Memorando Circualr N 0000009-2024-Gcps-Essalud-Completo

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las heroicas batallas de
Junín y Ayacucho”
MEMORANDO CIRCULAR N° 00000009-2024-GCPS/ESSALUD
PARA: GERENTES DE REDES PRESTACIONALES

GERENTES/DIRECTORES DE REDES ASISTENCIALES
DE: BEDOYA VELASCO, CECILIA MARIA

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
ASUNTO: Plan de asistencia técnica virtual para la implementación de la carpeta

“Ficha Familiar” en el Sistema de Servicio de Salud Inteligente (ESSI) en
las IPRESS de las Redes Prestacionales/Asistenciales de ESSALUD
REFERENCIA: Nota N° 00000007-2024-SGAPPCC/ESSALUD
FECHA: Lima, 19/01/2024
Tengo a bien dirigirme a ustedes para saludarlos cordialmente e invitarlos a la

asistencia técnica virtual sobre la implementación de la carpeta “Ficha Familiar” en el
ESSI organizado por la Subgerencia de Atención Preventivo Promocional y
Complejidad Creciente en coordinación con la Gerencia Central de Tecnologías de la
Información y Comunicaciones. La actividad se realizará los días 24 y 25 de enero del
año en curso de 14:00 a 15:00 horas, vía plataforma Google Meet, a través de los
siguientes enlaces:
Miércoles, 24 de enero: 14:00 – 15:00

Zona horaria: América/Lima
Información para unirse con Google Meet
Enlace de la videollamada: https://meet.google.com/rod-udbu-zms
Visado por
Jueves, 25 de enero : 14:00 – 15:00
SARAVIA CAHUANA Zona horaria: América/Lima
Silvia FAU Información para unirse con Google Meet
20131257750 soft
Fecha: 2024/01/19 Enlace de la videollamada: https://meet.google.com/wda-ofek-grp
17:53:35-0500
En tal sentido, agradeceré brindar las facilidades correspondientes a los Jefes de

Oficina de Coordinación de Prestaciones y Atención Primaria o quienes hagan sus
veces y al personal asistencial de los equipos multidisciplinarios del Modelo de Cuidado
Integral de Salud de las IPRESS a su cargo para que participen de la mencionada
asistencia técnica.
En caso de requerir información adicional sobre esta actividad, puede contactar con la
Dra. Yanet Rocio Chura al correo institucional yanet.chura@essalud.gob.pe.
Atentamente,
Firmado digitalmente por BEDOYA VELASCO Cecilia

Maria FAU 20131257750 hard
Entidad: EsSalud
Motivo: Autor del documento
Fecha: 2024/01/19 18:02:42-0500
CVB/ssc/vpa
Esta es una copia autenticada imprimible de un documento electrónico archivado por ESSALUD, aplicando lo dispuesto por el Art. 25 del D.S. 070-
2013- PCM y la Tercera Disposición Complementaria Final del D.S. 026-2016-PCM. Su autenticidad e integridad pueden ser contrastadas en la
siguiente dirección web: "https://consultadocumento.essalud.gob.pe/verificar/" e ingresar clave: UJWU7EYS
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las
heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
NOTA N° 00000063-2024-GPNAIS/ESSALUD
Lima, 19 de enero del 2024
Doctora
CECILIA BEDOYA VELASCO
Gerente Central de Prestaciones de Salud
Presente. -
Asunto: Plan de asistencia técnica virtual para la implementación de la carpeta

“Ficha Familiar” en el Sistema de Servicio de Salud Inteligente (ESSI) en las
IPRESS de las Redes Prestacionales/Asistenciales de ESSALUD
Referencia: Nota N° 00000007-2024-SGAPPCC/ESSALUD
Me dirijo a usted para saludarla cordialmente y en relación con el documento de la referencia,

alcanzo a su despacho el Plan de asistencia técnica virtual de implementación de la carpeta
“Ficha Familiar” en el ESSI, el que será desarrollado con la participación de la Gerencia Central
de Tecnologías de la Información y Comunicaciones, los días 24 y 25 de enero del año en
curso de 14:00 a 15:00 horas, vía plataforma Google Meet, donde deben participar los Jefes de
Oficina de Coordinación de Prestaciones y Atención Primaria o quienes hagan sus veces y el
personal asistencial de los equipos multidisciplinarios del Modelo de Cuidado Integral de Salud
de las IPRESS de las Redes Prestacionales/Asistenciales de ESSALUD.
Sin otro particular, me despido de usted.
Atentamente,
Firmado digitalmente por SARAVIA

CAHUANA Silvia FAU 20131257750
soft
Entidad: EsSalud
Fecha: 2024/01/19 15:25:17-0500
SCS/vpa
Esta es una copia autenticada imprimible de un documento electrónico archivado por ESSALUD, aplicando lo dispuesto por
el Art. 25 del D.S. 070-2013- PCM y la Tercera Disposición Complementaria Final del D.S. 026-2016-PCM. Su autenticidad
e integridad pueden ser contrastadas en la siguiente dirección web:
"https://consultadocumento.essalud.gob.pe/verificar/" e ingresar clave: XZQ3S3UR
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la conmemoración de las heroicas
batallas de Junín y Ayacucho”
NOTA N° 00000007-2024-SGAPPCC/ESSALUD
PARA: SARAVIA CAHUANA, SILVIA

Gerente de Políticas y Normas de Atención Integral de Salud
DE: PERALTA AGUILAR, VERONICA VICTORIA

Subgerente de Atención Preventivo Promocional y de Complejidad Creciente
ASUNTO: Plan de asistencia técnica virtual para la implementación de la carpeta “Ficha

Familiar” en el Sistema de Servicio de Salud Inteligente (ESSI) en las IPRESS
de las Redes Prestacionales/Asistenciales de ESSALUD
REFERENCIA: Resolución de Gerencia General N° 1630-GG-ESSALUD-2022
FECHA: Lima, 18/01/2024
Me dirijo a usted para saludarla cordialmente y en relación con el documento de la referencia,

alcanzo a su despacho el Plan de asistencia técnica virtual de implementación de la carpeta
“Ficha Familiar” en el ESSI, el que será desarrollado con la participación de la Gerencia Central
de Tecnologías de la Información y Comunicaciones, los días 24 y 25 de enero del año en curso
de 14:00 a 15:00 horas, vía plataforma Google Meet, donde deben participar los Jefes de Oficina
de Coordinación de Prestaciones y Atención Primaria o quienes hagan sus veces y el personal
asistencial de los equipos multidisciplinarios del Modelo de Cuidado Integral de Salud de las
IPRESS de las Redes Prestacionales/Asistenciales de ESSALUD.
Se adjunta proyecto de Memorando Circular para invitación a los profesionales de la IPRESS y

proyecto de Memorando de invitación en calidad de ponente a la Gerencia Central de
Tecnologías de la Información y Comunicaciones.
Atentamente,
Firmado digitalmente por PERALTA AGUILAR Veronica Victoria

FAU 20131257750 soft
Entidad: EsSalud
Fecha: 2024/01/18 20:22:57-0500
VPA/
Esta es una copia autenticada imprimible de un documento electrónico archivado por ESSALUD, aplicando lo dispuesto por el Art.
25 del D.S. 070-2013- PCM y la Tercera Disposición Complementaria Final del D.S. 026-2016-PCM. Su autenticidad e integridad
pueden ser contrastadas en la siguiente dirección web: "https://consultadocumento.essalud.gob.pe/verificar/" e ingresar clave:
XZQ3S3UR
RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL N.° 1630-GG-ESSALUD-2022
Procedimientos para la
implementación del Modelo de
cuidado integral de salud con
enfoque de curso de vida para
la persona, familia y comunidad
en el Seguro Social de Salud – EsSalud
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”
RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL N° 1630 -GG-ESSALUD-2022
Lima,
VISTOS:
El Memorando N° 1410-GCPS-ESSALUD-2022 e Informe N° 073-SGAPPCC-GPNAIS-

GCPS-ESSALUD-2022 de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, el Memorando N°
2632-GCGP-ESSALUD-2022 de la Gerencia Central de Gestión de las Personas, el
Memorando N° 1245-GCOP-ESSALUD-2022 de la Gerencia Central de Operaciones, el
Memorando N° 5753-GCPP-ESSALUD-2022 e Informe N° 180-GOP-GCPP-ESSALUD-
2022 de la Gerenci a Central de Planeamiento y Presupuesto y el Memorando N° 3522-
GCAJ-ESSALUD-2022 e informe N° 229-SGAA-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2022 de la
Gerencia Central de Asesoría Jurídica y;
CONSIDERANDO:
Que, el numeral I del Título Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, establece
que la salud es condición indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para
alcanzar el bienestar individual y colectivo;
Que, de conformidad con el numeral 1.2 del artículo 1° de la Ley N° 27056, Ley de creación
del Seguro Social de Salud – ESSALUD, tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados
y sus derechohabientes a través del otorgamiento de prestaciones de prevención,
promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales
que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros
seguros de riesgos humanos;
Que, en el literal e) del artículo 2 de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de
Salud (ESSALUD), se establece que, para el cumplimiento de su finalidad y objetivos,
ESSALUD formula y aprueba sus reglamentos internos, así como otras normas que le
permitan ofrecer sus servicios de manera ética, eficiente y com petitiva;
Que, el Decreto Supremo N° 026-2020-SA, que aprueba la Política Nacional Multisectorial

de Salud al 2030 “Perú, País Saludable”, tiene como objetivos prioritarios mejorar los
hábitos, conductas y estilos de vida saludables de la población, asegurar el acceso a
servicios integrales de salud de calidad y oportunos a la población y mejorar las condiciones
de vida de la población que generan vulnerabilidad y riesgos en la salud, estableciendo
mecanismos y espacios colaborativos con el sector privado, la sociedad civil y
organizaciones comunitarias en la búsqueda de soluciones eficientes y equitativas,
innovadoras, solidarias y conjuntas;
Que, mediante Resolución Ministerial N° 520-2010-MINSA, se aprueba el Documento

Técnico "Fortalecimiento del primer nivel de atención, en el marco del Aseguramiento
Universal y Descentralización en Salud, con énfasis en la Atención Primaria de Salud
Renovada”, con la finalidad de mejorar la calidad, equidad, eficiencia y efectividad de los
servicios de salud, en el marco del Aseguramiento Universal y la Descentralización en Salud;
Que, mediante Resolución Ministerial N° 278-2011-MINSA,se aprueba el Documento

Técnico: “Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021”, con el
objetivo de fortalecer el desempeño del Primer Nivel de Atención de Salud que permita
brindar Atención Integral de Salud Basada en Familia y Comunidad, con calidad, equidad,
eficiencia y efectividad y la finalidad de contribuir a lograr la satisfacción de las necesidades
de salud de la población, en el marco del Aseguramiento Universal en Salud y la
Descentralización en Salud, con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada;
Jr. Domingo Cueto N° 120

Jesús María
www.essalud.gob.pe
Lima 11 - Perú
Tel.: 265-6000 / 265-7000
Que, con Memorando e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud

remite un proyecto de Resolución de Gerencia General que aprueba el proyecto de
Documento Técnico “Procedimientos para la implementación del modelo de cuidado integral
de salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad en el seguro
social de salud – ESSALUD”, que tiene como objetivo, establecer los procedimientos para
la implementación del Modelo de Cuidado Inte gral de Salud con Enfoque de curso de vida
para la persona, familia y comunidad en el Seguro Social de Salud – ESSALUD, sustentando
su propuesta en el Informe N° 073-SGAPPCC-GPNAIS-GCPS-ESSALUD-2022 elaborado
por la Sub Gerencia de Atención Preventivo Promocional y de Complejidad Creciente;
Que, a través del Memorando e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Asesoría Jurídica
considera viable legalmente la propuesta de aprobación Documento Técnico que aprueba
el “Procedimientos para la implementación del modelo de cuidado integral de salud con
enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad en el seguro social de salud
– ESSALUD” sustentado por la Subgerencia de Atención Preventivo Promocional y de
Complejidad Creciente mediante Informe N° 073-SGAPPCC-GPNAIS-GCPS-ESSALUD-
2022, con la aprobación de la Gerencia Central de Tecnologías de la Información y
Comunicaciones, y con la opinión favorable de la Gerencia Central de Gestión de las
Personas, de la Gerencia Central de Operaciones, y de la Gerencia Central de Planeamiento
y Presupuesto mediante Memorando N° 5753-GCPP-ESSALUD-2022; de acuerdo a lo
establecido en la Directiva de Gerencia General N° 4-GCPP-ESSALUD-2019 V.01 “Directiva
para la Implementación de la Gestión por Procesos del Seguro Social de Salud - ESSALUD”
aprobada por Resolución de Gerencia General N° 227-GG-ESSALUD-2019; en el marco de
lo dispuesto en la Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud - ESSALUD;
Ley N° 27658, Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado y sus modificatorias;
Decreto Supremo N° 004-2013-PCM, Decreto Supremo que aprueba la Política Nacional de
Modernización de la Gestión Pública; Decreto Supremo N° 054-2018-PCM, Decreto
Supremo que aprueba los Lineamientos de Organización del Estado y su modificatoria;
Resolución de Secretaría de Gestión Pública N° 006-2018-PCM/SGP, que aprueba la Norma
Técnica N° 001-2018-PCM/SGP “Norma Técnica para la implementación de la gestión por
procesos en las entidades de la Administración Pública”; propuesta que corresponde ser
formalizada por Resolución de Gerencia General;
Que, conforme a lo establecido en el literal b) del artículo 9 de la Ley N° 27056, es

competencia del Gerente General dirigir el funcionamiento de la Institución, emitir las
directivas y los procedimientos internos necesarios, en concordancia con las políticas,
lineamientos y demás disposiciones del Consejo Directivo y del Presidente Ejecutivo;
Con los vistos de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, de la Gerencia Central de
Operaciones, de la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto, de la Gerencia Central
de Gestión de las Personas, y de la Gerencia Central de Asesoría Jurídica; y
Estando a lo expuesto, y en uso de las atribuciones conferidas;
SE RESUELVE:
1. APROBAR el Documento Técnico, “Procedimientos para la Implementación del Modelo

de Cuidado Integral de Salud con enfoque de Curso de Vida para la Persona, Familia y
Comunidad en el Seguro Social de Salud – ESSALUD”, que en Anexo adjunto forma
parte integrante de la presente Resolución.
2. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud se encargue de la

difusión del presente documento técnico.

Jesús María
www.essalud.gob.pe
Lima 11 - Perú
Tel.: 265-6000 / 265-7000
Que, con Memorando e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud

remite un proyecto de Resolución de Gerencia General que aprueba el proyecto de
Documento Técnico “Procedimientos para la implementación del modelo de cuidado integral
de salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad en el seguro
social de salud – ESSALUD”, que tiene como objetivo, establecer los procedimientos para
la implementación del Modelo de Cuidado Inte gral de Salud con Enfoque de curso de vida
para la persona, familia y comunidad en el Seguro Social de Salud – ESSALUD, sustentando
su propuesta en el Informe N° 073-SGAPPCC-GPNAIS-GCPS-ESSALUD-2022 elaborado
por la Sub Gerencia de Atención Preventivo Promocional y de Complejidad Creciente;
Que, a través del Memorando e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Asesoría Jurídica
considera viable legalmente la propuesta de aprobación Documento Técnico que aprueba
el “Procedimientos para la implementación del modelo de cuidado integral de salud con
enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad en el seguro social de salud
– ESSALUD” sustentado por la Subgerencia de Atención Preventivo Promocional y de
Complejidad Creciente mediante Informe N° 073-SGAPPCC-GPNAIS-GCPS-ESSALUD-
2022, con la aprobación de la Gerencia Central de Tecnologías de la Información y
Comunicaciones, y con la opinión favorable de la Gerencia Central de Gestión de las
Personas, de la Gerencia Central de Operaciones, y de la Gerencia Central de Planeamiento
y Presupuesto mediante Memorando N° 5753-GCPP-ESSALUD-2022; de acuerdo a lo
establecido en la Directiva de Gerencia General N° 4-GCPP-ESSALUD-2019 V.01 “Directiva
para la Implementación de la Gestión por Procesos del Seguro Social de Salud - ESSALUD”
aprobada por Resolución de Gerencia General N° 227-GG-ESSALUD-2019; en el marco de
lo dispuesto en la Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud - ESSALUD;
Ley N° 27658, Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado y sus modificatorias;
Decreto Supremo N° 004-2013-PCM, Decreto Supremo que aprueba la Política Nacional de
Modernización de la Gestión Pública; Decreto Supremo N° 054-2018-PCM, Decreto
Supremo que aprueba los Lineamientos de Organización del Estado y su modificatoria;
Resolución de Secretaría de Gestión Pública N° 006-2018-PCM/SGP, que aprueba la Norma
Técnica N° 001-2018-PCM/SGP “Norma Técnica para la implementación de la gestión por
procesos en las entidades de la Administración Pública”; propuesta que corresponde ser
formalizada por Resolución de Gerencia General;
Que, conforme a lo establecido en el literal b) del artículo 9 de la Ley N° 27056, es

competencia del Gerente General dirigir el funcionamiento de la Institución, emitir las
directivas y los procedimientos internos necesarios, en concordancia con las políticas,
lineamientos y demás disposiciones del Consejo Directivo y del Presidente Ejecutivo;
Con los vistos de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, de la Gerencia Central de
Operaciones, de la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto, de la Gerencia Central
de Gestión de las Personas, y de la Gerencia Central de Asesoría Jurídica; y
Estando a lo expuesto, y en uso de las atribuciones conferidas;
SE RESUELVE:
1. APROBAR el Documento Técnico, “Procedimientos para la Implementación del Modelo

de Cuidado Integral de Salud con enfoque de Curso de Vida para la Persona, Familia y
Comunidad en el Seguro Social de Salud – ESSALUD”, que en Anexo adjunto forma
parte integrante de la presente Resolución.
2. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud se encargue de la

difusión del presente documento técnico.

Jesús María
www.essalud.gob.pe
Lima 11 - Perú
Tel.: 265-6000 / 265-7000

3. DISPONER que los Gerentes y/o Jefes de los Órganos Centrales, y Órganos a Nivel
Nacional involucrados en los “Procedimientos para la Implementación del Modelo de
Cuidado Integral de Salud con enfoque de Curso de Vida para la Persona, Familia y
Comunidad en el Seguro Social de Salud – ESSALUD”, brinden los recursos financieros,
físicos, materiales, humanos y de soporte técnico en el marco normativo y
procedimientos vigentes en la Institución.
4. ENCARGAR a la Gerencia Central de Operaciones, las acciones de supervisión,

evaluación y control del cumplimiento de lo dispuesto en la presente Resolución.
5. ENCARGAR a la Secretaría General la publicación de la presente Resolución en el

Compendio Normativo Institucional, en la Intranet, y en la página Web Institucional
(www.essalud.gob.pe).
REGÍSTRESE, COMUNÍQUESE y PUBLÍQUESE.

Jesús María
www.essalud.gob.pe
Lima 11 - Perú
Tel.: 265-6000 / 265-7000
Índice
DISPOSICIONES INICIALES:
1. OBJETIVO .................................................................................................... 8
2. FINALIDAD ................................................................................................... 8
3. BASE LEGAL ................................................................................................. 8
4. RESPONSABILIDAD ..................................................................................... 9
5. ÁMBITO DE APLICACIÓN .......................................................................... 10
6. DEFINICIONES............................................................................................. 10
7. PRODUCTOS Y/O SERVICIOS ..................................................................... 13
8. COMENTARIOS/OBSERVACIONES ............................................................ 13
9. ANEXOS ...................................................................................................... 30
ANEXOS:
ANEXO N.° 1 MODELO SUGERIDO PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE ACTIVIDADES PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD POR CURSO DE
VIDA EN LA RED PRESTACIONAL/ASISTENCIAL..................................................... 31
ANEXO N.° 2 INSTRUCTIVO PARA LA SECTORIZACIÓN............................................................33
ANEXO N.° 3 CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN Y CODIFICACIÓN DE ACTIVIDADES.......................36
ANEXO N.° 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO......................................................................38
ANEXO N.° 5 MODELO DE FICHA FAMILIAR...........................................................................39
ANEXO N.° 6 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA FICHA FAMILIAR..................................43
ANEXO N.° 7 TARJETA DE DERIVACIÓN POR ATENCIÓN DOMICILIARIA......................................65
ANEXO N.° 8 GUÍA PARA EJECUTAR TELETALLER....................................................................66
ANEXO N.° 9 REGISTRO DE PARTICIPANTES EN TELETALLER....................................................68
ANEXO N.° 10 TEMAS SUGERIDOS SEGÚN CICLO VITAL FAMILIAR PARA TALLERES/TELETALLERES..69
ANEXOS:
ANEXO N.° 11 PLAN DE ESTUDIOS DE CAPACITACIÓN EN EL MODELO DE CUIDADO INTEGRAL CON

ENFOQUE DE CURSO DE VIDA PARA LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD............70
ANEXO N.° 12 INDICADORES DE PROCESO PARA EL MODELO DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD...71

ANEXO N.° 13 MATRIZ DE MONITOREO DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL MCI A NIVEL DE LA RED
PRESTACIONAL/ASISTENCIAL...........................................................................72
ANEXO N.° 14 GUÍA PARA EL DESARROLLO DE ALIANZAS ESTRATÉGICAS....................................82

