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DÌA MES AÑO PÒLIZA NUEVA RENOVACIÒN VALOR PÒLIZA

DATOS ASEGURADO :

NIT: CELULAR:
CÈDULA:

FECHA
PLACA: COMPAÑÍA: VENCIMIENTO:

VENCIMIENTO SOAT: REFERIDO: ASESOR:

OBSERVACIONES:

DÌA MES AÑO PÒLIZA NUEVA RENOVACIÒN VALOR PÒLIZA

DATOS ASEGURADO :

NIT: CELULAR:
CÈDULA:

FECHA
PLACA: COMPAÑÍA: VENCIMIENTO:

VENCIMIENTO SOAT: REFERIDO: ASESOR:

OBSERVACIONES:
PAGO

FECHA
NOMBRE CÉDULA PLACA VALOR SOAT ALDANA ASEGURADORA
EMISIÓN
PAGO

VENDEDOR ASEGURADO ASEGURADORA VALOR SIN IVA COMISIÓN FECHA DE PAGO

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