la tolerancia favorecen a la azitromicina .
En los hombres, la Mycoplasma Genitalium puede provocar:
Prostatitis. Uretritis. Secreción uretral. Eventualmente infertilidad.
Puede producir uretritis e infertilidad, en el caso del hombre provoca
alteraciones en la movilidad del esperma y en mujeres embarazadas
daños al feto e incluso abortos.
Mycobacterium abscessus es una micobacteria no tuberculosa de crecimiento rápido,
que produce infección pulmonar, cutánea, diseminada y otras, sobre todo en pacientes
con comorbilidades.
INFECCIÓN PULMONAR POR
M Y C O B A C T E R I U M AV I U M C O M P L E X E N
EL HUÉSPED INMUNOCOMPETENTE
EFECTOS
INMUNOMODULADORES Y
A N T I I N F L A M AT O R I O S
La interleuquina-8 (IL-8) es una citoquina implicada en la
inflamación y en la adhesión y migración de neutrófilos y
monocitos en el endotelio, lo cual puede contribuir a la
infiltración de macrófagos y linfocitos en el tejido adiposo.
El Factor de Necrosis Tumoral-α (TNF-α) es una citoquina
proinflamatoria y su expresión está incrementada en adipocitos de
sujetos obesos y de sujetos con resistencia a la insulina
A pesar de las tasas relativamente altas de S. pneumoniae resistente a los macrólidos
in vitro ,los estudios de PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) han mostrado MEJORES
RESULTADOS CUANDO LOS MACRÓLIDOS SE INCLUYEN EN
LOS REGÍMENES DE ANTIBIÓTICOS COMBINADOS.
Los MACRÓLIDOS TIENEN EFECTOS INMUNOMODULADORES Y
ANTIINFLAMATORIOS que REDUCEN LA INTERLEUCINA 8 Y EL FACTOR
DE NECROSIS TUMORAL ALFA, lo que puede explicar en parte el beneficio [
28-30 ].
REACCIONES
ADVERSAS
La AZITROMICINA Y LA CLARITROMICINA , COMO LA ERITROMICINA, SE
HAN ASOCIADO CON EFECTOS SECUNDARIOS GASTROINTESTINALES
(GI), HEPATOTOXICIDAD, PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT Y OTROS
EVENTOS CARDIOVASCULARES.
Entre estos agentes, la azitromicina generalmente se tolera mejor , seguida de la
claritromicina y la eritromicina.
HEPATOTOXICIDAD
AZITROMICINA :
Los informes posteriores a la comercialización han identificado varias anomalías
hepáticas en pacientes que reciben azitromicina , incluidas PRUEBAS DE
FUNCIÓN HEPÁTICA ANORMALES, HEPATITIS, ICTERICIA
COLESTÁTICA, NECROSIS HEPÁTICA E INSUFICIENCIA HEPÁTICA
; ALGUNOS DE ESTOS CASOS HAN RESULTADO EN LA MUERTE [
51,52 ].
Por lo tanto, la AZITROMICINA ESTÁ CONTRAINDICADA en pacientes
con antecedentes de ictericia colestásica o disfunción hepática
asociada con el uso previo de azitromicina.
Debe suspenderse inmediatamente si aparecen signos o síntomas de
hepatitis.
TOXICIDAD
GASTROINTESTINAL
La azitromicina y la claritromicina se toleran mejor que la eritromicina , lo
que puede estar relacionado en parte con la mayor estabilidad de los
medicamentos
No obstante, los efectos secundarios gastrointestinales siguen siendo causas
frecuentes de interrupción de la azitromicina y la claritromicina.
Las tasas de náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal son generalmente
del 1 al 14 por ciento, pero se han informado tasas de náuseas de hasta el
28 por ciento con claritromicina.
Los calambres abdominales con heces blandas posteriores son comunes
con dosis altas de azitromicina oral y pueden estar relacionados con la
estimulación de la motilina. [ 55-58 ]
La formulación intravenosa de azitromicina también causa efectos
secundarios gastrointestinales que incluyen náuseas (4 a 7 por ciento),
vómitos (1,4 por ciento), diarrea (4a 9 por ciento) y dolor abdominal (2 a 3
por ciento).
Los pacientes a menudo pueden tolerar estos efectos secundarios
gastrointestinales y completar el ciclo de tratamiento.
Cuando ese no sea el caso, y cuando sea clínicamente apropiado y factible sin
reducir la eficacia o la adherencia, podemos intentar reducir la dosis o dividir la
dosis diaria en incrementos más pequeños (p. ej., azitromicina 600 mg dos
veces al día una vez a la semana en lugar de 1200 mg como una dosis única
una vez por semana)para la profilaxis del complejo M. avium ) [ 59 ].
La DISGEUSIA, por otro lado, es una queja relativamente frecuente en pacientes
tratados con claritromicina , pero es rara con azitromicina .
Si una reducción de la dosis o un cambio a azitromicina no es clínicamente
apropiado, se puede intentar enmascarar el sabor con goma de mascar, caramelos
duros o pedacitos de hielo, aunque esto generalmente no reduce los síntomas de
manera significativa.
PROLONGACIÓN DEL INTERVALO
QT Y EVENTOS
CARDIOVASCULARES
TODOS LOS MACRÓLIDOS SE HAN ASOCIADO CON LA
PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT [ 60-68 ].
Antes de administrar uno de estos agentes, es importante que los médicos
determinen si un paciente tiene riesgo de torsades de pointes (p. ej., antecedentes
de un intervalo QT largo, toma de otros medicamentos que pueden prolongar el
intervalo QT, interacciones farmacológicas , edad avanzada , anomalías
electrolíticas) [ 69 ].
 ¶ No disponible en los Estados Unidos.
 Δ A diferencia de otros fármacos antiarrítmicos de clase III, la amiodarona rara vez se asocia con torsades de pointes; consulte el texto
adjunto en las revisiones temáticas de UpToDate sobre el síndrome de QT largo adquirido.
 ◊ Retirado del mercado en la mayoría de los países debido a efectos cardiovasculares adversos.
 § El uso de antiemético de amisulprida IV se asocia con una menor prolongación del intervalo QTc que las dosis más altas administradas
por vía oral como antipsicótico.
 ¥ Algunos otros antidepresivos cíclicos (es decir, amoxapina, maprotilina, protriptilina, trimipramina) también pueden prolongar el intervalo
QT, pero los datos son insuficientes para identificar el nivel de riesgo con confianza; Consulte el contenido de UpToDate sobre
farmacología, administración y efectos secundarios de los antidepresivos cíclicos.
 ‡ La categoría de "bajo riesgo" incluye medicamentos con evidencia limitada de prolongación clínicamente significativa del QTc o riesgo
de TdP; Muchos de estos medicamentos tienen advertencias en la etiqueta sobre posibles efectos del QTc o recomendaciones para
evitar su uso o aumentar la monitorización del ECG cuando se combinan con otros medicamentos que prolongan el QTc.
 † Rara vez se asocia con una prolongación significativa del QTc en dosis habituales para el tratamiento del trastorno por consumo de
opioides, lo que hace que la buprenorfina sea una alternativa adecuada para pacientes con prolongación del QTc asociada a la
metadona. Consulte las revisiones de temas clínicos de UpToDate.
 ** El etiquetado de la FDA de los Estados Unidos para la preparación sublingual de dexmedetomidina advierte contra su uso en pacientes
con riesgo elevado de prolongación del QTc. Tanto las formulaciones intravenosas (es decir, sedantes) como sublinguales de
dexmedetomidina tienen un riesgo bajo de prolongación del QTc y no han sido implicadas en la TdP.
 ¶¶ En el mostrador; disponible sin receta.
 ΔΔ No asociado con una prolongación significativa del QTc en personas sanas. Consulte el tema clínico de UpToDate para conocer los
posibles efectos adversos cardiovasculares (CV) en pacientes con enfermedad CV.
Medicamentos*
Alto riesgo
•Cisaparida
•Lenvatinib
•adagrasib (disponibilidad
¶ •Levoketoconazol •selpercatinib
•Ajmalina restringida) ¶
Δ ¶ •Metadona •Sertindol
•Amiodarona •Delamanid
Δ •Mobocertinib •sotalol
•trióxido de arsénico •Disopiramida ◊
◊ •Papavirina •Terfenadina
•Astemizol •dofetilida
(intracoronaria) •vandetanib
•bedaqulina •Dronedarona ¶
◊ •procainamida •Vernakalant
•Bepridil •Haloperidol (IV)
•quinidina •ziprasidona
•clorpromazina •ibutilida
•Quinina
•ivosidenib
Riesgo moderado
¶ § •droperidol •Inotuzumab ozogamacina

•Amisulprida (oral)
•encorafenib •isoflurano
•Azitromicina •propafenona
•entrectinib •levetiracetam
•capecitabina •propofol
¶ •Eritromicina •Levofloxacina (sistémica)
•Carbetocina •quetiapina
•escitalopram •lofexidina
•Certinib •Quizartinib
•Etelcalcetida •Antimoniato de meglumina
•cloroquina •ribociclib
•fexinidazol •Midostaurina
•Citalopram •risperidona
•flecainida •moxifloxacina
•claritromicina •saquinavir
•floxuridina •nilotinib
•clofazimina •sevoflurano
¥ •fluconazol •olanzapina ¶
•Clomipramina •Esparfloxacina
•Fluorouracilo (sistémico) •Ondansetrol (IV > oral)
•clozapina _ •sunitinib
•Flupentixol¶ •osimertinib ¶
•crizotinib •Tegafur
•Gabobenato de •oxitocina
•dabrafenib •terbutalina
dimeglumina •Pazopanib
•Dasatinib ¶ •Tioridazina
•Gemifloxacina •pentamidina
•Deslurano ◊ •Toremifeno
¶ •Gilteritinib •Pilsicainida
•Domperidona •vemurafenib
¥ •halofantrina •Pimozida
•Doxepina •Voriconazol
¶ •Haloperidol (oral) •piperaquina
•Doxifluridina ¥ ◊
•Imipramina •Probucol
‡
Riesgo bajo
•Albuterol •Fingolimod •mequitazina

•Ranolazina (debido a bradicardia)
•Alfuzosina •fluoxetina •metotrimeprazina
§ •Relugólix
•Amisulprida (IV) •flufenazina •Metoclopramida (informes raros)
¥ •rilpivirina
•Amitriptilina •Formoterol •Metronidazol (sistémico)
•romidepsina
•Anagrelida •Foscarnet •mifepristona
•roxitromicina
•Apomorfina •Fostemsavir •mirtazapina
•Salmeterol
•arformoterol •Gadofosveset •mizolastina
•sertralina
•Arteméter-lumefantrina •glasdegib •Nelfinavir
•Siponimod
•asenapina •goserelina •norfloxacina
¥ •solifenacina
•Atomoxetina •Granisetrón •Nortriptilina
•sorafenib
•benperidol •Hidroxicloroquina (informes raros) •Ofloxacina (sistémica)
¶ •Sulpirida
•Bilastina •Hidroxizina •olodaterol
•Tacrolimus (sistémico)
•Bosutinib •iloperidona •osilodrostato
•tamoxifeno
•Bromperidol •Indacaterol •oxaliplatino
† ΔΔ •Telavancina
•Buprenorfina •itraconazol •Ozanimod
•telitromicina
•buserelina •Ketoconazol (sistémico) •Pacritinib
•teneligliptina
•Ciprofloxacina (sistémica) •lacidipina •paliperidona
•tetrabenazina
•Cocaína (tópica) •lapatinib •panobinostato
•trazodona
•Degarelix •lefamulina •pasireotida
¥ •Triclabendazol
•Desipramina •leuprolida •pefloxacina
¶ •triptorelina
•deutetrabenazina •Leuprolida-noretindrona •Periciazina ¶
•Tropisetrón
•Dexmedetomidina** •Levalbuterol •pimavanserina
•Vardenafilo
•Dolasetrón •Levometadona •pipamperona
•Vilanterol
•donepezilo •Litio •pitolisante
¶¶ •Vinflunina
•Efavirenz •Loperamida en sobredosis •Ponesimod
•voclosporina
•eliglustat •Lopinavir •primaquina
•Vorinostato
•eribulina •macimorelín •promazina
•zuclopentixol
•Ezogabina •mefloquina •radotinib
En 2013, la FDA emitió una advertencia sobre el riesgo de prolongación del
intervalo QTy torsades de pointes potencialmente fatales entre los pacientes
que toman azitromicina .
La advertencia se basa en un estudio de cohorte retrospectivo que mostró que
los pacientes que tomaban azitromicina durante cinco días tenían un mayor
riesgo de mortalidad cardiovascular (hazard ratio [HR] 2,88, IC del 95 %: 1,79-
4,63) y mortalidad por todas las causas (HR 1,85, IC del 95 %: 1,25-2,75) en
comparación con controles emparejados por propensión que no recibieron
antibióticos [ 85 ].
El riesgo de muerte cardiovascular también fue mayor que el observado en los
controles emparejados por propensión que tomaban amoxicilina o ciprofloxacina;
se detectó un aumento del riesgo no estadísticamente significativo al comparar
azitromicina con levofloxacino .
En general, el grado de riesgo pareció ser mayor en pacientes con enfermedad
cardiovascular conocida y se correlacionó con la gravedad de la enfermedad
subyacente.
En 2017, la FDA emitió una advertencia sobre el aumento del riesgo de
mortalidad entre los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias que
tomaban claritromicina.
La advertencia se basa en un estudio de seguimiento de 10años de un ensayo
aleatorizado que evaluó a 4373 pacientes con cardiopatía coronaria estable
que recibieron claritromicina o placebo para el tratamiento de la
aterosclerosis[87 ] .
Los pacientes que recibieron claritromicina tuvieron un mayor riesgo de mortalidad
por todas las causas (HR 1,10, 95 % IC 1,02-1,38) durante un período de 10años y
un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular durante los tres primeros años de
seguimiento (HR 1,42, 95 % % IC 1,09-1,84). Además, algunos [ 88,89 ] pero no
todos [90] Los estudios epidemiológicos que evaluaron la claritromicina para
el tratamiento de infecciones bacterianas subyacentes han mostrado un
mayor riesgo de mortalidad cardiovascular.
En 2021, la FDA emitió una advertencia sobre el aumento del riesgo de
muerte cardiovascular aguda entre todos los pacientes que toman
azitromicina ,especialmente dentro de los primeros cinco días de uso.
La advertencia se basó en estudios observacionales, incluido uno que mostró un
mayor riesgo de mortalidad cardiovascular aguda con azitromicina en comparación
con la exposición a amoxicilina (HR 1,71, IC del 95 %: 1,06-2,76).
Sin embargo, la causalidad no ha sido establecida.
OTRAS
RAMS
Las reacciones graves son raras pero posibles con cualquier macrólido.
Estos incluyen anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson, reacción a fármacos
con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), colitis pseudomembranosa y
exacerbaciones de la miastenia grave [92 ].
Una reacción grave a la azitromicina puede persistir durante varios días debido a
su larga vida media.
Se ha informado pérdida auditiva irreversible con azitromicina , claritromicina
y eritromicina [ 93-95 ].
También se ha informado pérdida auditiva reversible después del uso de
macrólidos, especialmente cuando se administraron en dosis altas [ 96-99 ].
Se observó un mayor riesgo de recaída del cáncer y muerte en los receptores
de trasplantes de células madre hematopoyéticas que recibieron
azitromicina a largo plazo (dos años) para la prevención de la bronquiolitis
obliterante [ 100 ].
Esto provocó la INTERRUPCIÓN TEMPRANA DEL ESTUDIO Y UNA ALERTA
DE SEGURIDAD DE LA FDA EN AGOSTO DE 2018 que recomendaba no usar
azitromicina profiláctica a largo plazo en pacientes con cánceres sanguíneos o
linfáticos.
También se observó una MAYOR TASA DE RECAÍDA DEL CÁNCER EN
PACIENTES CON TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS CON
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA Y LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA O
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO QUE RECIBIERON AZITROMICINA A LARGO
PLAZO, Y SE OBSERVARON SEGUNDAS NEOPLASIAS EN PACIENTES CON
CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS TRATADOS POR BRONQUIOLITIS
OBLITERANTE [ 102,103].
Por el contrario, las TASAS DE RECIDIVA DEL CÁNCER Y MUERTE NO
AUMENTARON EN LOS PACIENTES QUE RECIBIERON AZITROMICINA
PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA
HUÉSPED CRÓNICA ESTABLECIDA DE MODERADA A GRAVE O EN
PACIENTES CON TRASPLANTE ALOGÉNICO DE CÉLULAS MADRE
TRATADOS POR BRONQUIOLITIS OBLITERANTE [104,105 ] .
INTERACCIONES
CON L A DROGAS
Los macrólidos tienen una variedad de interacciones farmacológicas, muchas de las
cuales están mediadas por la INHIBICIÓN DE LAS ENZIMAS 3A DEL
CITOCROMO HEPÁTICO CYP (P450).
A diferencia de la claritromicina y la eritromicina , la azitromicina es un
inhibidor mucho más débil de la enzima microsomal hepática CYP3A4,
por lo que hay muchas menos interacciones farmacológicas
CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVAS RELACIONADAS CON LA
AZITROMICINA.
Sin embargo, debido a que la azitromicina es un INHIBIDOR DÉBIL DE CYP3A4
Y UN INHIBIDOR POTENTE DEL TRANSPORTADOR DE FÁRMACOS DE
LA GLICOPROTEÍNA P, también se han informado interacciones farmacológicas
clínicamente importantes con azitromicina, aunque con menor frecuencia.
Por ejemplo, la azitromicina concomitante puede AUMENTAR EL RIESGO DE
RABDOMIOLISIS ASOCIADA A LAS ESTATINAS, incluso en pacientes con el
polimorfismo heterocigotoSLCO1B1, que disminuye la captación hepática de
simvastatina [ 107,108 ].
La CLARITROMICINA SE ASOCIÓ CON UN MAYOR RIESGO DE
HEMORRAGIA QUE LA AZITROMICINA en pacientes mayores de 66 años
que tomaban los anticoagulantes de acción directa, DABIGATRÁN
,APIXABÁN Y RIVAROXABÁN [ 109 ].
En otro estudio, se informaron MUERTES EN PACIENTES QUE RECIBIERON
CLARITROMICINA Y COLCHICINA ; Se han publicado recomendaciones
específicas de reducción de dosis de colchicina [ 110,111 ].
La AZITROMICINA COMO EL ANTIHISTAMÍNICO CETIRIZINA PUEDEN
CAUSAR UNA PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QTC. Cuando se
combinan para el tratamiento de infecciones de las vías respiratorias superiores, la
prolongación durante los primeros cuatro días de tratamiento puede ser
significativa [ 113 ].
La coprescripción con claritromicina también se asoció con un mayor riesgo
de hospitalización por hipotensión (aumento del riesgo absoluto 0,04 %, IC
del95 % 0,02-0,07 %) y mortalidad por todas las causas (aumento del riesgo
absoluto 0,43 %, ICdel 95 % 0,35-0,51 %).
En un ESTUDIO DE COHORTES RETROSPECTIVO BASADO EN LA
POBLACIÓN DE ADULTOS MAYORES (EDAD MEDIA 76 AÑOS), la
prescripción conjunta de CLARITROMICINA CON UN BLOQUEADOR
DE LOS CANALES DE CALCIO (en comparación con azitromicina más un
bloqueador de los canales de calcio) se asoció con un aumento pequeño pero
estadísticamente significativo en el riesgo de hospitalización por enfermedad aguda
LESIÓN RENAL (aumento del riesgo absoluto 0,22 %, ICdel 95 % 0,16-0,27 %)
[ 112]
Aunque los riesgos asociados con el uso combinado de claritromicina y
bloqueadores de los canales de calcio parecen ser pequeños, DEBEN TENERSE
EN CUENTA AL DECIDIR SI UTILIZAR ESTOS AGENTES EN
COMBINACIÓN EN PACIENTES MAYORES U OTROS PACIENTES CON
RIESGO DE LESIÓN RENAL AGUDA.
ENSAYOS
CLÍNICOS
MACRÓLIDOS
103
MUPIROCINA
U.S.F.X.

INHIBICIÓN DE LA
• La mupirocina inhibe la síntesis de RNA y de proteínas en la bacteria.
• Está disponible como preparación tópica al 2%, que es bactericida frente a estafilococos y
estreptococos beta-hemolíticos. La absorción sistémica de la mupirocina tópica es
insignificante.
• LA MUPIROCINA SE UTILIZA PARA:
• Impétigo
• Lesiones cutáneas superficiales menores con infección secundaria
• Erradicación de la portación nasal de Staphylococcus aureus, aunque existe una alta tasa de
recidivas
• La terapia crónica lleva a la aparición de cepas de estafilococos resistentes a este
medicamento.
• La mupirocina no es tóxica, pero cuando se la aplica sobre la piel denudada o las mucosas
puede causar prurito y quemazón.
OXAZOLIDINONAS
LINEZOLID
U.S.F.X.

INHIBICIÓN DE LA
• La linezolida y la tedizolida son antibióticos de la oxazolidinona.
• LINEZOLIDA
• La linezolida es un antibiótico derivado de oxazolidinona que tiene actividad contra:
• Estreptococos
• Enterococos, incluso enterococos resistentes a la vancomicina (VRE)
• Estafilococos, incluso S. aureus resistente a la meticilina (SARM) y otras cepas resistentes a
otras clases de antibióticos
• Micobacterias, incluyendo Mycobacterium tuberculosis
• Anaerobios, como las especies de los géneros Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas y
Bacteroides spp y peptostreptococos
• La linezolida está contraindicada en los
pacientes con reacciones alérgicas previas a
ella.
• La linezolida está contraindicada en pacientes
que toman inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO).
Contraindicaciones • Síndrome serotoninérgico
• La linezolida es un IMAO reversible no
selectivo; la inhibición de la MAO hace que
los niveles del neurotransmisor serotonina
aumenten.
• Por lo tanto, la linezolida tiene el potencial de
causar síndrome serotoninérgico (un estado
hiperserotonérgico caracterizada por
alteraciones del estado mental, alteraciones
Contraindicaciones neurológicas, e intestabilidad autonómica)
cuando se utiliza en pacientes con alguno de
los siguientes:
1. Tumores carcinoides endocrinológicamente
activos
2. Uso de fármacos con actividad
serotoninérgica
• Hipertensión
• La linezolida no debe administrarse a los
siguientes pacientes, a menos que se
controlen los posibles aumentos de la
tensión arterial:
• Los tratados con los siguientes grupos de
Contraindicaciones fármacos: simpaticomiméticos (p. ej.,
seudoefedrina), vasopresores (adrenalina,
noradrenalina) o dopaminérgicos (dopamina,
dobutamina)
• Los que presentan hipertensión no controlada
• Los que presentan tirotoxicosis
• Los que padecen feocromocitoma
• Los estudios de reproducción en
animales con linezolid muestran cierto
riesgo y no se han realizado estudios
adecuados y bien controlados en
USO DURANTE EL • La linezolida solo debe usarse durante
EMBARAZO Y LA el embarazo si el beneficio potencial
LACTANCIA
justifica el posible riesgo para el feto.
• Se desconoce si este medicamento se
excreta en la leche materna o si su uso
es seguro durante la lactancia.
Mielosupresión reversible
Neuropatía periférica irreversible
Neuropatía óptica reversible
Efectos Síndrome serotoninérgico
adversos La mielosupresión reversible, incluida
trombocitopenia, leucopenia y anemia, se
produce en un 3% de los pacientes,
generalmente cuando la terapia se extiende más
de 2 semanas.
Por ello, se realizan semanalmente
hemogramas completos, en especial si la
terapia dura más de > 2 semanas.
Efectos La neuropatía periférica y óptica pueden
adversos producirse con el tratamiento prolongado, y
los pacientes que deben recibir terapias con
este fármaco durante mucho tiempo deben ser
controlados estrechamente para detectar estas
alteraciones.
TEDIZOLIDA
• La tedizolida es un antibiótico derivado de oxazolidinona con un espectro de actividad
similar al de la linezolida, aunque puede tener actividad contra algunos cocos
grampositivos resistentes a linezolida.
• En los ensayos clínicos, el riesgo de síndrome serotoninérgico y trombocitopenia fue menor
con tedizolida que con linezolida.
• La tedizolida, al igual que la linezolida, puede causar neutropenia significativa y el uso de
estos antibióticos oxazolidinonas no se recomienda en pacientes con recuentos de
neutrófilos < 1000 células/mcL (< 1 × 109/L) cuando existen alternativas aceptables.
• Los estudios de reproducción en
animales con tedizolid muestran cierto
riesgo y no se han realizado estudios
adecuados y bien controlados en
USO DURANTE EL • La tedizolida solo debe usarse durante
EMBARAZO Y LA el embarazo si el beneficio potencial
LACTANCIA
justifica el posible riesgo para el feto.
• Se desconoce si este medicamento se
excreta en la leche materna o si su uso
es seguro durante la lactancia.
RESISTENCIA.
• Las cepas de E. faecium y S. aureus resistentes a
meticilina pueden desarrollar resistencia a
linezolida.
• Esta resistencia se atribuye a una mutación en el
ARN ribosómico.
TETRACICLINAS
U.S.F.X.