ANEXO N.° 15 MODELO DE ACTA DE ALIANZA ESTRATÉGICA....................................................83
DISPOSICIONES GENERALES
1. Objeto
Establecer los procedimientos para la implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con Enfoque de
curso de vida para la persona, familia y comunidad en el Seguro Social de Salud - EsSalud.
2. Finalidad
Contribuir en la implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de vida para la
persona, familia y comunidad, con énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, para mejorar
las condiciones de salud de la población asegurada del Seguro Social de Salud - EsSalud.
3. Base Legal
3.1 Ley N.° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud - ESSALUD y su Reglamento, aprobado
mediante Decreto Supremo N.° 009-97-SA y sus ampliatorias y modificatorias.
3.2 Ley N.° 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias.
3.3 Ley N.° 27658, Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado.
3.4 Ley N.° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y su reglamento, aprobado por Decreto
Supremo N.° 008-2010-SA.
3.5 Ley N.° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud - ESSALUD y su Reglamento, aprobado mediante
Decreto Supremo N.° 002-99-TR, y sus modificatorias.
3.6 Decreto Supremo N.° 043-2003-PCM que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N.° 27806, Ley de
Transparencia y Acceso a la Información Pública.
3.7 Decreto Supremo N.° 072-2003-PCM que aprueba el Reglamento de la Ley N.° 27806, Ley de Transparencia
y Acceso a la Información Pública, y sus normas modificatorias.
3.8 Resolución Ministerial N.° 520-2010-MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Fortalecimiento del
Primer Nivel de Atención, en el Marco del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud, con
énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada”.
3.9 Resolución Ministerial N.° 278-2011-MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Plan Nacional de
Fortalecimiento del Primer Nivel de atención 2011-2021”.
3.10 Resolución Ministerial N.° 030-2020-MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Modelo de Cuidado
Integral de Salud por Curso de Vida para la Persona, Familia y Comunidad (MCI)”.
3.11 Resolución Ministerial N.° 220-2021/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Manual de Implementación
del Modelo de Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida para la Persona, Familia y Comunidad (MCI).
3.12 Resolución de Presidencia Ejecutiva N.° 656-PE-ESSALUD-2014 que aprobó la Estructura Orgánica y el
Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud - ESSALUD.
3.13 Resolución de Gerencia General N.° 1471-GG-ESSALUD-2013, que aprueba la Directiva N.° 018-GG-
ESSALUD-2013, “Definición, características y funciones generales de los establecimientos de salud del
Seguro Social de Salud ESSALUD”
3.14 Resolución de Gerencia General N.° 487-GG-ESSALUD-2014, que aprueba la Directiva N.° 005-GG-
ESSALUD-2014, “Cartera de Servicios de Salud de Complejidad Creciente del Seguro Social de Salud
ESSALUD”
3.15 Resolución de Gerencia General N.° 227-GG-ESSALUD-2019, que aprueba la Directiva de Gerencia General
N° 04-GCPP-ESSALUD-2019 “Directiva para la Implementación de la Gestión por Procesos del Seguro Social
de Salud.
3.16 Resolución de Gerencia General N.° 1127-GG-ESSALUD - 2019, que aprueba la Directiva N.° 19-GCPS-
8
ESSALUD - 2019 “Normas de Bioseguridad del Seguro Social de Salud”.
N.° 12-GCPS-ESSALUD-2020, “Telemedicina en pacientes con Enfermedad Crónica o Continuador en
ESSALUD”.
N.° 21-GCPP-ESSALUD-2020, “Normas para la formulación, evaluación, aprobación y actualización de
documentos normativos y documentos técnico-orientadores en ESSALUD”.
3.19 Resolución de Gerencia General N.° 892-GG-ESSALUD-2021, que aprueba el documento técnico: “Plan
Nacional para la Promoción de la Corresponsabilidad en Salud del Seguro Social de Salud - ESSALUD 2021 -
2022”.
3.20 Resolución de Gerencia General N.° 1112-GG-ESSALUD-2021, que aprueba la Directiva N.°13-GCPS-
ESSALUD-2021, “Modelo de Cuidado Integral con Enfoque de Salud Familiar del Seguro Social de Salud
-ESSALUD”.
N.° 15-GCPS-ESSALUD - 2021, “Normas para las prestaciones de salud de atención domiciliaria - ESSALUD”.
3.22 Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N.° 58-GCPS-ESSALUD-2016, Documento Técnico:
“Normas para la elaboración del Manual de Procedimientos Asistenciales en el Seguro Social de Salud -
ESSALUD”.
3.23 Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N.° 08-GCPS-ESSALUD-2022, Documento Técnico
Orientador: “Guía de visita domiciliaria con enfoque de cuidado integral de salud por curso de vida para la
Persona, familia y comunidad en el Seguro Social de Salud - ESSALUD”.
4. Responsabilidad
4.1 Sede Central:
a. Gerencia Central de Prestaciones de Salud.
El gerente central de Prestaciones de Salud es responsable de elaborar, proponer, monitorear, evaluar y

actualizar el presente documento técnico, en coordinación con la Gerencia Central de Operaciones en el
ámbito de sus funciones.
b. Gerencia Central de Operaciones
El gerente central de Operaciones es responsable de controlar, supervisar, evaluar y desarrollar acciones

de mejora en la gestión de las Redes Prestacionales, Redes Asistenciales y Gerencia de Oferta Flexible del
presente documento técnico. Asimismo, socializa a las áreas involucradas el nivel de implementación del
presente manual y el nivel de cumplimiento de acuerdo a sus indicadores.
c. Gerencia Central de Gestión de las Personas
El gerente central de Gestión de las Personas es responsable de formular, proponer y evaluar el Plan de
Desarrollo de las Personas de la entidad, sobre la base de las necesidades de capacitación contenidas en el
documento técnico para la Implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso
de vida para la persona, familia y comunidad, a fin de promover la actualización, el desarrollo profesional o
potenciar las capacidades de las personas.
d. El gerente central de Tecnología de la Información y Comunicación GCTIC es responsable de:
d.1. Diseñar, desarrollar, implantar y actualizar los sistemas de información aprobados, priorizando los
relacionados a productos y servicios asistenciales y aseguradores que brinda la institución.
d.2. Brindar un adecuado soporte técnico informático, a fin de alcanzar una continua, segura y óptima
operatividad de los sistemas de información corporativos y de sus plataformas tecnológicas.
d.3. Los instrumentos que se requiere para operativizar, contenidos en el presente documento técnico.
9
Procedimientos para la implementación del Modelo de cuidado integral de salud con enfoque de curso de vida para la
persona, familia y comunidad en el Seguro Social de Salud – EsSalud
4.2 A nivel nacional
El gerente/director de la Red Prestacional/Asistencial, o quien haga sus veces, es responsable de:
a. Dirigir e implementar las actividades para el Cuidado Integral de Salud con Enfoque de curso de vida para
la persona, familia y comunidad, de acuerdo al ámbito de sus funciones.
b. Gestionar los recursos necesarios para brindar las prestaciones de salud según el documento técnico para
la implementación del Modelo Cuidado Integral de Salud con Enfoque de curso de vida para la persona,
familia y comunidad, designando responsables, según competencias, de acuerdo a la normatividad
vigente.
c. Supervisar las actividades de las jefaturas de las Ipress, quienes son los implementadores principales del
Modelo de Cuidado Integral de Salud con Enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad
en dicha Ipress.
5. Ámbito de aplicación
El presente documento técnico es de cumplimiento obligatorio en las Instituciones Prestadoras de Servicios de

Salud - Ipress con población adscrita propias, de terceros o bajo modalidad de Asociación Público-Privada (APP)
de acuerdo con los términos y condiciones establecidas en convenios/contratos suscritos con los respectivos
operadores y la Gerencia de Oferta Flexible.
6. Definiciones
6.1 Actores sociales: sujeto individual o colectivo capacitado que desde sus intereses identifica problemas
y necesidades y puede influir en forma significativa, mediante actividades de cuidado de salud fuera del
establecimiento, en la salud de una población o situación, o que cuentan con recursos de poder dentro de
la comunidad que los hace estratégicos en procesos de construcción comunitaria.¹
6.2 Análisis de Situación de Salud – ASIS: proceso analítico-sintético que permite caracterizar, medir y explicar
el perfil de salud-enfermedad de una población, incluyendo los daños o problemas de salud, así como sus
determinantes, lo cual facilita la identificación de necesidades y prioridades en salud, la identificación de
intervenciones y programas y la evaluación de su impacto.²
6.3 Asistencia técnica: es un proceso orientado al desarrollo de capacidades en las personas, las organizaciones
y la comunidad, a fin de contribuir al logro de la gestión territorial y a alcanzar los resultados en salud
esperados; mediante orientación, asesoría (apoyo) y cooperación-acompañamiento técnico, en trabajo
conjunto con los actores involucrados.³
6.4 Articulación intersectorial: el concepto de intersectorialidad se define como la “intervención coordinada

de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas, total o parcialmente, a
tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida”.⁴
6.5 Capacitación: proceso que busca la mejora del desempeño de los trabajadores, a través del cierre de brechas
o desarrollo de competencias o conocimientos. Debe estar alineada al perfil del puesto del trabajador y los
objetivos estratégicos institucionales.
6.6 Carpeta familiar: es aquella carpeta (física o electrónica) que contiene datos referentes a una familia en su
conjunto y a la vivienda en la que reside. En esta carpeta se archiva la ficha familiar y las historias clínicas
individuales de todos los miembros de dicha familia. La carpeta familiar se conserva y custodia en el archivo
de historias clínicas del establecimiento de salud o en módulo “carpeta familiar” contenido en el ESSI.
6.7 Cartera de Servicios de Salud de Complejidad Creciente: comprende las prestaciones de salud, actividades,
procedimientos, ambulatorios generales y especializados de baja y mediana complejidad a ofertar en el
primer nivel de atención en respuesta a las necesidades de salud del asegurado, criterios de demanda
poblacional, accesibilidad, y oportunidad de la atención a través de una gestión en redes integradas de
¹Manual para la Capacitación de Actores Sociales – Minsa. Perú, Julio 2020, Pág. 6
²Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N.° 114-GCPS.ESSALUD-2016. Documento Técnico: “Guía para la elaboración del Análisis de Situación
de Salud- ASIS por los Hospitales y Gerencias redes Desconcentradas y Asistenciales de EsSalud”
³Modificado de la Guíción y acompañamiento territorial – ACAT-, para la implementación de la Atención Integral en Salud a la primera infancia, infancia y la
adolescencia. Bogotá, 2014, pág.16
⁴FLACSO. (2015). Informe Técnico para el Diseño de Plan de Trabajo para reorientación de Programas de Salud Pública. Chile: Facultad Latinoamericana de Ciencias
Sociales.
10
servicios de salud, cuyo objetivo es estandarizar los contenidos mínimos de la Cartera de Servicios de
Salud en todas las Ipress con población adscrita. En tal sentido, es una herramienta importante para la
gestión de las prestaciones de salud, en sus componentes de preventivo-promocional, recuperativo y de
rehabilitación.
6.8 Citas de visita familiar: es la generación física o virtual de la cita a la familia dentro de la programación del
Equipo Multidisciplinario con la finalidad de brindar las prestaciones de salud tanto para la identificación,
intervención y evaluación a los asegurados en su domicilio. Estas son programadas como máximo en la
semana siguiente de realizada la anterior prestación.
6.9 Comunidad: es un conjunto de personas y familias que comparten un espacio geográfico determinado,
donde interaccionan, y que tienen intereses comunes, necesidades y expectativas que pueden o no
compartir (cultura, valores, creencias, etc.).⁵
6.10 Corresponsabilidad en Salud: se expresa en el deber que tienen la persona, la familia y la comunidad en
el cuidado de su propia salud, ns poniéndola en riesgo con conductas que pueden afectarla o afectar la de
otras personas.⁶
6.11 Criterios de programación: estructura funcional compuesta por: servicio, actividad, subactividad y el tipo
de programación (por horas o cupos) bajo la cual se debe programar al personal de salud.
6.12 Cuidado integral de la salud: comprende las intervenciones basadas en evidencias derivadas de la
investigación sistemática orientadas a promoción, prevención, recuperación, y rehabilitación, considerando
las dimensiones biopsicosociales de los individuos, con enfoque de derechos humanos, género,
interculturalidad y equidad en salud.
Contempla la atención en el primer nivel de atención de salud, articulándose con el segundo y tercer
nivel de atención de salud, de acuerdo con la necesidad de capacidad resolutiva que se requiera, bajo la
modalidad fija, móvil y telemedicina.
6.13 Cuidado de salud dentro del establecimiento: son aquellos cuidados que brinda el personal de salud,
sensibilizado y capacitado, dentro del establecimiento, según sus competencias y nivel de complejidad para
cubrir sus necesidades de salud.⁷
6.14 Cuidado de salud fuera del establecimiento: son aquellos cuidados realizados fuera del establecimiento
de salud orientado a las familias priorizadas según factores de riesgo físico, psicológico o social, según
competencias y nivel de complejidad.⁶
6.15 Curso de vida: comprende la sucesión de eventos que ocurren a lo largo de la existencia de las personas y
la población, los cuales interactúan para influir en su salud desde la preconcepción hasta la muerte.
6.16 Equipo multidisciplinario de salud: es el equipo de salud constituido por profesionales de salud de una
misma y/o diversas disciplinas o del auxiliar asistencial de la salud, según la disponibilidad de recursos de
la Ipress o las necesidades de salud de la población asegurada. En el caso de Padomi, Cophoes (Control
Poshospitalario Especializado) o sus equivalentes, el equipo multidisciplinario está conformado de acuerdo
a lo establecido en los manuales o normas vigentes.
6.17 Estilos de vida (estilos de vida que conducen a la salud): el estilo de vida es una forma de vida que se basa
en patrones de comportamiento identificables, determinados por la interacción entre las características
personales individuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales.⁸
6.18 Factores de riesgo: características o condiciones biológicas, psicológicas, conductuales o sociales, cuya
existencia en los individuos y familias incrementa la probabilidad de presentar algún daño en la salud.⁹
6.19 Familia atendida: es aquella familia en la que todos sus integrantes han iniciado las atenciones de la cartera
de servicios vigente, según curso de vida.¹⁰
⁵Glosario de Promoción de la Salud de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1998, pág. 15.
⁶Lineamientos y medidas de reforma del sector salud. Consejo Nacional de Salud. Julio 2013 - Perú
⁷Documento Técnico: manual de implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida para la Persona, Familia y Comunidad (MCI) - MINSA
2020
⁸Glosario de Promoción de la salud de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1998, pág. 27.
⁹Glosario de Promoción de la salud de la Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1998, pág. 29.
¹⁰Modelo de Cuidado Integral con Enfoque en Salud Familiar del Seguro Social de Salud – EsSalud 2021
11
6.20 Familia en riesgo: es aquella que tiene menor capacidad de control sobre su salud. En una familia de riesgo
se identifican hábitos y prácticas negativas, así como un entorno familiar, social y ambiental, conducentes
a desarrollar inadecuados estilos de vida, que pueden atentar contra su bienestar físico y mental.¹¹
6.21 Familia identificada: es aquella familia captada y registrada a partir de la atención de al menos un integrante
de la familia.
6.22 Ficha Familiar: es el formato que permite la identificación del grupo familiar, así como la definición de
riesgos familiares y el seguimiento correspondiente que nos permite recopilar información de la familia,
sus miembros, vivienda y entorno, asimismo identificar y establecer las necesidades de salud de la familia y
riesgos familiares. El Sistema de Salud Inteligente de EsSalud (ESSI) contiene a la ficha familiar en un módulo
denominado “Carpeta Familiar”.
6.23 Modelo de Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida para la Persona, Familia y Comunidad¹²: es el
conjunto de estrategias, normas, procedimientos, herramientas y recursos que, al complementarse,
responden a las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad.
6.24 Necesidades de salud: es el conjunto de requerimientos de carácter biológico, psicológico, social y ambiental
que tiene la persona, familia y comunidad para alcanzar una condición saludable deseable, mantenerla,
recuperarla y mejorarla.¹³
6.25 Paquete de cuidado integral de salud: es el conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la
persona por curso de vida, la familia y la comunidad para satisfacer sus diversas necesidades de salud.
6.26 Plan de Atención Integral a la Familia (Paifam): es un instrumento que permite que cada equipo de salud
planifique, capte, detecte e intervenga a nivel de la unidad familiar para generar corresponsabilidad en el
autocuidado de la salud, se implementa de manera participativa, concertada con la familia, incidiendo en
la participación del jefe de hogar.
6.27 Plan de Desarrollo de las Personas (PDP): es un instrumento de gestión para la planificación de las acciones
de capacitación de EsSalud, es elaborado a partir del Diagnóstico de Necesidades de Capacitación (DNC).
Contiene todas las acciones de capacitación que se ejecutarán durante un ejercicio fiscal, se compone de
la consolidación de los Planes Locales y Actividades Estratégicas de Capacitación de las diferentes unidades
orgánicas.
6.28 Sectorización: la sectorización es una estrategia que consiste en distribuir entre los trabajadores de una
Ipress, la responsabilidad de llevar a cabo las acciones de manera integral y equitativa, en un determinado
sector de la jurisdicción de la Ipress. Ello implica desarrollar un proceso mediante el cual se determinan
sectores o unidades territoriales en los cuales se subdivide el territorio; y la asignación participativa de
estos entre los trabajadores de la Ipress basados en criterios de sectorización y de manera participativa y
consensuada.14
6.29 Sensibilización: la sensibilización tiene como objetivo principal impactar sobre el comportamiento de una
población o reforzar buenas prácticas sobre algún tema en particular. El éxito de la sensibilización, es la
practicidad y la simplicidad en que esta información es entregada, para captar la atención del aprendiz.15
6.30 Red de Servicios de Salud: es el conjunto de establecimientos de salud de distinta capacidad resolutiva y
de diferentes niveles de complejidad, interrelacionados por una red vial y corredores sociales articulados
funcionalmente, ubicado en un espacio geográfico ¹⁶. Se refiere fundamentalmente a: a) articulación funcional
de unidades prestadoras de distinta naturaleza; b) organización jerárquica según niveles de complejidad; c)
un referente geográfico común; d) el comando de un operador único; e) normas operacionales, sistemas de
información y otros recursos logísticos compartidos; y f) un propósito común.¹⁷
11Instructivo de ficha familiar. Dirección de Salud V Lima Ciudad, Red de Salud Lima Ciudad – Minsa, 2010
12Tomado de la Resolución Ministerial N.° 030-2020-MINSA, Documento Técnico: Modelo de Cuidado Integral por Curso de Vida para la persona, familia y
comunidad (MCI)
13Moreno Cámara, Sara, Palomino Moral, Pedro Ángel, Frías Osuna, Antonio, & Pino Casado, Rafael del. (2015). En torno al concepto de necesidad. Index de
Enfermería, 24(4), 236-239. https://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962015000300010
14Instructivo para la implementación de la estrategia de sectorización en los establecimientos de salud del primer nivel de atención (https://accioncontraelhambre.
pe/wp-content/uploads/2021/03/Instructivo-para-establecimientos-de-salud-2019.pdf)
15Plan de Capacitación, Sensibilización y Comunicación de Seguridad de la Información. Colombia, 2016. (https://www.mintic.gov.co/gestionti/615/articles-5482_
G14_Plan_comunicacion_sensibilizacion.pdf)
16Resolución Ministerial Nº 122-2001– SA/DM, “Lineamientos para la Delimitación de Redes de Salud”.
17“Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas” (OPS, 2010)
12
6.31 Red Integrada de Salud (RIS): conjunto de organizaciones que presta, o hace los arreglos institucionales
para prestar una cartera de atención de salud equitativa e integral a una población definida, a través
de la articulación, coordinación y complementación, y que rinde cuentas por los resultados sanitarios y
administrativos y por el estado de salud de la población a la que sirve.¹⁸
6.32 Teleconsulta: es la consulta a distancia realizada por un profesional de la salud, según sus competencias
y mediante el uso de las Tecnologías de información y comunicación (TIC), con fines de promoción,
prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos, según sea el caso
del individuo.¹⁹
6.33 Telemonitoreo: es la transmisión de información clínica, laboratorial o imagenológica del paciente, de

manera remota, para controlar a distancia la situación de dicho paciente.²⁰
6.34 Teleorientación: es el conjunto de acciones que desarrolla un profesional de la salud, mediante el uso de
las Tecnologías de información y comunicación, donde se brinda consejería y asesoría en los componentes
de promoción, prevención, recuperación o rehabilitación de enfermedades.²¹
6.35 Teletaller: actividad referida al desarrollo de talleres a través del uso de las TIC con el objetivo de promover
el desarrollo infantil temprano (estimulación temprana) y la educación sanitaria relacionada al crecimiento
y desarrollo del niño, niña y adolescente.²²
6.36 Visita Domiciliaria Integral: actividad para el cuidado integral fuera del establecimiento de salud, realizada
en el domicilio que declara el asegurado; con mayor énfasis en promoción de la salud y prevención de
la enfermedad (primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria), que permite evaluar de cerca al asegurado
con enfoque biopsicosocial, dentro del contexto familiar, estructural como funcionalmente y social: para
realizar intervenciones efectivas que solucionen problemas de los integrantes de la familia o de los más
vulnerables.²³
6.37 Sistema ESSI: el Sistema de Servicio de Salud Inteligente (ESSI), es un sistema informático orientado a la
gestión asistencial, por lo que permite el registro de todas las prestaciones asistenciales brindadas a los
asegurados en las Ipress de EsSalud y entidades contratadas. Implementa la Historia Clínica Electrónica
única.
7. Productos y/o servicios.
7.1 Organización de las Redes/Ipress para la implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con
enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad.
7.2 Prestación del Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad.
7.3 Sensibilización de la implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de vida
para la persona, familia y comunidad.
7.4 Capacitación sobre el Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida.
7.5 Articulación intersectorial en el marco del Modelo de Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de
vida para la persona, familia y comunidad.
7.6 Supervisión, monitoreo y evaluación de la implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con
8. Comentarios/observaciones.
8.1 Los procedimientos descritos a continuación han sido validados por la Gerencia Central de Planeamiento
y Presupuesto, Gerencia Central de Prestaciones de Salud, Gerencia Central de Operaciones, Gerencia
Central de Gestión de las Personas, Gerencia Central de Asesoría Jurídica y la Gerencia General; así como
¹⁸Ley 30885, Ley que establece la conformación y el funcionamiento de las Redes Integradas de Salud (RIS)
¹⁹Bases conceptuales para el ejercicio de la rectoría sectorial del Ministerio de Salud - Minsa, 2020, pág. 25
²⁰Directiva Administrativa para la implementación y desarrollo de los servicios de Teleorientación y Telemonitoreo - Minsa, 2020, pág. 8-9
²¹Instructivo para la implementación de la estrategia de sectorización en los establecimientos de salud del primer nivel de atención (https://accioncontraelhambre.
pe/wp-content/uploads/2021/03/Instructivo-para-establecimientos-de-salud-2019.pdf)
²²Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N.° 036-GCPS-ESSALUD-2021
²³Documento: “Visita Domiciliaria Integral. Orientaciones Técnicas en el marco del modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria”. SubSecretaria de
Salud Pública-División de Prevención y Control de Enfermedades-Dpto. De Ciclo Vital (Chile, 2018).
13
sus correspondientes unidades orgánicas.
8.2 Los procedimientos se encuentran en concordancia con el marco normativo sectorial e institucional en el
marco de la implementación del Modelo de Cuidado integral de Salud con enfoque de curso de vida para la
persona, familia y comunidad.
8.3 Los procedimientos por describir son:
I. Procedimiento para la organización de las Redes/Ipress para la implementación del Modelo de Cuidado
Integral de Salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad.
II. Procedimiento para la prestación del Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de vida para la
persona, familia y comunidad.
III. Procedimiento para la sensibilización de la implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con
IV. Procedimiento para la capacitación sobre el Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida.
V. Procedimiento para la articulación intersectorial en el marco del Modelo de Cuidado Integral de Salud
con enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad.
VI. Procedimiento para la supervisión, monitoreo y evaluación de la implementación del Modelo de Cuidado
8.4 En tanto se realice la implementación progresiva del Modelo de Cuidado Integral de Salud en el Sistema ESSI,
el registro de la información se realizará de forma manual en los formatos establecidos.
14
I.
Planificación Asignación de las familias Ipress Sectorización Codificación de las familias Programación del equipo multidisciplinario en el ESSI.
Con enfoque de curso de vida para
la persona, familia y comunidad en
las Ipress-Red Pres/Asis.
5. Remi r al director/jefe
de Ipress el Padrón de las
1. Elaborar y difundir familias adscritas.
el plan de ac vidades
de implementación del
MCI de Salud
Asistencial.
2. Ejecutar en el nivel local Para ejecución de
ac vidades establecidas en las ac vidades y/o
el plan de ac vidades de 6. Derivar al equipo
intervenciones en
implementación. mul disciplinario de
las familias.
las Ipress el Padrón de
las familias adscritas. *Elabora mapa de la Para el desarrollo de las
3. Informar la Mediante comunicación jurisdicción de la Ipress. ac vidades del equipo
conformación de los escrita, y lo reporta al *Iden fica las caracterís cas mul disciplinario para
equipos gerente de la Red más importantes. el cuidado de la salud.
Dirección / Jefatura de Ipress Gerencia de Red Prestacional /

mul disciplinarios. Prestacional/Asistencial.
4. Solicitar
mensualmente a la
15
GCSPE el Padrón de
familias adscritas.
.Inf.Seg(GCSyPE)
11. Elaborar y remitir
7. Ejecutar la 8. Designar al la programación con
demarcación del responsable (s) de cada las fechas y horarios.
Ipress
FLUJO DEL PROCEDIMIENTO PARA LA ORGANIZACIÓN DE LAS REDES/IPRESS
ámbito territorial de sector de la jurisdicción Brindado por la Gerencia Programación

la Ipress (Anexo 02). de la Ipress. Central de Seguros y obtenida para
Prestaciones Económicas. el cuidado de
(Ver Anexo 06). la salud.
Dirección / Jefatura / Coordinador de GRPres/Asis./SG.Control

