HISTORIA CLINICA

La historia clnica es el documento mdico legal que contiene todos los datos psicobiopatolgicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
Es el arma bsica del mdico; Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo(anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual; Es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana. Su importancia se resume en otra expresin: el camino del progreso de la medicina est empedrado de historias clnicas. Cada institucin o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clnica relacionado a sus objetivos y necesidades.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

Sirve para realizar una recoleccin ordenada de datos de identidad, sntomas, signos y otros elementos que permitan al mdico plantear un diagnstico clnico sindrmico y nosolgico, que puede ser provisional en su primera etapa, y se afirmar o negar con el anlisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clnico, radiogrficas, endoscpicas o de igual forma,considera la historia clnica como el documento bsico en todas las etapas del paradigma de la atencin mdica y debe ser apreciada como una gua metodolgica para la identificacin integral de los problemas de salud de cada persona que establece todas sus necesidades; tambin se emplea para el planeamiento, ejecucin y control de las acciones destinadas al fomento, recuperacin, y rehabilitacin de la salud.

Algunos la definen ms como un expediente clnico que como historia clnica, debido a que el documento no slo recoge una exposicin sistemtica de acontecimientos clnicos pasados y presentes, sino adems puede reunir informacin de ndole variada. Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del cientfico, pero a diferencia de ste, el tipo de anotaciones e informacin almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodolgicas en todos los casos. Estructurada segn las fuentes de informacin. Tambin conocida como historia clnica tradicional o de viejo estilo. En este tipo de expediente los datos se registran en secuencia cronolgica. Sus secciones se titulan segn el personal fuente de los datos como sigue: notas mdicas, notas de enfermera, historia psicosocial, reporte de ex-menes complementarios y notas administrativas. En este formato se refieren los datos yproblemas del enfermo de ndole diversa como anotaciones en orden cronolgico de muchas personas del equipo de salud que deben ser sintetizadas por el mdico de asistencia, quien a su vez har una evaluacin integral de las dificultades encontradas y planificar, coordinara y preparar las decisiones y eventos que sern recogidos como notas de evolucin. A. Datos administrativos. B. Anamnesis. Datos de identidad. Motivo de consulta/ingreso. Historia de la enfermedad actual. Antecedentes patolgicos personales y familiares. Hbitos txicos y datos ambientales. Historia psicosocial. Interrogatorio por sistemas y sntomas generales.

C. Examen fsico. General. Regional. Por sistemas. D. Historia psicosocial. Nacimiento y desarrollo psicomotor. Datos sobre edades preescolar y escolar. Historia educacional.

UTILIDAD CLINICA

La HC permite la recoleccin y valoracin de datos que fundamentan el diagnstico. Dan idea de una posible evolucin (pronstico), orientan a una teraputica y a los estudios necesarios y permiten que se realice el seguimiento del caso. Adems consigna una evolucin que implica la confirmacin o cambio tanto del diagnstico como de la teraputica implementada.

IMPORTANCIA LEGAL
La necesidad de la historia clnica desde el punto de vista jurdico est contemplada en la Ley 22.914/83, que en su artculo 7 dice: "La direccin del establecimiento confeccionar una historia clnica de cada internado, en la que constatar con la mayor precisin posible: Sus datos personales. Los exmenes verificados. El diagnstico. El pronstico. La indicacin del ndice de peligrosidad que se le atribuya. El rgimen aconsejado para su proteccin y asistencia. Las evaluaciones peridicas del tratamiento. Las fechas de internacin y egreso". Las solicitudes de internacin y egreso, que debern contener los datos personales del peticionante. Las rdenes judiciales y las disposiciones de la autoridad policial. Copia de las comunicaciones y notificaciones a que se refiere esta ley, con las constancias de su recepcin por los destinatarios.