CONSULADO GENERAL DE NICARAGUA

MADRID – ESPAÑA

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE CONDUCTA DE LA

POLICIA NACIONAL DE NICARAGUA

Tipo y No. De documento de identificación: 001-160408-25A

Nombres: Edward Fernando

Apellidos Medina Lara

Edad: 20 años Sexo: F M M

Lugar y Fecha de nacimiento: 16 de abril de 2008

Nombres y apellidos de la madre:

Nidia Carolina Lara Rodríguez

Nombres y apellidos del padre:

Ariel Geovanny Barrera Rivas

Dirección anterior en Nicaragua: De donde fue el tanque rojo 5 cuadras al lago media arriba

Fecha de la solicitud: 30/05/2028

Teléfono de contacto en España: +34936940865

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Firma de Solicitante Firma del funcionario