Código: ILE-SSOM-AQ

INSPECCIÓN DE LUCES DE EMERGENCIA Emisión Feb-24

Nº REGISTRO

DATOS DE LA EMPRESA PRINCIPAL:

RAZON SOCIAL: AQUA ANQA SAC R.U.C: 20608345770

DOMICILIO LEGAL: PANAM- KM 625 ACT. ECONÓMICA: AGRICOLA

DISTRITO: PAIJAN PROVINCIA: ASCOPE DPTO: LA LIBERTAD

DATOS DE LA INSPECCIÓN REALIZADA:

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: DNI FIRMA

INSPECCION DE LUCES DE EMERGENCIA

¿Se encuentra
Luego de ¿Libre de
conectada a un ¿La iluminación OBSERVACIONES (En caso que alguno de
¿Enciende al desconectar ¿Se elementos ¿Libre de
punto de es adecuada los item descritos diera por respuesta
LUCES DE desconetar la mantiene rotos, rajados, suciedad o
N° alimentación de para la NO, debe reportarse inmediatamnete al
EMERGENCIA fuente de encendida por 15 cables deterioro
energia evaluación del Supervidor Inmediato para corregir la
energia? minutos como expuestos u significativo?
permanente e personal? condicion inmediata)
minimo? otros daños?
independiente?

Ubicación SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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RESPONSABLE DEL REGISTRO:

NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA: FIRMA:

CARGO EN LA EMPRESA: DNI: