Servicio de Mediación de la Defensoría Pública

Formulario Petición Copias Certificadas

Formulario No:
Ciudad:
Día: Mes: Año:
Hora:

Señor
SECRETARIO ABOGADO DEL SERVICIO DE MEDIACIÓN DE LA DEFENSORÍA
PÚBLICA
Ciudad

En conformidad con el del Reglamento de Funcionamiento del Servicio de Mediación

de la Defensoría Pública, artículo 18, literal j), por medio del presente solicito muy
comedidamente se otorgue copias certificadas del documento de Mediación, conforme
las siguientes especificaciones:
Datos del Solicitante:
Nombres y apellidos:
Cédula o Pasaporte:
Correo electrónico:
Teléfono móvil:
Teléfono convencional:
Abogado Patrocinador: (nombres y apellidos)

Datos del Proceso de Mediación:

Proceso No. Año:

Oficina de Mediación de la Defensoría Pública: (marque con una X)

Quito – Matriz Guayaquil
Quito - Quitumbe Otro

Datos del documento a certificar: (marque con una X)

Acta de Acuerdo Total Acta de Imposibilidad de Acuerdo
Acta de Acuerdo Parcial Constancia de Imposibilidad de Mediar

Trámite: (marque con una X donde corresponda)

No. De Copias: Judicial: Privado:

Firma: ________________________________________________________
 Autorización de Retiro:
Nombres y apellidos (peticionario):
Cédula o Pasaporte:
Autorizo a retirar las copias certificadas
detalladas en este formulario a: (nombre y
apellido)
Cédula o Pasaporte del autorizado:

Firma:

__________________________________________________________