DECLARACION JURADA DE GASTOS POR LA COMPRA DE

GASOLINA Y LIQUIDO DE FRENO

Por el presente documento, yo JHOSTON HERRERA MAZA (conductor de cisterna

de agua) identificado con DNI N° 16753470, domiciliado en el distrito de Querocotillo,
provincia de Cutervo, departamento de Cajamarca, acreditado para solicitar la compra
de gasolina para la bomba aspersora de agua y liquido de freno para mantenimiento de
vía delicias molino de la cisterna de agua con placa EGT-515, propiedad de la
Municipalidad Distrital de Querocotillo.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
Los gastos de gasolina y liquido de freno, han sido realizados en la localidad de LAS
DELICIAS, distrito de QUEROCOTILLO, provincia de CUTERVO, departamento de
CAJAMARCA, por prestadores de servicio que no emiten comprobantes de pago, de
acuerdo al siguiente detalle:
- GASOLINA …………………………………………………………….. S/.200
- LIQUIDO DE FRENO…………………………………………………….S/.15
Asimismo, declaro bajo juramento, que soy responsable de la veracidad de la información
vertida en la presente declaración jurada y documentación de sustento, sometiéndome a
las disposiciones establecidas de acuerdo a ley N°27444, Ley de Proceso Administrativo
General, Código Civil y/o Penal, según corresponda.
Para mayor conformidad firmo la presente, a los 22 días del mes de FEBRERO del año
2024.

JHOSTON HERRERA MAZA

DNI N°16753470

(*) Esta declaración jurada solo será utilizada para acreditar servicios que se contraten con personas que no emiten
comprobantes de pago.