INHIBICIÓN DE LA
La CLORTETRACICLINA, la primera tetraciclina , se descubrió en 1948.
Desde entonces, se han aislado o derivado múltiples tetraciclinas
adicionales.
La DOXICICLINA Y LA MINOCICLINA son las prescritas con mayor
frecuencia.
La tetraciclina que viene para ser administrado por vía oral
La investigación posterior para encontrar ANÁLOGOS DE TETRACICLINA
CONDUJO AL DESARROLLO DE LAS GLICILCICLINAS.
ESPECTINOMICIA
La TIGECICLINA fue la primera de esta nueva clase de agentes y muestra
una actividad antibacteriana de amplio espectro similar a las tetraciclinas
[ 1 ].
Los agentes más nuevos aprobados en 2018
incluyen ERAVACICLINA , SARECICLINA Y OMADACICLINA .
MECANISMO DE
ACCIÓN
Las tetraciclinas ingresan a la pared celular bacteriana de dos maneras:
DIFUSIÓN PASIVA Y UN SISTEMA DE TRANSPORTE ACTIVO
DEPENDIENTE DE ENERGÍA, que probablemente está mediado de
manera dependiente del pH.
Una vez dentro de la célula, las tetraciclinas se unen de manera reversible
a la SUBUNIDAD RIBOSOMAL 30S en una posición que bloquea la unión
del aminoacil-tRNA al sitio aceptor en el complejo mRNA-ribosoma.
La síntesis de proteínas finalmente se inhibe, lo que lleva a un EFECTO
BACTERIOSTÁTICO [ 2 ].
RESISTENCIA
A diferencia de muchos otros antibióticos, las TETRACICLINAS RARA
VEZ SON INACTIVADAS BIOLÓGICAMENTE O ALTERADAS
QUÍMICAMENTE POR BACTERIAS RESISTENTES.
Una vez que se desarrolla resistencia a uno de los fármacos de esta clase,
normalmente se confiere a todas las tetraciclinas.
Sin embargo, existen diferencias en la resistencia entre las especies de
bacterias.
Los genes de RESISTENCIA A LAS TETRACICLINAS SUELEN
APARECER EN PLÁSMIDOS U OTROS ELEMENTOS TRANSFERIBLES,
COMO LOS TRANSPOSONES [ 3 ].
La tigeciclina tiene un potencial reducido de resistencia, ya que no se ve
afectada por los dos principales mecanismos de resistencia a la tetraciclina :
las PROTEÍNAS DE PROTECCIÓN RIBOSÓMICAS Y MUCHAS BOMBAS
DE EXPULSIÓN [ 5 ].
Por lo tanto, la tigeciclina puede tener actividad contra organismos
resistentes a la tetraciclina [ 6,7 ].
La resistencia a la tigeciclina puede ocurrir, sin embargo, por sobreexpresión
de BOMBAS DE EXPULSIÓN CODIFICADAS CROMOSÓMICAMENTE,
particularmente en Proteus y géneros relacionados.
DOXICICLINA
La DOXICICLINA es una de las tetraciclinas más activas y es la que se usa
con mayor frecuencia clínicamente, ya que posee muchas ventajas sobre
las tetraciclinas y la minociclina tradicionales .
La DOXICICLINA SE PUEDE ADMINISTRAR DOS VECES AL DÍA, TIENE
FORMULACIONES TANTO INTRAVENOSAS (IV) COMO ORALES,
ALCANZA CONCENTRACIONES RAZONABLES INCLUSO SI SE
ADMINISTRA CON ALIMENTOS Y ES MENOS PROBABLE QUE CAUSE
FOTOSENSIBILIDAD [8 ] .
La DOXICICLINA ES LA ÚNICA TETRACICLINA QUE DEBE USARSE EN
NIÑOS MENORES DE OCHO AÑOS, YA QUE SE UNE AL CALCIO EN
MENOR MEDIDA QUE LA TETRACICLINA, LO QUE PUEDE CAUSAR
DECOLORACIÓN DE LOS DIENTES Y RETRASO EN EL CRECIMIENTO
ÓSEO.
MINOCICLINA
El AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE ORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES HA LLEVADO AL RESURGIMIENTO DE
LA MINOCICLINA IV PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES
CAUSADAS POR ESTOS ORGANISMOS [ 9,10 ].
No se observa acumulación de minociclina con INSUFICIENCIA
HEPÁTICA.
Al igual que la doxiciclina, los alimentos tienen poco efecto sobre la
absorción de la minociclina.
ESPECTRO
ANTIMICROBIANO
La ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE TODAS LAS TETRACICLINAS ES
ESENCIALMENTE LA MISMA, aunque existen algunas diferencias en el
grado relativo de actividad contra ciertos patógenos entre los diversos
agentes
Como ejemplo, la minociclina parece ser el más activo de los
compuestos debido a su ligero aumento en la solubilidad en lípidos.
La doxiciclina le sigue de cerca.
Las TETRACICLINAS SON ANTIBIÓTICOS BACTERIOSTÁTICOS DE
AMPLIO ESPECTRO que se utilizan para tratar infecciones causadas por
muchas BACTERIAS AEROBIAS GRAMPOSITIVAS Y
GRAMNEGATIVAS.
Sin embargo, también TIENEN ACTIVIDAD CONTRA MUCHOS
PATÓGENOS ATÍPICOS, incluidos Rickettsia spp, Borrelia spp, Coxiella
burnetii , Treponema spp, Chlamydia spp, Mycoplasma pneumoniae
, Plasmodium spp, Vibrio cholerae, Vibrio
vulnificus , Brucella spp, Calymmatobacterium
granulomatis , Leptospira , Borrelia burgdorferi , Borrelia
recurrente, Burkholderia pseudomallei , Mycobacterium
marinum , Entamoeba histolytica, Ehrlichia spp y Anaplasma spp.
Estos fármacos tienen poca actividad contra hongos y virus [ 11 ].
Contra N. gonorrhoeae , el informe del Proyecto de vigilancia de
aislamientos gonocócicos (GISP) de 2006 muestra que el 25,6 % de los
aislamientos recolectados en 2006 eran resistentes a la penicilina,
la tetraciclina , la ciprofloxacina o alguna combinación de esos
antibióticos [ 12 ].
Por lo tanto, los CDC NO recomiendan el uso de tetraciclinas para el
tratamiento de N. gonorrhoeae
La DOXICICLINA ES EFICAZ PARA PACIENTES
CON URETRITIS NO GONOCÓCICA CAUSADA
POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS ; sin embargo, la
uretritis recurrente en pacientes tratados previamente
con doxiciclina puede ser el resultado
de UREAPLASMA UREALYTICUM RESISTENTE A
LA TETRACICLINA .
La doxiciclina es un agente alternativo en el
tratamiento de infecciones genitales por clamidia
[ 13 ].
URETRITIS
LA TIGECICLINA tiene un espectro de actividad más
amplio en comparación con las tetraciclinas.
La tigeciclina tiene actividad contra PATÓGENOS
GRAMPOSITIVOS que incluyen: Enterococcus spp,
enterococos resistentes a la vancomicina
(VRE), Listeria , Streptococcus spp, Staphylococcus
aureus sensible y resistente a la
meticilina y Staphylococcus epidermidis .
Su ACTIVIDAD GRAMNEGATIVA incluye: Acinetobacter
baumannii , Citrobacter spp, Enterobacter spp, Escherichi
a coli , Klebsiella spp, Pasteurella multocida , Serratia
marcescensy Stenotrophomonas maltophilia [ 5,6 ].
COMBINACIÓN DE
TETRACICLINAS Y
PENICILINAS
Se observó un EFECTO NOCIVO DE LA COMBINACIÓN DE UN
ANTIBIÓTICO ESTÁTICO Y BACTERICIDA CUANDO SE USARON
JUNTAS CLORTETRACICLINA Y PENICILINA PARA EL TRATAMIENTO
DE LA MENINGITIS NEUMOCÓCICA.
La combinación de los dos fármacos fue inferior a la penicilina sola.
 La TETRACICLINA ADMINISTRADA
CON AMPICILINA O AMOXICILINA PUEDE RESULTAR EN UNA
DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD BACTERICIDA DE LA PENICILINA.
Por lo tanto, deben evitarse, en lo posible, las combinaciones de
tetraciclinas y penicilinas.
FARMACODINÁMICA /
FARMACOCINÉTICA
ABSORCIÓN DE LAS TETRACICLINAS :
La absorción de las tetraciclinas ocurre principalmente en el INTESTINO
DELGADO PROXIMAL Y EL ESTÓMAGO.
La biodisponibilidad de la doxiciclina oral se acerca al 95 por ciento
(con o sin alimentos), y las concentraciones séricas máximas se observan
de una a tres horas después de la dosis.
Por el contrario, la biodisponibilidad de la tetraciclina oral se reduce en
un 50 por ciento si se toma con alimentos.
La absorción de todas las tetraciclinas puede disminuir con la
administración concomitante de cationes multivalentes (es decir,
aluminio, calcio, hierro, magnesio).
Estos cationes se quelan con las tetraciclinas impidiendo su absorción.
CONCENTRACIONES SÉRICAS :
la concentración sérica máxima después de una dosis intravenosa
de doxiciclina ocurre dentro de los 30 minutos, y después de la
tigeciclina , dentro de una hora.
Las concentraciones máximas de doxiciclina varían de 1,5 a 2,5 mcg/mL
después de una dosis de 200 mg por vía oral y de 4 a 10 mcg/mL para la
misma dosis administrada por vía intravenosa.
LA DOXICICLINA TIENE UN VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCIÓN
DE 50 LITROS Y SE UNE A PROTEÍNAS EN UN 90 POR CIENTO.
DISTRIBUCIÓN :
en general, las tetraciclinas penetran bien en los tejidos y fluidos
corporales.
Entre los siguientes agentes, el grado de penetración tisular se
correlaciona con la solubilidad en
lípidos: MINOCICLINA > DOXICICLINA > TETRACICLINA [ 16 ].
Para la doxiciclina , se han encontrado concentraciones terapéuticas
en el humor acuoso, LCR (11 a 56 por ciento de las
concentraciones séricas), líquido peritoneal, lágrimas, pulmones,
senos paranasales, vías digestivas y biliares, riñones, hígado y
próstata [16-18 ] .
La doxiciclina también se distribuye en el HUESO, LA GRASA Y
EL MÚSCULO EN CONCENTRACIONES POR DEBAJO DE LOS
NIVELES PLASMÁTICOS [ 17 ].
La tetraciclina se distribuye bien en el líquido ascítico, la
bilis, el SNC (10 a 26 por ciento), los senos paranasales, el
líquido pleural y sinovial [ 16 ].
Se ha encontrado minociclina en concentraciones
terapéuticas en el humor acuoso, la bilis, el duodeno, las
trompas de Falopio/ovarios, el hígado, los pulmones, los
senos paranasales, la saliva, el esputo, las lágrimas y la
glándula tiroides.
La minociclina se distribuye en concentraciones más bajas en la
vejiga, la mama, los ganglios linfáticos, la próstata y la piel
[ 16,17 ].
La tigeciclina se distribuye bien en la bilis, el LCR y los
pulmones.
Los datos en animales demuestran que la tigeciclina se
distribuye bien en los huesos, la médula ósea, el bazo y la
tiroides [ 17,19 ].
Además, todas las tetraciclinas atraviesan la placenta y se
acumulan en los huesos y dientes del feto.
Las tetraciclinas también se excretan en la leche materna,
aunque la complejación con calcio en la leche materna limita
la disponibilidad para el lactante [ 16 ].
RUTAS DE ELIMINACIÓN :
las rutas de eliminación difieren entre las tetraciclinas.
La principal ruta de eliminación de la tetraciclina es el RIÑÓN A
TRAVÉS DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR.
 La doxiciclina se elimina principalmente en el tracto intestinal, con
hasta el 90 por ciento de la dosis excretada en las heces.
Aproximadamente el 20 por ciento de una dosis de doxiciclina se elimina
por filtración glomerular.
La TIGECICLINA SE ELIMINA A TRAVÉS DE LAS HECES COMO
FÁRMACO INALTERADO.
No es necesario ajustar la dosis de doxiciclina o tigeciclina en
pacientes con disfunción renal y, por lo tanto, estas son las
tetraciclinas preferidas en esta población [ 15 ].
Solo se requiere ajuste de dosis en caso de disfunción hepática grave
para doxiciclina y tigeciclina (dosis de mantenimiento de 25 mg IV cada
12 horas) [ 5 ].
Minociclina se metaboliza en el hígado a por lo menos seis metabolitos
inactivos.
Solo del 4 al 9 por ciento de la minociclina se excreta a través de los
riñones y las concentraciones fecales también son mínimas.
Las tetraciclinas se eliminan mínimamente por hemodiálisis, diálisis
peritoneal o hemofiltración; por lo tanto, los ajustes de dosis no son
necesarios en estas situaciones [ 15 ].
POBL ACIONES
ESPECIALES
NIÑOS
PEQUEÑOS
los antibióticos de tetraciclina se han asociado con la decoloración
permanente de los dientes en niños menores de 8 años si se usan
repetidamente o durante ciclos prolongados.
Sin embargo, la doxiciclina se une menos fácilmente al calcio que otras
tetraciclinas, y el riesgo de tinción dental con doxiciclina es mínimo si
se administra un ciclo corto [ 20-23 ].
La Academia Estadounidense de Pediatría permite el uso de doxiciclina
durante ≤21 días en niños de todas las edades [ 24 ].
En un estudio observacional de 53 niños que recibieron
aproximadamente dos ciclos de doxiciclina para la fiebre maculosa de
las Montañas Rocosas antes de los ocho años, ninguno desarrolló
tinción dental en los dientes permanentes [25 ] .
La fiebre manchada de las Montañas Rocosas (RMSF, por sus siglas en inglés) es una
enfermedad bacteriana (rickettsia) que se propaga mediante las picaduras de garrapatas
infectadas. La mayoría de las personas que contraen la fiebre manchada de las
Montañas Rocosas presentan fiebre, dolor de cabeza y sarpullido.
MUJERES
EMBARA ZADAS O
L ACTANTES
Las tetraciclinas atraviesan la placenta y alcanzan concentraciones en
el plasma del cordón umbilical y el líquido amniótico que son,
respectivamente, el 60 y el 20 por ciento de los niveles en la
circulación materna.
Estos niveles pueden causar ACUMULACIÓN EN LOS HUESOS Y
DIENTES FETALES.
La mayoría de las tetraciclinas están contraindicadas en el embarazo
debido al riesgo de hepatotoxicidad en la madre [ 26 ] y los efectos
adversos en los huesos y dientes fetales (p. ej., decoloración permanente
de los dientes temporales por exposición en el útero en el segundo y tercer
trimestre [ 27 ], incorporación a huesos tubulares largos fetales con
inhibición transitoria del crecimiento [ 28 ]).
Como ejemplo, en una revisión sistemática, no hubo correlación entre
el uso de doxiciclina durante el embarazo y los efectos teratogénicos o
las manchas dentales en los niños [ 21 ].
Por lo tanto, en el contexto de ciertas infecciones graves (p. ej., fiebre
maculosa de las Montañas Rocosas) cuando no hay otras buenas
alternativas, los beneficios de usar doxiciclina generalmente superan
los riesgos.
Aunque las tetraciclinas se encuentran en altas concentraciones en la
leche materna humana, las concentraciones son muy bajas en los
lactantes.
Esta diferencia probablemente se deba a la quelación del fármaco con
calcio en la leche materna y a la mala absorción del complejo quelado
[ 15 ].
REACCIONES
ADVERSAS
GASTROINTESTINAL
Los efectos secundarios gastrointestinales relacionados con la DOSIS SON
LA QUEJA MÁS COMÚN EN PACIENTES QUE TOMAN TETRACICLINAS
ORALES Y TIGECICLINA INTRAVENOSA [ 1 ].
Estos incluyen malestar abdominal, dolor epigástrico, náuseas, vómitos
y anorexia.
Se han informado náuseas y vómitos con mayor frecuencia con
tigeciclina (30 y 20 por ciento) en comparación con tetraciclinas [ 5 ].
Los alimentos pueden disminuir estos síntomas, pero también pueden
disminuir la absorción de tetraciclina en un 50 por ciento.
Los alimentos no afectan la absorción de doxiciclina
Las tetraciclinas pueden alterar la flora intestinal y causar diarrea y
heces grandes y voluminosas.
La diarrea generalmente desaparece una vez que se suspende el agente.
Un paciente con diarrea continua, fiebre y un aumento en el recuento de
glóbulos blancos debe ser evaluado para detectar diarrea asociada a
antibióticos causada por CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE .
Se han informado ulceraciones y estenosis esofágicas con
tetraciclinas, pero se pueden prevenir tomando los medicamentos con
abundante agua y no antes de acostarse.
REACCIONES
ALÉRGICAS Y
CUTÁNEAS
Las reacciones de hipersensibilidad a las tetraciclinas son poco comunes.
Si un paciente es alérgico a una tetraciclina , debe considerarse alérgico a
todas.
Pueden ocurrir REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD, QUE VAN
DESDE UN SARPULLIDO ROJO HASTA AMPOLLAS EN LAS ÁREAS
EXPUESTAS AL SOL.
Estas reacciones son más COMUNES CON LA DEMECLOCICLINA , pero
pueden ocurrir con todas las tetraciclinas.
La FOTOSENSIBILIDAD se puede disminuir evitando la luz solar directa o
usando ropa protectora y protector solar [ 8 ].
DIENTES Y
HUESOS
Las tetraciclinas pueden causar una DECOLORACIÓN MARRÓN A
AMARILLA DE LOS DIENTES EN NIÑOS MENORES DE OCHO AÑOS
QUE A VECES SE ASOCIA CON HIPOPLASIA DEL ESMALTE.
El efecto de oscurecimiento de los dientes permanentes parece estar
relacionado con la dosis y no ocurre en adultos.
Estos agentes generalmente deben evitarse en niños menores de ocho
años, pero si es necesario usarlos, la doxiciclina puede ser el agente
preferido.
Las tetraciclinas también pueden depositarse en el hueso
probablemente debido a la formación de quelatos con calcio, lo que
agrega otra razón para evitar estos agentes en niños con formación de
hueso nuevo [ 8 ].
HÍGADO Y RENAL
La hepatotoxicidad con tetraciclinas es rara pero puede ser fatal.
Este efecto adverso ocurre más COMÚNMENTE CON LA TETRACICLINA Y LA
MINOCICLINA Y CON MENOS FRECUENCIA CON LA DOXICICLINA [ 30 ].
Las tetraciclinas INHIBEN LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS Y PUEDEN
EXACERBAR LA INSUFICIENCIA RENAL preexistente al aumentar la azotemia
del metabolismo de los aminoácidos.
La DEMECLOCICLINA PUEDE CAUSAR UNA DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA, un efecto secundario que se usa terapéuticamente para tratar el
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
El uso de tetraciclinas obsoletas se ha relacionado con un síndrome similar al
de Fanconi reversible y acidosis tubular renal; sin embargo, las
formulaciones actuales, que no contienen ácido cítrico como excipiente,
prácticamente han eliminado esta posibilidad [ 8 ].
HEMATOLÓGICO
Se ha informado que la TIGECICLINA CAUSA ANOMALÍAS
HEMATOLÓGICAS QUE SE DESARROLLAN DE MANERA
DEPENDIENTE DE LA DOSIS [ 31,32].
Estos típicamente incluyen FIBRINÓGENO PLASMÁTICO BAJO,
AUMENTO DEL TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) Y TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA (APTT) Y PLAQUETAS
BAJAS.
Los factores de riesgo incluyen la duración de la terapia por más de dos
semanas, así como la reducción de la función hepática o renal (lo que
puede resultar en una disminución del aclaramiento de tigeciclina).
Aunque el sangrado es raro, los pacientes deben tener parámetros de
coagulación, incluido el fibrinógeno, medidos al inicio del estudio y
semanalmente durante el tratamiento; esto es particularmente
importante para aquellos con factores de riesgo de anomalías
hematológicas.
Los efectos secundarios hematológicos de otras tetraciclinas son poco
comunes, pero pueden incluir ANEMIA HEMOLÍTICA,
TROMBOCITOPENIA, NEUTROPENIA Y EOSINOFILIA.
MORTALIDAD
La TIGECICLINA SE HA ASOCIADO CON UNA MAYOR MORTALIDAD
EN COMPARACIÓN CON OTROS MEDICAMENTOS
ANTIBACTERIANOS.
En septiembre de 2010, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
UU. (FDA) emitió un anuncio de seguridad sobre el aumento de la
mortalidad con el uso de tigeciclina en pacientes con neumonía
adquirida en el hospital (NAH) [ 33 ] .
Un análisis de 2013 de 10 ensayos clínicos mostró un mayor riesgo de
muerte en pacientes que recibieron tigeciclina para usos aprobados
por la FDA, incluida neumonía bacteriana adquirida en la comunidad,
infecciones complicadas de la piel y de la estructura de la piel e
infecciones intraabdominales complicadas [ 34].
Posteriormente, la FDA agregó un recuadro de advertencia que indica que
la TIGECICLINA DEBE RESERVARSE PARA SU USO EN SITUACIONES
EN LAS QUE LOS AGENTES ALTERNATIVOS NO SON ADECUADOS
[ 35 ].
MISCEL ÁNEOS
Se ha producido una reacción de tipo Jarisch-Herxheimer (JHR) en
pacientes tratados por infecciones por espiroquetas.
Los efectos incluyen fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, malestar
general, dolores musculares, leucocitosis y exacerbación de
lesiones cutáneas.
El JHR ocurre en 75 a 80 por ciento de los tratados por sífilis, 54
por ciento de los tratados por fiebre recurrente transmitida por
garrapatas y 82 por ciento de los tratados por fiebre recurrente
transmitida por piojos.
La prevención del JHR en pacientes tiene un valor limitado; los
mejores resultados se obtienen con el uso de anticuerpos contra el
factor de necrosis tumoral (TNF) y esteroides.
El pretratamiento con paracetamol o meptazinol puede reducir los
síntomas y la duración [ 36 ].
El vértigo se ha asociado con la minociclina y parece estar
relacionado con la dosis.
Más común en mujeres que en hombres, esto puede aparecer
durante el segundo o tercer día de terapia y generalmente se
resuelve en uno o dos días después de suspender el
medicamento.
Las quejas consisten en MAREOS, ATAXIA, NÁUSEAS,
VÓMITOS Y TINNITUS.
Otras reacciones menos comunes incluyen lupus inducido por
minociclina [ 37-39 ] y derrames pericárdicos [ 40 ].
INTERACCIONES
CON
MEDICAMENTOS
La absorción de tetraciclinas puede verse afectada por la
administración conjunta de minerales y antiácidos (p. ej.,
calcio, magnesio, hierro), lantano y productos lácteos,
incluida la leche.
Las tetraciclinas pueden interactuar con la isotretinoína oral , los
betalactámicos y una variedad de otros medicamentos.
AGENTES MÁS
NUEVOS
En 2018, se aprobó el uso de varias tetraciclinas
nuevas, eravaciclina [ 41,42 ], sareciclina [ 43 ] y omadaciclina [ 44 ].
La eravaciclina y la omadaciclina pueden desempeñar un papel
en el tratamiento de ciertos organismos resistentes a los
medicamentos.
●ERAVACICLINA : la eravaciclina es un agente intravenoso que ha
demostrado ser eficaz para el tratamiento de infecciones
intraabdominales complicadas en adultos causadas por Escherichia
coli , Klebsiella pneumoniae , Citrobacter freundii, Enterobacter
cloacae, Klebsiella oxytoca, Enterococcus faecalis, Enterococcus
faecium, Staphylococcus aureus , grupo Streptococcus
anginosus, Clostridium perfringens, especies de Bacteroides
y Parabacteroides distasonis [ 41,42 ].
La eravaciclina ha sido aprobada para su uso por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. y la
Agencia Europea de Medicamentos.
La eravaciclina dio como resultado tasas de curación
clínica similares a las de los carbapenémicos para
infecciones intraabdominales complicadas, incluso entre
pacientes con infecciones causadas por organismos
productores de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) [ 45 ] .
Además, PARECE TENER ACTIVIDAD
CONTRA ACINETOBACTER BAUMANNII RESISTENTE A
CARBAPENÉMICOS [ 46-48 ] .
●OMADACICLINA : la omadaciclina está disponible en
formulaciones orales e intravenosas [ 44,49 ].
Está indicado para el tratamiento de adultos con neumonía
bacteriana adquirida en la comunidad causada por S.
pneumoniae, S. aureus (aislados sensibles a la
meticilina), Haemophilus influenzae, Haemophilus
parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila
pneumoniae .
En un ensayo clínico que incluyó a 774 adultos, la
omadaciclina no fue inferior a la moxifloxacina para el
tratamiento de la neumonía bacteriana adquirida en la
comunidad [ 50 ].
Además, la omadaciclina se puede usar para tratar
infecciones bacterianas agudas de la piel y la
estructura de la piel en adultos causadas por S.
aureus (aislados sensibles y resistentes a la
meticilina), Staphylococcus lugdunensis,
Streptococcus pyogenes, grupo Streptococcus
anginosus (incluye S. anginosus, S. intermedius y S.
constellatus), Enterococcus faecalis, Enterobacter
cloacae y K. pneumoniae .
Los datos sugieren que la omadaciclina es tan eficaz
como la linezolida en este contexto [ 51,52 ].
●SARECICLINA :
La SARECICLINA ES UN AGENTE ORAL APROBADO PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES INFLAMATORIAS DEL ACNÉ
VULGAR NO NODULAR DE MODERADO A GRAVE EN PACIENTES DE
NUEVE AÑOS O MÁS [ 43 ] .
Las reacciones adversas y las contraindicaciones de estos nuevos agentes
son similares a las de otras tetraciclinas.
ENSAYOS
CLÍNICOS
TETRACICLINA
GLICILCICLINAS
TIGECICLINA
U.S.F.X.

INHIBICIÓN DE LA
• La tigeciclina, un derivado de la tetraciclina minociclina, es el primer antibiótico de
glicilciclina disponible.
• La tigeciclina inhibe la síntesis de proteínas mediante la unión a la subunidad 30S del
ribosoma. Es un bacteriostático.
FARMACOCINÉTICA
• La tigeciclina se administra por vía IV. Tiene un gran volumen de distribución (> 12 L/kg)
y penetra bien en los tejidos del hueso, el pulmón, el hígado y el riñón. Sin embargo, debido
a su amplia distribución en los tejidos, los niveles en la sangre son bajos, por lo que la
tigeciclina probablemente no sea una buena opción para los pacientes con bacteriemia, en
especial aquellos con fuentes intravasculares de infección.
• La mayor parte del fármaco se excreta en la bilis y las heces. No se requiere ajuste de la
dosis en pacientes con insuficiencia renal.
INDICACIONES DE LAS TIGECICLINA
• La tigeciclina es eficaz contra muchas bacterias resistentes, incluso aquellas con resistencia a
las tetraciclinas. La tigeciclina tiene actividad in vitro contra los siguientes
• Muchas bacterias grampositivas, incluidas Staphylococcus aureus sensible a la meticilina y
resistente a la meticilina, Streptococcus pneumoniae susceptible a la penicilina y
Enterococcus faecalis susceptible a la vancomicina
• Muchas bacterias gramnegativas, como las multirresistentes Acinetobacter baumannii,
Stenotrophomonas maltophilia, Haemophilus influenzae no productoras de beta-lactamasa
y la mayoría de los Enterobacterales (antes denominadas Enterobacteriaceae; incluso
algunas cepas que producen beta-lactamasas de espectro extendido y otras cepas que eran
resistentes a carbapenémicos debido a la producción de una carbapenemasa o una metalo-
beta-lactamasa)
• Muchos patógenos respiratorios atípicos (Chlamydia, especies de Mycoplasma),
Mycobacterium abscessus, M. fortuitum y anaerobios, como Bacteroides fragilis,
Clostridium perfringens y Clostridioides difficile (antes denominado Clostridium difficile)
• No es eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa, Providencia spp, Morganella morganii o
Proteus spp.
LA TIGECICLINA ESTÁ INDICADA PARA:
• Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos
• Infecciones intraabdominales complicadas
• Neumonía extrahospitalaria
• Sin embargo, un metaanálisis reciente mostró que los pacientes tratados con tigeciclina (en
particular los tratados por neumonía asociada a respirador) tuvieron una mayor mortalidad
que los que recibieron otros antibióticos, lo que originó la inclusión de un cuadro negro de
advertencia de la US Food and Drug Administration.
• La tigeciclina está contraindicada en pacientes
que han tenido previamente reacciones
alérgicas con su administración y en niños < 8
años.
Contraindicaciones • La tigeciclina tiene un rectuadro de

advertencia porque aumenta el riesgo de
mortalidad y, por lo tano, debe reservarse para
situaciones en las que no hay alternativas
adecuadas.
• La tigeciclina, al igual que las tetraciclinas,
puede afectar huesos y dientes fetales.
• Si una mujer embarazada lo toma durante el
segundo o tercer trimestre, puede causar una
anomalia de coloración permanente en los
Uso durante el dientes del feto.
embarazo y la lactancia • Se desconoce aún si la tigeciclina pasa a la
leche materna y si su uso es seguro durante la
lactancia, sin embargo, tiene biodisponibilidad
limitada por vía oral.
• Náuseas, vómitos y diarrea
• Fotosensibilidad
• Hepatotoxicidad
• Las náuseas y los vómitos son comunes. Pueden
observarse aumentos en las concentraciones
séricas de amilasa, bilirrubina total, tiempo de
Efectos Adversos protrombina y transaminasas en los pacientes
tratados con este medicamento.
• Se han informado casos aislados de disfunción
hepática grave e insuficiencia hepática.
• Muchos de los efectos adversos de la tigeciclina
son similares a los de las tetraciclinas (p. ej., la
fotosensibilidad).
U.M.R.P.S.F.X.CH.
QUINOLONAS

