t. No 0QSi() me encuentro registrado (a) en el Registro de Deudores Alimentarios - REDAM.
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Adicionalmente, segin me coresponda, y para efectos de bonificaciones en la calficacion, decta
que:
') SI(_),NO (><) soy una persona con discapacidad, sujeta a los beneficios de la Ley N° 29973,
Ley General de la Persona con Discapacidad, su Reglamento y modificatorias (*).
b) SI(_), NO (X) soy licenciado de las Fuerzas Armadas (*).
EN CASO DE TENER PARIENTES
Declaro bajo juramento que en el Programa Integral Nacional para el Bienestar Familiar - INABIF,
laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacion o vinculo de
afinidad (A) 0 consanguinidad (C), vinculo matrimonial (M) 0 unién de hecho (UH), sefialados a
continuacién.
Relacin Apellidos Nombres. Area de Trabajo
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos, y tengo conocimiento que, si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en ei articulo 438° del Cédigo Penal,
Que prevé pena privativa de libertad de hasta 04 affos; para los que hacen una falsa declaracién,
violando el principio de veracidad, asi como para aquellos que cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente.
DEJO CONSTANCIA QUE NO HE SIDO COACCIONADO (A) PARA FIRMAR ESTA DECLARACION
JURADA Y QUE LO HAGO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE POR PRINCIPIOS DE ETICA Y MORAL,
ANTE LO CUAL FIRMO LA PRESENTE
Firma
DNE 30351994
Huella Digital