9. Codificar cada una de

las familias contenidas

en el padrón de familias
adscritas a la Ipress.
10. Remi r al área

informá ca o quien haga sus
veces el padrón de familias
adscritas codificadas.
I. Procedimiento para la organización de las Redes/Ipress para la implementación del Modelo de cuidado integral
Ingreso de familias
Equipos mul disciplinarios de la Ipress

codificas en el ESSI.
Objetivo: conformar los equipos multidisciplinarios de salud de la Ipress que ejecutará el Modelo de Cuidado
Procedimiento para la organización de las Redes/Ipress para la implementación del Modelo de Cuidado
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO PARA LA ORGANIZACIÓN DE LAS REDES/IPRESS.
Procedimiento para la organización de las Redes/Ipress para la implementación del Modelo de Cuidado Integral de
Salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

N.° DE ACTI- DESCRIPCIÓN RESPONSABLE
VIDAD
1 Elaborar y difundir el plan de actividades de implementación del Gerencia de Red Prestacional/

Modelo de Cuidado Integral de salud con enfoque de curso de vida Asistencial.
para la persona, familia y comunidad en las Ipress de su Red Pres-
tacional/Asistencial. (Anexo N.° 01)
2 Ejecutar en el nivel local las actividades establecidas en el Plan de Dirección/jefatura de Ipress

actividades de implementación del Modelo de Cuidado Integral de
Salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y co-
munidad.
3 Informar la conformación de los equipos multidisciplinarios, me- Dirección/jefatura de Ipress

diante comunicación escrita (Resolución) y lo reporta; al Gerente
de la Red Prestacional/Asistencial.
Asignación de familias a la Ipress

4 Solicitar mensualmente a la Gerencia Central de Seguros y Presta- Gerencia de Red Prestacional/
ciones Económicas el Padrón de las familias adscritas a las Ipress Asistencial/Subgerencia de
de la red considerando los criterios asignados. Control de la Información de
Seguros (GCSyPE)
5 Remitir al director/jefe de Ipress el Padrón de las familias adscri- Gerencia de Red Prestacional/
tas. Asistencial
6 Derivar al equipo o a los equipos multidisciplinarios de la Ipress el Dirección/jefatura de Ipress

Padrón de las familias adscritas para ejecución de las actividades
y/o intervenciones en las familias.
Sectorización de la jurisdicción de la Ipress

7 Ejecutar la demarcación del ámbito territorial de la Ipress (Anexo Dirección/jefatura/coordina-
02) dor de Ipress/equipo multidis-
• Elabora mapa de georreferenciaciónde la Ipress ciplinario.
• Identificación de las características más importantes del
ámbito de la Ipress.
8 Designar al responsable(s) de cada sector de la jurisdicción de la Dirección/jefatura/coordina-

Ipress. dor de Ipress
Codificación de las familias por los equipos multidisciplinarios de la Ipress.

9 Codificar en forma manual a cada una de las familias contenidas en Equipos multidisciplinarios de
el Padrón de Familias adscritas a la Ipress, brindado por la Gerencia la Ipress
Central de Seguros y Prestaciones Económicas. En tanto se desa-
rrolle y se cuente con un aplicativo y/o se incorpore en el Sistema
16
VIDAD
de Gestión de Servicios de Salud Inteligente. (Ver Anexo 06)
10 Remitir al área informática de la Ipress o quien haga sus veces el Equipos multidisciplinarios de
Padrón de Familias adscritas codificadas para ser ingresadas al Sis- la Ipress.
tema de Gestión de Servicios de Salud Inteligente estas serán de
forma manual en los formatos establecidos (en tanto la GCTIC reali-
ce la implementación progresiva del Modelo de Cuidado Integral de
Salud en el Sistema ESSI).
Programación del Equipo Multidisciplinario en el ESSI.

11 Elaborar y remitir la programación con las fechas y horarios del de- Jefatura/coordinador de
sarrollo de las actividades del equipo multidisciplinario para el cui- Ipress.
dado de la salud a las familias priorizadas según factores de riesgo
físico, psicológico o social, según competencias y nivel de compleji-
dad, la misma que se programará con cuatro meses de anticipación
según normativa vigente. (Anexo 03: Criterios de programación).
• Equipo multidisciplinario: el gerente/director de la Red prestacional/asistencial, o quien haga sus veces, son
responsables de designar mediante resolución la conformación de los miembros del equipo multidisciplinario:
Conforman el equipo multidisciplinario básico, los siguientes profesionales de salud: un/a médico/a, un/a
enfermero/a, un/a obstetra y un/a técnico/a o auxiliar asistencial de salud.
• El equipo multidisciplinario se amplía con otros profesionales (odontólogo/a, licenciado/a en nutrición,

licenciado/a en psicología, el/la trabajadora social, tecnólogo/a de medicina física y rehabilitación, etc.) según
los perfiles epidemiológicos de demanda y las necesidades de salud de la población y disponibilidad de recursos
humanos de las Ipress.
17
II.
familia y comunidad.
Previo al 1.er Contacto para la prestación del C.I de Salud Durante el 1.er contacto para la Prestación del Cuidado Integral de Salud. Después del 1.er �� Continuidad de la prestación del cuidado.
iii. Monitoreo y Evaluación Si se completa todas las Modulo Carpeta

i. Seguimiento
iV. Orientar a miembro de indicaciones del Plan de Familiar, Ficha
ii. Con nuación
la familia Atención Integral Familiar Familiar
1. Coordinar con las i) Firma del consen miento 5. Obtener 6. Coordinar con los
4. Realizar acciones
familias contenidas en informa vo ii) Iden fica a compromiso y/o servicios de las Ipress las 7. Coordinar con las
asistenciales en el 9. Ejecutar
el Padrón de familias miembros de la familia iii) acuerdo con necesidades de familias iden ficadas
cuidado integral de indicaciones del 10. Registrar en el ESSI
adscritas a las Ipress Elabora Paifam. miembros de la familia prestaciones iden ficadas. con riesgos para la 8. Realizar VDI.
salud. Plan de Atención como FAMILIA
VDI (via teléfono, cel.
ATENDIDA.
o email). Integral Familiar.
2. Realizar Visita Otras Situaciones
A través de: teléfono, Si no cuenta con datos de
Domiciliaria En los integrantes
celular u otro medio teléfono o celular, realizar
Integral (VDI) de la familia según
virtual (correo Que se realizará con otros ESSI
una visita inopinada. curso de vida.
electrónico). A las niñas/os, profesionales del equipo
adolecentes, jóvenes, mul disciplinario de
18
Si Paifam con ene Si Paifam con ene indicaciones 11. Coordinar
adultos y personas salud, según necesidad. de talleres/teletaller coordinar
cartera de servicios de salud de complejidad creciente.
indicaciones para ac vidades virtualmente con las

adultas mayores; con grupo familiar(anexo 8,9,10)
dentro del estacionamiento familias atendidas la
enfa zando las acciones.
coordinar con Ipress. VDI.
3. Ingresar al Otorgar la tarjeta de

modulo de CARPETA derivación a la Ipress
Equipo multidisciplinario asignado

FAMILIAR del ESSI. por daño o riesgo
iden ficado. 12. Elaborar reporte
de cumplimiento-
Prestación del Cuidado Integral de Salud

Paifam.
Crea carpeta
Mediante el código familiar mediante
asignado y registrar la Reporte de
FLUJO DEL PROCEDIMIENTO PARA LA PRESTACIÓN DEL CUIDADO INTEGRAL.
el código asignado.
información de la familia en cumplimiento del
ficha familiar (Familia ide). Paifam.
Objetivo: brindar las prestaciones para el cuidado integral de salud a las familias y comunidad basadas en la
Procedimiento para la prestación del Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de vida para la persona,
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO PARA LA PRESTACIÓN DEL CUIDADO INTEGRAL.
Procedimiento para la prestación del Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de vida para la persona,
familia y comunidad.

N.° DE AC- DESCRIPCIÓN RESPONSABLE
TIVIDAD
Previo al 1. er contacto para la prestación del Cuidado Integral de Salud.
1 Coordinar a través de: teléfono, celular u otro medio virtual Equipo multidisci-
(correo electrónico) con las familias contenidas en el padrón plinario asignado
de familias adscritas a las Ipress a fin de concretar una visita
domiciliaria integral.
*Si no cuenta con datos de teléfono o celular, realizar una visita
inopinada a la dirección que se encuentra registrada en el pa-
drón de familias adscritas a la Ipress.
*Los usuarios identificados con factores de riesgo o vulnerabili-
dad serán producto de la captación por el profesional de la sa-
lud durante la consulta externa de la Ipress, Padomi, Cophoes
u otros.
Durante el 1. er contacto para la prestación del Cuidado Integral de Salud.
2 Realizar visita domiciliaria integral: Equipo multidisci-
i. Firma del consentimiento informado por el asegurado titu- plinario asignado
lar o derechohabiente mayor de edad (Anexo 04).
ii. Identifico a los miembros de la familia (grupo familiar), así
como la existencia de riesgos familiares que permita re-
copilar información de la familia: número de miembros,
cuidados individuales, funciones de la familia, vivienda y
entorno y establece las necesidades de salud, a través de
la Ficha Familiar (Anexos 05).
iii. Elabora el Plan de Atención Integral a la Familia (Paifam)
(Anexo 05 y Anexo 06).
3 Ingresar al módulo de CARPETA FAMILIAR del ESSI mediante Equipo multidisci-
el código asignado y registrar la información de la familia en la plinario asignado
ficha familiar y la consigna como FAMILIA IDENTIFICADA.
4 Realizar acciones asistenciales en el cuidado integral de salud a Equipo multidisci-
las niñas/os, adolescentes, jóvenes, adultos y personas adultas plinario asignado
mayores; enfatizando las acciones preventivo (primaria, secun-
daria, terciaria) promocionales, según competencias.
5 Desarrollar el compromiso y/o acuerdo con varios miembros de Equipo multidisci-
la familia para la continuidad de las visitas domiciliarias integra- plinario asignado
les según la cartera de servicios de salud.
Después del 1.er contacto para la prestación del Cuidado Integral de Salud
6 Coordinar con los servicios de las Ipress las necesidades de Equipo multidisci-
prestaciones identificadas en los integrantes de la familia se- plinario asignado
gún curso de vida.
Continuidad de la prestación del Cuidado Integral de Salud
7 Coordinar a través de: teléfono, celular u otro medio virtual Equipo multidisci-
(correo electrónico) con las familias identificadas con riesgo plinario asignado
detectado para la visita domiciliaria integral que se realizará
con otros profesionales del equipo multidisciplinario de salud,
según la necesidad del asegurado o de los integrantes de su
familia.
19