U.S.F.X.
Quinolonas
pipemídico

METABOLISMO O LA
ÁCIDOS NUCLEICOS
levofloxacino

gemifloxacino

FLUOROQUINOLONAS
CL ASIFICACIÓN
Las fluoroquinolonas son antibióticos altamente efectivos con muchas
propiedades farmacocinéticas ventajosas que incluyen ALTA
BIODISPONIBILIDAD ORAL, GRAN VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN Y
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE AMPLIO ESPECTRO.
Con el uso generalizado, ha aumentado la resistencia antimicrobiana a las
fluoroquinolonas.
Además, las fluoroquinolonas conllevan el riesgo de efectos adversos graves (p.
ej.,infección por Clostridioides difficile , tendinopatía, neuropatía) y
tienen múltiples interacciones farmacológicas.
Por lo tanto, el uso de fluoroquinolonas generalmente se reserva para casos en
los que los BENEFICIOS CLARAMENTE SUPERAN LOS RIESGOS.
Los riesgos del uso de fluoroquinolonas superan los beneficios para el
tratamiento de INFECCIONES NO COMPLICADAS, como la rinosinusitis
aguda, la CISTITIS NO COMPLICADA Y LA BRONQUITIS AGUDA.
Las recomendaciones de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) derivadas
de su revisión de seguridad de 2016, que mostró que el uso sistémico de
fluoroquinolonas está asociado con EFECTOS ADVERSOS POCO COMUNES
PERO POTENCIALMENTE PERMANENTES E INCAPACITANTES QUE
INVOLUCRAN LOS SISTEMAS MUSCULOESQUELÉTICO Y NERVIOSO [ 1 ]
.
MECANISMO DE
ACCIÓN
La ADN-girasa está
implicada en la relajación o
enrollamiento del ADN, por
ejemplo, durante el proceso
de síntesis de ADN.
La topoisomerasa IV está
implicada en la separación de
los cromosomas hijos tras la
replicación del ADN
Las FLUOROQUINOLONAS SON ANTIBIÓTICOS BACTERICIDAS QUE
INHIBEN DIRECTAMENTE LA SÍNTESIS DE ÁCIDO
DESOXIRRIBONUCLEICO (ADN) BACTERIANO [22,23 ].
Todas las fluoroquinolonas se unen a complejos de ADN con cada una de las
dos enzimas que son esenciales para la replicación del ADN, la ADN GIRASA
Y LA ADN TOPOISOMERASA IV, y esta unión genera la escisión del ADN.
La potencia con la que las fluoroquinolonas inhiben una u otra enzima varía entre
las especies bacterianas.
En general, la GENERACIÓN DE FLUOROQUINOLONAS de complejos de
escisión de ADN da
como resultado el cese de la replicación del ADN, el daño del ADN y, en última
instancia, la muerte celular.
RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA
La resistencia a las quinolonas puede ocurrir mediante MUTACIONES EN GENES
CROMOSÓMICOS BACTERIANOS O MEDIANTE LA ADQUISICIÓN DE GENES DE
RESISTENCIA EN PLÁSMIDOS.
Codifica las subunidades de ADN girasa y topoisomerasa IV
Regular la expresión de bombas de eflujo de la membrana citoplasmática o proteínas
que constituyen canales de difusión de la membrana externa (mecanismo de
permeación alterado)
Los principales mecanismos de resistencia mediados por plásmidos incluyen [ 36-42 ]:
Proteínas Qnr, que protegen la ADN girasa y la topoisomerasa IV de la actividad de
las quinolonas.
Enzimas modificadoras de fluoroquinolonas (codificadas por un gen variante de
aminoglucósido acetiltransferasa [ AAC(6′)-Ib-cr ]), que acetila las fluoroquinolonas y
reduce su actividad.
BOMBAS DE EFLUJO (codificadas por los genes qepA y oqxAB ), que bombean
fluoroquinolonas (particularmente ciprofloxacina y norfloxacina ) fuera de la célula
P R OT E Í N A S Q N R P E RT E N E C E N A L A
F A M I L I A D E P E N TA P É P T I D O S
REPETIDOS,
FARMACOCINÉTICA
La ALTA BIODISPONIBILIDAD ORAL Y UN GRAN VOLUMEN DE
DISTRIBUCIÓN SON PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS CLAVE DE LA
MAYORÍA DE LAS FLUOROQUINOLONAS
Cada fluoroquinolona se absorbe en el tracto gastrointestinal superior
CIPROFLOXACINA , OFLOXACINA , LEVOFLOXACINA , MOXIFLOXACINA
Y DELAFLOXACINA tienen formulaciones orales e intravenosas que permiten
estimaciones directas de la biodisponibilidad oral, con valores del 59% para
delafloxacina, 70 % para ciprofloxacina, 86 % para moxifloxacina y >95 %
para ofloxacina y levofloxacina [ 28,29 ].
La NORFLOXACINA solo tiene una formulación oral y su biodisponibilidad
estimada es de aproximadamente 30 a 40 por ciento.
Las concentraciones máximas en suero generalmente se alcanzan dentro de una a
tres horas de la administración de una dosis oral.
Los alimentos no reducen sustancialmente la absorción de fluoroquinolonas,
pero pueden retrasar el tiempo para alcanzar las concentraciones séricas
máximas [ 30,31 ].
Sin embargo, los productos lácteos, los antiácidos, las multivitaminas que
contienen zinc, ciertos medicamentos(p. ej., sucralfato ) y otras fuentes de
cationes divalentes (aluminio, magnesio, calcio) pueden disminuir
sustancialmente la absorción(presumiblemente por la formación de
complejos catión-quinolona).
Debe evitarse el uso simultáneo o estas sustancias deben administrarsecon varias
horas de diferencia con la fluoroquinolona para evitar su interacción [ 32
Los VOLÚMENES DE DISTRIBUCIÓN DE LAS QUINOLONAS SON
ELEVADOS Y, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, SUPERAN EL VOLUMEN DE
AGUA CORPORAL TOTAL, lo que indica acumulación en algunos tejidos.
Las concentraciones en el TEJIDO PROSTÁTICO, LAS HECES, LA BILIS, LOS
PULMONES Y LOS NEUTRÓFILOS, ASÍ COMO EN LOS MACRÓFAGOS,
suelen superar las concentraciones séricas.
Las concentraciones en orina y tejido renal son altas para las quinolonas con
una vía principal de eliminación renal (todas excepto moxifloxacino ).
Las concentraciones de QUINOLONAS EN LA SALIVA, EL LÍQUIDO
PROSTÁTICO, LOS HUESOS Y EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO SUELEN
SER MÁS BAJAS QUE LAS CONCENTRACIONES DEL FÁRMACO EN EL
SUERO.
 Se proporcionan datos sobre el aclaramiento y el metabolismo para evaluar las posibles interacciones
farmacocinéticas entre fármacos y el riesgo de acumulación del fármaco en caso de insuficiencia orgánica. Esta
tabla no aborda las posibles interacciones farmacodinámicas de las fluoroquinolonas con otros fármacos (p. ej.,
prolongación aditiva del QTc). Consulte el programa de interacciones medicamentosas de Lexicomp incluido con
UpToDate para conocer interacciones medicamentosas específicas.
 A los pacientes que reciben warfarina se les debe controlar el INR cuando se les trata con una fluoroquinolona; Se
ha observado un mayor riesgo de hemorragia. [5]
 IV: intravenoso; CYP450: metabolismo hepático del citocromo P450; TFGe: filtrado glomerular estimado; INR: ratio
internacional normalizado.
 * Las fluoroquinolonas forman complejos de quelación con medicamentos que contienen cationes multivalentes
que pueden afectar significativamente la absorción, lo que resulta en concentraciones séricas subterapéuticas y
fracaso del tratamiento. Los ejemplos incluyen, entre otros: antiácidos que contienen aluminio, magnesio y calcio,
suplementos minerales (calcio, hierro, magnesio, zinc), aglutinantes de fosfato (p. ej., sevelamer, lantano),
poliestireno sulfonato de sodio, sucralfato y didanosina tamponada. La administración de fluoroquinolonas orales al
menos de 2 a 4 horas antes o de 3 a 8 horas después de estos medicamentos o suplementos puede minimizar,
pero no eliminar, estas interacciones. Las fórmulas de nutrición enteral también pueden afectar la absorción de las
fluoroquinolonas dependiendo de la ubicación del extremo del tubo y el momento de la administración. H2 _Los
antagonistas de los receptores y los inhibidores de la bomba de protones no parecen alterar significativamente la
absorción de las fluoroquinolonas. [1]
 ¶ Requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal.
 Δ No disponible en los Estados Unidos; en la mayoría de los países donde está disponible, sólo se comercializa
una formulación oral.
ESPECTRO
ANTIMICROBIANO
Las fluoroquinolonas son antibióticos de amplio espectro con una potente
actividad contra los BACILOS AEROBIOS, GRAMNEGATIVOS ENTÉRICOS y
las Fluoroquinolonas sobre GRAMPOSITIVOS ANAEROBIOS Y
MICOBACTERIAS.
QUINOLONAS DE PRIMERA GENERACIÓN son activas frente
a microorganismos gramnegativos (E.
coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacte
r, Salmonella, Shigella), con excepción de Pseudomonas
spp. y otros bacilos gramnegativos no fermentadores.
QUINOLONAS DE SEGUNDA GENERACIÓN son también
activas frente a bacterias gramnegativas pero, además, tienen
buena actividad contra Pseudomonas spp. y algunos
microorganismos grampositivos, como S. aureus, S.
epidermidis (incluyendo meticilina resistentes), M.
catarrhalis (incluyendo los productores de penicilinasas),
micobacterias y algunos patógenos atípicos.
CIPROFLOXACINO es el más activo contra P. aeruginosa,
sin embargo, su actividad frente
a Acinetobacter y S. maltophilia es moderada; mientra que
OFLOXACINO es más activo contra Chlamydia
trachomatis y Mycobacterium spp, pero tiene pobre actividad
contra bacterias anaerobias; y NORFLOXACINO no es activo
contra clamidias, micoplasmas y micobacterias
TERCERA Y CUARTA GENERACIÓN mantienen buena
actividad frente a gramnegativos y micobacterias, pero
presentan mejor actividad frente a grampositivos
(Streptococos pyogenes y neumococo penicilina sensible
y penicilina resistente), anaerobios y patógenos atípicos
CUARTA GENERACIÓN son más activas contra bacterias
anaerobias, como Clostridium y Bacteroides.
Las 8-metoxi quinolonas (moxifloxacino y gatifloxacino) tienen
buena actividad contra las enterobacterias y la mayoría de las
especies de anaerobios y de cocos grampositivos, incluyendo
cepas de S. pneumoniae penicilina resistente y S.
aureus meticilina sensible, pero S. aureus meticilina resistente
le es habitualmente también resistente, aunque moxifloxacino
en algunos casos puede ser activo.
Enterococos: aunque algunas fluoroquinolonas tienen actividad in vitro contra los
enterococos, por lo general no se utilizan para el tratamiento de las infecciones por
enterococos porque las concentraciones séricas alcanzables suelen estar cerca de
las concentraciones inhibitorias mínimas y los datos de eficacia son limitados.
Mycobacterium tuberculosis : las fluoroquinolonas también tienen una excelente
actividad in vitro contra Mycobacterium tuberculosis y se usan como agentes de
segunda línea en el contexto de resistencia y/o intolerancia a los agentes
de primera línea.
En general, seprefieren la moxifloxacina y la levofloxacina a otras fluoroquinolonas
debido a su mayor potencia.
Micobacterias no tuberculosas: las fluoroquinolonas también son activas contra
muchas micobacterias no tuberculosas, incluidas M.fortuitum , M. kansasii y algunas
cepas de M. chelonae .
La actividad contra el complejo M. avium es regular a pobre.
La moxifloxacina y la ofloxacina son activas contra M. leprae .
Otras bacterias atípicas: las fluoroquinolonas se encuentran entre las opciones de
primera línea para el tratamiento de infecciones susceptibles causadas por Bacillus
anthracis, Francisella tularensis y Salmonella enterica Serovar Typhi (fiebre tifoidea).
•
CIPROFLOX ACINA
La ciprofloxacina se dirige principalmente y tiene la mayor actividad contra los
BACILOS GRAM NEGATIVOS AERÓBICOS ENTÉRICOS (p. ej.,
Enterobacterales, incluidas Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp), así como
contra Pseudomonas aeruginosa .
Aunque la ciprofloxacina también tiene una POTENTE ACTIVIDAD CONTRA
PATÓGENOS RESPIRATORIOS AEROBIOS GRAMNEGATIVOS (p. ej., H.
influenzae , M. catarrhalis ), tiene ACTIVIDAD LIMITADA O NULA CONTRA
ORGANISMOS GRAMPOSITIVOS (p. ej., S.pneumoniae, Staphylococcus aureus
).
LEVOFLOX ACINA
La levofloxacina tiene ACTIVIDAD CONTRA ORGANISMOS
GRAMPOSITIVOS (p. ej., Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
algunas cepas de ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS) y una
actividad reducida, pero aún adecuada, contra organismos aerobios,
gramnegativos entéricos y P. aeruginosa .
La levofloxacina también es activa contra los patógenos respiratorios más
comunes, incluidos
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis y
bacterias intracelulares o deficientes en la pared celular (es decir, Legionella
spp, Mycoplasma spp y Chlamydia pneumoniae ).
MOXIFLOX ACINA
la moxifloxacina tiene actividad contra organismos grampositivos (p. ej.,
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcusaureus, algunas cepas de estafilococos
coagulasa negativos) y una actividad reducida, pero aún adecuada, contra organismos
gramnegativos aeróbicos entéricos (p. ej., Enterobacterales, incluidos Escherichia coli,
Klebsiella spp, Proteus spp).
La moxifloxacina es menos activa que la ciprofloxacina o la levofloxacina
frente a Pseudomonas aeruginosa, Providencia s pp, Proteus s pp y Serratia
marcescensy generalmente no se usa para tratar estos organismos.
La moxifloxacina también es activa contra los patógenos respiratorios más comunes,
incluidos Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
y bacterias intracelulareso deficientes en la pared celular (es decir, Legionella s pp,
Mycoplasma spp y Chlamydia pneumoniae)
ADEMÁS, LA MOXIFLOXACINA TIENE ACTIVIDAD CONTRA ALGUNOS
ANAEROBIOS Y ES MÁS ACTIVA CONTRA LAS MICOBACTERIAS EN
COMPARACIÓN CON OTRAS FLUOROQUINOLONAS.
Dado su espectro general de actividad, aunque los datos son limitados, la
moxifloxacina parece tener una eficacia similar a la de la ampicilina-
sulbactam para las infecciones pulmonares anaerobias (p. ej., neumonía por
aspiración o absceso pulmonar) y es la única fluoroquinolona que tiene
suficiente actividad contra bacterias anaerobias para uso clínico. [33 ]
La resistencia entre especies de Bacteroides
limita su uso para el tratamiento de infecciones intraabdominales.
DEL AFLOX ACINA
la delafloxacina tiene actividad contra organismos grampositivos (p. ej.,
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcusaureus, algunas cepas de
estafilococos coagulasa negativos) y una actividad reducida, pero aún
adecuada, contra organismos gramnegativos aeróbicos entéricos (p. ej.,
Enterobacterales, incluida Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp) y P.
aeruginosa .
La delafloxacina es la única fluoroquinolona con actividad confiable contra
el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA).
Sin embargo, la experiencia clínica con delafloxacina es limitada.
La delafloxacina también tiene actividad contra los anaerobios in vitro pero
faltan datos in vivo. [34 ]
PRINCIPALES
APLICACIONES
TERAPEUTICAS
La resistencia a las fluoroquinolonas es común y las tasas están
aumentando en todo el mundo entre muchas bacterias objetivo.
1. Infecciones de transmisión sexual, particularmente por Neisseria
gonorrhoeae
2. Infecciones del tracto urinario
3. Infecciones por P. aeruginosa
4. Tifoidea y paratifoidea
5. Infecciones por Shigella spp y Campylobacter spp
6. La resistencia a las fluoroquinolonas es relativamente poco común
entre S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.
REACCIONES
ADVERSAS
Las fluoroquinolonas generalmente son seguras y bien toleradas.
Sin embargo, se han informado eventos adversos raros pero graves, lo
que ha llevado a restricciones en su uso [ 1 ] y, en algunos casos, a su
retirada del mercado [ 44-47 ].
La DELAFLOXACINA está diseñada estructuralmente para tener un
perfil de efectos adversos más bajo, particularmente para eventos del
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y FOTOTOXICIDAD [ 48 ].
Los datos de ensayos aleatorios sugieren que los eventos adversos
relacionados con el tratamiento pueden ser menos comunes con
delafloxacina en comparación con otras fluoroquinolonas [ 49 ].
Sin embargo, hasta ahora sólo se ha tratado a un número limitado de
pacientes con delafloxacina y faltan datos a largo plazo.
Los efectos adversos MENOS COMUNES PERO POTENCIALMENTE
GRAVES incluyen TENDINOPATÍAS Y RUPTURA DE TENDONES,
NEUROPATÍA PERIFÉRICA, PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT Y,
SUPUESTAMENTE, DISECCIÓN Y RUPTURA AÓRTICA.
En raras ocasiones, las tendinopatías y las neuropatías pueden ser permanentes y/o
incapacitantes; por lo tanto, tratamos de evitar las fluoroquinolonas en pacientes
con tendinopatías y neuropatíasconocidas o en aquellos en riesgo.
Del mismo modo, evitamos el uso de fluoroquinolonas en pacientes con intervalos
QT prolongados o en pacientes que toman otros medicamentos que prolongan el
intervalo QT.
REACCIONES
DÉRMICAS
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD : la erupción maculopapular de
aparición tardía es el tipo más común de reacción de hipersensibilidad a las
fluoroquinolonas y ocurre en aproximadamente del 2 al 3 por ciento de los
pacientes. Las reacciones inmediatas (p. ej., urticaria, prurito, angioedema,
sibilancias, anafilaxia) son menos comunes pero pueden poner en peligro la
vida. En los ensayos clínicos, se informó una aparición inusualmente alta de
erupción maculopapular (14 por ciento) en mujeres jóvenes que
recibieron gemifloxacina durante siete días o más; las biopsias no mostraron
evidencia de vasculitis [ 115 ].
Las personas con erupción asociada a gemifloxacina tuvieron una tasa más alta de
erupción con ciprofloxacina posterior (5,9 por ciento) que aquellas que recibieron
placebo [ 116]. La nefritis intersticial aguda también ocurre con poca frecuencia y
se ha asociado con eosinofiluria, pero generalmente no con cristaluria [ 117 ].
G ASTRO INTES TIN AL
GASTRITIS : el efecto adverso más común asociado con el uso de
fluoroquinolonas es MALESTAR GASTROINTESTINAL LEVE Y
TRANSITORIO (P. EJ., ANOREXIA, NÁUSEAS, VÓMITOS O MALESTAR
ABDOMINAL).
La diarrea es menos común.
ENFERMEDAD ASOCIADA A C. DIFFICILE : debido a su amplio espectro, las
fluoroquinolonas pueden conferir un mayor riesgo de enfermedad asociada a C.
difficile en comparación con otros antibióticos [ 3,4 ].
Ciertas cepas epidémicas de C. difficile (es decir, NAP1/BI/027) son
resistentes a las fluoroquinolonas; El uso de fluoroquinolonas durante los brotes
causados por dichas cepas ha sido un factor de riesgo para el desarrollo de
la enfermedad asociada a C. difficile [ 53 ].
HEPATOXICIDAD
Las fluoroquinolonas se asocian con un riesgo bajo de elevación leve de los
niveles de aminotransferasas.
Entre las fluoroquinolonas de uso común (es
decir, ciprofloxacina , levofloxacina , moxifloxacina ), la insuficiencia hepática grave
es rara pero se ha informado [ 54-58 ].
En un estudio retrospectivo la fluoroquinolona oral se asoció con un mayor riesgo
de lesión hepática aguda en comparación con aquellos que recibieron amoxicilina
[ 59 ].
También se ha observado un aumento similar en el riesgo de hepatotoxicidad en
múltiples estudios de casos y controles [ 60,61 ].
La TROVAFLOXACINA merece mención porque fue retirada del mercado mundial
por su asociación con hepatoxicidad mortal [ 46,47 ].
La gatifloxacina tiene la segunda asociación más fuerte con la
hepatoxicidad; ya no está disponible en los Estados Unidos y la
disponibilidad mundial es limitada.
NEUROLÓGICOS
Aunque se desconoce su incidencia exacta, se estima que los efectos adversos
gastrointestinales y del sistema nervioso central son tres veces más comunes
con las fluoroquinolonas en comparación con otros antibióticos [ 2 ].
Los efectos adversos neurológicos se encuentran entre los efectos
adversos más comunes asociados con las fluoroquinolonas [ 2 ].
La mayoría de los efectos adversos neurológicos son leves, como
dolor de cabeza, mareos o cambios transitorios en el estado de ánimo
o los patrones de sueño.
Con menos frecuencia, pueden ocurrir efectos adversos más graves en
el sistema nervioso central, que van desde delirio hasta alucinaciones
y convulsiones.
El sistema nervioso periférico también puede verse afectado; Predomina la
NEUROPATÍA PERIFÉRICA.
ESTADO MENTAL ALTERADO : las etiquetas de todas las
fluoroquinolonas sistémicas incluyen advertencias de la Administración de
Medicamentos y Alimentos (FDA) sobre el RIESGO DE DELIRIO,
DETERIORO DE LA MEMORIA, DESORIENTACIÓN, AGITACIÓN Y
ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN.
Estos efectos adversos se han informado después de una dosis única de
fluoroquinolona y, si se producen, se debe suspender el fármaco causante
[ 62 ].
NEUROPATÍA PERIFÉRICA : la neuropatía periférica es un efecto
adverso poco común pero bien descrito del uso de fluoroquinolonas
[ 63,64 ].
La neuropatía periférica puede ocurrir en cualquier momento durante
el tratamiento con una fluoroquinolona y puede durar meses o años
después de suspender el medicamento o ser permanente.
Los síntomas de la neuropatía periférica pueden incluir dolor, ardor,
hormigueo, entumecimiento, debilidad o un cambio en la sensación de
la luz, el tacto, el dolor, la temperatura o el sentido de la posición del
cuerpo.
Generalmente, el tratamiento de la neuropatía periférica asociada a
fluoroquinolonas es similar al tratamiento de otras neuropatías inducidas por
fármacos, que incluye suspender el agente causante y brindar atención
sintomática.
En un estudio de casos y controles de hombres de 45 a 80 años, los
usuarios actuales de fluoroquinolonas tenían un mayor riesgo de
desarrollar neuropatía periférica [ 63 ].
Se informaron hallazgos similares en otro estudio de casos y controles
anidado que comparó 5357 casos de neuropatía periférica con controles
emparejados [ 65 ].
El riesgo fue mayor entre los hombres y los pacientes >60 años
El mecanismo exacto por el cual se produce la neuropatía periférica sigue
siendo desconocido [ 66 ].
Las hipótesis incluyen inflamación directa del nervio con o sin
isquemia causada por metabolitos tóxicos y acumulación de radicales
libres [ 67 ].
Otros efectos adversos neurológicos son poco comunes e incluyen:
CONVULSIONES : las convulsiones son complicaciones muy raras
del uso de fluoroquinolonas.
En algunos casos, las convulsiones pueden deberse a la
acumulación de teofilina o a la capacidad de la teofilina y los
fármacos antiinflamatorios no esteroides para aumentar el
desplazamiento del ácido gamma-aminobutírico de sus
receptores mediado por fluoroquinolonas [ 68-70 ].
●PSEUDOTUMOR CEREBRAL : el uso de fluoroquinolonas también
se ha asociado con el SÍNDROME DE PSEUDOTUMOR CEREBRAL
SECUNDARIO, [71 ] .
Aunque la tasa general del trastorno fue baja, estimada en
aproximadamente 2 por 100 000 en general y 1 por 166 000
debido a las fluoroquinolonas, los médicos deben ser
conscientes de este riesgo potencial en pacientes con síntomas
característicos (p. ej., dolor de cabeza, tinnitus, diplopía).
M U S C U LO E S Q U E L ÉT I C O
TENDINITIS Y ROTURA
DE TENDONES
TENDINOPATÍA : el uso de fluoroquinolonas se ha asociado
con una amplia gama de tendinopatías, incluida la rotura del
tendón [ 85-91 ].
El tendón de Aquiles es el más afectado, aunque cualquier
tendón puede verse afectado [ 90,92 ].
Por lo tanto, cuando se prescribe una
fluoroquinolona, recomendamos a los pacientes que suspendan
el medicamento si se desarrolla algún signo de tendinopatía (es
decir, dolor, hinchazón) [ 90 ].
La incidencia de tendinopatías asociadas con el uso de
fluoroquinolonas no está bien establecida, pero se estima que es baja
(es decir, aproximadamente 3 a 4 casos por 100.000 para el tendón
de Aquiles) [93,94 ]
La mayoría de los casos ocurren temprano en el curso del
tratamiento, con una mediana de ocho días según los informes
de casos [ 89,92,94 ].
El riesgo pareció ser mayor entre las personas mayores de 60 años,
las no obesas y las que usaban glucocorticoides orales
Los trasplantes de riñón, corazón y pulmón se han identificado
como posibles factores de riesgo adicionales [ 90 ].
Los datos sugieren que la toxicidad de los tenocitos se debe al aumento
local de la actividad de las metaloproteasas y la quelación del
magnesio debido a altas concentraciones de fluoroquinolonas
acumuladas en los tendones y posiblemente en otros tejidos
conectivos [ 96,97 ].
ARTROPATÍA : la artropatía con erosiones del cartílago y derrames no
inflamatorios ocurre en las articulaciones que soportan peso de
animales jóvenes que reciben quinolonas.
Ha aumentado la experiencia con el uso de quinolonas en niños,
particularmente en niños con fibrosis quística que
reciben ciprofloxacina .
Estos niños y otros que reciben ácido nalidíxico y norfloxacina rara vez
han tenido síntomas articulares, que han sido reversibles [ 13,98 ].
Los estudios para identificar daños subclínicos en el cartílago mediante
resonancia magnética de las articulaciones de los niños tratados también
han sido negativos [ 99 ].
CARDIOVASCUL AR
ALARGAMIENTO DEL
INTERVALO QT EN EL
ELECTROCARDIOGRAMA
PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT : las fluoroquinolonas pueden
prolongar el intervalo QT al inhibir los canales cardíacos dependientes de
voltaje del potasio KCHN2, lo que podría provocar torsades de pointes
(una arritmia potencialmente mortal) [72 ] .
Cuando hay alternativas seguras y eficaces disponibles, evitamos el uso
de fluoroquinolonas en pacientes que toman otros fármacos que
prolongan el intervalo QT y en pacientes con síndromes de QT
prolongado u otros factores de riesgo importantes de arritmia
Los datos clínicos disponibles sugieren que, entre las fluoroquinolonas
disponibles, la MOXIFLOXACINA tiene la mayor asociación con la
prolongación del intervalo QT, arritmia y mortalidad cardiovascular,
seguida de la levofloxacina y luego la ciprofloxacina [ 73-76 ].
La DELAFLOXACINA , que llegó al mercado en 2018, no se ha asociado
con la prolongación del intervalo QT, pero la experiencia clínica es limitada
[ 28,77 ].
La ESPARFLOXACINA, LA GREPAFLOXACINA Y LA
GATIFLOXACINA tuvieron fuertes asociaciones con la prolongación del
intervalo QT [ 78 ].
Sin embargo, estos agentes han sido eliminados del mercado o tienen una
disponibilidad limitada.
En un metanálisis de cinco grandes estudios observacionales y un
ensayo aleatorizado que evaluó a más de 7 millones de pacientes,
el uso de fluoroquinolonas se asoció con un mayor riesgo de
arritmia frente a otros antibióticos [ 76 ]. el riesgo de arritmia fue
mayor con el uso de moxifloxacina , seguido
de levofloxacina y ciprofloxacina
De manera concordante, se detectó un mayor riesgo de mortalidad
cardiovascular en un metanálisis de un ensayo aleatorizado y dos
estudios observacionales que evaluaron a más de tres millones de
pacientes
ANEURISMA
AORTICO
La disección y ruptura aórtica es un efecto adverso putativo, pero
potencialmente devastador, asociado con el uso de fluoroquinolonas.
Aunque el riesgo putativo es pequeño, la FDA advierte contra el uso de
fluoroquinolonas en pacientes con ANEURISMAS AÓRTICOS CONOCIDOS Y
AQUELLOS CON FACTORES DE RIESGO DE ANEURISMA COMO EL
SÍNDROME DE MARFAN, EL SÍNDROME DE EHLERS DANLOS,
ENFERMEDADES VASCULARES ATEROSCLERÓTICAS PERIFÉRICAS,
HIPERTENSIÓN NO CONTROLADA Y/O EDAD AVANZADA [ 5].
La relación riesgo-beneficio varía claramente entre estos individuos.
Por ejemplo, para un paciente MAYOR CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD GRAVE, LOS BENEFICIOS DEL USO DE
FLUOROQUINOLONAS PUEDEN SUPERAR EL PEQUEÑO RIESGO
POTENCIAL DE RUPTURA DEL ANEURISMA AÓRTICO.
En un estudio de cohorte a nivel nacional realizado en Suecia, el uso de
fluoroquinolonas (360.088 episodios de tratamiento con fluoroquinolonas) se
asoció con un mayor riesgo de aneurisma aórtico dentro de los 60 días posteriores
al inicio del tratamiento en comparación con amoxicilina [ 82 ].
OTROS EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULAR : la insuficiencia de las
válvulas aórtica y mitral se ha asociado con el uso de fluoroquinolonas en un
único estudio observacional amplio [ 84 ].
En un estudio de casos y controles anidado de más de 135.000 pacientes se
asoció a las fluoroquinolonas con un mayor riesgo de insuficiencia aórtica o
mitral en comparación con amoxicilina
Los pacientes con insuficiencia valvular también tuvieron tasas más altas de
enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca y fibrilación
auricular
S Í N D R O M E D E M A R FA N
S Í N D R O M E D E M A R FA N
S Í N D R O M E D E E H L E R S DA N L O S
E N F E R M E DA D E S VA S C U L A R E S
AT E R O S C L E R Ó T I C A S P E R I F É R I C A S
EMBARA ZO Y
L ACTANCIA
En general, se deben evitar las fluoroquinolonas durante el embarazo y la
lactancia, a menos que no se dispongade una alternativa más segura.
En modelos animales, el uso de fluoroquinolonas durante el embarazo se
ha asociado con TOXICIDAD EN CARTÍLAGOS Y HUESOS EN FETOS
EN DESARROLLO [ 6-9 ].
Si bien no se han observado efectos similares en humanos, los datos disponibles
son limitados y los tiempos de seguimiento generalmente no exceden el momento
del nacimiento [ 10,11 ].
En un metanálisis de estudios observacionales que evaluaron a más de 2800
MUJERES EMBARAZADAS EXPUESTAS A FLUOROQUINOLONAS, no
se detectaron diferencias en malformaciones congénitas, aborto espontáneo o
prematuridad en comparación con mujeres embarazadas no expuestas [11]
.].
NIÑOS
Se debe evitar el USO RUTINARIO DE FLUOROQUINOLONAS SISTÉMICAS
EN NIÑOS DEBIDO AL RIESGO POTENCIAL DE TOXICIDAD
MUSCULOESQUELÉTICA.
Sin embargo, es razonable usar una fluoroquinolona sistémica en niños cuando
no existe una alternativa segura o efectiva o cuando la terapia parenteral
puede evitarse usando una fluoroquinolona oral [ 12-17 ].
Los usos aprobados por la FDA en niños son limitados e incluyen el
TRATAMIENTO DE INFECCIONES COMPLICADAS DEL TRACTO
URINARIO Y PIELONEFRITIS, ASÍ COMO EL TRATAMIENTO Y LA
PREVENCIÓN DEL ÁNTRAX POR INHALACIÓN.
La preocupación por la toxicidad musculo esquelética se basa en la
asociación entre las FLUOROQUINOLONAS Y LAS TENDINOPATÍAS,
así como en estudios en animales jóvenes, que han demostrado una
asociación dependiente de la dosis y la duración con la artropatía erosiva
en lasarticulaciones que soportan peso con el uso de fluoroquinolonas [
12 ] .
Los datos de ensayos clínicos disponibles sugieren que los eventos musculo
esqueléticos adversos suelen ser leves y no a largo plazo.
Como ejemplo, en un estudio de cohorte retrospectivo que evaluó a 2233niños,
los informes de toxicidad musculo esquelética fueron más altos entre los niños
que recibieron levofloxacino en comparación con un antibiótico sin
fluoroquinolona (3,4 frente a 1,8 por ciento) durante un período de un año [ 18] .
PACIENTES CON
MIASTENIA
GRAVE
Se deben evitar las fluoroquinolonas en personas con miastenia grave porque
tienen una actividad de BLOQUEO NEUROMUSCULAR QUE PUEDE
PRECIPITAR CRISIS MIASTÉNICAS [ 20 ].
Los informes posteriores a la comercialización incluyeron MUERTE E
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA QUE REQUIRIERON VENTILACIÓN
MECÁNICA EN PACIENTES CON MIASTENIA GRAVE QUE
RECIBIERON FLUOROQUINOLONAS.
LAETIQUETA LLEVA UN RECUADRO DE ADVERTENCIA DE LA FDA QUE
DESACONSEJA SU USO EN ESTA POBLACIÓN [ 21 ].
DISGLUCEMIA
 las fluoroquinolonas se han asociado tanto con hipoglucemia como con
hiperglucemia tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos [ 100-105 ].
En julio de 2018, la FDA reforzó su advertencia sobre el riesgo de
hipoglucemia asociada con el uso sistémico de fluoroquinolonas,
particularmente para adultos mayores y personas con diabetes mellitus [ 62 ].
Entre la MOXIFLOXACINA , LA LEVOFLOXACINA Y LA CIPROFLOXACINA , LA
MOXIFLOXACINA parece conferir el mayor riesgo de hiperglucemia e
hipoglucemia entre los pacientes diabéticos [ 100 ].
La gatifloxacina fue retirada del mercado en los Estados Unidos y Canadá en
junio de 2006 porque se asoció con una mayor frecuencia de hipoglucemia e
hiperglucemia sintomática en comparación con otras fluoroquinolonas,
incluidos algunos casos fatales [101-103 ]
DESPRENDIMIENTO
DE RETINA
Se ha informado desprendimiento de retina con el uso de
fluoroquinolonas; sin embargo, no se ha establecido una relación causal.
Varios estudios observacionales de gran tamaño han intentado evaluar si existe
una asociación entre el uso de fluoroquinolonas y el desprendimiento de retina, con
resultados contradictorios [ 79,106-110 ].
Un estudio de cohorte basado en un registro nacional de Dinamarca que controló
los posibles factores de confusión encontró que ni el uso reciente ni actual de
fluoroquinolonas se asoció con un mayor riesgo de desprendimiento de retina
[107 ] .
De manera similar, en un gran estudio poblacional realizado en los Estados
Unidos, el uso de fluoroquinolonas no se asoció con un mayor riesgo de
desprendimiento de retina regmatógeno o roturas de retina sintomáticas [108 ]
Por el contrario, un estudio de casos y controles anidado de pacientes
en Canadá que visitaron a un oftalmólogo encontró una mayor tasa de
desprendimiento de retina en pacientes que actualmente recibían una
fluoroquinolona oral [ 106].
El aumento absoluto en el riesgo de desprendimiento de retina fue de 4 por
10.000 personas-año.
En un estudio cruzado de casos que utilizó bases de datos de atención
médica francesas que incluyeron a 27.540 pacientes con desprendimiento
de retina, hubo un mayor riesgo de desprendimiento de retina durante el
período de 10 días después de que se les prescribiera una fluoroquinolona
(109 ].
Teniendo en cuenta todos los datos anteriores y otros informes, la FDA
emitió una actualización en mayo de 2017 indicando que los datos
disponibles no respaldan una asociación causal entre las
fluoroquinolonas y el desprendimiento de retina [ 111 ].
Si existe una asociación, el riesgo de desprendimiento de retina atribuible al
uso de fluoroquinolonas probablemente sea pequeño y puede limitarse a
personas con factores de riesgo predisponentes adicionales.
FOTOTOXICIDAD
Algunas fluoroquinolonas conllevan un pequeño riesgo de
fototoxicidad [ 47 ].
El efecto parece ser más pronunciado con las fluoroquinolonas de
generaciones anteriores (p. ej., lomefloxacina, esparfloxacina) debido a sus
estructuras químicas [ 112 ].
El riesgo se reduce con la mayoría de las fluoroquinolonas disponibles
actualmente y puede estar ausente con la delafloxacina , que está diseñada
para evitar este efecto adverso [ 113 ].
El protector solar que contiene bloqueadores de los rayos UVA puede
ofrecer cierta protección [ 114 ]
INTERACCIONES
La mayoría de las fluoroquinolonas prolongan el
intervalo QT y no deben administrarse en combinación
con otros medicamentos que prolongan el intervalo
QT.
La ciprofloxacina inhibe la isoenzima 1A2 del
citocromo P450 hepático, lo que puede alterar la
eliminación de fármacos sustrato (p.
ej., clozapina , erlotinib , ibrutinib , ropinirol , tizanidina
, teofilina , cafeína y metilxantinas) [ 121,122 ].
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE)
pueden aumentar los efectos estimulantes del sistema
nervioso central de las fluoroquinolonas al desplazar el
neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico de sus
receptores, lo que podría reducir el umbral convulsivo [69 ]
La rifampicina y la rifamicina de acción prolongada, la
rifapentina , reducen la concentración plasmática
de moxifloxacina [ 123,124 ].
Esta interacción es potencialmente una consideración
importante al formular regímenes de tratamiento para la
tuberculosis y otras infecciones por micobacterias.
ENSAYOS CLÍNICOS
FLUO RO Q UIN O LO N AS
RIFAMICINAS

U.S.F.X.
Quinolonas
pipemídico

METABOLISMO O LA
ÁCIDOS NUCLEICOS
levofloxacino

gemifloxacino

• Las rifamicinas son fármacos BACTERICIDAS ANTIBIÓTICOS;
inhiben la RNA polimerasa dependiente del DNA en las bacterias, por lo que
interrumpen la síntesis proteica.
• Los siguientes fármacos son rifamicinas:
1. Rifabutina
2. Rifampicina
3. Rifapentina
4. Rifaximina
La rifabutina, la rifampicina y la rifapentina tienen farmacocinéticas, espectros
antimicrobianos y efectos adversos similares.
FARMACOCINÉTICA
La absorción oral es buena y genera una amplia distribución en los tejidos y
líquidos corporales, incluso en el líquido cefalorraquídeo.
La RIFAMPICINA SE CONCENTRA EN LOS GRANULOCITOS
POLIMORFONUCLEARES Y MACRÓFAGOS, por lo que FACILITA
LA ELIMINACIÓN DE LAS BACTERIAS EN LOS ABSCESOS.
Se metaboliza en el hígado y se elimina en la bilis y, en mucha menor medida,
en la orina.
INDICACIONES
• La rifampicina es activa contra
• La mayoría de las bacterias grampositivas y algunas gramnegativas
• Especies de Mycobacterium
• La resistencia se desarrolla rápidamente, por lo que rara vez se usa rifampicina sola.
• Suele combinarse con otros antibióticos para el tratamiento de:
• Tuberculosis
• Infecciones por micobacterias atípicas (la rifampicina es activa contra muchas
micobacterias no tuberculosas, pero las micobacterias de crecimiento rápido son
naturalmente resistentes, p. ej., Mycobacterium fortuitum, M. chelonae o M. abscessus)
• Lepra (con dapsona o sin clofazimina)
• Infecciones por estafilococos, como osteomielitis, endocarditis de las prótesis valvulares
e infecciones de cuerpos extraños como prótesis articulares (junto con otros
antibióticos para estafilococos)
• Infecciones por Legionella (los datos más antiguos indican que los resultados son
mejores cuando la rifampicina se combina con eritromicina; el uso de rifampicina con
azitromicina o una fluoroquinolona no ofrece ventajas)
• Meningitis por neumococo, cuando el microorganismo es sensible a la rifampicina
(junto con vancomicina con o sin ceftriaxona o cefotaxima para microorganismos
resistentes a estas dos últimas, con concentración inhibitoria mínima > 4 mcg/mL) o
cuando la respuesta clínica o microbiológica esperada no se produce
• La rifampicina puede usarse sola en la profilaxis de los contactos cercanos de pacientes
con meningitis por meningococo o por Haemophilus influenzae de tipo b.
• La RIFABUTINA Y LA RIFAMPICINA son igualmente eficaces en los regímenes
para tuberculosis administrados a pacientes HIV-positivos o HIV-negativos. Sin
embargo, si los pacientes reciben terapia antirretroviral (TAR), se prefiere la rifabutina
porque es menos probable que induzca enzimas metabólicas del citocromo P-450 que
reducen los niveles séricos de inhibidores de la proteasa y de los inhibidores de la
transcriptasa inversa no nucleósidos.
• Se prefiere la RIFAMPICINA A LA RIFABUTINA para la enfermedad pulmonar
por el complejo Mycobacterium avium (MAC), a menos que los pacientes estén
recibiendo TAR; en tales casos, la rifabutina puede sustituir a la rifampicina.
• Sin embargo, se prefiere la rifabutina en lugar de la rifampicina para las infecciones por
MAC diseminadas debido a su actividad superior in vitro y a su potencial reducido de
interacción farmacológica.
• LA RIFAPENTINA SE UTILIZA PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS
PULMONAR Y LA TUBERCULOSIS LATENTE.
• La rifampicina y la rifabutina están
Contraindicaciones contraindicadas en los pacientes que
han tenido previamente reacciones
alérgicas a ellas.
• Algunos estudios de reproducción en
animales con rifabutina mostraron
efectos adversos cuando los niveles del
fármaco fueron más altos que los que
se alcanzan típicamente en seres
Uso humanos.
• No se han realizado estudios
durante el adecuados y bien controlados en
mujeres embarazadas o en período de
embarazo y lactancia. Se desconoce su seguridad
durante la lactancia.
la lactancia • Los estudios de reproducción en
animales con rifampicina o rifapentina
muestran cierto riesgo (es decir,
teratogenicidad) con niveles del fármaco
menores o iguales a los que se obtienen
típicamente en seres humanos.
• No se han realizado estudios bien
controlados con algún fármaco en
• Debido a la potencial
Uso tumorigenicidad demostrada en
estudios con animales, el fabricante
no recomienda el uso de rifampicina
durante el durante la lactancia. Sin embargo, el
Centers for Disease Control and
embarazo y Prevention (CDC) no considera a la
rifampicina una contraindicación para
la lactancia la lactancia; debe decidirse entre
interrumpir la lactancia o la
administración del medicamento
según la importancia del fármaco
para la madre.
• Hepatitis (más grave)
• Trastornos gastrointestinales
• Efectos sobre el sistema nervioso central
• Mielosupresión
• La hepatitis se produce mucho más a menudo si
Efectos se administran ISONIAZIDA O PIRAZINAMIDA
adversos junto con la rifampicina. Durante la primera
semana de tratamiento, la rifampicina puede
producir un aumento transitorio en la
bilirrubina sérica no conjugada, debido a la
competencia entre el fármaco y la bilirrubina
por la excreción; este hecho no es en sí
mismo una indicación para interrumpir el
tratamiento.
• Los efectos sobre el sistema nervioso central
pueden incluir cefaleas, mareos, ataxia y
confusión.
• Los exantemas, la fiebre, la leucopenia, la
anemia hemolítica, la trombocitopenia, la
Efectos nefritis intersticial, la necrosis tubular aguda,
la insuficiencia renal y la nefritis intersticial
adversos se consideran en general reacciones de
hipersensibilidad, y aparecen cuando la
terapia es intermitente o cuando se reinicia
un régimen de administración diaria después
de una interrupción; todos los efectos se
revierten cuando se interrumpe la
administración de rifampicina.
• La RIFABUTINA PUEDE CAUSAR UVEÍTIS
UNILATERAL O BILATERAL EN FUNCIÓN DE
LA DOSIS.
• Los efectos adversos menos graves son
comunes; entre ellos, acidez gástrica, náuseas,
Efectos vómitos y diarrea.
• La rifampicina, la rifabutina y la rifapentina
adversos pueden causar un cambio transitorio en la
coloración de la orina, la saliva, el sudor, el
esputo y las lágrimas, que adquieren un color
naranja rojizo. Las lentes de contacto blandas
pueden cambiar de color en forma permanente.
RIFAXIMINA
• LA RIFAMIXINA ES UN DERIVADO DE LA RIFAMICINA CUYA

