Número de formulario

(Este dato lo coloca el PSB II)

Datos Socio

Tipo de Socio INDIVIDUAL

Tipo de Capítulo Bosque Páramo

Datos Generales
Tipo de identificacción:
Número de identificación:
(Cédula / Pasaporte)
Nombre: Estado Civil:
Género: Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad: Etnia:

¿Vive en el predio? Si No
Domicilio Actual:
Provincia: Cantón:
Parroquia: Comunidad:

Notificaciones
Dirección domicilio:
Provincia: Cantón:
Parroquia: Comunidad:
Teléfono Convencional: Teléfono Celular:
Correo electrónico:

Familiar/Contacto
Nombre:
Relación de parentesco: Telefono:

Cuenta bancaria
Tipo de cuenta: Ahorro Corriente
Institución Financiera:
Número de cuenta:

Datos Socioeconómicos

Número de beneficiarios:
Número de familias:
Numero de menores de edad:
Numero de hombres:
Numero de mujeres:

¿Existen discapacitados? Si No
Número de discapacitados:

Principales actividades económicas

N° Nombre actividad Descripción
1
2
3
4

Valor promedio de ingresos Familiares:

($/mes)
Datos del Predio
Ubicación Del Predio
Provincia: Cantón:
Parroquia: Sector:

Superficie del predio (Ha): Superficie a conservar (Ha):

Descripción de como llegar:

Linderos del predio

Norte:
Sur:
Este:
Oeste:

Inscripción en el Registro de la Propiedad

Número de Predio: Fecha:
Provincia: Cantón:
Parroquia:

Adquisición del predio Observaciones sobre la propiedad del predio

Forma de adquisición: Adjudicación Compra - Venta
Fecha de adquisición:

Escritura del predio

Provincia: Cantón:
Parroquia:
Gravamen
¿El predio posee gravamen? Si No
Tipo de gravamen:
Institución gravamen:
Hipotecas
¿El predio posee hipoteca? Si No

Datos Adicionales
Tipos de uso de suelo
N. Tipo de Uso de Suelo Superficie (Ha)
1
2
3
Datos adicionales del predio
¿El predio cuenta con cerramiento? Si No

CROQUIS DEL PREDIO

Declaración Juramentada:
Declaro que toda la información proporcionada en el presente formulario es exacta, clara y verídica:

Nombre:
C.I.
Firma