N.° DE AC- DESCRIPCIÓN RESPONSABLE
TIVIDAD
8 Realizar visita domiciliaria integral23 Equipo multidisci-
i. Seguimiento del diagnóstico familiar. plinario asignado
ii. Continuación de las actividades planificadas en el Plan de
Atención Integral Familiar.
iii. Monitoreo y Evaluación de las actividades planificadas en el
Plan de Atención Integral Familiar.
iv. Orientar a miembro de la familia en caso de requerir con-
sulta externa.
9 Ejecutar indicaciones del Plan de Atención Integral Familiar Equipo multidisci-
• Si el Plan de Atención Integral Familiar contiene indicaciones plinario asignado
para actividades dentro del establecimiento, como ayuda al
diagnóstico (laboratorio, imágenes, y otros), coordinar con
los servicios de la Ipress para solución de las necesidades.
• En caso que algún integrante de la familia necesite deriva-
ción para prestaciones de salud según el daño y/o riesgo
identificado se le otorga la tarjeta de derivación a la Ipress
adscrita de la institución o establecimiento de salud más
cercano a su domicilio. (Anexo 07)
• Si el Plan de Atención Integral Familiar contiene indicacio-
nes, como: talleres/teletalleres estas serán coordinadas con
los integrantes de la familia para su ejecución. (Anexos 08,
09 y 10).
10 Ingresar al ESSI, al módulo de CARPETA FAMILIAR, y marcarlo Equipo multidisci-
como FAMILIA ATENDIDA en la FICHA FAMILIAR. plinario asignado
11 Coordinar a través de un medio virtual con las familias atendi- Equipo multidisci-
das, la visita domiciliaria, para la continuidad de la ejecución de plinario asignado
los Planes de Atención Integral pendientes y/o por terminar, que
se realizará con los profesionales del equipo multidisciplinario
de salud.
12 Elaborar el reporte de cumplimiento del Plan de Atención Inte- Equipo multidisci-
gral Familiar de salud en el marco del Modelo de Cuidado Inte- plinario asignado
gral de Salud por curso de vida al director/jefe de la Ipress.
• El área de admisión debe generar las CITAS de VISITA FAMILIAR de las familias identificadas para la fecha
previamente coordinada por el equipo multidisciplinario. La administración de la Ipress debe tramitar el
transporte según la realidad local.
• La movilización del personal de salud para la visita al domicilio del paciente se realiza a través de vehículo
institucional, la contratación de servicios de movilidad (transporte utilizado de acuerdo a la realidad local) de
acuerdo con normas establecidas y/o las disposiciones de asignación de movilidad local, según presupuesto
operativo de la red.
23 Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N.° 08-GCPS-ESSALUD “Guía de Visita Domiciliaria con enfoque de cuidado integral de salud por curso
de vida para la persona, familia y comunidad”
20
FLUJO DEL PROCEDIMIENTO PARA LA SENSIBILIZACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN.
III. Procedimiento para la sensibilización de la implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con
Objetivo: sensibilizar a las jefaturas de Redes e Ipress y a su personal para que conozcan y promuevan el Modelo
de Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad en EsSalud.
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN REPORTE DE ACTIVIDADES

Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Plan y
cronograma
1. Elaborar, socializar
y ejecutar el Plan y
cronograma de
Sensibilización para la implementación del modelo de CIS
asistencias técnicas.
Gerente/Director de la Red
Prestacional/Asistencial
6. Elaborar y remi r a la Red

GCPS Y GCOP el informe sobre
el cumplimiento de las
2. Ejecutar la réplica de las ac vidades. Sensibilización ejecutada
Asistencias Técnicas a las
Ipress de su Red.
Informe
Informe de cumplimiento en Red
Prestacional/Asistencial
de la Ipress/Equipo Mul disciplinario de salud. coordinador Médico de la Ipress.
Director/Jefe de Ipress/
3. Ejecutar la réplica de las Asistencias 5. Elaborar y remi r a la Red

Técnica al Equipo Mul disciplinario de prestasional/Asistencial informe del
Salud de la Ipress. cumplimiento de ac vidades.
Informe de
cumplimient
o en la Ipress
Director/Jefe de Ipress/Coordinador Médico
4.5. Organizar reuniones

Remitir al Director / Jefe de de sensibilización
a actores
IPRESS el Padrón desociales
las y/o aliados
estratégicos.
familias adscritas.
21
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO PARA LA SENSIBILIZACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE

CUIDADO INTEGRAL.
Procedimiento para la sensibilización de la implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con

VIDAD
1 Elaborar, socializar y ejecutar el Plan y cronograma de Gerencia Central de Pres-
asistencias técnicas para la sensibilización del Modelo de taciones de Salud
Cuidado Integral de Salud, dirigido a las Redes Prestacio-
nales/Asistenciales e Ipress.
2 Ejecutar la réplica de las Asistencias técnicas a las Ipress Gerente/director de Red
de su red, sobre el Modelo de Cuidado Integral de Salud Prestacional/Asistencial
con Enfoque de curso de vida para la persona, familia y
comunidad en EsSalud.
3 Ejecutar la réplica de las asistencias técnicas al equipo Director/Jefe de Ipress/
multidisciplinario de salud de la Ipress, sobre el Modelo coordinador médico de la
de Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de Ipress
vida para la persona, familia y comunidad en Essalud.
4 Organizar las reuniones de sensibilización (talleres/tele- Director/jefe de Ipress/
talleres) dirigidos a actores sociales y/o principales alia- coordinador médico de la
dos estratégicos de la jurisdicción de la Ipress con la fina- Ipress/equipo multidisci-
lidad de difundir el Modelo de Cuidado Integral de Salud plinario de salud
con enfoque de curso de vida para la persona, familia y
comunidad en EsSalud.
5 Elaborar y remitir a la Red Prestacional/Asistencial infor- Director/jefe de Ipress/
me sobre el cumplimiento de las actividad de sensibiliza- coordinador médico de la
ción realizadas en la Ipress. Ipress
6 Elaborar y remitir a la Gerencia Central de Operaciones Gerente/director de Red
(GCOP) el informe sobre el cumplimiento de las activida- Prestacional Asistencial
des de sensibilización realizadas en las Red Prestacional/
Asistencial.
Referencia:
(1) Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N.° 026-GCPS-ESSALUD-2012, que
aprueba la Directiva N.° 001-GCPS-ESSALUD-2012, “Programa Piloto EsSalud Familia: Cuidado Inte-
gral de la Salud para todos y por todos”.
22
FLUJO DEL PROCEDIMIENTO PARA LA CAPACITACIÓN SOBRE EL CUIDADO INTEGRAL.
IV. Procedimiento para la capacitación sobre el Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida.
Objetivo: fortalecer las competencias del equipo multidisciplinario de las Ipress para la implementación del
Modelo de Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad en el
Seguro Social de Salud.
ORGANIZACIÓN EJECUCIÓN
Gerencia Central de Gestión de las
1. Elaborar y aprobar
el Plan de Desarrollo de 7. Ejecutar la
Personas
las Personas. Capacitación

(Diplomado).
En base al diagnos co
de las necesidades de
capacitación, sobre el
modelo CIS. Plan
Gerencia Central de Prestaciones de Salud
2. Coordinar con GCGP el 6. Remi r a la GCGP el

desarrollo de un Diplomado número de trabajadores
en tres (03) fases. que par cipará en el 8. Entregar
diplomado(segun cupos). cer ficados.
Capacitación
3. Solicitar el número de En base al CIS con enfoque de

trabajadores de Salud de curso de vida para la persona,
las Ipress en las redes que familia y comunidad según cupos.
llevarán el disposi vo.
Gerencia de Red Prestacional /
Informe
4. Solicitar a las Ipress el

Asistencial
número de trabajadores 10. Remi r informe de

que par cipará en el culminación del
diplomado. diplomado a la GCGP.
Capacitación ejecutada.
Dirección / Jefatura de
5. 5.Remi r aalala Red

Remitir el número
Red el número 9. Ejecutar
dedetrabajadores
trabajadores queque retroalimentación
Ipress
participarán en el
pardiplomado(coordina
cipará en el diplomado con (feedback) del
(coordinaRRHH) con RRHH). diplomado.
23
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO PARA LA CAPACITACIÓN SOBRE EL CUIDADO INTEGRAL.
Procedimiento para la capacitación sobre el Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida

VIDAD
1 Elaborar y aprobar el Plan de Desarrollo de las Personas en Gerencia Central de
base al diagnóstico de las necesidades de capacitación, sobre Gestión de las Per-
el Modelo de Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso sonas
de vida para la persona, familia y comunidad en el Seguro
Social de Salud (1).
2 Coordinar con GCGP el Plan de desarrollo del modelo de cui- Gerencia Central de
dado integral de salud considerando el diplomado en 3 fases Prestaciones de Sa-
dentro del periodo de ejecución presupuestal (Anexo 11). lud
3 Solicitar el número de trabajadores de salud de las Ipress en Gerencia Central de
las redes de EsSalud que participarán en el diplomado sobre Prestaciones de Sa-
el Modelo de Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso lud
de vida para la persona, familia y comunidad en el Seguro So-
cial de Salud, de acuerdo a los cupos establecidos para cada
Ipress.
4 Solicitar el número de trabajadores de salud de las Ipress de Gerencia de Red
su red que participaran en el Diplomado sobre el Modelo de Prestacional/Asis-
Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de vida para tencial
la persona, familia y comunidad en el Seguro Social de Salud
5 Remitir a la Red con previa coordinación en el área de re- Dirección/jefatura
cursos humanos de la Ipress, el número de trabajadores que de Ipress
participarán en el diplomado sobre el Modelo de Cuidado In-
tegral de Salud con enfoque de curso de vida para la persona,
familia y comunidad en el Seguro Social de Salud
6 Remitir a la GCGP el número de trabajadores de salud a nivel Gerencia Central de
de EsSalud que participarán en el diplomado, de acuerdo a Prestaciones de Sa-
los cupos establecidos para cada Ipress. lud
7 Ejecutar el proceso de capacitación del diplomado sobre Mo- Gerencia Central de
delo de Cuidado Integral de Salud con enfoque de curso de Gestión de las Per-
vida para la persona, familia y comunidad en el Seguro Social sonas/Gerencia Cen-
de Salud: inscripción, entrega de materiales, información de tral de Prestaciones
horarios, modalidad, etc. Para la inscripción, el servidor debe de Salud
tener en cuenta lo siguiente
• Debe conformar los equipos multidisciplinarios de ma-
nera permanente.
• Debe ser trabajador con régimen laboral DL 728 o CAS.
• Durante el diplomado debe mantenerse laborando en
las actividades del Modelo de Cuidado Integral de Salud
con enfoque de curso de vida para la persona, familia y
comunidad
• Elaborar un proyecto de investigación aplicado en la ju-
risdicción de las familias asignadas para cada Ipress en
el marco del modelo de cuidado integral de salud con
enfoque de curso de vida para la persona, familia y co-
munidad.
24
VIDAD
8 Entrega de los certificados correspondientes, una vez culmi- Entidad educativa
nado el diplomado a los servidores que aprobaron de manera
satisfactoria.
9 Realizar el feedback (retroalimentación) en coordinación con Dirección/Jefatura
el área de recursos humanos o quien haga sus veces en la de Ipress
Ipress, de los conocimientos adquiridos en cuidado integral
de salud por curso de vida, desarrollando actividades en ho-
ras sanitarias como: reuniones con temas prioritarios o dis-
cusión de casos clínicos en modalidad presencial o remota,
según el caso.
10 Remitir informe a GCGP sobre la culminación de cada parti- Gerencia de Red
cipante en el diplomado del Modelo de Cuidado Integral de Prestacional/Asis-
Salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y tencial
comunidad en el Seguro Social de Salud.
Referencias:
(1) Directiva de Gerencia General N.°20-GCGP-ESSALUD-2020, “Gestión del Proceso de Capacita-
ción en el Seguro Social de Salud”.
25
FLUJO DEL PROCEDIMIENTO PARA LA ARTICULACIÓN INTERSECTORIAL.
V. Procedimiento para la articulación intersectorial en el marco del Modelo de Cuidado Integral de Salud con
Objetivo: integrar varios sectores con una visión conjunta para resolver los problemas de salud, confiere
capacidad de respuesta superior en cantidad, calidad y dinamismo; a través de mesas de concertación, alianzas
estratégicas, comités intersectoriales.
Articulación multisectorial
ejecutada
actividades programadas
4. Realizar monitoreo y
evaluación de las
multisectoriales.
en los acuerdos
Evaluación
y/o acuerdos establecidos
3. Ejecutar las actividades
con los actores sociales.

finalidad de articular el
trabajo multisectorial
(Anexos 14 y 15).
en el nivel local
Para explicar la
2. Coordinar reunión con

los representantes de la
institución (Virtual o
presencial).
1. Gestionar la articulación
intersectorial con los
actores sociales.
Dirección/jefatura de Ipress Equipos multidisciplinarios de las Ipress
Articulación Intersectorial
26
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO PARA LA ARTICULACIÓN INTERSECTORIAL EN EL MARCO DEL MODELO DE
CUIDADO INTEGRAL.
Procedimiento para la articulación intersectorial en el marco del Modelo de Cuidado Integral de Salud con enfoque
de curso de vida para la persona, familia y comunidad.