ABSORCIÓN ES ESCASA MUY BAJA DE LA ADMINISTRACIÓN ORAL; EL
97% DEL FÁRMACO SE RECUPERA CASI SIN CAMBIOS EN LAS HECES.
• La rifaximina puede usarse para el tratamiento empírico de:
• Diarrea del viajero, causada principalmente por las cepas de Escherichia coli
enterotoxigénicas y enteroagregativas
• No se sabe si la rifamixina es eficaz para tratar la diarrea causada por otros patógenos entéricos
diferentes de la E. coli.
• Dado que no se absorbe en forma sistémica, no debe usarse para tratar diarreas infecciosas causadas por
patógenos bacterianos entéricos invasivos (p. ej., especies de Shigella, especies de Salmonella o especies de
Campylobacter).
• La dosis para la diarrea del viajero es de 200 mg por vía oral cada 8 h, durante 3 días, en adultos y niños >
12 años.
• La rifaximina también se puede usar para el tratamiento de:
• Encefalopatía portosistémica (hepática): la dosis es de 550 mg por vía oral 2 veces al día.
• Síndrome de intestino irritable (SII): la dosis es de 550 mg por vía oral 3 veces al día.
• Los efectos adversos de la rifaximina incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y flatulencia.
NITROIMIDAZOLES

U.S.F.X.
Quinolonas
pipemídico

METABOLISMO O LA
ÁCIDOS NUCLEICOS
levofloxacino

gemifloxacino

• METRONIDAZOL, TINIDAZOL,
ORNIDAZOL Y SECNIDAZOL
• Se reduce por NITROREDUCTASAS
BACTERIANAS del metabolismo
ANAEROBIO, liberándose RADICALES
NITRITOS QUE DAÑAN EL ADN POR
OXIDACIÓN.
NITROIMIDAZOLES
• Tienen actividad frente a Clostridium spp.,
microorganismos gramnegativos
anaerobios y microorganismos
microaerofílicos (Helicobacter pylori,
Campylobacter spp., Gardnerella
vaginalis) y protozoos (tricomonas,
giardias, amebas, Balantidium coli).
METRONIDAZOL

• Es un bactericida potente; eficaz contra bacterias anaerobias y algunos
protozoarios (tricomonas, amebas y giardias).
• El fármaco se reduce en el interior del microorganismo, derivándose un
producto intermedio tóxico con radicales libres que lesionan el ADN.
• El metronidazol es un antibiótico bactericida.
• Entra en las paredes celulares bacterianas, altera el DNA
e inhibe la síntesis de DNA en ciertos microorganismos.
• El tinidazol es un nitroimidazol relacionado con un
mecanismo de acción similar pero con un uso clínico más
limitado.
FARMACOCINÉTICA
• El metronidazol por vía oral se absorbe bien.
• Generalmente se lo administra por vía IV sólo cuando el paciente no puede ser tratado
por vía oral.
• Se distribuye extensamente en los líquidos corporales y penetra en el líquido
cefalorraquídeo, donde alcanza altas concentraciones.
• Su metabolización parece tener lugar en el hígado y se excreta principalmente en la
orina, pero la eliminación no se ve reducida en los pacientes con insuficiencia renal.
• Los metabolitos del metronidazol pueden acumularse en
pacientes con nefropatía terminal, estos pacientes deben
controlados para detectar efectos adversos asociados con el
metronidazol, como los efectos en el sistema nervioso central,
incluidos cefaleas, convulsiones y neuropatía periférica
(principalmente entumecimiento o parestesias en una
extremidad).
• El tinidazol tiene una vida media ligeramente más larga
que el metronidazol, lo que permite una dosificación
menos frecuente.
INDICACIONES DE METRONIDAZOL
Y TINIDAZOL
• El metronidazol es activo contra:
• Todas las bacterias anaerobias estrictas (es inactivo frente a bacterias anaerobias facultativas y
aerobias)
• Parásitos protozoarios (p. ej., Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis
[lamblia])
• El metronidazol se usa principalmente para tratar infecciones causadas por anaerobios estrictos, a
menudo en combinación con otros antibióticos. Es el medicamento de elección para las vaginosis
bacterianas.
• El tinidazol se utiliza principalmente para los parásitos protozoarios mencionados anteriormente. No
se utiliza para las infecciones bacterianas anaerobias sistémicas.
Indicación
Comentarios
Infecciones por anaerobios estrictos (p. ej.,
infecciones intraabdominales, pelvianas, de
A menudo se usa junto con otros antibióticos
los tejidos blandos, periodontales y
odontogénicas; abscesos pulmonares)
Vaginosis bacteriana Fármaco de elección
Enfermedad de Crohn —
Infecciones del sistema nervioso central
—
(meningitis, abscesos bacterianos)
Endocarditis —
Septicemia —
Profilaxis antes de una cirugía intestinal —
Ya no se recomienda como fármaco de primera línea
Diarrea inducida por Clostridioides (antes Debe considerarse solo para los casos leves cuando
denominado Clostridium) difficile (colitis la vancomicina o la fidaxomicina no están disponibles
seudomembranosa) o para los casos sistémicos graves administrados en
combinación con vancomicina
Para el tratamiento y la prevención de recidivas

Úlceras pépticas debidas a Helicobacter pylori
Se usa con otros fármacos
Acné rosácea Administración tópica u oral

CONTRAINDICACIONES PARA EL
METRONIDAZOL Y EL TINIDAZOL
• El metronidazol y el tinidazol están
contraindicados en los pacientes que han padecido
una reacción alérgica a este.
• Los estudios de reproducción en algunas
Uso especies animales con metronidazol
mostraron un mayor riesgo de actividad
carcinogénica.
durante el • No se han realizado estudios bien controlados
y adecuados en mujeres embarazadas.
embarazo • La mayoría de los estudios en seres humanos
no han demostrado un mayor riesgo de
y la cáncer, malformaciones congénitas u otros
efectos adversos fetales después del uso de
metronidazol durante el embarazo; sin
lactancia embargo, en algunos estudios se NOTIFICÓ
LABIO LEPORINO (CON O SIN PALADAR
HENDIDO) EN RECIÉN NACIDOS DE
MUJERES QUE TOMARON
METRONIDAZOL DURANTE EL PRIMER
TRIMESTRE.
• Algunos expertos aconsejan evitar el
metronidazol durante el primer trimestre,
Uso aunque las Centers for Disease Control and
Prevention's (CDC) 2021 sexually transmitted
infections treatment guidelines indican que se
durante el puede usar una dosis única de 2 g en
cualquier etapa del embarazo para tratar la
tricomoniasis.
embarazo • El metronidazol pasa a la leche materna; no
se recomienda su administración durante la
y la lactancia.
• Hay datos limitados sobre el uso de tinidazol
lactancia durante el embarazo, pero debido a que los
estudios en animales sugieren un riesgo
moderado, el tinidazol se evita durante el
embarazo. La lactancia materna debe
postergarse durante 72 horas después de una
sola dosis oral de 2 g de tinidazol.
• Efectos sobre el sistema nervioso
central y neuropatía periférica
Efectos • Reacción del tipo disulfiram
adversos del • Pueden producirse náuseas, vómitos,
metronidazol cefalea, convulsiones, síncope, otros
efectos sobre el sistema nervioso
y el tinidazol central y neuropatía periférica; se han
informado además casos de exantema,
fiebre y neutropenia reversible.
• El metronidazol puede producir un
sabor metálico y oscurecer la orina.
• Puede producirse una reacción similar a
Efectos la del disulfiram (que incluye sofocos,
cefalea, náuseas y vómitos) si se
adversos del consume alcohol dentro de los 7 días de
metronidazol la administración del fármaco.
y el tinidazol • El tinidazol puede asociarse con una
incidencia ligeramente menor de
trastornos gastrointestinales.
NITROFURANOS

U.S.F.X.
Quinolonas
pipemídico

METABOLISMO O LA
ÁCIDOS NUCLEICOS
levofloxacino

gemifloxacino

• Nitrofurantoína
• Antiséptico urinario
• Al igual que los nitroimidazoles, estos
compuestos se reducen en el citoplasma
Nitrofuranos bacteriano para generar derivados tóxicos que
dañan el ADN por un mecanismo no bien
conocido.
• También parecen interferir con la síntesis
proteica bacteriana al unirse al ribosoma 30S
• LA NITROFURANTOÍNA es un antibiótico bactericida; su mecanismo exacto se
desconoce.
• Está disponible sólo para administración oral.
• FARMACOCINÉTICA
• Después de una dosis única de nitrofurantoína, las concentraciones en el suero son muy
bajas, pero en la orina se alcanzan concentraciones terapéuticas.
• INDICACIONES DE NITROFURANTOÍNA
• La nitrofurantoína es activa contra los patógenos urinarios comunes, como
• Escherichia coli
• Staphylococcus saprophyticus
• Enterococcus faecalis
• Otras especies de enterococos, incluidas las cepas resistentes a la vancomicina, y especies
de Klebsiella y Enterobacter a menudo son menos susceptibles, pero la nitrofurantoína
aún puede ser eficaz para tratar la cistitis no complicada causada por estos patógenos. La
mayoría de las cepas de Proteus, Providencia, Morganella, Serratia, Acinetobacter y
Pseudomonas spp son resistentes. No hay resistencia cruzada con otras clases de
antibióticos.
NITROFURANTOÍNA SE USA SÓLO PARA:
• Tratamiento o profilaxis de infecciones urinarias bajas no complicadas (cistitis)
• En mujeres con infecciones urinarias recurrentes, este antibiótico puede disminuir el
número de episodios.
• CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE NITROFURANTOÍNA
• Reacciones alérgicas previas al medicamento
• Insuficiencia renal (eliminación de creatinina < 60 L/min)
• Edad < 1 mes
• Embarazo de término (38 a 42 semanas de edad gestacional), durante el trabajo de parto
y el parto, o cuando el inicio del trabajo de parto es inminente.
• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
• Los estudios de reproducción en animales con
nitrofurantoína no han mostrado riesgo para el
feto.
• No se han realizado estudios adecuados y bien
controlados en mujeres embarazadas, pero la
nitrofurantoína generalmente se considera segura
durante los 3 trimestres del embarazo. Sin
Uso durante embargo, está contraindicada en el embarazo a
término y durante el parto porque interfiere con
el embarazo y los sistemas enzimáticos inmaduros en los
eritrocitos del neonato, daña las células y puede
lactancia provocar anemia hemolítica.
• La nitrofurantoína ingresa a la leche materna y
debe evitarse si es posible durante el primer mes
de lactancia para reducir el riesgo de anemia
hemolítica, especialmente en los lactantes con
hiperbilirrubinemia.
• Toxicidad pulmonar
• Neuropatía periférica
• Anemia hemolítica
• Toxicidad hepática
• Los efectos adversos comunes son las náuseas y los
Efectos vómitos, que son menos probables con la forma
macrocristalina del fármaco. Pueden aparecer fiebre,
adversos exantema, neumonía por hipersensibilidad aguda
(acompañada por fiebre y eosinofilia) y fibrosis intersticial
pulmonar progresiva crónica. Pueden aparecer parestesias,
seguidas por una neuropatía ascendente grave motora y
sensitiva si se continúa con el tratamiento, especialmente
en pacientes con insuficiencia renal.
• Se han informado casos de leucopenia y
toxicidad hepática (hepatitis colestásica aguda o
hepatitis activa crónica), y anemia hemolítica en
pacientes con deficiencia de G6PD y en infantes
Efectos de menos de 1 mes de vida.
• Las reacciones crónicas pulmonares y hepáticas
adversos se producen cuando el fármaco se administra
durante > 6 meses.
ANTIMICROBIANOS
BLOQUEO DE LA SÍNTESIS DE
FACTORES METABÓLICOS

U.M.R.P.S.F.X.CH.
SULFONAMIDAS

U.S.F.X.
BLOQUEO DE LA
SÍNTESIS DE Sulfonamidas, Trimetoprima
FACTORES Cotrimoxazol
Diaminopirimidinas sulfametoxazol
METABÓLICOS
ANTIMICROBIANOS DE
SULFONAMIDA
(SULFONILARILAMINAS)
G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
* El riesgo en la deficiencia de G6PD puede variar según el tipo.
¶ Los inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) darunavir, fosamprenavir y tipranavir, así como el inhibidor de la
proteasa del virus de la hepatitis C (VHC) simeprevir contienen restos de
sulfonamida pero carecen de uno o ambos grupos funcionales esenciales
implicados en la hipersensibilidad a los antibióticos sulfonamidas (es decir,
N4 arilamina o sustitución de anillo que contiene N en N1) y no parecen
tener reacción cruzada. Consulte el texto.
◊ Las sulfonamidas de acción prolongada pueden estar implicadas con
mayor frecuencia en reacciones alérgicas y se eliminan lentamente al
suspenderse.
CLASIFICACIÓN
• Mafenida
• Sulfacetamida
• SULFADIAZINA DE PLATA
• SULFADOXINA + PIRIMETAMINA
• SULFAMETIZOL
• SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA
• Sulfanilamida
• Sulfasalazina
• SULFISOXAZOL
SULFONAMIDAS NO
ANTIMICROBIANAS QUE
GENERALMENTE SE TOLERAN
EN PACIENTES ALÉRGICOS A
LOS ANTIBIÓTICOS DE
SULFONAMIDA
A pesar de las advertencias sobre la posibilidad de reacciones cruzadas
contenidas en las etiquetas de los fabricantes de
las sulfonamidas no antimicrobianas enumeradas en esta tabla, existe
evidencia mínima de reactividad cruzada para estos agentes en pacientes
alérgicos a los antimicrobianos de sulfonamida.
La sulfasalazina es una excepción y puede causar una reacción cruzada en
pacientes con alergias a los antimicrobianos de sulfonamida porque libera
sulfapiridina (una arilamina sulfonamida de reacción cruzada) en contacto
con la flora intestinal. Por tanto, el uso de sulfasalazina está contraindicado
en pacientes con alergia importante a los antimicrobianos de sulfonamida.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
VHC: infección crónica por el virus de la hepatitis C
G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
¶ Alto riesgo en deficiencia de G6PD.
Inhibidores de la proteasa del VIH y del VHC
amprenavir*
Fosamprenavir*
Darunavir*
Simeprevir*
Otro
Celecoxib*
Diazóxido*
ibutilida
¶
Probenecid
sotalol
Sumatriptán
Tipranavir*
topiramato
Zonisamida*
• Las sulfamidas son análogos del ácido
paraaminobenzoico, y por tanto,
compiten por ENZIMA
la
DIHIDROPTEROATOSINTETASA,
impidiendo así la formación de ácido
dihidropteroico, precursor del ácido
SULFAMIDAS fólico.
• ESTOS ANTIBIÓTICOS NO
AFECTAN A LAS CÉLULAS
HUMANAS, QUE OBTIENEN
ÁCIDO FÓLICO DE LA DIETA.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO.-
Un amplio espectro de bacterias grampositivas y gramnegativas
Especies de los géneros Plasmodium y Toxoplasma
La sulfasalazina puede usarse por vía oral para la enfermedad inflamatoria
intestinal.
La sulfamidas se usan más frecuentemente en combinación con otros
antibióticos (p. ej., para tratar nocardiosis, infecciones del tracto urinario y
malaria causada por P. falciparum resistente a cloroquina).
Las sulfamidas tópicas se usan para tratar:
Quemaduras: sulfadiazina de plata y acetato de mafenida
Vaginitis: crema y óvulos vaginales con sulfanilamida
Infecciones oculares superficiales: sulfacetamida oftálmica
.
COTRIMOX A ZOL
TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL (TMP-SMX)
También conocido como cotrimoxazol, es una combinación de dos agentes
antimicrobianos que actúan sinérgicamente contra una amplia variedad de
bacterias.
Aunque hay otras combinaciones de sulfonamidas disponibles
con TRIMETOPRIMA , TMP-SMX es, con diferencia, la más utilizada.
RESISTENCIA
BACTERIANA
1.-PERMEABILIDAD DISMINUIDA Se ha demostrado una alteración de la
permeabilidad en cepas resistentes de Klebsiella pneumoniae y Serratia
marcescens [ 4, 10 - 12 ].
2.-MUTACIONES DEL GEN DE LA DIHIDROFOLATO REDUCTASA
representan un alto nivel de resistencia en otros organismos
como Enterococcus faecalis y Campylobacter jejuni .
3.-ADQUISICIÓN DE PLÁSMIDOS Entre las bacterias entéricas
gramnegativas, la resistencia se debe con mayor frecuencia
ESPECTRO DE
ACTIVIDAD
La mayoría de los Staphylococcus aureus resistentes a la
meticilina son susceptibles al TMP-SMX, en particular los adquiridos
en la comunidad (p. ej., el clon USA300).
Ciertos patógenos que se adquieren nosocomialmente y/o se observan en
pacientes inmunodeprimidos con frecuencia son inhibidos por TMP-
SMX. Estos incluyen BURKHOLDERIA
CEPACIA (anteriormente PSEUDOMONAS CEPACIA ), Stenotrophomonas
maltophilia (anteriormente Xanthomonas maltophilia ), Serratia
marcescens , P. jirovecii y Nocardia spp .
Sin embargo, MUCHOS PATÓGENOS SUELEN SER RESISTENTES AL
TMP-SMX. Estos incluyen Pseudomonas aeruginosa , Bacteroides
fragilis (y la mayoría de los otros anaerobios), Mycobacterium
tuberculosis, Treponema pallidum, Campylobacter , Streptococcus
pneumoniae resistente a la penicilina y Rickettsiae.
DOSIFICACIÓN Y
ADMINISTRACIÓN
Comprimido oral de concentración única (SS): 80 mg de TMP/400 mg de
SMX
Comprimido oral de doble concentración: 160 mg de TMP/800 mg de SMX
Suspensión oral: 40 mg de TMP/200 mg de SMX por 5 ml
Suspensión oral: 80 mg de TMP/400 mg de SMX por 5 ml
Intravenoso: 80 mg de TMP/400 mg de SMX por 5 ml (16 mg/ml de TMP; 80
mg/ml de SMX).
La dosificación de TMP-SMX se basa en el componente trimetoprima y se
expresa como mg/kg por día de TMP.
El TMP-SMX intravenoso debe mezclarse con dextrosa en agua a una
concentración máxima de 5 ml de TMP-SMX (equivalente a 80 mg del
componente TMP) por 75 ml.
A esta concentración, el producto sólo es ESTABLE DURANTE DOS
HORAS.
También se pueden mezclar cinco ml de TMP-SMX con 100 ml de dextrosa
al 5 por ciento, que es estable durante horas.
Una concentración más estándar es 5 ml (equivalente a 80 mg de
componente TMP) por 125 ml de dextrosa al 5 por ciento en agua que
conserva la estabilidad hasta por seis horas [26 ] .
A JUSTE DE L A
DOSIS RENAL
La dosis de TMP-SMX debe modificarse en pacientes con insuficiencia
renal cuyo aclaramiento de creatinina es menor o igual a 30 ml por minuto
Generalmente se recomienda proporcionar el 50 por ciento de la dosis a
pacientes con un aclaramiento de creatinina entre 15 y 30 ml por
minuto.
La información de prescripción de la FDA recomienda no utilizar TMP-
SMX en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 15 ml
por minuto debido al riesgo de acumulación del fármaco [26 ] .
POSOLOGÍA EN
PERSONAS CON
OBESIDAD
Los pacientes que se consideran obesos (normalmente definidos como un
índice de masa corporal (IMC) >30 kg/m 2 ) pueden tener parámetros
farmacocinéticos alterados, como mayores volúmenes de distribución
como resultado de aumentos en el tejido adiposo y magro. masa
muscular [ 31,32 ].
La dosificación basada en el peso de trimetoprim-sulfametoxazol en la
obesidad (mg/kg del componente TMP) debe basarse en el peso corporal
ajustado
La tolerabilidad puede limitar la dosificación oral, particularmente cuando la
dosis calculada excede ocho tabletas de doble concentración (es decir,
>1280 mg del componente TMP) por día.
EFECTOS
ADVERSOS Y
PRECAUCIONES
El trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) generalmente es bien
tolerado en pacientes sin VIH en quienes se producen reacciones
adversas en aproximadamente del 6 al 8 por ciento de los individuos
[ 5,18,35 ].
En comparación, la tasa de reacciones adversas alcanza entre el 25 y el
50 por ciento en pacientes con VIH, y muchas de las reacciones son
graves [ 5,36-39 ].
Los efectos adversos del TMP-SMX generalmente se pueden controlar
suspendiendo el medicamento.
Sin embargo, para condiciones en las que TMP-SMX se considera terapia
de primera línea (p. ej., neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes
con VIH), puede estar indicado continuar el tratamiento con TMP-SMX en el
contexto de reacciones adversas que no pongan en peligro la vida [ 25 ].
Las reacciones adversas más comunes al TMP-SMX afectan al TRACTO
GASTROINTESTINAL (NÁUSEAS, VÓMITOS) Y A LA PIEL (ERUPCIÓN
CUTÁNEA Y PRURITO)
La nefrotoxicidad asociada con TMP-SMX es poco común; sin embargo, se
sabe que el TMP disminuye la secreción tubular de creatinina. Esto puede
provocar un aumento de la creatinina sérica que no refleja una verdadera
reducción de la tasa de filtración glomerular [ 40 ].
Otros efectos secundarios que pueden ocurrir incluyen:
●Acidosis tubular renal [ 41 ]
●Hepatitis [ 36 ]
●Hipoglucemia [ 42 ]
●Hiponatremia [ 43 ]
●Hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa [ 44 ]
EFECTOS
POTENCIALMENTE
MORTALES
Los efectos potencialmente mortales, que pueden ocurrir con MAYOR
PROBABILIDAD EN PACIENTES CON VIH Y ADULTOS MAYORES,
incluyen neutropenia, anafilaxia y reacciones dermatológicas graves
poco comunes, como el síndrome de Stevens-Johnson (que afecta las
superficies mucosas), dermatitis exfoliativa ( un trastorno cutáneo
grave con eritema y descamación generalizados) y necrólisis
epidérmica tóxica (una reacción aguda grave con eritema generalizado
y desprendimiento de la epidermis) [ 35,36,39,45 ].
Otro efecto secundario POTENCIALMENTE MORTAL INCLUYE
HIPERPOTASEMIA DEBIDO AL BLOQUEO DEL CANAL DE SODIO DEL
TÚBULO COLECTOR POR TRIMETOPRIMA (una acción similar a la
inducida por el diurético ahorrador de potasio amilorida ); Esto es más
común en pacientes con VIH que son tratados con dosis altas [ 46 ],
pero las dosis normales pueden producir una elevación modesta en la
concentración plasmática de potasio en sujetos sin VIH [ 47,48 ]
Se ha informado muerte súbita, posiblemente debido a hiperpotasemia,
entre pacientes mayores a quienes se les recetó TMP-SMX mientras
también recibían espironolactona ., un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador de los receptores
de angiotensina (BRA) [ 49,50 ].
También se ha informado de una asociación con TMP-SMX y un MAYOR
RIESGO DE ACIDOSIS LÁCTICA GRAVE [ 51 ].
En este informe, la única causa identificable de acidosis láctica fue el uso
de TMP-SMX, y la acidosis láctica se resolvió después de la interrupción del
antibiótico, lo que respalda aún más la asociación.
Se cree que la acidosis láctica debida a TMP-SMX es el resultado del
PROPILENGLICOL, que se utiliza como disolvente en varios
medicamentos, como el diazepam y el TMP-SMX intravenoso.
DEFICIENCIA DE FOLATO : TMP-SMX debe usarse con precaución en
pacientes con deficiencia de folato o en aquellos con riesgo de sufrir
complicaciones por deficiencia de folato (p. ej., embarazo, anemia
hemolítica crónica), porque la trimetoprima inhibe débilmente la
dihidrofolato reductasa humana , una enzima necesaria para el reciclaje de
folato. 52 ].
Cuando SE ADMINISTRA DURANTE PERÍODOS PROLONGADOS O EN
DOSIS ALTAS, la trimetoprima puede causar cambios megaloblásticos (p.
ej., anemia macrocítica, trombocitopenia leve, leucopenia) al reducir el
folato disponible para la hematopoyesis.
Tanto el ácido fólico como la leucovorina (ácido folínico) pueden
reducir la actividad antifolato del TMP-SMX causada por la
trimetoprima .
•En la mayoría de los PACIENTES CON SIDA Y NEUMONÍA POR
PNEUMOCYSTIS , no suplementamos con ácido
fólico o leucovorina porque se han asociado con un mayor riesgo de fracaso
del tratamiento [ 53 ].
Sin embargo, en el caso de mujeres embarazadas con neumonía
por Pneumocystis , se deben utilizar suplementos de ácido fólico para
reducir el riesgo de defectos del tubo neural.
•Si se necesita suplementación cuando se utiliza TMP-SMX para el
tratamiento de la toxoplasmosis, se prefiere la leucovorina en lugar
del ácido fólico porque, a diferencia del ácido fólico, el parásito no
puede metabolizar la leucovorina.
EMBARA ZO
Y
L ACTANCIA
EMBARAZO : durante ciertas etapas del embarazo, se debe evitar, si es
posible, trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), ya que puede estar asociado
con un mayor riesgo de eventos adverso
En general, se debe evitar TMP-SMX en el primer trimestre del embarazo, ya
que la trimetoprima puede interferir con el metabolismo del folato y aumentar
el riesgo de defectos del tubo neural [ 57 ].
Sin embargo, se debe utilizar TMP-SMX (junto con ácido fólico suplementario ) si
el beneficio potencial para la madre supera el posible riesgo para el feto (p. ej., una
mujer embarazada con VIH que requiere profilaxis/tratamiento para la neumonía
por Pneumocystis ) [ 58,59 ].
•TMP-SMX también debe evitarse, si es posible, en el último mes de
embarazo, debido a la capacidad de las sulfonamidas de desplazar la
bilirrubina unida a la albúmina sérica, aumentando así los niveles de
bilirrubina libre no conjugada que podrían aumentar el riesgo de kernicterus
en el recién nacido.
LACTANCIA MATERNA : TMP-SMX se excreta en la leche materna; sin
embargo, las madres que toman TMP-SMX pueden amamantar a bebés
sanos a término de al menos un mes de edad.
Por el contrario, se debe evitar la lactancia materna mientras se toma
TMP-SMX en bebés con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, y TMP-SMX se debe utilizar con precaución durante la
lactancia si el bebé tiene ictericia, es prematuro o está enfermo.
Se debe controlar a todos los bebés para detectar hemólisis e ictericia si
están amamantando mientras la madre está tomando TMP-SMX. [ 60 - 62 ].
INTERACCIONES
CON L A DROGAS
Warfarina
Ciclosporina
Hipoglucemiantes orales
Rifampicina
Dapsona
Fenitoína
Metenamina
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA).
TRATAMIENTO DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
2017-2018
Séptima Edición
TOXOPLASMOSIS
TOXOPL ASMOSIS
(TOXOPL ASMA
GONDII)
AGUDA EN EMBARAZADAS
• ESPIRAMICINA 1 G/VO (equivalente a 3 millones de unidades) c/8 h, hasta el
parto.
Con confirmación por PCR en líquido amniótico (después de la 16.a semana de
embarazo) o en presencia de lesiones ecográficas, PIRIMETAMINA 1 TABLETA
DE 50 MG UNA VEZ/D + SULFADIAZINA TRES TABLETAS DE 500 MG
DOS VECES/D + ÁCIDO FOLÍNICO 15 MG/D.
SI NO SE DISPONE DE SULFADIAZINA:
PIRIMETAMINA + SULFADOXINA, tabletas en combinación fija de 500 MG
DE SULFADOXINA Y 25 MG DE PIRIMETAMINA: tres tabletas C/8 D +
ÁCIDO FOLÍNICO 15 MG/D.
Ambos esquemas deben darse sin interrupción hasta el final del embarazo.
INFECCIÓN CONGÉNITA, NEONATOS SINTOMÁTICOS O SIN
SÍNTOMAS, CON INFECCIÓN CONFIRMADA O CONFIRMADA POR
PCR POSITIVA EN LÍQUIDO AMNIÓTICO.
• PRIMERA OPCIÓN: PIRIMETAMINA 2 MG/KG/VO el primer día y luego 1 mg/kg/vo/d (no

más de 15 mg/d) + SULFADIAZINA 100 MG/KG/VO/D fraccionados en dos dosis, ambos hasta
completar 1 año de tratamiento1 + ÁCIDO FOLÍNICO 7,5 MG/D.
• OTRAS OPCIONES: si no se dispone de SULFADIAZINA,
PIRIMETAMINA/SULFADOXINA 25/500 MG. Dosis de carga de 50 mg/kg según
SULFADOXINA el primer día, seguidos de 25 mg/kg en dosis única semanal, hasta 1 año de edad
+ ÁCIDO FOLÍNICO 7,5 MG/D. En caso de anemia o neutropenia, suspender medicamentos y
reanudar cuando se normalicen los niveles. En caso de alergia (erupción cutánea), suspender el
tratamiento. Durante la suspensión, se puede administrar AZITROMICINA, 10 MG/KG/d.
• La SULFADIAZINA en preparación magistral no tiene estabilidad en solución, debe disolverse al
momento de administrarla.
 La coriorretinitis es la inflamación del segmento posterior del ojo, que incluye la
coroides y la retina.
 La enfermedad suele ser causada por infecciones, siendo la más común la
toxoplasmosis. Algunas de estas infecciones pueden afectar al feto en el útero y
presentarse como anomalías congénitas
CORIORRETINITIS
• PRIMERA OPCIÓN: adultos (> 50 kp), tratamiento inicial casos no complicados, PIRIMETAMINA
100 MG el primer día, seguidos de PIRIMETAMINA 50 MG/D + SULFADIAZINA 1 G
(tabletas de 500 mg) dos veces/d, por seis semanas + ÁCIDO FOLÍNICO 25 MG/D durante todo
el tratamiento (folinato de calcio o factor citrovorum). Al tercer día de iniciado el tratamiento, agregar
PREDNISOLONA ORAL 1 MG/KG/D; disminuir gradualmente por 2 semanas.
• OTRAS OPCIONES: TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL 160/800 MG C/12 H POR 6
SEMANAS + PREDNISOLONA 1 MG/KG/VO/D a partir del tercer día; disminuir gradualmente
por 2 semanas o esquema cuádruple (el de la primera opción) + CLINDAMICINA 300 MG cuatro
veces al día); en caso de uveítis anterior activa, agregar TROPICAMIDA Y PREDNISONA tópicas.
En caso de alergia a SULFAS, AZITROMICINA 500 MG/D, por 5 semanas +
PREDNISOLONA 1 MG/KG/VO/D; disminuir cada semana a la mitad de la dosis, por 4 a 5
semanas.
ENSAYOS
CLÍNICOS
U S O FA R M A C O L Ó G I C O D E
LOS GLUCOCORTICOIDES
DRA. NELLY MORALES BARROSO

