Página 1 de 1

FACTURA No.
AM-FOR-01
CALIDAD MICROBIOLÓGICA S.A.S
REGISTRO PARA TOMA DE ITEMS
2023 - OCTUBRE - 27
FECHA DE TOMA DE ITEMS: (AAAA-MM-DD) ____________________________ HOJA _____ 2
2 DE _____ INFORME No. : ___________________
CLIENTE / SUCURSAL: ________________________________________________________________________ INSPECCIÓN : SI_____ NO_____ FIRMA PROF. DE TOMA DE MUESTRA: ___________________
CAPACITACIÓN EN PUESTO DE TRABAJO: SI___ NO ___
NOMBRE DE QUIEN VIDA ÚTIL: SI____ NO____ SELLO DEL CLIENTE:
ATIENDE LA VISITA:

No. CÉDULA: FIRMA DE QUIEN ATIENDE LA VISITA: ______________________

CÓDIGO ANÁLISIS FISICOQUIMICO

ITEM DE IDENTIFICACIÓN DEL ITEM DE ENSAYO INFORMACIÓN DE LA TOMA DEL ITEM OBSERVACIONES ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO (marque X si el item de ensayo
lo requiere)
ENSAYO
JUGO NATURAL DE MANGO Tº interna : Tº Llegada: PESO:

F.P.: F.LL.:

INGREDIENTES:
F.V LOTE: 300
PULPA DE MANGO PULPA: FV: 2023-NOVIEMBRE-20 Tº llegada al punto:

AGUA POTABLE TRATADA ELABORO:

EMPAQUE:
PROVEEDOR:
SEÑALE EL TIEMPO DE VIDA ÚTIL
0____ 1____ 2____3____
SITIO DE TOMA DEL ITEM: LAVADO TQ:

Tº interna : Tº Llegada: PESO:

F.P.: F.LL.:

INGREDIENTES:
F.V LOTE:

PULPA: FV: Tº llegada al punto:

ELABORO:
EMPAQUE:
PROVEEDOR:
SEÑALE EL TIEMPO DE VIDA ÚTIL
0____ 1____ 2____3____
SITIO DE TOMA DEL ITEM: LAVADO TQ:

Tº interna : Tº Llegada: PESO:

F.P.: F.LL.:

F.V LOTE:
INGREDIENTES:
PULPA: FV: Tº llegada al punto:
ELABORO:

EMPAQUE:
PROVEEDOR:
SEÑALE EL TIEMPO DE VIDA ÚTIL
0____ 1____ 2____3____
SITIO DE TOMA DEL ITEM: LAVADO TQ:

ENTREGA DE ITEMS: ALMACENAMIENTO: NOTA 1: el representante del cliente da conformidad con los
Fecha de entrega al laboratorio (AAAA/MM/DD): datos consignados en el registro para toma de muestras
Refrigeración:
firmando la presente hoja.
Hora militar: Congelación:
NOTA 2: se prohibe la reproducción total o parcial de este
documento.
Responsable del recibo: Autoestables:
CONVENCIONES: F.P: fecha de preparación; F.V: fecha de vencimiento; F.LL. Fecha de llegada; Tº: temperatura; LAVADO TQ : fecha del último lavado del tanque de agua.
Elaborado por: Coordinador de Calidad Fecha de emisión: 2022-03-10
Revisado por: Profesional de Laboratorio - Microbiología Versión 14
Aprobado por: Gerencia Operativa

JHEYDÍ GÓMEZ RODRÍGUEZ

JDTOGO S. A. S.
Nit. 900.718.990-4