VIDAD
1 Gestionar la articulación intersectorial (alianzas estratégicas, Dirección/jefaturas
acuerdos y similares) con los actores sociales (municipios, de Ipress
instituciones educativas, etc.).
2 Coordinar reunión virtual y/o presencial con representantes Dirección/jefaturas
de la institución para explicar la finalidad de articular el tra- de Ipress
bajo multisectorial en el nivel local (Anexos 14 y 15).
3 Ejecutar las actividades y/o acuerdos establecidos con los ac- Equipos multidisci-
tores sociales. plinarios de salud
4 Realizar el monitoreo y evaluación de las actividades progra- Director/jefe de
madas en los acuerdos multisectoriales. Ipress
27
FLUJO DEL PROCEDIMIENTO PARA LA SUPERVISIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL

MODELO DE CUIDADO INTEGRAL.
VI. Procedimiento para la supervisión, monitoreo y evaluación de la implementación del Modelo de Cuidado
Objetivo: supervisar, monitorear y evaluar la implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con
Gerencia Central de Operaciones
Anexo 12
1. Supervisar,
monitorear y evaluar
la ejecución de
indicadores
establecidos.
Indicadores
En cumplimiento del Modelo de

Cuidado Integral de Salud por
Gerencia de Red Prestacional/
Informes
curso de vida (Anexo 12).
Asistencial
Supervisión, monitoreo y evaluación
1. Supervisar,
monitorear y evaluar 6. Remi r a GCOP los
las ac vidades a nivel informes de cumplimiento de
de las Ipress de su Red. la implementación del MCI.
Supervisión, Monitoreo y
Evaluación ejecutada.
En cumplimiento del MCI de

Director/jefe de Ipress
Salud con Enfoque de curso de

vida para la persona, familia y
3. Supervisar, comunidad.
monitorear y evaluar
las ac vidades a nivel
de su Ipress.
Anexo 13
Multidisciplinario de Salud
Profesionales del Equipo
4. Monitorear las Con la finalidad de

5. Realizar la
ac vidades y logros de brindar una mejor
retroalimentación de los
metas propuestas con atención a los
resultados obtenidos.
familias atendidas asegurados y sus
(anexo 13). derechos habientes.
28
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO PARA LA SUPERVISIÓN; MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN
DEL MODELO DE CUIDADO INTEGRAL.
Procedimiento para la Supervisión; Monitoreo y Evaluación de la implementación del Modelo de Cuidado Integral
de Salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y comunidad

VIDAD
1 Supervisar, monitorear y evaluar la ejecución de los indicado- Gerencia Central de
res establecidos (Anexo 12). Operaciones
2 Supervisar, monitorear y evaluar las actividades a nivel de las Gerencia de Redes
Ipress de su red en cumplimiento del Modelo de Cuidado In- Prestacionales y
tegral de Salud por curso de vida (Anexo 12). Asistenciales
3 Supervisar, monitorear y evaluar las actividades a nivel de su Dirección/Jefaturas
Ipress en cumplimiento del Modelo de Cuidado Integral de de Ipress
Salud con enfoque de curso de vida para la persona, familia y
comunidad (Anexo 13).
4 Monitorear las actividades y el logro de metas propuestas Profesionales del
con las familias atendidas (Anexo 13). equipo multidiscipli-
nario de salud.
5 Realizar la retroalimentación de los resultados obtenidos con Profesionales del
la finalidad de brindar una mejor atención a los asegurados y equipo multidiscipli-
sus derechohabientes. nario de salud.
6 Remitir a GCOP los Informes de Cumplimiento de Implemen- Gerencia de Redes
tación del Modelo de Cuidado Integral de Salud con enfoque Prestacionales y
de curso de vida para la persona, familia y comunidad. Asistenciales
Referencia:
• Resolución Ministerial N.° 220-2021/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Manual de
Implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida para la Persona,
Familia y Comunidad (MCI)
29
ANEXOS
Anexo 01 Modelo sugerido para la elaboración del plan de actividades para la implementación del modelo
de cuidado integral de salud por curso de vida en la red prestacional/asistencial.
Anexo 02 Sugerencias para la estrategia de sectorización.
Anexo 03 Criterios de programación.
Anexo 04 Consentimiento informado.
Anexo 05 Modelo de ficha familiar.
Anexo 06 Instrucciones para el llenado de la ficha familiar.
Anexo 07 Tarjeta de derivación por atención domiciliaria
Anexo 08 Guía para ejecutar teletaller.
Anexo 09 Registro de participantes en teletaller.
Anexo 10 Temas sugeridos según ciclo vital familiar.
Anexo 11 Plan de estudios de capacitación en el Modelo de Cuidado Integral con enfoque de curso de vida
para la persona, familia y comunidad.
Anexo 12 Indicadores de proceso para el Modelo de Cuidado Integral de Salud.
Anexo 13 Matriz para el monitoreo del equipo de gestión de la red prestacional/asistencial de la

implementación del MCI en las Ipress.
Anexo 14 Guía para el desarrollo de alianzas estratégicas en promoción de la salud.
Anexo 15 Modelo de acta de alianza estratégica para actividades en promoción de la salud.
30
ANEXO I
MODELO SUGERIDO PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE ACTIVIDADES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL
MODELO DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD POR CURSO DE VIDA EN LA RED PRESTACIONAL/ASISTENCIAL
I. JUSTIFICACIÓN.
II. BASE LEGAL.
III. SITUACIONAL DE SALUD ACTUAL.
IV. FINALIDAD.
V. OBJETIVOS.
5.1. Objetivo general.
5.2. Objetivo específico.
VI. ÁMBITO DE INTERVENCIÓN.
Población adscrita a la Red Prestacional/Asistencial.

Ipress del Primer Nivel de Atención y con población adscrita a la Red Prestacional/Asistencial.
VII. POBLACIÓN OBJETIVO.
VIII. CONTENIDOS Y DESARROLLO DEL PLAN
ACTIVIDADES TAREAS FECHAS RESPONSABLES PRESUPUESTO
Designación de un equipo Emitir documento de designación.

de gestión del MCI en la Red
Prestacional/Asistencial.
Designación oficial de los Emitir documento de designación.
equipos multidisciplina-
rios de salud del MCI en la
Ipress.
Reunión de planificación • Actualizar el Análisis Situacional
de actividades y responsa- de salud.
bilidades con el equipo de • Incorporar las actividades de
salud. implementación del MCI en el
Plan Operativo Institucional.
• Programar los recursos para el
desarrollo de actividades para la
implementación del MCI a nivel
de la Red prestacional/asisten-
cial.
• Elabora el mapeo de la pobla-
ción asignada según prioridades
y realidad local (por ejemplo,
gestantes, población sana, po-
blación con factores de riesgo,
entre otros).
31
ACTIVIDADES TAREAS FECHAS RESPONSABLES PRESUPUESTO
Provisión del cuidado de • Organizar el recurso humano

salud por curso de vida en acorde a la cartera de servicios
la IPRESS o en el escenario de salud del establecimiento.
donde se desenvuelve la • Gestión de recursos materiales:
persona. ͳ Equipo mobiliario médico.
ͳ Infraestructura.
ͳ Insumos.
ͳ Materiales
ͳ Recursos financieros.
ͳ Tecnológicos.
• Gestión de resultados: control,
monitoreo y evaluación.
Elaborado por SGAPPyCC/GPNAIS/GCPS/ESSALUD en base: Directiva de Gerencia General N.° 016-GCPP-ESSALUD-2018
V.01, “Directiva para la formulación, aprobación y evaluación de Planes Específicos Institucionales vinculados a los Sistemas
Funcionales y Resolución Ministerial N.° 220-2021/MINSA, que aprueba el Manual de Implementación del Modelo de Cuidado
Integral de Salud por curso de vida para la persona, familia y comunidad (MCI).
32
ANEXO II
INSTRUCTIVO PARA LA SECTORIZACIÓN
OBJETIVOS DE SECTORIZACIÓN.
❖ Organizar las actividades extramurales e intramurales por sectores.
❖ Identificar los grupos vulnerables e intervenir en el marco del Modelo de Cuidado Integral de Salud.
❖ Facilitar el trabajo en equipo a nivel de la Ipress, comunidad y con otras instituciones locales.
❖ Fomentar la interrelación entre el personal de salud y la población para establecer la corresponsabilidad

en salud y desarrollo.
❖ Fomentar la responsabilidad de los trabajadores de la Ipress para el cumplimiento de actividades

preventivas y promocionales extramurales.
IMPLEMENTACIÓN DE LA SECTORIZACIÓN.
A. Preparación.
❖ Sensibilización al equipo multidisciplinario de la Ipress en el Modelo de Cuidado Integral de Salud

por Curso de Vida para la Persona, Familia y Comunidad (MCI).
❖ El director/jefe de Ipress, junto al equipo multidisciplinario identifican fortalezas y necesidades

para la implementación y organización del proceso de sectorización.
B. Demarcación del ámbito territorial de la IPRESS.
El objetivo de esta etapa es identificar y determinar el ámbito geográfico y poblacional que se encuentran
bajo la responsabilidad de la jurisdicción de la Ipress; con la participación del equipo de Gestión de la
Red Prestacional/Asistencial, director/jefe de la Ipress y el equipo multidisciplinario de la Ipress.
B.1. Delimitación del ámbito territorial asignado a la Ipress según población adscrita.
Se demarcará la zona del ámbito de la Ipress, con el apoyo de mapas de la municipalidad donde se
encuentra la Ipress, también podrá apoyarse en cartas geográficas del INEI, planos del Ministerio de
Agricultura, mapas de la Oficina de Epidemiología, entre otros.
B.2. Si fuera el caso: identificar y delimitar los asentamientos humanos, barrios, juntas vecinales o
comunidades rurales que están en la jurisdicción de la Ipress.
Una vez delimitado el ámbito de la Ipress, se identifican cada una de las comunidades, barrios, juntas
vecinales que se encuentran en la jurisdicción.
C. Elaboración del mapa de georreferenciación de la Ipress.
Una vez definido el ámbito de la jurisdicción de la Ipress, se procede a elaborar un mapa sencillo de
él. Este servirá como medio de información gráfica para identificar rápidamente las principales vías y
medios de comunicación, las distancias, los tiempos de desplazamiento hasta la Ipress. Esta información
facilitará la planificación de las estrategias y actividades del equipo multidisciplinario.
C.1. Identificación de las características más importantes del ámbito de la Ipress y de cada localidad
en el mapa o croquis.
El siguiente paso es precisar algunas características de las comunidades, barrios y/o juntas vecinales que
debe estar consignada en el mapa de la georreferenciación de la Ipress:
33
❖ Población total adscrita a la Ipress.

❖ Número de viviendas de la población adscrita a la Ipress.
❖ Número de niños menores de 3 años.
❖ Número de mujeres en edad fértil.
❖ Número de gestantes.
❖ Número de recién nacidos.
❖ Número de adolescentes.
❖ Número de adultos mayores.
❖ Número de personas con discapacidad.
Por otro lado, el mapa debe contener la siguiente información de la Ipress tales como:
❖ Población total: por sexo y edad (curso de vida).
❖ Total, de familias.
❖ Total, de viviendas con población adscrita a la Ipress.
❖ Total, de niños menores de 1 año.
❖ Total, de mujeres en edad fértil: 15 a 49 años de edad.
❖ Total, de gestantes.
❖ Número de recurso humano.
❖ Distancia y tiempo a la Ipress de mayor capacidad resolutiva
El mapa de cada sector se le deberá asignar un color respectivo
Ejemplo:
D. Delimitación de los sectores.