U.S.F.X.
CENTRO MEDICO COPACABANA
Los glucocorticoides naturales y sintéticos se utilizan tanto en
trastornos endocrinos como no endocrinos.
EN LA PRÁCTICA ENDOCRINA, los glucocorticoides se administran
solo para establecer el diagnóstico y la causa del síndrome de Cushing
y para el tratamiento de la INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
utilizando dosis de reemplazo fisiológico y para el tratamiento de
la HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA, para los cuales la
dosis y el programa pueden no ser fisiológicos.
Los glucocorticoides son importantes en el tratamiento de MUCHOS
TRASTORNOS INFLAMATORIOS, ALÉRGICOS, INMUNOLÓGICOS
Y MALIGNOS, y la toxicidad de los glucocorticoides es una de las
causas más comunes de enfermedad iatrogénica asociada con la
enfermedad inflamatoria crónica.
CL ASIFICACIÓN
BIOEQUIVALENCIA
EFECTOS SECUNDARIOS
GLUCOCORTICOIDES
SISTÉMICOS
EFECTOS
REL ACIONADOS
CON L A DOSIS
Un estudio de 112 pacientes con artritis reumatoide (AR) tratados
con PREDNISONA 5 Mg.
Los efectos adversos preseleccionados incluidos en el análisis fueron
FRACTURA, INFECCIONES GRAVES, HEMORRAGIA O ÚLCERA
GASTROINTESTINAL Y CATARATAS.
También hay algunos datos que sugieren que las DOSIS MUY BAJAS
DE GLUCOCORTICOIDES (P. EJ., PREDNISONA <5 MG/DÍA) SE
ASOCIAN CON MENOS EFECTOS ADVERSOS [ 9,10 ].
Un análisis retrospectivo, 1066 pacientes con AR que recibieron
glucocorticoides durante más de SEIS MESES, observó un patrón
"lineal" con el aumento de la dosis para el FENOTIPO CUSHINGOIDE,
EQUIMOSIS, EDEMA EN LAS PIERNAS, MICOSIS, PIEL
APERGAMINADA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, Y TRASTORNOS DEL
SUEÑO [ 5 ].
A la dosis de prednisona mayores de 7,5 mg/día se presento:
GLAUCOMA, DEPRESIÓN Y PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA.
Además, a la dosis de prednisona superiores a 5 mg/día, hubo una mayor
frecuencia de AUMENTO DE PESO Y EPISTAXIS.
Las cataratas fueron una excepción, ya que las cataratas eran más
comunes entre los pacientes que tomaban glucocorticoides, incluso
cuando la dosis de prednisona era inferior a 5 mg/día [ 5 ].
Otro estudio con 2 623 327 personas de 20 a 64 años que habían
recibido una dosis única de prednisona durante 14 días o menos
[13] .].
Dentro de los 5 a 30 días posteriores al inicio de los glucocorticoides,
las TASAS DE HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, SEPSIS E
INSUFICIENCIA CARDÍACA AUMENTARON, PERO LUEGO EL
RIESGO SE ATENUÓ DURANTE LOS SIGUIENTES 31 A 90 DÍAS.
En otro estudio 327 452 adultos menores de 65 años de edad. edad
que recibió al menos una receta ambulatoria a corto plazo (<30 días)
durante un período de 3 años se presento SEPSIS,
TROMBOEMBOLISMO VENOSO [TEV] Y FRACTURA [ 12].
ADELGA ZAMIENTO
DE L A PIEL Y
EQUIMOSIS
Muchos efectos adversos clínicamente relevantes de los
glucocorticoides en la piel y la apariencia que se han observado incluso
en dosis más bajas incluyen ADELGAZAMIENTO DE LA PIEL Y
EQUIMOSIS, APARIENCIA CUSHINGOIDE, ACNÉ, AUMENTO DE
PESO, HIRSUTISMO LEVE, ERITEMA FACIAL Y ESTRÍAS.
En un estudio prospectivo con 80 pacientes, se observaron cambios en
la piel en el 46 % de los pacientes tratados durante tres meses con
prednisona en dosis superiores a 20 mg/día [ 15].
REDISTRIBUCIÓN GRASA
AUMENTO DE PESO
El desarrollo de las características cushingoides (REDISTRIBUCIÓN
DE LA GRASA CORPORAL CON OBESIDAD TRONCAL, JOROBA
DE BÚFALO Y CARA DE LUNA LLENA) y el aumento de peso
DEPENDEN DE LA DOSIS Y LA DURACIÓN Y PUEDEN
DESARROLLARSE DENTRO DE LOS PRIMEROS DOS MESES DE
TERAPIA.
Los factores que también pueden contribuir al aumento de peso
incluyen:
1. AUMENTO DEL APETITO, un efecto secundario común de la
terapia con glucocorticoides
2. AUMENTO EN LA INGESTA DE ALIMENTOS para el alivio
sintomático en pacientes con gastropatía o úlcera péptica [ 16 ] .
En un estudio observacional de 779 pacientes con AR, el aumento de
peso fue más frecuente en los pacientes tratados con al menos 5 mg/día
de prednisona o equivalente durante al menos SEIS MESES [ 5 ].
La tasa de aumento de peso no aumentó en aquellos que tomaron
menos de 5 mg/día (8,7 %) o aumentó aún más con dosis superiores a
7,5 mg/día (21,3 %) [ 5].
Entre los pacientes que habían recibido <5, 5 a 7,5 y >7,5 mg/día de
prednisona o equivalente, se observaron rasgos cushingoides en el 4,3-
15,8 y 24,6 por ciento de los pacientes, respectivamente.
En otro estudio con datos de encuestas de 2167 usuarios de
glucocorticoides a largo plazo durante ≥60 días (≤7,5 mg/día de
prednisona o equivalente), el aumento de peso fue el efecto adverso
autoinformado más común ( 70 por ciento de los pacientes) [ 8].
EFECTOS
O F TA L M O LÓ G I C O S
Una catarata es un área nublada en el cristalino, es decir, el “lente” de su ojo (la
parte clara de su ojo que ayuda a enfocar la luz).
Las cataratas son muy comunes a medida que se envejece.
El RIESGO DE CATARATAS Y GLAUCOMA aumenta en pacientes que toman
glucocorticoides y está relacionado con la dosis y uso prolongado [ 9 ].
Es más común con dosis de prednisona superiores a 10 mg/día o con
medicamentos que se han administrado durante más de un año. [ 17-19 ].
En un estudio que evaluó a 122 pacientes con AR que tomaron una dosis media de
prednisona de 8 mg/día durante un promedio de 6,9 años, el 29 % desarrolló
cataratas en comparación con el 18 % de los controles emparejados [7 ] .
Otro estudio de pacientes con AR que recibieron una dosis media de 6 mg de
prednisona al día durante una media de seis años también encontró que las
cataratas eran más comunes en pacientes con glucocorticoides que en pacientes
que no usaban prednisona (15 frente a 4,5 por ciento) [6] .].
Otro estudio indicó que incluso las dosis de prednisona <5 mg/día se asociaron
con cataratas [ 5 ].
EXOFTALMOS :
El exoftalmos y la hinchazón de los párpados y los músculos oculares son
complicaciones oftalmológicas raras de los glucocorticoides [ 21,22 ].
ocurre cuando
se acumula
líquido debajo
de la retina.
Esto puede
distorsionar la
visión.
C O R I O R R E T I N O PAT Í A S E R O S A
CENTRAL
Un EFECTO ADVERSO RARO DEL USO SISTÉMICO, LOCAL O
INCLUSO TÓPICO DE GLUCOCORTICOIDES es la coriorretinopatía
serosa central [ 23-25 ].
Este tipo de coriorretinopatía se asocia con la formación de edema que
puede separar la retina de la coroides.
La reducción de la dosis de glucocorticoides es el elemento más importante
del tratamiento si se puede realizar sin causar una exacerbación peligrosa
de la enfermedad que se está tratando con los glucocorticoides [ 26 ] .
EFECTOS
C A R D I O VA S C U L A R E S
EDEMAS
SIGNO GODET
E N F E R M E D A D AT E R O S C L E R Ó T I C A
P R E M AT U R A
ARRITMIAS
El uso de glucocorticoides se ha asociado con una variedad de efectos
cardiovasculares adversos que incluyen RETENCIÓN DE LÍQUIDOS,
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA PREMATURA Y ARRITMIAS.
El riesgo de enfermedad cardiovascular depende de la dosis y puede ser
bajo o estar ausente en pacientes que reciben tratamiento con dosis
bajas de glucocorticoides [ 27 ].
La hipertensión es un efecto adverso conocido de los
glucocorticoides y se ha observado en hasta el 20 por ciento de los
pacientes con síndrome de Cushing iatrogénico [ 28 ]; sin embargo, es
un efecto adverso relacionado con la dosis y es poco probable que ocurra
con dosis más bajas de glucocorticoides [ 5,29 ].
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA PREMATURA : el uso de
glucocorticoides se ha asociado con mayores tasas de infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y
mortalidad por todas las causas [ 27,36].
Cada vez se presta más atención al mayor riesgo de aterosclerosis
prematura en la AR y otras enfermedades reumáticas sistémicas.
En un gran estudio basado en la población que comparó a 68 781 usuarios
de glucocorticoides con 82 303 no usuarios que nunca habían sido
hospitalizados por enfermedad cardiovascular, los pacientes que
recibieron dosis de glucocorticoides ≥7,5 mg/día tenían más de 2,5
veces más probabilidades que los pacientes que no recibieron
glucocorticoides de experimentar una evento cardiovascular (definido
como infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria,
hospitalización por insuficiencia cardíaca, ataque isquémico transitorio
[AIT] o accidente cerebrovascular) [ 27].
I N FA RTO D E M I O C A R D I O
R E VA S C U L A R I Z A C I Ó N C O R O N A R I A
INSUFICIENCIA CARDÍACA
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Un estudio de COHORTE PROSPECTIVO CON 364
PACIENTES CON POLIMIALGIA REUMÁTICA (PMR)
seguidos durante una mediana de 7,6 años encontró que no
hubo un mayor riesgo de resultados cardiovasculares en
pacientes tratados con glucocorticoides en comparación
con el grupo de pacientes que solo recibieron
antiinflamatorios no esteroideos. medicamentos (AINE)
[ 38 ].
Por el contrario, un gran ESTUDIO BASADO EN LA
POBLACIÓN DE 8384 PACIENTES CON AR incidente
encontró que el uso de glucocorticoides se asoció con un riesgo
68 por ciento mayor de infarto de miocardio [ 39].
El riesgo de infarto de miocardio aumentó en un 13 por
ciento por cada aumento de 5 mg/día en la dosis de
glucocorticoides.
Además, un ensayo aleatorizado con 223 pacientes con AR
temprana seguidos prospectivamente durante 10 años encontró
un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares en pacientes
tratados con prednisolona en comparación con los que no
recibieron prednisolona [ 32].
Otro estudio de cohortes de base poblacional en el Reino Unido
de 87 794 pacientes con enfermedades inflamatorias que incluyen
PMR y/o arteritis de células gigantes, enfermedad inflamatoria
intestinal, AR, lupus eritematoso sistémico (LES) y vasculitis
informó un aumento de los riesgos cardiovasculares asociados
con la prednisona a largo plazo uso en dosis de menos de 5 mg
por día [ 40 ].
El desarrollo del síndrome de Cushing iatrogénico puede ser un
marcador de pacientes con mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Una cohorte de 547 pacientes diagnosticados con síndrome de
Cushing iatrogénico en una gran base de datos de práctica general
tenía un riesgo significativamente mayor de un evento cardiovascular
en comparación con pacientes que estaban recibiendo dosis
similares de glucocorticoides pero que no tenían un diagnóstico de
síndrome de Cushing y pacientes que no tenían recibir
glucocorticoides [ 41 ].
ARRITMIAS : en varios estudios se ha
informado una asociación entre el uso de
glucocorticoides y el riesgo de fibrilación y
aleteo auricular [ 42-44 ].
• Se han informado toxicidades cardiovasculares adversas graves, incluida la muerte
súbita, en pacientes ocasionales que recibieron infusiones de pulsos de
glucocorticoides (p. ej., 1 g/día de metilprednisolona para infusiones múltiples) [ 45 ].
• En muchos de estos casos, sin embargo, fue difícil determinar si este efecto adverso era
probablemente atribuible a los glucocorticoides o al trastorno subyacente que requería la
terapia. Por lo tanto, la monitorización cardíaca está indicada en pacientes con enfermedad
cardíaca significativa que reciben tratamiento con glucocorticoides en pulsos, especialmente
aquellos con diuréticos, cuyo uso también puede estar asociado con alteraciones electrolíticas
como la hipopotasemia.
●Embolia pulmonar y eventos trombóticos venosos : los datos de observación
limitados sugieren que los glucocorticoides pueden estar asociados con un mayor
riesgo de embolia pulmonar y eventos trombóticos venosos.
En un estudio retrospectivo en los Países Bajos que comparó a 648 pacientes que
usaban glucocorticoides crónicos para el asma con la población general, tanto el
asma grave como los glucocorticoides orales parecían ser factores de riesgo
independientes de embolia pulmonar (HR 3,33, IC del 95 % 1,16-9,93 y 2,82, 1,09). -
7.30, respectivamente) [ 46].
 Otro estudio de cohorte retrospectivo y serie de casos autocontrolados que utilizó un
conjunto de datos a nivel nacional de reclamos de seguros privados en los Estados
Unidos evaluó el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV, entre otros efectos adversos)
en 27,452 adultos que usaron tratamiento a corto plazo (es decir, menos de 30 días)
uso de glucocorticoides durante 3 años. Dentro de los 30 días de uso de
glucocorticoides, hubo un aumento en la tasa de TEV (razón de tasas de incidencia
[IRR] 3,33, IC del 95 %: 2,78-3,00), que luego disminuyó durante los siguientes 31 a
90 días [12 ] .
Otro análisis de una base de datos nacional de 94 620 pacientes neuroquirúrgicos
encontró que los glucocorticoides se asociaron con un mayor riesgo de embolia
pulmonar (odds ratio [OR] 1,47, 1,13-1,90) y trombosis venosa profunda (OR
1,55, 1,28-1,87) dentro de los 30 días posteriores a la cirugía [ 47]. No hubo
control sobre otros factores que varían con el tiempo, y solo el 6,3 por ciento de las
recetas fueron para una dosis equivalente a la prednisona de menos de 17,5 mg
por día, lo que sugiere que la mayoría de las exposiciones fueron a dosis
relativamente más altas de glucocorticoides.
Las limitaciones de ambos estudios de bases de datos nacionales incluyen la posible
clasificación errónea de diagnósticos en grandes bases de datos y la falta de
contabilidad de comorbilidades y medicamentos concomitantes; por lo tanto, no se
pueden establecer relaciones causales.
Posible hiperlipidemia : se cree que el efecto de los glucocorticoides en la
enfermedad vascular aterosclerótica está mediado en parte por niveles elevados
de lipoproteínas no funcionales. Sin embargo, los estudios que analizan este tema
han tenido resultados mixtos y también se han observado efectos beneficiosos de los
glucocorticoides sobre la dislipidemia.
En un informe, la prednisona en dosis moderada a baja (20 mg/día reducidos a 5
mg/día durante tres meses) no tuvo un efecto adverso significativo en los niveles
de lipoproteínas si se tenían en cuenta otros factores de riesgo [ 48 ] .
Otro estudio observacional concluyó que el uso de glucocorticoides se asoció con un
perfil de lípidos más favorable en adultos mayores (≥60 años) [ 49].
 Los estudios en pacientes con LES han indicado que los efectos adversos de los
glucocorticoides en los perfiles de lípidos dependen de la dosis y ocurren solo con
dosis de prednisona superiores a 10 mg/día [50-52 ] . La interpretación de estos datos
se complica por la dificultad de distinguir los efectos debidos a la actividad de la
enfermedad de los efectos directamente relacionados con los propios medicamentos
[ 53 ].
Un estudio con roedores encontró que la combinación de prednisona
y atorvastatina mejora el perfil lipídico mejor que cualquiera de los dos fármacos por
separado; sin embargo, desconocemos datos directos en humanos.
Los glucocorticoides pueden actuar conduciendo secuencialmente a resistencia
periférica a la insulina, hiperinsulinemia y aumento de la síntesis hepática de
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Sin embargo, la reducción de la
liberación de corticotropina (ACTH) inducida por glucocorticoides también contribuye a
los cambios de lípidos. En un informe, por ejemplo, la administración de ACTH durante
tres semanas a nueve pacientes hiperlipidémicos tratados con glucocorticoides (cinco
de los cuales eran receptores de trasplantes) condujo a reducciones sustanciales en el
colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos y a una
aumento del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) [ 54 ]. La ACTH puede
actuar, en parte, aumentando la actividad del receptor de LDL.
Efectos gastrointestinales : los glucocorticoides aumentan el riesgo de efectos
gastrointestinales adversos, como gastritis, formación de úlceras y hemorragia
gastrointestinal.
Los riesgos relativos estimados de los glucocorticoides solos para los efectos adversos
gastrointestinales varían de 1,1 (no significativo) a 1,5 (ligeramente significativo)
[ 55,56 ]. Sin embargo, la combinación de glucocorticoides y AINE da como resultado
un aumento sinérgico en la incidencia de eventos gastrointestinales, como lo
muestran los siguientes hallazgos de dos metanálisis:
●El uso de glucocorticoides se asocia con un riesgo casi dos veces mayor de un efecto
adverso gastrointestinal entre los pacientes que también toman AINE en comparación con
los que solo usan AINE [ 57,58 ].
●El uso de AINE y glucocorticoides se asocia con un riesgo cuatro veces mayor de un
efecto adverso gastrointestinal en comparación con la falta de uso de cualquiera de los
dos fármacos [ 56 ].
No está claro si la sustitución de un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa (COX)-2 por
un AINE no selectivo reduciría este riesgo.
Además de la morbilidad gastrointestinal superior, otras complicaciones asociadas con
el uso de glucocorticoides incluyen perforación visceral [ 59-61 ] y esteatosis hepática
(hígado graso) que rara vez puede conducir a embolia grasa sistémica o cirrosis
[ 62,63 ]. Aunque también se ha implicado a los glucocorticoides en la causa de la
pancreatitis aguda [ 64-66 ], otros estudios, particularmente en pacientes con LES, han
demostrado que la causa es la enfermedad, más que los fármacos, y que los fármacos
pueden ser beneficiosos terapéuticamente [ 67,68 ]. Sin embargo, el papel de los
glucocorticoides en la causa de la pancreatitis aguda sigue siendo incierto.
Dada la aparente asociación de tocilizumab y tofacitinib con perforaciones del tracto
gastrointestinal inferior, se ha planteado la cuestión de si el uso concomitante de
glucocorticoides puede aumentar aún más este riesgo.
En un estudio que utilizó datos de registro de pacientes con agentes biológicos para la AR, el
riesgo de perforación intestinal inferior aumentó en 1,28 (IC del 95%: 1,18-1,38) por
cada aumento de 5 mg en la dosis de prednisona por día cuando se agregó a
tocilizumab [ 58 ] .
En otro estudio de cohortes que incluyó a 167 113 pacientes con AR, el uso de tocilizumab,
y posiblemente tofacitinib, se asoció con un mayor riesgo de perforación
gastrointestinal [ 69]. El riesgo de perforación gastrointestinal pareció aumentar aún más
con el uso de prednisona de más de 7,5 mg al día (HR 2,29, IC del 95 %: 1,39 a 3,78).
Los glucocorticoides pueden enmascarar los síntomas de una enfermedad
gastrointestinal grave, un efecto que puede explicar, en parte, el mayor riesgo de absceso
diverticular del sigmoide perforado asociado con su uso [ 61 ] .
EFECTOS
ÓSEOS Y
MUSCULARES
●Osteoporosis : la osteoporosis es un efecto adverso bien
conocido del uso de glucocorticoides y se analiza en detalle en
otra parte.
• Osteonecrosis : la
osteonecrosis (necrosis
avascular o isquémica del
hueso) también se ha
asociado con el uso de
glucocorticoides,
particularmente con
dosis altas de
glucocorticoides. La
osteonecrosis inducida
por glucocorticoides se
analiza por separado.
 ●Miopatía : la miopatía es una complicación poco
frecuente de la terapia con glucocorticoides. Se
presenta como debilidad motora proximal indolora
en las extremidades superiores e inferiores.
La debilidad más aguda y grave observada en
pacientes en estado crítico se ha atribuido, al menos
en parte, al uso de glucocorticoides. También
conocida como miopatía por enfermedad crítica y
miopatía cuadripléjica aguda, también se sospecha
que se debe a una interacción entre los
glucocorticoides y los bloqueadores
neuromusculares.
EFECTOS
NEUROPSIQUI
ÁTRICOS
 Efectos neuropsiquiátricos : los glucocorticoides inducen
una variedad de síntomas psiquiátricos y cognitivos, que
dependen de la dosis y la duración de la terapia [ 70 ].
 En la mayoría de los pacientes, estos síntomas son leves y
reversibles, pero pueden ocurrir labilidad emocional,
hipomanía, manía, depresión, psicosis, delirio, confusión o
desorientación (que son más comunes en pacientes
mayores) y cambios cognitivos, incluidos déficits de
memoria [71 , 72].
 Se informan alteraciones del sueño, especialmente con dosis
fraccionadas o dosis vespertinas que pueden interferir con el
patrón normal de producción diurna de cortisol.
 La acatisia (inquietud motora) es un efecto secundario común
de los glucocorticoides.
 El riesgo de desarrollar un trastorno neuropsiquiátrico dado
después de la terapia con glucocorticoides puede aumentar
entre los pacientes con antecedentes de esa afección
[ 72 ]. Los pacientes mayores pueden tener un mayor riesgo
de depresión, manía, delirio, confusión o desorientación
[ 72 ]. Describimos varias condiciones con más profundidad a
continuación:
 ● Trastornos del estado de ánimo : los pacientes que reciben
glucocorticoides a menudo experimentan una mejor sensación de
bienestar varios días después de comenzar a tomar los
medicamentos; También se puede observar una leve euforia o
ansiedad [ 71,73,74 ].
 Las reacciones hipomaníacas y los estados activados son más
comunes al principio de la terapia que la depresión, pero la
prevalencia de la depresión es mayor en los pacientes que reciben
una terapia más prolongada, incluso en dosis bajas a moderadas
[71,73,75 ] . Los pacientes con antecedentes familiares de
depresión o alcoholismo tienen un mayor riesgo de enfermedades
afectivas cuando se les administran glucocorticoides [ 76 ].
 Los síntomas psiquiátricos más severos pueden ocurrir dentro de unos
pocos días en pacientes que reciben altas dosis de glucocorticoides.
 Como ejemplo, en un estudio prospectivo pero no controlado de 50
pacientes que recibieron más de 75 a 100 mg de prednisona o
equivalente durante más de una semana para diversas
indicaciones oftalmológicas, se indujeron síntomas hipomaníacos
en aproximadamente el 30 por ciento y síntomas depresivos en
aproximadamente el 10 por ciento. de los pacientes al final de una
semana [ 77 ]. Ningún paciente se volvió abiertamente psicótico,
desarrolló demencia o deliró.
• ●Psicosis : la psicosis puede ocurrir, pero lo hace casi
exclusivamente con dosis de prednisona superiores a
20 mg/día administradas durante un período
prolongado [ 9,78,79 ]. Aproximadamente el 10 por
ciento de los pacientes tienen síntomas persistentes que
pueden requerir tratamiento a pesar de la reducción de la
dosis de glucocorticoides [ 80 ].
• La respuesta al tratamiento con fármacos antipsicóticos
suele ser completa y ocurre dentro de las dos semanas
posteriores al inicio de los neurolépticos. La
hipoalbuminemia puede ser un factor de riesgo de
psicosis inducida por glucocorticoides en pacientes
con LES [ 81].
• Los pacientes con LES que reciben dosis más altas de
glucocorticoides presentan un problema particular, ya que
a menudo es difícil diferenciar la psicosis debida a la
prednisona del lupus neuropsiquiátrico, que puede
requerir un tratamiento con dosis altas de
glucocorticoides.
• ●Deterioro de la memoria : el deterioro de la memoria se
ha asociado con el uso de glucocorticoides.
• Como ejemplo, un estudio de cohorte de 115 pacientes con AR
encontró que el uso de glucocorticoides era un predictor de
mala cognición al controlar la depresión, la gravedad y
duración de la enfermedad y el nivel de proteína C reactiva
(PCR) [ 82 ] .
• Otro informe encontró que los pacientes tratados con dosis
de prednisona de 5 a 40 mg/día durante al menos un año
tenían una pérdida parcial de la memoria explícita; los
pacientes mayores eran más susceptibles al deterioro de la
memoria con un tratamiento menos prolongado [ 70,83].
• El efecto sobre la memoria comenzó tan pronto como tres
meses después del inicio de la terapia. Aproximadamente el
1 por ciento de los pacientes pueden verse afectados por
alteraciones cognitivas más graves y persistentes que
comienzan durante el tratamiento con glucocorticoides; esto se
ha denominado demencia por esteroides.
• En algunos pacientes, esta condición puede no remitir entre 1
y 11 meses después de suspender el medicamento.
●Otros síntomas : en un análisis retrospectivo que involucró a 372,696 pacientes en
prácticas generales en el Reino Unido, hubo un aumento de cinco a siete veces en
el riesgo de suicidio o intento de suicidio entre los pacientes que recibieron
glucocorticoides, en comparación con los pacientes con los mismos diagnósticos que
no recibieron dichos medicamentos. ; sin embargo, el riesgo absoluto fue
extremadamente bajo, aproximadamente 0,1 casos por 100 años-paciente de
tratamiento [ 72 ]. Los pacientes más jóvenes estaban en mayor riesgo. La
naturaleza observacional del estudio y el potencial de variables de confusión
desconocidas limitan la interpretación del estudio.
Se han asociado casos raros de pseudotumor cerebral con el uso de
glucocorticoides, aunque las dosis más altas suelen ser eficaces para aliviar este
trastorno generalmente autolimitado [ 84 ].
La acatisia puede ocurrir incluso en pacientes que toman dosis bajas. Puede
existir un mayor riesgo de trastorno de pánico [ 72 ].
E F E C TO S
M E TA B Ó L I C O S Y
ENDOCRINOS
Diabetes tipo 2 (puede variar desde predominantemente resistencia a la insulina con relativa
deficiencia de insulina hasta un defecto predominantemente secretor con resistencia a la
insulina)
Otros tipos específicos
A. Defectos genéticos de la función de las células beta.
1.Cromosoma 12, HNF-1-alfa (MODY3)
2.Cromosoma 7, glucoquinasa (MODY2)
3.Cromosoma 20, HNF-4-alfa (MODY1)
4.Cromosoma 13, factor promotor de insulina 1 (IPF-1; MODY4)
5.Cromosoma 17, HNF-1-beta (MODY5)
6.Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)
7.ADN mitocondrial
8.Otros
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina.
1.Resistencia a la insulina tipo A
2.duende
3.Síndrome de Rabson-Mendenhall
4.diabetes lipoatrófica
5.Otros
C. Enfermedades del páncreas exocrino
1.Pancreatitis
2.Trauma/pancreatectomía
3.Neoplasia
4.Fibrosis quística
5.hemocromatosis
6.Pancreatopatía fibrocalculosa
7.Otros
D. Endocrinopatías
1.Acromegalia
2.Síndrome de Cushing
3.glucagonoma
4.Feocromocitoma
5.hipertiroidismo
6.somatostatinoma
7.Aldosteronoma
8.Otros
E. Inducido por drogas o sustancias químicas
1.Vacor
2.pentamidina
3.Ácido nicotínico
4.Glucocorticoides
5.hormona tiroidea
6.diazóxido
7.Agonistas beta-adrenérgicos
8.tiazidas
9.Antipsicóticos atípicos
10.Dilantín
11.Interferón alfa
12.Otros
F. INFECCIONES
1.Rubéola congénita
2.Citomegalovirus
3.Otros
G. FORMAS POCO COMUNES DE DIABETES INMUNOMEDIADA
1.Síndrome del "hombre rígido"
2.Anticuerpos anti-receptor de insulina
3.Otros
H. Otros síndromes genéticos asociados a veces con la diabetes
1.Síndrome de Down
2.síndrome de Klinefelter
3.Síndrome de Turner
4.síndrome de wolframio
5.Ataxia de Friederich
6.Corea de Huntington
7.Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
8.Distrofia miotónica
9.Porfiria
10.Síndrome de Prader-Willi
11.Otros
Diabetes mellitus gestacional
Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en alguna etapa de su
enfermedad.Tal uso de insulina no clasifica, por sí solo, al paciente.
CRITERIOS DE LA ASOCIACIÓN
AMERICANA DE DIABETES PARA
EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES
1. A1C ≥6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método
certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT.*
O
2. GPA ≥126 mg/dL (7 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica
durante al menos 8 horas.*
O
3. Glucosa plasmática de 2 horas ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante una OGTT. La
prueba debe realizarse según lo descrito por la Organización Mundial de la Salud,
utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra
disuelta en agua.*
O
4. En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una
glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L).
 A1C: hemoglobina glucosilada
 NGSP: Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina
 DCCT: Ensayo sobre control y complicaciones de la diabetes
 GPA: glucosa plasmática en ayunas
 OGTT: prueba de tolerancia oral a la glucosa
 En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados anormales
de la misma muestra o en dos muestras de prueba separadas.
HIPERGLUCEMIA :
Los glucocorticoides sistémicos provocan un
aumento dependiente de la dosis, generalmente
leve, en los niveles de glucosa en ayunas y un
mayor aumento en los valores posprandiales en
pacientes sin diabetes mellitus 85 ].
En un estudio de casos y controles el riesgo
relativo de desarrollar hiperglucemia el cual
aumentó progresivamente con el aumento de la
dosis de glucocorticoides [ 86 ].
El riesgo relativo aumentó de 1,8 en pacientes
tratados con el equivalente a menos de 10 mg/día
de prednisona a 10,3 en aquellos con el
equivalente a más de 30 mg/día de prednisona
[ 86].
El mecanismo por el cual los glucocorticoides
causan hiperglucemia es multifactorial,
incluido el aumento de la gluconeogénesis
hepática, la inhibición de la captación de
glucosa en el tejido adiposo y la alteración
de las funciones del receptor y
posreceptor [ 1,88-90 ].
 Como también mayor tasa de intolerancia a
la glucosa [ 91 ].
SUPRESIÓN DEL EJE
H I P O TÁ L A M O - P I T U I TA R I O -
SUPRARRENAL
La administración de glucocorticoides exógenos puede suprimir el
eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA).
El cese abrupto o la suspensión rápida de glucocorticoides en tales
pacientes puede causar síntomas de insuficiencia suprarrenal.
El enfoque de la retirada de los glucocorticoides, la supresión del eje
HPA y las manifestaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal se
presentan por separado [ 92 ].
 Efectos sobre el sistema inmunológico : los glucocorticoides
sistémicos tienen muchos efectos sobre la inmunidad innata y adquirida
que predisponen a la infección, lo que da como resultado un aumento
del riesgo de infección dependiente de la dosis, especialmente con
patógenos bacterianos, virales y fúngicos comunes. Los
glucocorticoides pueden estar asociados con un mayor riesgo de
infección entre los pacientes con AR, en comparación con otros
medicamentos antirreumáticos, como los agentes anti-factor de
necrosis tumoral (TNF)-alfa [ 93 ] .
 En un gran estudio de pacientes con AR, las dosis actuales y recientes
se asociaron más fuertemente con dicho riesgo, pero los datos también
sugirieron un efecto de riesgo acumulativo de las dosis tomadas
durante los dos o tres años anteriores [ 94]. En otro gran estudio
observacional con pacientes con AR, dosis tan bajas como 5 mg o
menos de prednisona se asociaron con un riesgo pequeño pero
clínicamente significativo de infección [ 95 ].
 El riesgo de infección con la terapia con glucocorticoides y los
mecanismos subyacentes a dicho riesgo se analizan con más detalle
en otra parte. Además de la dosis de glucocorticoides, los factores que
influyen en el riesgo de infección incluyen el trastorno subyacente, la
presencia de terapias inmunosupresoras concomitantes,
hospitalizaciones, linfopenia y diabetes mellitus [ 93,96 ].
Los pacientes mayores y aquellos con un estado funcional más bajo también tienen un
mayor riesgo de infección. Además, los pacientes que toman glucocorticoides pueden
no manifestar signos y síntomas de infección con tanta claridad, debido a la inhibición de
la liberación de citocinas y la reducción asociada de las respuestas inflamatorias y
febriles. Esto puede afectar el reconocimiento temprano de la infección.
Los glucocorticoides inhalados y tópicos generalmente no están implicados en un
mayor riesgo de infecciones sistémicas, en contraste con los efectos observados con
agentes sistémicos. Los efectos secundarios de los glucocorticoides tópicos e inhalados
se revisan en otra parte.
Efectos hematológicos : las dosis farmacológicas de glucocorticoides a menudo
provocan un aumento del recuento de glóbulos blancos (leucocitosis) que se debe
principalmente a un aumento de los neutrófilos (neutrofilia). Este fenómeno se debe
a una disminución de la proporción de neutrófilos que se encuentran adheridos al
endotelio. Este efecto de los glucocorticoides se analiza en detalle en otra parte.
POBLACIONES ESPECIALES
Niños pequeños : el deterioro del
crecimiento se observa comúnmente en niños
que reciben glucocorticoides. El efecto es más
pronunciado con la terapia diaria, puede ser
menor con un régimen de días alternos y puede
ocurrir con glucocorticoides inhalados. Los
efectos de la terapia con glucocorticoides sobre el
crecimiento en niños se discuten en detalle por
separado.
Los niños son más susceptibles a la
formación de cataratas en comparación con
los adultos.
EMBARAZO
CONSIDERACIONES GENERALES DE
TRATAMIENTO Y MONITOREO Intentamos limitar
los efectos adversos de los glucocorticoides
siguiendo los siguientes pasos:
●Uso de la dosis más baja de glucocorticoides
durante el período de tiempo más corto necesario
para lograr los objetivos del tratamiento
●Manejo de condiciones comórbidas preexistentes
que pueden aumentar el riesgo cuando se
requieren glucocorticoides
●Seguimiento de pacientes en tratamiento por
efectos adversos que pueden beneficiarse de una
intervención adicional
Evaluar los factores de riesgo de complicaciones . Las condiciones preexistentes
que deben evaluarse y tratarse cuando se instituyen los glucocorticoides incluyen
[ 97 ]:
●Diabetes mellitus
●Hipertensión mal controlada
●Insuficiencia cardíaca y edema periférico
●Catarata o glaucoma
●La enfermedad de úlcera péptica
●Presencia de infección
●Baja densidad ósea u osteoporosis
Los pacientes que también requieren tratamiento concomitante con medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o anticoagulantes pueden requerir profilaxis
para prevenir la toxicidad gastroduodenal.
 Requisitos de inmunización : los pacientes que requieren un ciclo
prolongado de glucocorticoides deben recibir las inmunizaciones
adecuadas antes de la institución de la terapia ( tabla 2 ).
 La seguridad de las vacunas de virus vivos en grupos específicos de
pacientes se describe brevemente a continuación, pero se revisa en
