NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS , FAMILIA Y COMUNIDA D

ANEXO N° : FORMATO DE SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA

1

1. DIRIS/DIRESA/GERESA: GERESA Red de Salud: MAYNAS SALUD

E.S.: IPRESS 2. Servicio: Cama N°:

3. JONNY ALVARADO TAPUY Edad: 21 años Sexo:

Apellidos y nombres
M
DNI/CE: 60684181 Teléfono: 964772627 Correo electrónico: jonny2222@gmail.com

Dirección:

Provincia: MAYNAS Distrito: NAPO

4. Tipo de Muestra: Esputo: X Otro: Especificar:

5. Antecedente de tratamiento: Nunca tratado: X Antes tratado: Recaida: Perd. de

seguim recup:
Tratamiento
fallido:

6. Ex. solicitado: Baciloscopía: 1ra M X 2da M Otras (especificar N°) Cultivo:

Prueba Molecular Rápida -
PMMA*: 1ra M 2da M Especificar:

Prueba de Sensibilidad:
Rápida: Especificar: Fenotipica: Especificar:
7. Motivo de la prueba: Control de tratamiento: Mes
S.R. X Seg. diagnóstico Rx. anormal PVV
8. Grupo de riesgo: Personal de salud
DM PPL

Contacto TB MDR Otros: Especificar:

9. Factores de riesgo TB resistente a medicamentos:

Adecuada:
10. Fecha de obtención de la muestra: 02/01/2024 11. Calidad de la muestra: X
Inadecuada:
(para ser completado por el laboratorio)

12. Datos del solicitante: Apellidos y nombres: T E C . L A B . B E D E R S H A S N A M O T E S H I C A

Telefóno celular: 973773772 Correo: MARIANOGUERRA1234@GMAIL.COM

13. Observaciones:

(PARA SER LLENADO POR EL LABORATORIO)

14. RESULTADOS: BACILOSCOPIA/CULTIVO

Resultados (solo marcar casilla correspondiente)

N° de POSITIVO
Fecha de Fecha de
Examen registro de Negativo N° BAAR/ (Anotar
proceso entrega de paucibacilar, Observaciones
laboratorio Anotar (-) Colonias
resultados +,++,+++ con
color rojo)

02/O1/2024 100 03/01/2024 +++

Baciloscopía

Cultivo Describir aspecto macroscópico:

Los resultados de la prueba molecular rápida y prueba de sensibilidad se encontrarán disponibles en sistema de información INS - Netlab

15. Resultados de prueba molecular rápida ingresada a Netlab

16. Apellidos y nombres del laboratorista: TEC. LAB. LACHI OCHOA LADIA MERCDES

17. Observaciones:

* Plataforma Multidiagnóstica Molecular Automatizada