detalle por separado. En general, las vacunas de virus vivos pueden
administrarse a pacientes que hayan tomado:
 ●Prednisona o su equivalente en dosis inferiores a 20 mg/día durante
14 días o menos
 ●Glucocorticoides utilizados para el reemplazo fisiológico a largo plazo
 ●Glucocorticoides administrados por vía tópica, en aerosol o por inyección
intraarticular o bursal, siempre que no haya evidencia clínica o de
laboratorio de inmunosupresión
 Si se toman dosis más altas de glucocorticoides, la vacuna combinada
contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR) y otras vacunas de
virus vivos no deben administrarse durante un mes después de la
interrupción de la terapia con glucocorticoides. La respuesta inmunitaria a
otras vacunas puede verse comprometida por la administración de
glucocorticoides en dosis superiores a las indicadas anteriormente.
 Prevención de infecciones oportunistas : como se
describió anteriormente, es bien sabido que los
glucocorticoides están asociados con un mayor riesgo de
infección En algunas circunstancias, se recomienda el uso
de profilaxis para una infección oportunista con
neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP). Sin
embargo, esto varía con la dosis y la duración de la terapia
con glucocorticoides, así como con la enfermedad
subyacente que se está tratando (consulte las revisiones de
temas correspondientes).
 Prevención de la osteoporosis : dependiendo de la
duración del curso del tratamiento con glucocorticoides, se
puede buscar la prevención de la osteoporosis al comienzo
de la terapia. Debe fomentarse una ingesta dietética
adecuada de calcio y vitamina D. La orientación para la
prevención y el tratamiento de la osteoporosis inducida por
glucocorticoides se analiza en detalle por separado.
 Vigilancia de los efectos adversos : se debe preguntar
a los pacientes de forma rutinaria sobre los efectos
adversos relacionados con los glucocorticoides. [ 98,99 ].
 Durante el tratamiento con glucocorticoides y según los factores de riesgo individuales, como la dosis
y la duración del uso de glucocorticoides, otros medicamentos que se estén usando y las
comorbilidades, se debe prestar especial atención a [ 97 ] :
 ●Osteoporosis
 ●Infección
 ●Diabetes o intolerancia a la glucosa
 ●Cataratas o glaucoma
 Un oftalmólogo debe examinar periódicamente a los pacientes que reciben una terapia prolongada
de dosis moderadas a altas para promover la detección temprana de cataratas y glaucoma.
 La diabetes mellitus sintomática o la hiperglucemia asintomática pero clínicamente significativa
inducida por glucocorticoides generalmente se tratan farmacológicamente de la misma manera que
se tratan en pacientes con diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa en ausencia de terapia con
glucocorticoides. La hiperglucemia inducida por glucocorticoides mejora con la reducción de la dosis
de glucocorticoides y suele revertirse cuando se interrumpe la medicación, aunque algunos pacientes
desarrollan diabetes persistente
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS
GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS
ENSAYOS
CLÍNICOS
TERAPIA CON
CORTICOSTEROIDES A LARGO
PLAZO EN DOSIS BAJAS EN LA
ARTRITIS R E UM AT O I DE : UN
ANÁLISIS DE LOS EVENTOS
ADVERSOS GRAVES
SEGURIDAD DEL
T R ATA M I E N T O C O N D O S I S
BAJAS DE
GLUCOCORTICOIDES EN LA
ARTRITIS R E U M AT O I D E :
EVIDENCIA PUBLICADA Y
D AT O S DE E N S AY O S
PROSPECTIVOS
PAT R O N E S RELACIONADOS
CON LA DOSIS DE EFECTOS
SECUNDARIOS INDUCIDOS
POR GLUCOCORTICOIDES
USO A CORTO PLAZO DE
CORTICOSTEROIDES
ORALES Y DAÑOS
RELACIONADOS ENTRE
A D U LT O S E N L O S E S TA D O S
UNIDOS: ESTUDIO DE
COHORTE BASADO EN LA
POBLACIÓN
ASOCIACIÓN ENTRE LAS
RÁFAGAS DE
CORTICOSTEROIDES ORALES
Y LOS EVENTOS ADVERSOS
GRAVES: UN ESTUDIO DE
COHORTE BASADO EN LA
POBLACIÓN NACIONAL
EVENTOS ADVERSOS
CLÍNICOS INDUCIDOS POR
CORTICOIDES: FRECUENCIA,
FACTORES DE RIESGO Y
OPINIÓN DEL PACIENTE
TERAPIA CON
GLUCOCORTICOIDES
PARA ENFERMEDADES
INMUNOMEDIADAS:
C O R R E L AT O S B Á S I C O S Y
CLÍNICOS
HIPERTIROIDISMO
LOS ANTICUERPOS ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) SON
HETEROGÉNEOS Y PUEDEN SIMULAR LA ACCIÓN DE TSH Y CAUSAR
HIPERTIROIDISMO, COMO SE OBSERVA EN LA ENFERMEDAD DE
GRAVES, O PUEDEN ANTAGONIZAR LA ACCIÓN DE TSH Y CAUSAR
HIPOTIROIDISMO.
MIXDEMA PRETIBIAL
La enfermedad de Graves es una ENFERMEDAD AUTOINMUNE que
puede consistir en HIPERTIROIDISMO, BOCIO, ENFERMEDAD
OCULAR (ORBITOPATÍA) Y, OCASIONALMENTE, UNA DERMOPATÍA
CONOCIDA COMO MIXEDEMA PRETIBIAL O LOCALIZADO.
EL HIPERTIROIDISMO ES LA CARACTERÍSTICA MÁS COMÚN DE LA
ENFERMEDAD DE GRAVES, AFECTA A CASI TODOS LOS PACIENTES
Y ES CAUSADO POR ANTICUERPOS DEL RECEPTOR DE LA
HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES (TSH, TIROTROPINA)
(TRAB) que activan el receptor, estimulando así la síntesis y secreción
de la hormona tiroidea, así como crecimiento de la tiroides (causando
un bocio difuso).
La presencia de TRAb en suero y la orbitopatía en el examen clínico
distinguen el trastorno de otras causas de hipertiroidismo.
ENFOQUE
TERAPÉUTICO
El abordaje terapéutico del hipertiroidismo
de Graves consiste:
MEJORA RÁPIDA DE LOS SÍNTOMAS
CON UN BLOQUEADOR BETA
MEDIDAS DIRIGIDAS A DISMINUIR LA
SÍNTESIS DE HORMONA TIROIDEA:
ADMINISTRACIÓN DE UNA TIONAMIDA,
LA ABLACIÓN CON YODO RADIACTIVO O
LA CIRUGÍA
CONTROL DE
SÍNTOMAS
Se debe iniciar un bloqueador beta ATENOLOL (25
A 50 MG/DÍA), que tiene las ventajas de una dosis
única diaria y selectividad beta-1
Disminuyen PALPITACIONES, TAQUICARDIA,
TEMBLORES, ANSIEDAD E INTOLERANCIA AL
CALOR.
La fatigabilidad y la dificultad para respirar
también mejoraron en pacientes que fueron
tratados con un bloqueador beta y una tionamida
en comparación con una tionamida sola
DISMINUIR LA SÍNTESIS
DE HORMONAS
TIROIDEAS
Existen tres opciones de tratamiento para la enfermedad de Graves:
1. Medicamentos antitiroideos (tionamidas)
2. Yodo radioactivo
3. Cirugía
Las tres opciones son efectivas, pero las tres opciones tienen efectos secundarios
significativo.
Debido a que no hay consenso en cuanto al "mejor" tratamiento, las pautas de la ATA
(American Thyroid Association) enfatizan la importancia de discutir completamente las
opciones con los pacientes y considerar sus valores y preferencias antes de decidir un
plan de tratamiento
Además, las tres opciones no son mutuamente excluyentes.
Los medicamentos antitiroideos se pueden usar inicialmente para controlar el
hipertiroidismo antes de la terapia definitiva con yodo radiactivo o cirugía, se pueden
recetar durante uno o dos años, o más, para tratar de lograr una remisión, o se
pueden usar a largo plazo.
TERAPIA VENTAJAS DESVENTAJAS
Efectos secundarios menores: erupción cutánea, urticaria,
Posibilidad de remisión artralgias, granulocitopenia transitoria, síntomas gastrointestinales
permanente Principales efectos secundarios: agranulocitosis, vasculitis
TIONAMIDAS Algunos pacientes evitan el (síndrome similar al lupus), hepatitis
hipotiroidismo permanente Riesgo de bocio fetal, hipotiroidismo y anomalías congénitas si
Menor costo inicial está embarazada
Requiere un seguimiento más frecuente
hipotiroidismo permanente
El paciente debe tomar precauciones contra la radiación durante
varios días después del tratamiento, evitando el contacto con
Resolución permanente del niños pequeños y mujeres embarazadas.
YODO RADIACTIVO
hipertiroidismo Desarrollo o empeoramiento de la oftalmopatía de Graves
rara tiroiditis por radiación
Inquietudes de los pacientes sobre los efectos oncogénicos a
largo plazo de la radiación
hipotiroidismo permanente
Riesgos de hipoparatiroidismo iatrogénico y daño del nervio
Cura rápida y permanente
CIRUGÍA laríngeo recurrente
del hipertiroidismo
Riesgos asociados con la anestesia general
Alto costo
En una encuesta de 2011, más de la mitad de los médicos en
los endocrinológicos prefirieron el yodo radiactivo, mientras
que aproximadamente el 40 por ciento inició un tratamiento de
uno o dos años con medicamentos antitiroideos.
El yodo radiactivo era impopular en Europa y Asia, con más
del 80 por ciento de los médicos europeos eligiendo
medicamentos antitiroideos y solo el 14 por ciento eligiendo
el yodo radiactivo
En el FUTURO, LA INMUNOTERAPIA PUEDE SER UNA
OPCIÓN TERAPÉUTICA.
En un estudio de FASE 1 que utilizó inmunoterapia específica
de antígeno con péptidos receptores de tirotropina, el
hipertiroidismo mejoró en el 70 por ciento de los pacientes
ELECCIÓN DE L A
TERAPIA
PARA PACIENTES CON SÍNTOMAS SIGNIFICATIVOS DE
HIPERTIROIDISMO O PACIENTES CON UN RIESGO SIGNIFICATIVO DE
COMPLICACIONES DE HIPERTIROIDISMO (P. EJ., EDAD AVANZADA,
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR), sugieren los expertos comenzar con
una tionamida (además de bloqueadores beta) para lograr el eutiroidismo
rápidamente.
Esto puede ser seguido por una terapia ablativa con yodo radiactivo o cirugía,
por la continuación de una tionamida durante uno o dos años o más con la
esperanza de lograr una remisión, o por un tratamiento a largo plazo con una
tionamida.
EL YODO RADIACTIVO SE PUEDE UTILIZAR COMO TERAPIA INICIAL
(SIN PRETRATAMIENTO CON TIONAMIDA) EN PACIENTES QUE
TOLERAN LOS SÍNTOMAS DE HIPERTIROIDISMO Y QUE NO TIENEN
RIESGO DE COMPLICACIONES.
PARA PACIENTES CON HIPERTIROIDISMO LEVE,
AGRANDAMIENTO MÍNIMO DE LA TIROIDES Y SIN ORBITOPATÍA,
EL YODO RADIACTIVO (sin pretratamiento con tionamida o
glucocorticoides) o un ciclo de tionamidas de uno a dos años son
buenas opciones.
PARA LOS PACIENTES CON HIPERTIROIDISMO LEVE,
AGRANDAMIENTO MÍNIMO DE LA TIROIDES Y ORBITOPATÍA
LEVE, EL YODO RADIACTIVO (con cobertura de glucocorticoides pero
sin pretratamiento con tionamida) o un ciclo de tionamidas de uno a dos
años son buenas opciones.
PARA LOS PACIENTES CON HIPERTIROIDISMO MÁS GRAVE, la
terapia definitiva con yodo radiactivo o la cirugía, un ciclo de tionamidas
de uno a dos años o la terapia a largo plazo con tionamida son
alternativas razonables.
PARA LOS PACIENTES CON ORBITOPATÍA DE MODERADA A GRAVE, se prefiere
la cirugía en lugar de yodo radioactivo con cobertura de glucocorticoides para la
terapia definitiva. Es más probable que la terapia con yodo radiactivo provoque el
desarrollo o el empeoramiento de la orbitopatía que los fármacos antitiroideos o
la tiroidectomía subtotal, ya que se asocia con un aumento de los anticuerpos
contra el receptor de TSH (TRAb).
EL YODO RADIACTIVO ESTÁ CONTRAINDICADO DURANTE EL EMBARAZO Y
LA LACTANCIA y se debe desaconsejar o prohibir en pacientes que no pueden
seguir las precauciones de radiación (p. ej., los únicos cuidadores de bebés o niños
pequeños, o pacientes adultos mayores con incontinencia).
La cirugía puede ser la mejor opción para pacientes con bocios grandes y
pacientes con nódulos sospechosos o hiperparatiroidismo, pero puede ser una
mala opción para pacientes mayores, con alto riesgo quirúrgico o sin acceso a
cirujanos de tiroides de alto volumen.
LOS FÁRMACOS ANTITIROIDEOS ESTÁN CONTRAINDICADOS en pacientes con
reacciones adversas previas (agranulocitosis o hepatitis).
Debido a que son TERATOGÉNICOS, su uso a largo plazo en mujeres que desean un
embarazo en el próximo año o dos requiere una discusión cuidadosa de sus riesgos y
tratamientos alternativos, como la terapia definitiva antes de la concepción.
Puede preferirse su uso a largo plazo en pacientes adultos mayores con
contraindicaciones para la cirugía y el yodo radiactivo o en pacientes que desean
evitar la terapia definitiva.
En el único ensayo aleatorizado que comparó las tres terapias, cada una fue
igualmente eficaz para normalizar las concentraciones séricas de hormona tiroidea en
seis semanas; después del tratamiento, el 95 por ciento o más de los pacientes
estaban satisfechos con su terapia
EVALUACIÓN
PREVIA AL
TRATAMIENTO
Antes de iniciar las tionamidas, obtenemos análisis de sangre de
referencia, incluido un HEMOGRAMA COMPLETO
(RECUENTO DE GLÓBULOS BLANCOS CON
DIFERENCIAL) Y UN PERFIL HEPÁTICO
(BILIRRUBINA Y TRANSAMINASAS)
 No se recomienda el uso de tionamidas en pacientes con un
recuento absoluto de neutrófilos inicial <1000 células/microL o
transaminasas hepáticas elevadas (más de cinco veces el límite
superior de lo normal), excepto en pacientes seleccionados
después de una evaluación cuidadosa de las alternativas y los
riesgos.
TIONAMIDAS
Para los pacientes con síntomas significativos de hipertiroidismo: tionamida
(además de los bloqueadores beta) para lograr el eutiroidismo en el lapso de 3 a
8 semanas con relativa rapidez, antes de una terapia más definitiva con yodo
radioactivo o cirugía.
La remisión es más probable en pacientes con hipertiroidismo leve y pacientes
con bocios pequeños o con bocios que se reducen durante la terapia con
tionamida
El METIMAZOL es el principal fármaco utilizado para tratar el hipertiroidismo de
Graves, debido a su MAYOR DURACIÓN DE ACCIÓN, LO QUE PERMITE UNA
DOSIFICACIÓN UNA VEZ AL DÍA, UNA EFICACIA MÁS RÁPIDA Y UNA MENOR
INCIDENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS.
Se prefiere el PROPILTIOURACILO (PTU) durante el primer trimestre del
embarazo, debido a los efectos teratogénicos más significativos del metimazol,
y en pacientes que tienen reacciones menores al metimazol que rechazan el
yodo radioactivo o la cirugía.
El CARBIMAZOL, en lugar del metimazol , está disponible en algunos países.
Se metaboliza a metimazol, y la dosis requerida para producir una dosis similar de
metimazol es aproximadamente un 40 por ciento mayor.
Por ejemplo, una dosis de 10 o 20 mg de carbimazol produce aproximadamente 6 y
15 mg de metimazol, respectivamente.
DOSIFICACIÓN
La dosis inicial de metimazol varía según la gravedad del hipertiroidismo.
Los pacientes con bocios pequeños e hipertiroidismo leve (niveles de tiroxina
libre [T4] de 1 a 1,5 veces el límite superior normal) pueden comenzar con 5 A 10 MG
UNA VEZ AL DÍA.
Los pacientes con niveles de T4 libre de 1,5 a 2 veces el límite superior normal
pueden comenzar con 10 A 20 MG DIARIOS.
Este régimen es tan eficaz como las dosis más altas en la mayoría de los casos
Los pacientes con bocios más grandes e hipertiroidismo más severo (niveles de
T4 libre de aproximadamente 2 a 3 veces el límite superior normal) deben comenzar
con 20 A 40 MG DIARIOS.
Para los pacientes que TOMAN ≥20 MG DIARIOS, administramos la terapia inicial en
dosis divididas durante una semana o dos, para normalizar la función tiroidea más
rápidamente y minimizar los efectos secundarios gastrointestinales (GI), y luego
cambiamos a una dosis diaria única, dosis de mantenimiento (las dosis de
mantenimiento típicas promedian 5 a 10 mg una vez al día) con el objetivo de
mantener un estado eutiroideo.
ABL ACIÓN CON
YODO
RADIACTIVO
El yodo radiactivo es menos costoso y tiene una tasa de complicaciones más
baja que la cirugía y puede preferirse como tratamiento definitivo del
hipertiroidismo en pacientes no embarazadas, excepto en pacientes con
orbitopatía moderada o grave.
Para los pacientes con síntomas significativos de hipertiroidismo, que son
mayores o que tienen una enfermedad cardíaca subyacente u otras
comorbilidades, tratamos con una tionamida (además de los bloqueadores beta)
para restaurar el eutiroidismo antes del tratamiento con yodo radiactivo.
Para los pacientes con hipertiroidismo leve y bien tolerado, no es necesario un
tratamiento previo con una tionamida, y se puede administrar yodo radioactivo
poco después de que se haga el diagnóstico.
Si se elige el yodo radiactivo, el paciente debe sentirse cómodo con la decisión de
ablación de la tiroides y ser consciente de que la terapia prolongada con tionamida
que dura incluso décadas es una alternativa aceptable siempre que se tolere el
fármaco y se controle el hipertiroidismo
 Cada vez hay más pruebas de que la terapia con yodo radiactivo puede causar el
desarrollo o el empeoramiento de la orbitopatía de Graves con más frecuencia que la
terapia con fármacos antitiroideos o la cirugía.
Los cambios suelen ser leves y transitorios, al menos en pacientes que tienen
orbitopatía leve o no la tienen antes del tratamiento.
Las pautas de la ATA no recomiendan el yodo radiactivo para pacientes con
orbitopatía de moderada a grave, pero el yodo radiactivo con cobertura de
glucocorticoides es una opción posible para los pacientes que rechazan la cirugía y
tienen contraindicaciones para los medicamentos antitiroideos.
El yodo radiactivo se administra en forma de cápsula o, con menos frecuencia, de
solución oral de yodo sódico-131 (I-131), que se absorbe rápidamente en el tubo
digestivo y se concentra en el tejido tiroideo.
El yodo radiactivo induce un daño tisular extenso, lo que resulta en la ablación de la
tiroides dentro de las 6 a 18 semanas
Aproximadamente del 10 al 20 por ciento de los pacientes fracasan en el primer
tratamiento con yodo radioactivo y requieren una segunda dosis o dosis
posteriores. Estos pacientes suelen tener un hipertiroidismo más grave o bocios más
grandes.
CIRUGÍA
Para un paciente con hipertiroidismo severo y bocio grande, sugerimos cirugía. También está
indicado para pacientes alérgicos a las tionamidas y que no pueden o no quieren recibir yodo
radiactivo.
La cirugía es una terapia impopular para el hipertiroidismo de Graves (seleccionada por solo
el 1 % de los especialistas en tiroides, pero se usa con MAYOR FRECUENCIA EN
PACIENTES CON ORBITOPATÍA ACTIVA
Está principalmente indicado en pacientes que tienen un bocio obstructivo o un bocio
muy grande; en pacientes con orbitopatía activa de moderada a grave que desean una
terapia definitiva para su hipertiroidismo; en mujeres embarazadas que son alérgicas a
los medicamentos antitiroideos; y en pacientes que tienen alergias o cumplimiento
deficiente con los medicamentos antitiroideos pero rechazan el yodo radioactivo.
La cirugía también estaría indicada si coexistiera un nódulo tiroideo sospechoso o
maligno o un hiperparatiroidismo primario. Sin embargo, la mayoría de los nódulos
tiroideos asociados con la enfermedad de Graves son benignos, en cuyo caso no se
recomendaría la cirugía
Los pacientes que temen la radiactividad o que han tenido un efecto adverso con los
medicamentos de tionamida también pueden preferir la cirugía.
EMBARA ZO
Recomendamos a las mujeres que deseen quedar embarazadas en un futuro próximo
que consideren el uso de yodo radioactivo o la cirugía seis meses antes de un
embarazo planificado, para evitar la necesidad de una tionamida durante el
embarazo.
Sin embargo, si no se desea el yodo radiactivo o la cirugía, la terapia con PTU sería el
fármaco preferido durante el primer trimestre del embarazo (y puede continuar durante
todo el embarazo).
AGENTES DE CONTRASTE
YODADOS Y YODO
Los agentes de radiocontraste orales IPODATO DE SODIO Y ÁCIDO
IOPANOICO son inhibidores potentes de la conversión periférica de T4 en
triyodotironina (T3).
No se utilizan como terapia primaria, debido a la posible inducción de hipertiroidismo
resistente.
Sin embargo, cuando se administran (en dosis de 500 a 1000 mg/día) en combinación
con metimazol , pueden mejorar rápidamente el hipertiroidismo grave y también
pueden usarse para preparar a un paciente con hipertiroidismo para una cirugía
temprana.
Sin embargo, estos medicamentos no están disponibles actualmente en los Estados
Unidos y la mayor parte del mundo.
ELIXIRES DE YODO, hasta 10 gotas de solución saturada de yoduro de potasio al día
durante 7 a 10 días se usan en el perioperatorio para reducir la vascularización de la
glándula.
El yodo también se puede usar comenzando una semana después del tratamiento con
yodo radiactivo y continuando durante varias semanas hasta que se extirpa la glándula
para normalizar la función tiroidea más rápidamente en pacientes que habrían sido tratados
previamente con tionamidas si no fuera por la intolerancia, las reacciones alérgicas o las
contraindicaciones a las tionamidas.
El yodo también se puede usar como terapia adyuvante con tionamidas para permitir el uso
de dosis más bajas de tionamida en pacientes que tienen reacciones menores a las
tionamidas relacionadas con la dosis.
El yodo, en dosis más pequeñas (1 a 2 gotas por día o menos), también se puede usar
como terapia primaria para controlar el hipertiroidismo leve durante períodos prolongados
(incluso décadas) y puede ser bastante efectivo como terapia a largo plazo en pacientes
que continúan con hipertiroidismo leve. después de una dosis de yodo radiactivo, que
prefieren no tomar otra dosis.
Glucocorticoides : los glucocorticoides inhiben la conversión periférica de T4 a T3 y, en
pacientes con hipertiroidismo de Graves, reducen la secreción tiroidea. Se han utilizado en
pacientes con hipertiroidismo severo y tormenta tiroidea, aunque su eficacia no está bien
demostrada.
Colestiramina : administrada en una dosis de 4 g cuatro veces al día con metimazol ,
reduce las concentraciones séricas de T4 y T3 más rápidamente que el metimazol solo y
puede ser una terapia complementaria útil en pacientes seleccionados que requieren una
mejoría rápida de los síntomas de hipertiroidismo.
Otros medicamentos que se usan con poca frecuencia : se han estudiado varios otros
medicamentos para el tratamiento del hipertiroidismo, pero se usan con poca frecuencia,
incluidos los siguientes:
●El litio bloquea la liberación de la hormona tiroidea, pero su uso se ha visto limitado por su
toxicidad.
 ●Rituximab , un anticuerpo monoclonal que causa el agotamiento de las células B
periféricas, puede inducir una remisión sostenida en pacientes con enfermedad de Graves y
niveles bajos de anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb), pero su costo y efectos
secundarios limitan su utilidad
En China y muchos otros países, las hierbas medicinales chinas se usan solas o en
combinación con medicamentos antitiroideos para tratar el hipertiroidismo. Se afirma
que estas hierbas debilitan los efectos biológicos de T4 e inhiben la transformación de
T4 a T3. Se dice que algunos pueden modular la función de los nervios simpáticos o el
sistema inmunitario. En una revisión sistemática y metanálisis de 13 ensayos de 1770
participantes, la adición de hierbas medicinales chinas a los medicamentos
antitiroideos fue beneficiosa en algunos pacientes para reducir las tasas de recaída,
mejorar los síntomas y reducir los efectos adversos como la agranulocitosis
Sin embargo, la calidad metodológica de los ensayos fue deficiente y los autores del
estudio concluyeron que actualmente no hay ensayos bien diseñados que
proporcionen pruebas sólidas de la medicina tradicional china a base de hierbas en el
tratamiento del hipertiroidismo.
SALUD
ESQUELÉTICA
El hipertiroidismo manifiesto se asocia con una remodelación ósea acelerada, una
densidad ósea reducida, osteoporosis y un aumento en la tasa de fracturas. Los
cambios en la densidad ósea pueden o no ser reversibles con la terapia. Estos
cambios en el metabolismo óseo se asocian con balance de calcio negativo,
hipercalciuria y, en raras ocasiones, hipercalcemia. Dado que el hipertiroidismo da
como resultado un balance de calcio negativo, densidad ósea reducida y mayor riesgo
de fracturas, se debe recomendar a los pacientes (con la excepción de aquellos con
hipercalcemia) que ingieran de 1200 a 1500 mg de calcio elemental diariamente a
través de la dieta o suplementos.
SEGUIMIENTO
DESPUÉS DEL
TRATAMIENTO
Pruebas de función tiroidea : cualquiera que sea el tratamiento que se use, el
control inicial debe consistir en evaluaciones clínicas periódicas y mediciones de los
niveles séricos de T4 libre y, a menudo, de T3 total.
Las concentraciones séricas de TSH deben interpretarse con precaución, ya que
pueden permanecer bajas durante varias semanas después de que el paciente se
vuelve eutiroideo e incluso pueden permanecer bajas transitoriamente en pacientes
que se han vuelto hipotiroideos.
Tionamidas : se debe evaluar la función tiroidea de los pacientes en intervalos de
cuatro a seis semanas hasta que se estabilicen con la terapia de mantenimiento con
tionamida, luego en intervalos de tres a seis meses.
Los pacientes que son eutiroideos y tienen niveles bajos de TRAb tienen un 20 por
ciento de riesgo de recaída. Por lo tanto, antes de intentar suspender la tionamida, se
debe establecer un plan para el tratamiento posterior del hipertiroidismo recurrente, ya
sea una terapia definitiva (yodo radioactivo o cirugía) u otro curso de uno a dos años
de una tionamida, o una terapia a largo plazo con tionamida.
●Radioyodo : para los pacientes tratados con radioyodo, medimos T4 libre, T3 total y
TSH de cuatro a seis semanas después del tratamiento, y luego T4 libre y TSH (y T3
total si aún tiene hipertiroidismo) en intervalos de cuatro a seis semanas hasta por
seis meses, o hasta hipotiroidismo y con dosis estables de levotiroxina .
●Cirugía : para los pacientes con enfermedad de Graves que se someten a una
tiroidectomía casi total o total, se debe iniciar la hormona tiroidea antes del alta en un
paciente eutiroideo y se debe medir la TSH sérica de seis a ocho semanas después
para ajustar la dosis para mantener la TSH en el rango normal de referencia.
Si el paciente todavía tiene hipertiroidismo en el momento de la cirugía, el reemplazo
de la hormona tiroidea debe retrasarse hasta que los niveles caigan dentro del rango
normal; el intervalo se puede estimar con base en la vida media de una semana de
T4.
Aumento de peso : la pérdida de peso es una característica común del
hipertiroidismo, y muchos pacientes aumentan de peso considerablemente después
del tratamiento de su hipertiroidismo
En un estudio de 1373 pacientes con hipertiroidismo, los hombres aumentaron en
promedio 8 kg durante el tratamiento del hipertiroidismo y las mujeres aumentaron 5,5
kg (odds ratio para desarrollar obesidad después del tratamiento del hipertiroidismo
1,7 [IC 95% 1,3-2,2] para hombres y 1,3 [95 % IC 1.2-1.5] para mujeres)
Los pacientes tratados con yodo radiactivo que desarrollaron hipotiroidismo ganaron
más peso que los pacientes tratados con tionamidas.
Los mecanismos propuestos para el aumento de peso excesivo incluyen:
●Gasto de energía por debajo de lo normal después del tratamiento sin reducción
concomitante en el apetito o la ingesta de alimentos
●Reemplazo inadecuado de hormona tiroidea
ENSAYOS
CLÍNICOS
INMUNOTERAPIA
ESPECÍFICA DE ANTÍGENO
CON PÉPTIDOS RECEPTORES
DE TIROTROPINA EN EL
HIPERTIROIDISMO DE
GRAVES: UN ESTUDIO DE
FASE I
HIPERTIROIDISMO DE GRAVES:
T R ATA M I E N T O C O N FÁ R M A C O S
ANTITIROIDEOS, CIRUGÍA O
YODO RADIACTIVO: UN
ESTUDIO PROSPECTIVO
A L E AT O R I Z A D O . GRUPO DE
ESTUDIO DE TIROIDES
ENFERMEDAD DE GRAVES:
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
DE LA CALIDAD DE VIDA DE
PACIENTES ASIGNADOS AL
A Z A R A L T R ATA M I E N T O C O N
FÁRMACOS ANTITIROIDEOS,
YODO RADIOACTIVO O
CIRUGÍA
E F E C T O D E L T R ATA M I E N T O
CONTINUO A LARGO PLAZO
CON METIMAZOL DEL
HIPERTIROIDISMO:
COMPARACIÓN CON YODO
RADIOACTIVO
UNA ENCUESTA D E 2011 DE
PAT R O N E S DE PRÁCTICA
CLÍNICA EN EL MANEJO DE
LA ENFERMEDAD DE GRAVES
NÓDULOS TIROIDEOS
EN LA ENFERMEDAD
DE GRAVES Y RIESGO
DE CARCINOMA
TIROIDEO
DEPLECIÓN DE LINFOCITOS
B CON EL ANTICUERPO
MONOCLONAL RITUXIMAB EN
LA ENFERMEDAD DE GRAVES:
UN ESTUDIO PILOTO
CONTROLADO
INDUCCIÓN DE REMISIÓN TIROIDEA
USANDO RITUXIMAB EN UN
PACIENTE CON SÍNDROME
POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO
3 INCLUYENDO ENFERMEDAD DE
GRAVES Y DIABETES MELLITUS TIPO
1: REPORTE DE UN CASO
HIERBAS MEDICINALES
CHINAS PARA EL
HIPERTIROIDISMO
TRATAMIENTO
HIPOTIROIDISMO
ADULTOS
DOSIFICACIÓN DE LEVOTIROXINA EN ADULTOS JÓVENES Y SANOS
CON HIPOTIROIDISMO PRIMARIO (MAYO DE 2023)
La dosis inicial de levotiroxina en adultos jóvenes y sanos con hipotiroidismo
primario suele ser la dosis de reemplazo completa promedio,
aproximadamente 1,6 mcg/kg de peso corporal por día.
Sin embargo, el rango de dosis requeridas es amplio, dependiendo de la
etiología del hipotiroidismo y las características individuales del paciente.
En un estudio retrospectivo de pacientes postiroidectomía, solo 285 de
951 (30 por ciento) que recibieron una dosis inicial de levotiroxina
basada en el peso alcanzaron su objetivo de hormona estimulante de la
tiroides (TSH) en la primera evaluación posoperatoria [ 1].
Una calculadora de dosis de levotiroxina basada en el peso, la altura, la
edad, el sexo y la suplementación con calcio pudo aumentar
modestamente el número de pacientes que alcanzaron sus objetivos de
tsh (43 por ciento).
La TSH sérica debe reevaluarse de cuatro a seis semanas después del
inicio de la levotiroxina y después de cualquier ajuste de dosis; la
mayoría de los pacientes necesitarán uno o más ajustes de dosis antes de
identificar la dosis de mantenimiento óptima.
CAUSAS
HIPOTIROIDISMO
T I R O I D I T I S A U TO I N M U N E C R Ó N I C A
Es una afección en la cual la glándula tiroides no produce
suficiente hormona tiroidea. Esta afección a menudo se llama
tiroides hipoactiva.
T I R O I D E C TO M I A
T E R A P I A D E YO D O R A D I O A C T I VO ( I -
1 3 1 ) PA R A H I P E R T I R O I D I S M O
D E F I C I E N C I A D E YO D O
SELECCIÓN DE DOSIS DE
LEVOTIROXINA ASISTIDA
POR COMPUTADORA PARA EL
T R ATA M I E N T O DEL
HIPOTIROIDISMO
P O S O P E R AT O R I O
VOLUMEN
TIROIDEO EN
NIÑOS
CAUSAS DEL BOCIO
ADQUIRIDO EN
NIÑOS Y
ADOLESCENTES
La dosis inicial de LEVOTIROXINA EN ADULTOS JÓVENES SANOS
CON HIPOTIROIDISMO PRIMARIO SUELE SER LA DOSIS DE
REEMPLAZO COMPLETA PROMEDIO, aproximadamente 1,6
MCG/KG DE PESO CORPORAL POR DÍA.
Sin embargo, el RANGO DE DOSIS REQUERIDAS ES AMPLIO,
DEPENDIENDO DE LA ETIOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO Y
LAS CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES DEL PACIENTE.
En un estudio retrospectivo de PACIENTES POSTIROIDECTOMÍA, solo
285 de 951 (30 por ciento) que recibieron una dosificación inicial de
levotiroxina basada en el peso alcanzaron su objetivo de hormona
estimulante de la tiroides (TSH) en la primera evaluación
posoperatoria
CARACTERÍSTICAS
ECOGRÁFICAS ASOCIADAS
CON EL RIESGO DE CÁNCER
DE TIROIDES EN NIÑOS
Una calculadora de dosis de LEVOTIROXINA BASADA EN EL PESO, LA
ALTURA, LA EDAD, EL SEXO Y LA SUPLEMENTACIÓN CON
CALCIO pudo aumentar el número de pacientes que alcanzaron sus objetivos de TSH (43
por ciento).
La TSH SÉRICA DEBE REEVALUARSE DE CUATRO A SEIS SEMANAS
DESPUÉS DEL INICIO DE LA LEVOTIROXINA y después de cualquier
ajuste de dosis; la mayoría de los pacientes necesitarán uno o más ajustes de dosis antes
de identificar la dosis óptima de mantenimiento.
CALCULO SEGÚN EL VALOR DE TSH
1. Menor a 10 0,6 – 0,8 mcg/kg/24 horas
2. 10 a 20 1 – 1,3 mcg/kg/24 horas
3. Mayor a 20 1.3 – 1,6 mcg/kg/24 horas
EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES, EL HIPOTIROIDISMO ES
UNA CONDICIÓN PERMANENTE QUE REQUIERE
TRATAMIENTO DE POR VIDA.
LA TERAPIA CONSISTE EN EL REEMPLAZO DE HORMONAS TIROIDEAS, A
MENOS QUE EL HIPOTIROIDISMO SEA TRANSITORIO (COMO DESPUÉS DE
UNA TIROIDITIS INDOLORA O UNA TIROIDITIS SUBAGUDA) O REVERSIBLE
(DEBIDO A UN FÁRMACO QUE PUEDE INTERRUMPIRSE).
EL OBJETIVO DE LA TERAPIA ES LA RESTAURACIÓN DEL ESTADO
EUTIROIDEO, QUE PUEDE LOGRARSE FÁCILMENTE EN CASI TODOS LOS
PACIENTES MEDIANTE LA ADMINISTRACIÓN ORAL DE TIROXINA
SINTÉTICA (T4, LEVOTIROXINA ).
EL TRATAMIENTO ADECUADO DEBE REVERTIR TODAS LAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPOTIROIDISMO.
TIPOS
HIPOTIROIDISMO
DIAGNÓSTICO
L ABORATORIAL
EL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO se MANIFIESTO
caracteriza
bioquímicamente por una CONCENTRACIÓN SÉRICA ALTA DE HORMONA
ESTIMULANTE DE LA TIROIDES (TSH) Y UNA CONCENTRACIÓN SÉRICA BAJA
DE TIROXINA LIBRE (T4).
Las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo de la edad de inicio y la duración y
gravedad de la deficiencia de hormona tiroidea.
EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO se caracteriza bioquímicamente por una
CONCENTRACIÓN SÉRICA ALTA DE TSH Y UNA CONCENTRACIÓN SÉRICA
NORMAL DE T4 LIBRE.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
EL HIPOTIROIDISMO CENTRALcausado por ENFERMEDAD
HIPOTALÁMICA O HIPOFISARIA SE CARACTERIZA POR UNA
CONCENTRACIÓN SÉRICA BAJA DE T4 Y UNA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE
TSH QUE NO ESTÁ ADECUADAMENTE ELEVADA.
LA TSH PUEDE SER BAJA, NORMAL O INCLUSO LIGERAMENTE ELEVADA
(HASTA APROXIMADAMENTE 10 MU/L).
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPOTIROIDISMO CENTRAL SON SIMILARES PERO A
VECES MÁS LEVES QUE LAS DEL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO.
PRINCIPALES CAUSAS DE
H I P O P I T U I TA R I S M O
HIPOTIROIDISMO
PRINCIPALES
SÍNTOMAS Y
SIGNOS DE
HIPOTIROIDISMO
Todos los pacientes con hipotiroidismo primario o central manifiesto requieren
tratamiento (independientemente de los síntomas), a menos que el hipotiroidismo sea
transitorio (como después de una tiroiditis indolora o una tiroiditis subaguda) o reversible
(debido a un fármaco que puede suspenderse).
LA HORMONA TIROIDEA NO DEBE RECETARSE A INDIVIDUOS
EUTIROIDEOS BIOQUÍMICAMENTE CON SÍNTOMAS INESPECÍFICOS (P.
EJ., FATIGA,AUMENTO DE PESO, DEPRESIÓN).
UN METANÁLISIS SOBRE LA EFICACIA DE LA TERAPIA CON HORMONA
TIROIDEA EN PACIENTES DEPRIMIDOS FUE EQUÍVOCO.
T3 NO AYUDÓ EN UN ESTUDIO ABIERTO DE PACIENTES CON
DEPRESIÓN SEVERA
LA TERAPIA CON T4 EN PACIENTES EUTIROIDEOS CON "SÍNTOMAS DE
HIPOTIROIDISMO" NO FUE MÁS EFICAZ QUE EL PLACEBO PARA
MEJORAR LOS SÍNTOMAS
OBJETIVOS DE L A
TERAPIA
Los objetivos de la terapia son:
1. Mejorar los síntomas
2. Normaliza la secreción de TSH sérica
3. Reducir el tamaño del bocio (si está
presente)
4. Evitar el sobretratamiento
(tirotoxicosis iatrogénica)
OBJETIVO 1
MEJORAR LOS
SINTOMAS
OBJETIVO 2
NORMALIZAR TSH
RANGO DE REFERENCIA
TSH sérica 4,5 a 5,0 mU/L

T4 total es de 4,6 a 11,2 mcg/dL (60 a 145 nmol/L)
T3 total 75 a 195 ng/dL (1,1 a 3 nmol/L).
Nuestro objetivo es mantener la TSH SÉRICA DENTRO DEL RANGO
DE REFERENCIA NORMAL (APROXIMADAMENTE 0,5 A 5,0
MU/L).
Es importante tener en cuenta que hay un CAMBIO RELACIONADO
CON LA EDAD HACIA CONCENTRACIONES MÁS ALTAS DE
TSH EN PACIENTES MAYORES (P. EJ., ≥70 AÑOS), con un límite
superior normal de aproximadamente 7,5 mU/L en personas de 80
años.
OBJETIVO 3
DISMINUIR
TAMAÑO DEL
BOCIO
OBJETIVO 4
E V I TA R E L S O B R ET R ATA M I E N T O
( T I R O T O X I C O S I S I AT R O G É N I C A )
DOSIS
Las mediciones de T4 libre pueden ayudar a determinar un aumento de dosis
apropiado cuando la TSH es muy alta (p. ej., ≥20 mU/L) ya que la magnitud de la
elevación de TSH en pacientes con hipotiroidismo es muy variable.
Por ejemplo, si existen condiciones de estado estacionario y la TSH excede 20, y
la medición de T4 libre es solo la mitad del valor medio del rango de
referencia normal (por ejemplo, una T4 libre de 0,7 ng/dL en un ensayo con un
rango normal de 0,9 a 1,9 ng/dL), la dosis se podría duplicar inicialmente para
alcanzar una T4 libre media-normal (una T4 libre de 1,4 ng/dL en el ejemplo dado).
Si la medición de T4 libre está en el tercio inferior del rango normal (por
ejemplo, una T4 libre de 1.2 ng/dL en el ejemplo anterior), un aumento del 20 por
ciento en la dosis tendría como objetivo una T4 libre normal media.
TERAPIA DE
REEMPL A ZO
ESTÁNDAR
Dosis de LEVOTIROXINA BASADA EN EL PESO, LA ALTURA, LA
EDAD, EL SEXO Y LA SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO pudo
aumentar el número de pacientes que alcanzaron sus objetivos de TSH (43 por ciento).
CUATRO A SEIS SEMANAS
La TSH SÉRICA DEBE REEVALUARSE DE
DESPUÉS DEL INICIO DE LA LEVOTIROXINA y después de cualquier
ajuste de dosis; la mayoría de los pacientes necesitarán uno o más ajustes de dosis antes
de identificar la dosis óptima de mantenimiento.
CALCULO SEGÚN EL VALOR DE TSH
1. Menor a 10 0,6 – 0,8 mcg/kg/24 horas
2. 10 a 20 1 – 1,3 mcg/kg/24 horas
3. Mayor a 20 1.3 – 1,6 mcg/kg/24 horas
El hipotiroidismo se corrige con tiroxina sintética (T4, levotiroxina ).
T4 ES UNA PROHORMONA con muy poca actividad intrínseca.
Se desyoda en los tejidos periféricos para formar T3, la hormona tiroidea
activa.
ESTE PROCESO DE DESYODACIÓN REPRESENTA
APROXIMADAMENTE EL 80 POR CIENTO DE LA PRODUCCIÓN
DIARIA TOTAL DE T3 EN SUJETOS NORMALES.
Se absorbe aproximadamente del 70 al 80 por ciento de una dosis de T4
y, debido a que la vida media plasmática de la T4 es larga (siete días),
el tratamiento una vez al día da como resultado concentraciones séricas de T4
y triyodotironina (T3) casi constantes cuando se alcanza un estado
estacionario.
FORMUL ACIONES
DE T4
T4 está disponible en TABLETAS, GELATINA BLANDA Y
FORMULACIONES LÍQUIDAS.
Es aceptable una formulación genérica o de marca de T4.
Las formulaciones de marca y la mayoría de las genéricas están
disponibles en tabletas codificadas por colores con pequeños
incrementos en el contenido hormonal para permitir una titulación
precisa de la dosis de acuerdo con la concentración sérica de TSH.
TA B L E TA V E R S U S C Á P S U L A
D E G E L AT I N A B L A N D A O
LÍQUIDO
Mientras que en un estudio, la farmacocinética de la cápsula de gelatina
blanda fue similar a la de las tabletas en individuos sanos, en otros
estudios, la cápsula de gelatina blanda dependió menos del pH gástrico
que una tableta de marca
Por lo tanto, la cápsula de gelatina blanda o líquida es una opción para
pacientes en los que se sospecha mala absorción de la tableta sólida estándar [
16 ], especialmente en presencia de gastritis atrófica.
También puede absorberse mejor después de la cirugía bariátrica [ 17 ].
Sin embargo, otra opción menos costosa es aumentar la dosis de una
tableta genérica de T4 con monitoreo de TSH.
EFECTOS
ADVERSOS
Los EFECTOS ADVERSOS DEL REEMPLAZO DE T4 SON
RAROS SI SE ADMINISTRA LA DOSIS CORRECTA.
El REEMPLAZO EXCESIVO Y EL REEMPLAZO INSUFICIENTE
DE LA HORMONA TIROIDEA SE ASOCIAN CON UN MAYOR
RIESGO CARDIOVASCULAR
GENÉRICO O DE
MARCA
Ha habido una controversia considerable sobre la bioequivalencia de las
diversas formulaciones de T4.
En el pasado, la variación en el contenido de T4 de las formulaciones de marca
y genéricas llevó a muchos expertos a preferir un fabricante específico
En 1997, UN ESTUDIO DE DOS FORMULACIONES DE MARCA Y DOS
GENÉRICAS DE T4, UTILIZANDO LA METODOLOGÍA
RECOMENDADA POR LA ADMINISTRACIÓN DE DROGAS Y
ALIMENTOS DE LOS ESTADOS UNIDOS (FDA) PARA DETERMINAR
LA BIOEQUIVALENCIA, INFORMÓ QUE LAS CUATRO ERAN
EQUIVALENTES
 Algunos consideran que la metodología utilizada para determinar la
bioequivalencia en el estudio es defectuosa, ya que no se tuvieron en cuenta las
concentraciones endógenas de T4
ENSAYOS
CLINICOS
AUMENTO DE
TRIYODOTIRONINA EN EL
T R ATA M I E N T O DE LA
DEPRESIÓN
R E F R A C TA R I A U N M ETA -
ANÁLISIS
UN ESTUDIO ABIERTO DE
AUMENTO DE
TRIYODOTIRONINA DE
ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS EN PACIENTES
HOSPITA LIZ ADOS CON
DEPRESIÓN REFRACTARIA
T R ATA M I EN T O C O N T I R OX I N A EN
PACIENTES CON SÍNTOMAS DE
HIPOTIROIDISMO PERO PRUEBAS
DE FUNCIÓN TIROIDEA DENTRO
DEL RANGO DE REFERENCIA:
E N S AY O CRUZADO
AL EAT ORI Z AD O, DOBLE CIEGO,
CONTROLADO CON PLACEBO
INFLUENCIA DEL
T R ATA M I E N T O CON
TIROXINA SOBRE EL TAMA ÑO
DE LA TIROIDES Y LOS
ANTICUERPOS
ANTIPEROXIDASA TIROIDEA
EN LA TIROIDITIS DE
HASHIMOTO
ESTUDIO DE SEGUIMIENTO
CLÍNICO, INMUNOLÓGICO E
HISTOLÓGICO A LARGO
PL A ZO DE PACIENTES CON
TIROIDITIS LINFOCÍTICA
CRÓNICA BOCIO
DOSIS DE REEMPLAZO,
METABOLISMO Y
BIODISPONIBILIDAD DE
LEVOTIROXINA EN EL TRATAMIENTO
DEL HIPOTIROIDISMO. PAPEL DE LA
TRIYODOTIRONINA EN LA
RETROALIMENTACIÓN PITUITARIA
EN HUMANOS
ABLETA DE LEVOTIROXINA
(L-T4) MALABSORCIÓN
INDUCIDA POR INHIBIDOR
DE LA BOMBA DE PROTONES;
UN PROBLEMA QUE SE
RESOLVIÓ CAMBIANDO A L-
T4 EN CÁPSULA DE
G E L AT I N A B L A N D A
LEVOTIROXINA
INDUCIDA POR
LO S I N H I B I D O R E S
DE LA BOMBA DE
PROTONES.
FA C T O R E S Q U E
A U M E N TA N E L
REQUERIMIENTO
DE T4
FORMULACIONES
DE LEVOTIROXINA
SÓDICA EN
V O L U N TA R I O S
EUTIROIDEOS?
MANEJO FARMACOTERAPEÚTICO
DE LA HIPERGLUCEMIA EN
ADULTOS CON DIABETES MELLITUS
TIPO 2
OBJETIVOS
TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 INCLUYE:
1. Educación
2. Evaluación de complicaciones microvasculares y macrovasculares
3. Intentos de alcanzar una normoglucemia cercana
4. Minimización de factores de riesgo cardiovasculares y otros a largo plazo
5. Evitar fármacos que puedan exacerbar las anomalías del metabolismo de
la insulina o los lípidos.
TODOS ESTOS TRATAMIENTOS Y OBJETIVOS DEBEN ADECUARSE EN FUNCIÓN A:
 Factores individuales
a) Edad
b) Esperanza de vida
c) Comorbilidades.
 Parapacientes con SOBREPESO, OBESIDAD o un PATRÓN
METABÓLICAMENTE ADVERSO DE DISTRIBUCIÓN DEL TEJIDO
ADIPOSO, EL CONTROL DEL PESO CORPORAL DEBE CONSIDERARSE
COMO UN OBJETIVO TERAPÉUTICO ADEMÁS DE LA GLUCEMIA.
El eje adipoinsular, vinculado funcionalmente incluso con el
hipotálamo, la hipófisis y las adrenales, que involucra 2 hormonas
adipogénicas (insulina y glucocorticoide) que facilitarían el desarrollo
de la GRASA OMENTAL PERIVISCERAL, con fuertes consecuencias
metabólicas.
Esta grasa omental influye sobre los mecanismos productores de
insulinorresistencia (leptina, adiponectina, TNF-α, resistina, etc.) y
disfunción insular.
Se describe la disminución de la capacidad oxidativa en la cadena
respiratoria mitocondrial y el renacer del concepto de lipogénesis de
novo, ambas favorecedoras del atesoramiento de grasas intracelular.
En tejidos magros existen pequeñas reservas intracelulares de grasas
que mantienen una regulación de funciones esenciales, aunque si
aparece una sobrecarga lipídica, el fenómeno conduciría a
disfunción (lipotoxicidad) y muerte celular (lipoapoptosis). La
tormentosa relación entre las grasas y el islote de Langerhans va más
allá del esfuerzo funcional que impone la insulinorresistencia periférica
¿Cuáles son las funciones de la insulina en el metabolismo de
los lípidos?
Lípidos y diabetes tipo 2. Desarrollo de nuevas terapias ...
La insulina produce un aumento de la síntesis de lípidos, sin ser
capaz de bloquear la gluconeogénesis. El resultado es una
progresiva acumulación de lípidos que agrava el fenómeno de
resistencia y que, de no revertirse, progresará hasta una
diabetes tipo 2.
MECANISMOS DE ACCIÓN
GENERAL
HIPOGLUCEMIANTES
 Los tratamientos para mejorar el control de la glucemia funcionan:
1. AUMENTANDO LA DISPONIBILIDAD DE INSULINA (YA SEA
MEDIANTE LA ADMINISTRACIÓN DIRECTA DE INSULINA O
MEDIANTE AGENTES QUE PROMUEVAN LA SECRECIÓN DE
INSULINA)
2. MEJORANDO LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA
3. RETRASANDO EL SUMINISTRO Y LA ABSORCIÓN DE
CARBOHIDRATOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
4. AUMENTANDO LA EXCRECIÓN URINARIA DE GLUCOSA
5. COMBINACIÓN DE ESTOS ENFOQUES
1.-OBJETIVO TTO
CONTROL
GLUCÉMICO
 Un objetivo razonable de la terapia es un valor de A1C DE ≤7 POR
CIENTO (53,0 MMOL/MOL) PARA LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES.
 Los objetivos glucémicos generalmente se establecen un poco más
altos para los pacientes adultos mayores y aquellos con
comorbilidades o una expectativa de vida limitada que pueden
tener pocas probabilidades de beneficiarse de la terapia intensiva.
VENTA JAS
CONTROL
GLUCOSA
 Cada caída del 1 por ciento en la hemoglobina
glucosilada (A1C) se asocia con mejores resultados a
largo plazo sin efecto de umbral.
 Sin embargo, a medida que los niveles de A1C
disminuyen por debajo del 7 por ciento, el riesgo
absoluto de complicaciones microvasculares se vuelve
bajo y el beneficio incremental de reducir aún más la
A1C tiene rendimientos decrecientes.
EL CONTROL MEJORADO DE LA
GLUCEMIA REDUCE EL RIESGO DE
COMPLICACIONES MICROVASCULARES
EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
CONTROL DE
FACTORES DE
RIESGO
 Además del control de la glucemia, reducción vigorosa del riesgo
cardíaco (DEJAR DE FUMAR; CONTROL DE LA PRESIÓN
ARTERIAL; REDUCCIÓN DE LOS LÍPIDOS SÉRICOS CON UNA
ESTATINA; DIETA, EJERCICIO Y PÉRDIDA O MANTENIMIENTO DE
PESO; Y ASPIRINA PARA LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA ESTABLECIDA ) [ASCVD]
EDUCACIÓN
SOBRE L A
DIABETES
 Los pacientes con diabetes recién diagnosticada deben participar en un
PROGRAMA INTEGRAL DE EDUCACIÓN PARA EL AUTOCONTROL
DE LA DIABETES, QUE INCLUYE INSTRUCCIÓN INDIVIDUALIZADA
SOBRE NUTRICIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA, OPTIMIZACIÓN DEL
CONTROL METABÓLICO Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES.
 En ensayos clínicos que compararon la educación diabética con la
atención habitual, hubo una reducción pequeña pero estadísticamente
significativa en A1C en pacientes que recibieron la intervención de
educación diabética 9
 En dos metanálisis, el uso de intervenciones de telefonía móvil para la
educación diabética logró reducir significativamente la A1C (-0,5 puntos
porcentuales) [ 10,11 ].
TERAPIA DE
NUTRICIÓN
MÉDICA
La terapia de nutrición médica (MNT, por sus siglas en
inglés) es el proceso mediante el cual se adapta un plan
dietético para personas con diabetes, según factores
médicos, de estilo de vida y personales.
Es un componente integral del control de la diabetes y la
educación para el autocontrol de la diabetes.
Para todos los pacientes, los objetivos de MNT incluyen
evitar el aumento de peso, la consistencia en la ingesta
diaria de carbohidratos en las comidas y refrigerios, y un
contenido nutricional equilibrado.
CONTROL DE
PESO
 Para los pacientes con diabetes tipo 2, el control del peso corporal debe
considerarse un objetivo terapéutico además de la glucemia.
 Los pacientes deben recibir asesoramiento sobre cambios en la dieta y
la actividad física para lograr la pérdida de peso o para evitar el aumento
de peso.
 La pérdida de peso mejora la glucemia a través de la mitigación de la
resistencia a la insulina y el deterioro de la función de las células beta,
dos perturbaciones metabólicas importantes evidentes en la diabetes
tipo 2 [ 12,13 ].
 Para los pacientes que tienen dificultades para lograr la pérdida de peso,
el mantenimiento del peso (en lugar de ganarlo) es un objetivo
alternativo.
 Las estrategias para controlar el peso incluyen CAMBIOS
EN EL ESTILO DE VIDA, TERAPIA FARMACOLÓGICA
Y CIRUGÍA METABÓLICA.
 EL CAMBIO DE ESTILO DE VIDA INCLUYE LA DIETA Y
LA ACTIVIDAD FÍSICA, así como los comportamientos
que facilitan estos cambios, y es un componente esencial
de cualquier plan de control de peso.
 Se reserva la FARMACOTERAPIA Y LA CIRUGÍA
METABÓLICA para los pacientes que no logran la pérdida
de peso deseada solo con el cambio de estilo de vida.
DIETA
 El diagnóstico de diabetes tipo 2 suele ser un poderoso motivador para
cambiar el estilo de vida.
 La modificación de la dieta es una estrategia muy eficaz para la pérdida
de peso y para el control de la glucemia y la hipertensión en pacientes
que están dispuestos a comprometerse con ella, con un beneficio
metabólico que probablemente perdure más que el efecto de la pérdida
de peso per se.
 La mejora de la glucemia está relacionada tanto con el grado de
restricción calórica como con la reducción de peso [ 12,14,15 ].
 La pérdida de peso corporal del 5 al 10 por ciento también puede
mejorar la ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA, LA APNEA DEL
SUEÑO Y OTRAS COMORBILIDADES DE LA DIABETES TIPO 2
 El consumo de bebidas azucaradas, incluidos los jugos de frutas
naturales, debe ser específicamente cuestionado y fuertemente
desaconsejado para controlar la glucemia, el peso y reducir el riesgo de
enfermedades cardiovasculares e hígado graso
TERAPIA
FARMACOLOGICA
INICIAL
CUANDO INICIAR?
 La terapia farmacológica debe iniciarse junto con la consulta para la modificación del
estilo de vida centrándose en la dieta y otros estilos de vida que contribuyen a la
hiperglucemia.
 La pérdida de peso y el mantenimiento de la pérdida de peso son la base de toda
terapia efectiva para la diabetes tipo 2, y el cambio de estilo de vida reduce el riesgo de
aumento de peso asociado con las sulfonilureas y la insulina.
A. Para la mayoría de los pacientes que presentan A1C en o por encima del nivel
objetivo (es decir, >7.5 a 8 por ciento), la terapia farmacológica debe iniciarse en el
momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 (con modificación del estilo de vida).
B. Sin embargo, para aquellos pacientes que tienen contribuyentes claros y modificables
a la hiperglucemia y que están motivados para cambiarlos (p. ej., compromiso de
reducir el consumo de bebidas azucaradas), se JUSTIFICA UNA PRUEBA DE
MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA DE TRES MESES ANTES DEL INICIO DE
LA TERAPIA FARMACOLÓGICA. .
C. Para pacientes muy motivados con A1C cerca del objetivo (es decir, <7,5 por
ciento), es razonable una prueba de modificación del estilo de vida de tres a
seis meses antes de iniciar la terapia farmacológica.
ELECCIÓN DE L A
TERAPIA INICIAL
DIABETES DE INICIO EN LA
MADUREZ DE LOS JÓVENES
(MODY)
DIABETES MONOGÉNICA*:
M U TA C I O N E S G E N É T I C A S
MÁS COMÚNMENTE
IDENTIFICADAS
METFORMINA
TERAPIA INICIAL :
En ausencia de contraindicaciones específicas, se
SUGIERE METFORMINA COMO TERAPIA INICIAL EN LA MAYORÍA DE
LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 ( Grado 2B )
La metformina se considera terapia farmacológica inicial sobre otros
fármacos para la diabetes debido a su EFICACIA GLUCÉMICA, AUSENCIA
DE AUMENTO DE PESO E HIPOGLUCEMIA, TOLERABILIDAD GENERAL
Y COSTO FAVORABLE.
Puede iniciarse en el momento del diagnóstico de diabetes, junto con la
consulta para una intervención en el estilo de vida.
Para pacientes altamente motivados con hemoglobina glucosilada
(A1C) cerca del objetivo (<7,5 por ciento), es razonable una prueba de
modificación del estilo de vida de tres a seis meses antes de iniciar el
tratamiento con metformina.
En algunos pacientes con diabetes tipo 2, las condiciones comórbidas
(p. ej., enfermedad cardiovascular o renal) proporcionan una fuerte
indicación para otra clase de agente hipoglucemiante (p. ej., agonista
del receptor del péptido similar al glucagón 1 [GLP-1] o co-sodio-
glucosa). -inhibidor del transportador 2 [SGLT2]).
Aunque algunas guías y expertos respaldan el uso inicial de estos agentes
alternativos como monoterapia o en combinación con metformina ,
preferimos iniciar un solo agente (típicamente metformina) y luego agregar
secuencialmente agentes hipoglucemiantes adicionales según sea
necesario, en lugar de comenzar con una terapia combinada.
CONTRAINDICACIONES :
Factores que predisponen a la acidosis láctica
Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml/min/1,73 m 2 .
DOSIFICACIÓN
•eGFR ≥45 ml/min/1,73 m 2 :
Para pacientes con eGFR ≥45 ml/min/1,73 m 2 , comenzamos con 500 mg
una vez al día con la cena y, si se tolera, agregamos una segunda dosis de
500 mg con el desayuno.
La dosis se puede aumentar lentamente (un comprimido cada una o dos
semanas) hasta alcanzar la dosis eficaz habitual (1.500 a 2.000 mg/día).
•eGFR de 30 a 44 ml/min/1,73 m 2 :
Para pacientes con una eGFR de 30 a 44 ml/min/1,73 m 2 , normalmente
reducimos la dosis de metformina a la mitad (es decir, no más de 1000 mg
por día).
Educamos a los pacientes sobre el riesgo de tomar metformina si se
desarrolla una lesión renal aguda y la importancia de suspenderlo en
situaciones que puedan aumentar este riesgo.
MONITOREO :
Para los pacientes que toman metformina, medimos la A1C cada tres a seis
meses; creatinina sérica anualmente; y vitamina B12 anualmente,
particularmente en pacientes con riesgo de deficiencia de vitamina B12
debido a una menor ingesta (p. ej., dieta vegana), absorción (p. ej., cirugía
bariátrica) o uso prolongado (>5 años) de metformina.
EFECTOS ADVERSOS :
Los efectos secundarios más comunes de la metformina son
gastrointestinales, incluido un sabor metálico en la boca, anorexia
leve, náuseas, malestar abdominal y deposiciones blandas o diarrea.
La acidosis láctica es un efecto secundario extremadamente poco común.
Sin embargo, sigue siendo una preocupación debido a la alta tasa de
letalidad.
La mayoría de los casos han ocurrido en pacientes con condiciones que
predisponen a la hipoperfusión y la hipoxemia (insuficiencia renal aguda o
progresiva, insuficiencia cardíaca aguda o progresiva, descompensación
pulmonar aguda, sepsis, deshidratación).
A GO NIS TA D EL REC EPTO R D EL
PÉPTIDO 1 SIMILAR AL GLUCAGÓN
(GLP-1)
ESTIMULAR LA
SECRECIÓN DE
INSULINA, SUPRIME LA
LIBERACIÓN DE
GLUCAGÓN,
ENLENTECE EL
VACIAMIENTO
GÁSTRICO, MEJORA LA
SENSIBILIDAD A LA
INSULINA Y REDUCE EL
CONSUMO DE
ALIMENTOS.
OTROS NUTRIENTES
PUEDEN ESTIMULAR
TAMBIÉN LA SECRECIÓN
DE INSULINA, COMO
SON EL ÁCIDO OLEICO
Y LA PROTEÍNA DE
SUERO
PÉPTIDOS
GASTROINTESTINALES
El péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y el polipéptido insulinotrópico
dependiente de glucosa (GIP) son hormonas incretinas que se liberan
después de la ingestión de una comida
1. Estimulan la liberación de insulina dependiente de glucosa de los
islotes pancreáticos.
2. Retardan el vaciado gástrico
3. Regulan el glucagón posprandial
4. Reducen la ingesta de alimentos
Los AGONISTAS SINTÉTICOS DEL RECEPTOR DE GLP-1 tienen una
resistencia variable a la degradación por la enzima dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4) y, por lo tanto, tienen una vida media más larga, lo que facilita su
uso clínico.
En individuos sanos, (1) la
ingestión de alimentos produce
(2) la liberación de péptidos
gastrointestinales (GLP-1 y GIP),
así como (3) hormonas de las
células beta pancreáticas
(insulina y amilina). El GLP-1 y la
amilina, en particular, tienen
efectos inhibidores sobre (4) el
vaciado gástrico, (5) la liberación
de glucagón y (6) el apetito. (7)
Después de la absorción de los
alimentos, el GLP-1 y el GIP
promueven la secreción de
insulina, también conocida como
efecto incretina. En la diabetes,
estos pasos se interrumpen.
GLP-1: péptido 1 similar al
glucagón; GIP: polipéptido
insulinotrópico dependiente
de glucosa, péptido
inhibidor gástrico.
SELECCIÓN DE
PACIENTES
Los agonistas del receptor GLP-1 pueden ser apropiados para usar en
combinación con metformina (y/u otro agente oral) en ciertos entornos
clínicos, por ejemplo, para PACIENTES CON ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA EXISTENTE (ASCVD)
(ATEROSCLEROTIC CARDIOVASCULAR DISEASE), CUANDO SE
QUIERE PERDER PESO O SE EVITA LA HIPOGLUCEMIA
Es una consideración principal y/o cuando el costo o la terapia de
inyección no son barreras importantes.
En estos entornos, los agonistas del receptor de GLP-1 también se
pueden usar en combinación con insulina basal (con o sin
metformina).
CON ASCVD CLÍNICA : cuando se ha tomado la decisión de utilizar un
agonista del receptor GLP-1 en un paciente con ASCVD clínica, se
sugiere LIRAGLUTIDA , SEMAGLUTIDA O DULAGLUTIDA ( Grado 2B )
según los resultados del estudio de resultados cardiovasculares
respectivos.
SIN ASCVD CLÍNICA : para los pacientes sin ASCVD clínica, preferimos
los de acción prolongada
( liraglutida , semaglutida , dulaglutida , tirzepatida o exenatida una
vez a la semana ) en lugar de los agonistas del receptor de GLP-1 de
acción corta.
Esto se debe principalmente a la comodidad del paciente y a una mejor
eficacia glucémica.
ADMINISTRACIÓN :
La mayoría de las terapias basadas en agonistas del receptor de GLP-1
se inician con una dosis baja y luego se avanzan lentamente para
evitar efectos secundarios gastrointestinales adversos
Las terapias basadas en agonistas del receptor de GLP-1 se pueden
combinar con metformina y la mayoría de los demás agentes orales.
No deben combinarse con inhibidores de DPP-4, ya que no parece
haber efectos aditivos sobre la reducción de la glucosa.
Cuando se usó en combinación con insulina basal, los pacientes que
usaron terapias basadas en agonistas del receptor de GLP-1 en
comparación con placebo lograron objetivos glucémicos con dosis
reducidas de insulina y menos hipoglucemia o aumento de peso, pero
más efectos secundarios gastrointestinales.
RESULTADOS CLÍNICOS :
Los agonistas del receptor GLP-1 reducen la hemoglobina
glucosilada (A1C) en aproximadamente 1 a 2 puntos porcentuales.
Conducen a una pérdida de peso, que varía según el fármaco individual.
El agonista dual de los receptores GIP y GLP-1, TIRZEPATIDA, parece
tener una mejor eficacia glucémica y reductora de peso en comparación
con cualquier clase de agente solo.
DULAGLUTIDA ,
EFPEGLENATIDA, LIRAGLUTIDA Y SEMAGLUTIDA subcutánea son
eficaces para reducir la enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes
con ASCVD existente
En ensayos diseñados para evaluar los resultados cardiovasculares
en pacientes con o con alto riesgo de ECV, liraglutida, semaglutida,
dulaglutida y efpeglenatida (en investigación) redujeron los
resultados de nefropatía, mientras que hubo un aumento en los
resultados de RETINOPATÍA CON SEMAGLUTIDA INYECTABLE.
La mayor tasa de complicaciones de la retinopatía fue inesperada y puede
ser consecuencia de un control rápido de la glucemia similar al observado
en otros entornos.
EFECTOS
ADVERSOS
GASTROINTESTINALES : los efectos secundarios de las terapias basadas en
GLP-1 son predominantemente gastrointestinales, particularmente
náuseas, vómitos y diarrea, que son frecuentes [ 104 ].
Ocurren consistentemente en los ensayos en el 10 al 50 por ciento de los
pacientes [ 71 ].
En un metanálisis en red de 236 ensayos clínicos, los agonistas del
receptor de GLP-1 en comparación con los agentes orales se asociaron
con mayores eventos adversos que llevaron a la interrupción del
tratamiento [ 105 ].
Las náuseas son el evento adverso más frecuente con exenatida una vez
a la semana, pero se ha informado con menos frecuencia con la
administración una vez a la semana que con dos veces al día (26 versus
50 por ciento) y también con menos frecuencia que con liraglutida (9
versus 21 por ciento) [ 29 ,30 ].
Los efectos adversos gastrointestinales con exenatida una vez a la
semana pueden aumentar en pacientes con una tasa de filtración
glomerular estimada (TFGe) <60 ml/min/1,73 m 2 [ 66 ].
La semaglutida subcutánea y oral también se asocia con efectos
secundarios gastrointestinales. En un ensayo, se produjeron náuseas,
vómitos y diarrea en el 15, 9 y 12,3 por ciento, respectivamente, de los
pacientes que tomaban semaglutida (14 mg por vía oral al día) en
comparación con el 6,9, 4,1 y 7,9 por ciento, respectivamente, de los
pacientes que tomaban sitagliptina ( 100 mg al día) [ 106 ]. En un ensayo
que comparó tirzepatida con semaglutida, los efectos adversos
gastrointestinales fueron similares en los dos grupos (náuseas del 17,4 al
22,1 por ciento, diarrea del 11,5 al 16,4 por ciento, disminución del apetito
del 5,3 al 8,9 por ciento) [36 ] .
Las náuseas pueden disminuir con la duración del tratamiento y pueden
reducirse con un ajuste de la dosis [ 104,107 ].
PÁNCREAS :
Se ha informado pancreatitis aguda en asociación con el tratamiento con
agonistas del receptor de GLP-1 [ 108-111 ].
Se debe considerar la pancreatitis en pacientes con dolor abdominal
intenso persistente (con o sin náuseas), y en dichos pacientes se debe
suspender el tratamiento con agonistas del receptor de GLP-1. Si se
confirma pancreatitis, no se debe reiniciar.
En general, la incidencia de pancreatitis es baja (16 casos entre 14.562
pacientes inscritos en ensayos aleatorios de agonistas del receptor de
GLP-1) [ 116 ].
No se deben iniciar agonistas del receptor de GLP-1 en un paciente
con antecedentes de pancreatitis.
En un estudio de casos y controles basado en la población que utilizó una
gran base de datos de seguros, el tratamiento con terapia basada en GLP-
1 ( sitagliptina y exenatida ) se asoció con un mayor riesgo de
hospitalización por pancreatitis aguda
ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR Y BILIARES :
La terapia con agonistas del receptor de GLP-1 se ha asociado con un mayor
riesgo de enfermedades de la vesícula biliar y biliares, incluidas colelitiasis
y colecistitis.
En un metanálisis de 76 ensayos, los participantes asignados aleatoriamente al
tratamiento con agonistas del receptor de GLP-1 tuvieron un mayor riesgo de
sufrir el resultado compuesto de enfermedades de la vesícula biliar o biliares
El uso de agonistas del receptor de GLP-1 específicamente para perder peso,
dosis más altas y una mayor duración del tratamiento se asociaron con un mayor
riesgo.
El riesgo elevado de colecistitis aguda con el tratamiento con agonistas del
receptor de GLP-1 ha sido respaldado además por un informe de vigilancia
poscomercialización publicado posteriormente [ 132].
REACCIONES HIPERSENSIBLES
ANGIOEDEMA/ANAFILAXIS : se han notificado casos raros de
angioedema y anafilaxia con agonistas del receptor de GLP-1,
incluidos semaglutida , liraglutida , dulaglutida , exenatida y lixisenatida [ 1
33-137 ].
En el informe de un caso, un paciente con reacciones de hipersensibilidad
tanto a la exenatida como a la lixisenatida no tuvo reacción a la liraglutida
[ 138 ], lo que sugiere que la inmunogenicidad varía entre los agentes.
Sin embargo un agente hipoglucemiante alternativo en una persona
con antecedentes de reacción de hipersensibilidad a cualquier
agonista del receptor de GLP-1.
REACCIONES EN EL LUGAR DE LA INYECCIÓN :
En estudios que compararon la administración de insulina con agonistas
del receptor de GLP-1 una vez por semana, las reacciones locales en el
lugar fueron más comunes con los agonistas del receptor de GLP-1,
particularmente albiglutida y exenatida una vez por semana
(aproximadamente 10 por ciento), en comparación con 1 a 5 por ciento.
con insulina [ 139,140 ].
En ensayos comparativos, las reacciones en el lugar de la inyección
fueron significativamente más comunes con exenatida una vez a la
semana en comparación con exenatida dos veces al día [ 27,104 ] y más
comunes con exenatida una vez a la semana [ 30 ] o albiglutida [ 31 ] que
con liraglutida .
Las reacciones observadas con exenatida una vez a la semana
incluyen abscesos, celulitis y necrosis, con o sin nódulos
subcutáneos.141 ].
INMUNOGENICIDAD :
Pueden desarrollarse anticuerpos contra los agonistas del receptor de
GLP-1.
En la mayoría de los pacientes, el título de anticuerpos disminuye con el
tiempo y no afecta el control glucémico.
Sin embargo, algunos pacientes desarrollan títulos elevados de
anticuerpos que pueden atenuar la respuesta glucémica [ 142 ].
En un metanálisis de 17 ensayos, la proporción de pacientes con
anticuerpos contra GLP-1 fue mayor en el grupo de albiglutida en
comparación con el grupo de placebo (6,4 por ciento de albiglutida 30 mg
por semana versus 2 por ciento con placebo) [71 ] . Además, hasta el 50
por ciento de los pacientes desarrollaron niveles bajos de anticuerpos
antiexenatida, sin relación con el control glucémico ni con los parámetros
de seguridad.
RIÑÓN :
Ha habido informes de casos de insuficiencia renal aguda o insuficiencia renal en
pacientes que usan exenatida dos veces al día, generalmente en el contexto de efectos
adversos gastrointestinales graves que resultan en deshidratación [ 104,143-145 ]. En un
informe de cuatro pacientes, el tiempo entre el inicio de exenatida y el diagnóstico de
insuficiencia renal aguda osciló entre dos y nueve meses [ 146]. Los cuatro pacientes
presentaron náuseas, vómitos y/o disminución de la ingesta de líquidos, y todos estaban
recibiendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y diuréticos, que
pueden contribuir a la disminución de la función renal. Ninguno de los pacientes estaba
tomando medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Después de una
reducción de la dosis o la retirada de exenatida, la recuperación de la función renal fue
incompleta en tres de los cuatro pacientes. La biopsia renal en un paciente mostró
glomérulos isquémicos con fibrosis intersticial de moderada a grave, atrofia tubular y
nefropatía diabética temprana. No se pudo determinar la relación entre estos hallazgos y
la exenatida.
Con poca frecuencia se ha informado de lesión renal aguda (IRA) después de tomar otros
agonistas del receptor de GLP-1 [ 104,143,147,148 ]. Se debe controlar la función renal
en pacientes con efectos adversos gastrointestinales graves
[ 104,143 ]. (Consulte 'Monitoreo' más arriba).
TROMBOCITOPENIA :
En informes de casos, la exenatida se ha asociado con la
trombocitopenia inmune inducida por fármacos, con la detección de
anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) que reacciona con las plaquetas
solo cuando la exenatida está presente [ 149 ].
Puede producirse una hemorragia grave.
La exenatida debe suspenderse inmediatamente y no debe reiniciarse.
Sin embargo, puede producirse trombocitopenia prolongada después de la
interrupción de exenatida debido a la larga vida media (mediana de dos
semanas) de la formulación de liberación sostenida [ 150 ].
Se incluye una advertencia en la etiqueta de exenatida, pero no se
recomienda el control rutinario de los recuentos de plaquetas.
INHIBIDORES DE
L A DPP-4
MECANISMO DE
ACCIÓN :
La DPP-4 es una enzima ubicua expresada en la superficie de la mayoría
de los tipos de células que desactiva una variedad de otros péptidos
bioactivos, incluido el POLIPÉPTIDO INSULINOTRÓPICO DEPENDIENTE
DE GLUCOSA (GIP) Y EL PÉPTIDO SIMILAR AL GLUCAGÓN 1 (GLP-
1).
Los inhibidores de DPP-4 podrían afectar potencialmente la regulación de
la glucosa a través de múltiples efectos
SELECCIÓN DE PACIENTES
INTOLERANCIA O CONTRAINDICACIONES A LA METFORMINA :
Los inhibidores de DPP-4 no se consideran como terapia inicial para
la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2.
Los inhibidores de DPP-4 pueden considerarse como monoterapia en
pacientes con diabetes tipo 2 que son intolerantes o tienen
contraindicaciones a la metformina y a otros agentes hipoglucemiantes si
están indicados para un beneficio cardiovascular o renal.
Pueden ser una buena opción para la terapia hipoglucemiante,
especialmente en pacientes con alto riesgo de hipoglucemia, incluidos
los pacientes mayores y aquellos con enfermedad renal crónica.
REDUCCIÓN INADECUADA DE LA GLUCOSA EN LA TERAPIA
INICIAL :
Los inhibidores de DPP-4 se pueden considerar como terapia
farmacológica complementaria para pacientes que necesitan una reducción
adicional de la glucosa mientras toman cualquiera de los siguientes:
-Metformina
-Una tiazolidinediona
-Insulina basal
-Una sulfonilurea
-Un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)
Hay datos muy limitados que respaldan la eficacia de los inhibidores de
DPP-4 en combinación con insulina prandial.
Los inhibidores de DPP-4 y los agonistas del receptor de GLP-1 no deben
usarse en combinación.
Los inhibidores de DPP-4 no son los agentes preferidos para pacientes con
enfermedades cardiovasculares o renales porque no imparten efectos
protectores sobre los resultados cardiovasculares y renales.
La modesta efectividad para reducir la glucosa y el costo de los
inhibidores de DPP-4 moderan nuestro entusiasmo por estos
medicamentos.
ELECCIÓN DEL INHIBIDOR DE DPP-4 :
Si se toma la decisión de utilizar una terapia con inhibidores de DPP-4 para
reducir la glucosa, generalmente
sugerimos sitagliptina o linagliptina ( Grado 2C ).
Nuestra elección se basa en datos que muestran los efectos neutrales de
estos agentes sobre los resultados cardiovasculares, incluida la
hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Los inhibidores de DPP-4 parecen tener una eficacia glucémica similar y
producen una mejora modesta en la hemoglobina glucosilada (A1C).
La preferencia del paciente y la cobertura del pagador suelen ser
consideraciones a la hora de seleccionar un inhibidor de DPP-4 específico.
Para pacientes con enfermedad renal crónica grave (tasa de filtración
glomerular estimada [TFGe] <30 ml/min/1,73 m 2 ) en quienes se ha
tomado la decisión de utilizar un inhibidor de DPP-4,
sugerimos linagliptina ( Grado 2C ).
La linagliptina se elimina principalmente a través del sistema
enterohepático y es el único inhibidor de la DPP-4 que no requiere ajuste
de dosis en personas con insuficiencia renal
RESULTADOS CARDIOVASCULARES Y RENALES :
Los inhibidores de DPP-4 generalmente no han reducido ni aumentado los
eventos cardiovasculares ni el desarrollo o progresión de la enfermedad
renal.
Aunque el uso a corto plazo de inhibidores de la DPP-4 en combinación
con otro agente hipoglucemiante no parece aumentar el riesgo de
resultados adversos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV),
la saxagliptina y la alogliptina pueden aumentar el riesgo de hospitalización
por insuficiencia cardíaca en pacientes con ECV preexistente. o alto riesgo
cardiovascular.
EFECTOS ADVERSOS :
En general, los inhibidores de DPP-4 son bien tolerados.
El uso de inhibidores de DPP-4 se ha asociado con un riesgo ligeramente
mayor de infecciones del tracto respiratorio superior.
Los datos son insuficientes para determinar si los inhibidores de DPP-4
aumentan el riesgo de pancreatitis aguda.
SULFONILUREAS Y
MEGLITINIDAS EN EL
T R ATA M I E N T O D E L A
DIABETES MELLITUS
TIPO 2
SULFONILUREAS
Un régimen inicial típico de sulfonilureas en dosis bajas consiste en:
GLIPIZIDA , 2,5 mg de glipizida tomados 30 minutos antes del
desayuno.
GLIMEPIRIDA , 1 a 2 mg con el desayuno. Para pacientes con mayor
riesgo de hipoglucemia (ancianos, enfermedad renal crónica), la dosis
inicial debe ser de 1 mg al día.
GLICLAZIDA , 40 a 80 mg al día (40 mg para pacientes mayores y
aquellos con enfermedad renal crónica) o gliclazida MR 30 mg al día
(una tableta de gliclazida 80 mg es comparable con gliclazida MR 30
mg al día, una formulación de acción prolongada).
RIESGO
CARDIOVASCUL AR
EN COMPARACIÓN CON METFORMINA :
Un ensayo aleatorizado y estudios retrospectivos sugieren tasas más
altas de eventos cardíacos con sulfonilureas que con metformina [ 24-
29 ].
El aumento relativo del riesgo de CVD asociado con las sulfonilureas
parece deberse a los efectos protectores de la metformina, más que a
un efecto cardiovascular adverso de las sulfonilureas.
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia es un efecto secundario común, aunque generalmente no es grave.
En una revisión sistemática de 25 ensayos que compararon sulfonilureas con
agonistas del receptor de GLP-1 o inhibidores de la DPP-4 en pacientes con diabetes
tipo 2, se produjo hipoglucemia grave (que requería la asistencia de otros) en el 0,8 %
de los usuarios de sulfonilureas, mientras que la hipoglucemia con glucosa ≤56 mg /dL
(3,1 mmol/L) o ≤50 mg/dL (2,8 mmol/L) ocurrieron en 10,1 y 5,9 por ciento,
respectivamente [ 36 ].
La seguridad general de las sulfonilureas cuando se agregan a la metformina está
respaldada por el ensayo de eficacia comparativa GRADE
Sin embargo, para la terapia hipoglucemiante inicial, las sulfonilureas tienen un mayor
riesgo de hipoglucemia que la metformina . [ 37 ] .
Se debe advertir a los pacientes acerca de aquellas situaciones en las que es más
probable que ocurra hipoglucemia. Son los siguientes:
Después del ejercicio o de una comida perdida
Cuando la dosis del medicamento es demasiado alta
Con el uso de fármacos de acción más prolongada ( gliburida o formulaciones de
liberación prolongada)
En pacientes desnutridos o con inseguridad alimentaria
En el marco del consumo agudo o crónico de alcohol
En pacientes con alteración de la función renal o cardíaca o enfermedad
gastrointestinal
Con terapia concomitante con salicilatos, sulfonamidas, derivados del ácido fíbrico
(como gemfibrozilo ) y warfarina [ 46 ]
Después de estar en el hospital
AUMENTO DE
PESO
Un aumento de peso moderado puede ser un efecto secundario común de las
sulfonilureas [ 47 ].
En un ensayo grande (6033 pacientes con diabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular
elevado), el aumento de peso medio durante 6,3 años fue 1,54 kg mayor
con glimepirida que con linagliptina
 El aumento de peso se puede mitigar con educación sobre la diabetes e
intervenciones en el estilo de vida (p. ej., ejercicio, dieta).
Sin embargo, algunas personas parecen ser muy sensibles al aumento de peso
asociado con las sulfonilureas.
MECANISMO DE ACCIÓN :
Las sulfonilureas se unen al receptor de sulfonilurea en el canal de potasio
sensible al trifosfato de adenosina (ATP) (canal K-ATP) de las células beta
pancreáticas, lo que lleva a la inhibición de los canales con la consiguiente
alteración del potencial de reposo de la célula. afluencia de calcio y
estimulación de la secreción de insulina.
USO CLÍNICO :
Las sulfonilureas generalmente reducen la hemoglobina glucosilada (A1C)
entre un 1 y un 2 por ciento.
-TERAPIA INICIAL :
Una sulfonilurea de acción corta (o una con riesgo relativamente menor de
hipoglucemia) es una opción razonable para la terapia inicial (junto con
una intervención en el estilo de vida) en pacientes sin enfermedad
cardiovascular (ECV) establecida que tienen contraindicaciones o
intolerancia a la metformina , particularmente si el costo es una
preocupación.
-TERAPIA COMBINADA :
Las sulfonilureas se usan con mayor frecuencia en combinación con otros
fármacos hipoglucemiantes orales en pacientes con hiperglucemia
persistente después de una intervención en el estilo de vida
y metformina .
Generalmente no se usan en combinación con insulina.
-ELECCIÓN DE SULFONILUREA :
Cuando se ha tomado la decisión de tratar con una sulfonilurea,
sugerimos una sulfonilurea de duración más corta o una con riesgo
relativamente MENOR DE HIPOGLUCEMIA,
COMO GLIPIZIDA , GLICLAZIDA O GLIMEPIRIDA ( Grado 2C ).
La glibenclamida y otras sulfonilureas de acción prolongada tienen una
mayor incidencia de hipoglucemia.
MEGLITINIDAS
LAS MEGLITINIDAS SON ESTRUCTURALMENTE DIFERENTES A LAS
SULFONILUREAS Y EJERCEN SUS EFECTOS A TRAVÉS DE
DIFERENTES RECEPTORES DE CÉLULAS BETA PANCREÁTICAS,
PERO ACTÚAN DE MANERA SIMILAR AL REGULAR LOS CANALES
DE POTASIO SENSIBLES AL TRIFOSFATO DE ADENOSINA (ATP)
(CANALES K-ATP) EN LAS CÉLULAS BETA PANCREÁTICAS, LO QUE
AUMENTA LA SECRECIÓN DE INSULINA
Las meglitinidas tienen un inicio rápido y una acción de corta
duración
Se administran con las comidas para reducir la hiperglucemia
posprandial.
ELECCIÓN DE MEGLITINIDA E
INDICACIONES
Son FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES DE ACCIÓN CORTA para el
tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2.
La EFICACIA CLÍNICA DE LA MONOTERAPIA CON MEGLITINIDA ES
SIMILAR A LA DE LAS SULFONILUREAS [ 50-53 ].
Las meglitinidas se dosifican antes de cada comida, siendo útil en personas con
horarios de comidas impredecibles (p. ej., EL MEDICAMENTO NO SE TOMA
SI EL PACIENTE NO ESTÁ COMIENDO).
POR LO GENERAL, PREFERIMOS LA REPAGLINIDA DEBIDO A SU
EFICACIA GLUCÉMICA LIGERAMENTE SUPERIOR [ 54,55 ].
Un metanálisis de 15 ensayos para evaluar la eficacia de las meglitinidas en
comparación con placebo, metformina o en combinación con insulina informó que
ambas meglitinidas redujeron los valores de A1C, con una mayor reducción de A1C
en los que recibieron REPAGLINIDA EN COMPARACIÓN CON
NATEGLINIDA [ 56 ].
LA REPAGLINIDA TUVO UNA EFICACIA SIMILAR EN LA
REDUCCIÓN DE LOS VALORES DE A1C QUE LA METFORMINA,
MIENTRAS QUE LA NATEGLINIDA FUE SIMILAR O LEVEMENTE
MENOS EFECTIVA.
Como monoterapia inicial para pacientes que son intolerantes o
tienen CONTRAINDICACIONES A METFORMINA O
SULFONILUREAS.
Las meglitinidas son farmacológicamente distintas de las
sulfonilureas y se pueden usar en pacientes que tienen alergia a
los medicamentos con sulfonilureas.
La REPAGLINIDA ES PARTICULARMENTE ÚTIL EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La repaglinida es de acción corta y se metaboliza
principalmente en el hígado, con menos del 10 por ciento
excretado por vía renal. Por lo tanto, se puede usar de
manera segura en pacientes con enfermedad renal crónica
sin diálisis (p. ej., tasa de filtración glomerular estimada
[eGFR] <30 ml/min/1,73 m 2 ).
DOSIFICACIÓN Y
MONITORIZACIÓN
La dosis inicial recomendada de REPAGLINIDA ES DE 0,5 MG ANTES
DE CADA COMIDA PARA PACIENTES CON A1C <8 POR CIENTO.
Para pacientes previamente tratados con medicamentos
hipoglucemiantes orales y/o cuya A1C ES ≥8 POR CIENTO, LA DOSIS
INICIAL ES DE 1 O 2 MG ANTES DE CADA COMIDA.
La dosis puede ajustarse a intervalos de ≥1 semana en función de
los resultados del control de glucosa en sangre.
La dosis máxima de REPAGLINIDA ES DE HASTA 4 MG ANTES DE
CADA COMIDA.
Una dosis de 1 mg antes de cada comida (3 mg/día) proporciona la
mayor parte del efecto hipoglucemiante
La dosis debe omitirse si el paciente no está comiendo.
INHIBIDORES DEL
C O TRA N S PO RTA D O R D E S O D IO -
G L U C O S A 2 ( S G LT 2 )
CANAGLIFLOZINA :Se toma por vía oral antes de la
primera comida del día
La dosis inicial es de 100 mg una vez al día y se puede
aumentar a 300 mg al día para alcanzar los objetivos
glucémicos.
En pacientes con insuficiencia renal moderada (TFGe de
30 a 59 ml/min/1,73 m 2 ), la dosis no debe exceder los 100
mg diarios.
No se debe administrar canagliflozina a pacientes con
insuficiencia hepática grave.
No es necesario ajustar la dosis en pacientes con
insuficiencia hepática leve o moderada
Dapagliflozina : La dapagliflozina (10 mg una
vez al día) se puede tomar en cualquier momento
del día con o sin alimentos. No se recomienda su
uso en pacientes con cáncer de vejiga activo
Para pacientes con función hepática gravemente
reducida, se recomienda una dosis inicial de 5
mg.
Hay experiencia limitada en pacientes con
insuficiencia hepática grave.
La empagliflozina se toma por vía oral una vez al día
por la mañana con o sin alimentos
La dosis inicial es de 10 mg al día y se puede
aumentar a 25 mg una vez al día para alcanzar los
objetivos glucémicos.
En pacientes que toman empagliflozina y tienen una
TFGe de 30 a 45 ml/min/1,73 m 2 , la dosis no debe
exceder los 10 mg.
La empagliflozina se puede utilizar en pacientes con
insuficiencia hepática.
Ertugliflozin se toma una vez al día por la mañana con
o sin alimentos
La dosis inicial es de 5 mg una vez al día y puede
aumentarse hasta una dosis máxima de 15 mg una vez
al día para alcanzar los objetivos glucémicos.
En pacientes que toman ertugliflozina que tienen una
caída persistente de la TFGe <45 ml/min/1,73 m 2 ,
debe suspenderse si el control de la hiperglucemia fue
la única razón para el tratamiento.
La bexagliflozina (20 mg una vez al día) se toma
por vía oral por la mañana con o sin alimentos
No debe iniciarse en individuos con eGFR <30
ml/min/1,73 m 2 o en aquellos con insuficiencia
hepática grave debido a la falta de datos clínicos
en estas poblaciones.
No se necesitan ajustes de dosis para grados
más leves de insuficiencia renal o hepática.

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EFECTO SOBRE LOS EFECTOS TERAPEUTICOS

Al aumentar la  Estado normal de vigilia y

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 1) Agudo: Es un fenómeno de corta

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 Es un fenómeno de corta duración que generalmente

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 Tiene una duración de más de 3 o 6 meses, se

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Duración Menor de tres o seis meses Mayor de tres a seis meses

Sedación Puede ser deseable En algunos casos

Administración de fármaco Pautada Pautada

 Se origina por un estimulo directo del sistema nervioso

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DOLOR PSICÓGENO NOCICEPTIVO

 El no se debe a una  El dolor nociceptivo es el

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SOMÁTICO: Cuando se estimulan los receptores de la piel, el

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 La dosis tóxica es de 6 g y la ingestión de sólo 20 g (es el

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 La CICLOXIGENASA-1  La enzima cicloxigensa 1,

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