La delimitación de sectores es una etapa que debe realizarse posterior al análisis de un conjunto de criterios
técnicos. Cabe indicar que esta delimitación se puede ir modificando en el tiempo, de acuerdo con la
información que se va actualizando y la dinámica del trabajo en cada localidad.
D.1. Análisis de los criterios técnicos y delimitación de los sectores.
Para la delimitación de los sectores se establecen y analizan algunos criterios técnicos, tales como:
❖ Datos poblacionales adscrita a la Ipress (población total por comunidad, sector, barrio).
❖ Población de grupo en riesgo (MEF/Gestantes/Niños <3 años) por comunidad.
34
❖ Número de comunidades, barrios, asentamientos humanos, entre otros.
❖ Número de manzanas o barrios (zona urbana).
❖ Accesibilidad geográfica en la zona rural y urbana: los criterios son:
Alta accesibilidad: si se puede llegar a la Ipress a cualquier hora del día;
Mediana accesibilidad: si se puede llegar a la Ipress durante el día y difícilmente en la noche;
Baja accesibilidad:cuando es difícil llegar a la Ipress a cualquier hora del día.
❖ Número de trabajadores de la Ipress.
❖ Vías y medios de acceso hasta la localidad.
❖ Otros criterios que sean apropiados a cada localidad.
D.2. Asignación del Responsable del sector.
El director/jefe de la Ipress y el equipo de gestión en concertación con los trabajadores de la Ipress,
designan al responsable(s) de cada sector de la jurisdicción.
Elaborado en base a:
❖ Instructivo para la implementación de la estrategia de sectorización en los establecimientos de salud
del primer nivel de atención. Ayacucho, Perú. 2019
❖ Guía Metodológica de la Estrategia de Sectorización para la Promoción de la Salud en Cogestión con la
Comunidad. Para fortalecer la efectividad de los servicios de salud en el primer nivel de atención con
enfoque en la salud y nutrición materna, neonatal e infantil en la comunidad. 2012
35
ANEXO III
CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN Y CODIFICACIÓN DE ACTIVIDADES
1. CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN
SERV. DESCRIPCIÓN AC- DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD SU- DESCRIPCIÓN TIPO
SERVICIO TIV. BACT. SUBACTIVIDAD PROG
AB1 MEDICINA GENERAL A1 ACTIV. COLECTIVAS EXTRAMU- 079 VISITA DOMICILIA- POR
RO (INTERV. EDU. COMUNICAC.) RIA INTEGRAL CUPOS
AM3 MEDICINA FAMILIAR A1 ACTIV. COLECTIVAS EXTRAMU- 079 VISITA DOMICILIA- POR
Y COMUNITARIA RO (INTERV. EDU. COMUNICAC.) RIA INTEGRAL CUPOS
F11 ENFERMERÍA A1 ACTIV. COLECTIVAS EXTRAMU- 079 VISITA DOMICILIA- POR
F51 SERVICIO SOCIAL A1 ACTIV. COLECTIVAS EXTRAMU- 079 VISITA DOMICILIA- POR
F31 NUTRICIÓN A1 ACTIV. COLECTIVAS EXTRAMU- 079 VISITA DOMICILIA- POR
E21 PSICOLOGÍA A1 ACTIV. COLECTIVAS EXTRAMU- 079 VISITA DOMICILIA- POR
F33 ODONTOLOGÍA A1 ACTIV. COLECTIVAS EXTRAMU- 079 VISITA DOMICILIA- POR
F21 OBSTETRIZ A1 ACTIV. COLECTIVAS EXTRAMU- 079 VISITA DOMICILIA- POR
Fuente: Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N.° 08-GCPS-ESSALUD-2022, “Guía de Visita Domiciliaria con enfoque del
cuidado integral de salud por curso de vida para la persona, familia y comunidad en el Seguro Social de Salud - EsSalud”.
2. CODIFICACIÓN DE ACTIVIDADES (CÓDIGOS CPMS) PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MCI
Código Denominación de Procedimientos

Procedimiento
A1331 Instrucción grupal de técnica de higiene oral.
C0001 Reunión en municipios.
C0002 Reunión en instituciones educativas.

C0003 Reunión en comunidad.
C0004 Taller para municipios.

C0005 Taller para instituciones educativas.
C0006 Taller para la comunidad.
C0007 Taller para la familia.
C0009 Sesión educativa.
C0009.01 Sesión educativa sobre la importancia del juego y afecto .
C0010 Sesión demostrativa.
36
Código Denominación de Procedimientos
Procedimiento
C0011 Visita familiar integral
C0011.01 Visita familiar integral de identificación de riesgos y necesidades.
C0011.04 Visita familiar integral de seguimiento de daños crónicos.
C0012 Sesión de grupo de ayuda mutua.
C0021 Visita comunitaria integral.
C0071 Análisis de la situación de salud. Identificación de necesidades de
salud de la población con participación de la comunidad.
C1001 Organización de reunión para abogacía y políticas públicas.
C1011 Organización de taller de sensibilización para abogacía y políticas
públicas.
C1021 Organización de charla para abogacía y políticas públicas.
C1042 Reuniones de abogacía con las autoridades locales y medios de

comunicación para el trabajo articulado de la mejora de la salud
de la población.
C1043 Coordinaciones con actores de sectores e instituciones en la
comunidad.
C2041 Charla en comunicación y educación para la salud.
C2061 Consejería familiar.
C2062 Orientación familiar.
C3041 Constitución de comités de agentes comunitarios de salud.

C3051 Constitución de comités de salud.
C3061 Constitución de comités multisectoriales de participación comuni-
taria.
C3071 Movilización social (caminatas, pasacalles).
C3101 Sesiones educativas de estilo de vida saludable y ambientes salu-

dables.
C3111 Sesiones demostrativas de estilo de vida saludable y ambientes
saludables.
FUENTE: Resolución Ministerial N.° 860-2021/MINSA que aprueba la actualización del Anexo N.° 1 “Listado de Procedimientos Médicos y
Sanitarios de sector salud”, del documento técnico “Catálogo de procedimientos médicos y sanitarios del sector salud”, de la Resolución
Ministerial N.° 1044-2020/MINSA.
37
ANEXO IV
CONSENTIMIENTO INFORMADO
EXPRESIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, …..................................................................................................................................... identificado(a) con DNI/
pasaporte/carné de extranjería N.° ................................, en mi condición de asegurado/cuidador primario/
representante legal o persona responsable del (de la) asegurado (a) ............................................................. .
identificado(a) con DNI/pasaporte/carné de extranjería N.° .....................................
Habiendo sido informado y recibido explicación de lo siguiente:
Como equipo de salud queremos proponerle realizar una visita domiciliaria integral, que consiste en una
visita en su domicilio, efectuada por integrantes del equipo y que busca conocer la situación de salud de
usted y su familia, asegurar una atención continua que responda a sus necesidades reales y fortalecer la
relación entre usted, su familia y nuestra Ipress……………………….…………………………
Esta visita domiciliaria es parte de un plan de acompañamiento que elaboraremos en conjunto, con el fin de
seguir potenciando el cuidado de los integrantes del grupo familiar en base a las herramientas que cada uno
puede aportar a este proceso. Este plan puede incorporar nuevas visitas domiciliarias.
La visita domiciliaria tiene una duración de una hora aproximadamente, será ejecutada habitualmente por
dos personas del equipo y será confirmada previamente por el equipo de salud, recordándole el día y la hora
de la visita acordada.
Es importante que Ud. sepa que:
Las acciones que se realicen durante la visita serán con su previo consentimiento.
ͳ Las preguntas se harán siempre pensando en favorecer el bienestar suyo y de su familia.
ͳ Tiene derecho a no contestar y a hacer preguntas si hay algo que no le queda claro.
ͳ La información allí entregada es confidencialidad en los términos establecidos por la normativa
vigente de EsSalud.
ͳ Puede rechazar la visita y por esta razón no perderá ninguna de las otras prestaciones a las que tiene
derecho para la atención de usted y su familia.
ͳ La visita domiciliaria integral presencial requiere la participación activa y continua del asegurado y
sus familiares en un esfuerzo conjunto por brindar una atención digna y de calidad.
ͳ La Ipress no brinda servicio de traslado del asegurado, ni atención de emergencia en el domicilio.
He comprendido la información anterior, pudiendo preguntar y aclarar mis dudas y siendo la decisión conjunta
médico o profesional no médico-asegurado y/o familiar doy mi consentimiento para el ingreso a la visita
domiciliaria integral presencial.
Firma o huella digital del padre/madre, Firma y sello del personal de salud que
tutor o familiar mayor de edad informe y tome el consentimiento
DNI N.° DNI N.°
REVOCATORIA/DESISTIMIENTO DEL CONSENTIMIENTO

NO autorizo la realización de visita en mi domicilio, asumiendo las implicancias de ello para mi salud. El motivo
por el cual no acepto es:…………………………………………………………………………………..
Firma o huella digital del padre/madre, Firma y sello del personal de salud que
tutor o familiar mayor de edad informe y tome el consentimiento
DNI N.° DNI N.°
Fecha: de del 2022 Hora:
38
FICHA FAMILIAR N.°
I. DATOS GENERALES FAMILIA: III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Red Asistencial/Prestacional: Código ESSI: Fecha Responsable de la visita Resultado de la visita Próxima visita
Niñas y Adultos
Adolescentes Adultos TOTAL
Establecimiento de Salud (EE.SS.): niños mayores
en la
familia (N°)
Integrantes
Observación:
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Dirección de la vivienda:
Sector*: Distrito: Tiempo que demora en llegar al EE. SS.: N.° de Teléfono o celular 1:
Zona: Provincia: Medio de transporte de mayor uso: N.° de Teléfono o celular 2:
Área: Departamento: Tiempo de residencia en el domicilio actual: Correo electrónico:
Disponibilidad para la próxima
Dias: Hora:
visita:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS INFORMANTES:
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/raza: Idioma predominante: Religión:
EDAD Y FECHA DE
SEGURO DE SALUD
SEXO NACIMIEN-TO
DNI/ Carné de
N.° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN
extranjería D M A
(c) G. DE
INSTRUCCIÓN
I E Ñ
SIS
M F
LA OCUPACIÓN
PNP
(d) CONDICIÓN DE
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
FF. AA.
Privado
A S O
ESSALUD
Sin seguro
39
1
3
4
5
MODELO DE FICHA FAMILIAR
6
7
8
ANEXO V
9
10
11
12
13
INFORMANTE(S):
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bisabuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) G. DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria completa (PC), Primaria
incompleta (PI), Secundaria completa (SC), Secundaria incompleta (SI) y Superior completo (SUC), Superior incompleto (SUI). (d) CONDICION DE OCUPACIÓN: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J),
Estudiante (E).
Sectorización: RM_225-2019-MINSA. Ley de Conformación y funcionamiento de las RIS (Ley 30885)
V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR Marcar (x) FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares) ECOMAPA
A. FORMACIÓN
B. EXPANSIÓN
B.1. Con nacimiento del primer hijo/a
B.2. Con hija/o en edad preescolar
B.3. Con hija/o en edad escolar
B.4. Con hija/o adolescente
B.5. Con hija/o en edad adulta
C. DISPERSIÓN
D. CONTRACCIÓN
TIPO DE FAMILIA Marcar (x)

CASI ALGUNAS CASI
Nuclear NUNCA SIEMPRE
APGAR FAMILIAR NUNCA VECES SIEMPRE
0 1 2 3 4
Extendida
¿Está satisfecho (a) con la ayuda que
recibe de su familia cuando tiene un
Ampliada
problema?
¿Conversan entre ustedes los problemas
Monoparental
que tienen en su casa?
Reconstituida ¿Las decisiones importantes se toman

en conjunto en su casa?
Equivalente familiar
¿Está satisfecho con el tiempo que su
familia y usted pasan juntos?
ELABORADO POR
¿Siente que su familia lo(a) quiere?
PUNTUACIÓN
FECHAS DE REALIZACIÓN 17 – 20: Sugiere una Función familiar normal
40
16 – 13: Sugiere una Disfunción familiar leve
12 – 10: Sugiere una Disfunción familiar moderada
9 o menos: Sugiere una Disfunción familiar severa
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
N.° N.° N.° N.° N.°

RIESGOS RIESGOS RIESGOS RIESGOS RIESGOS
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Joven con vacunas incompletas. Adulto con vacunas incompletas. Sin evaluación mental.
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación de riesgo cardiovascular.
Sin evaluación del desarrollo psicosocial.
Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de
enfermedades no transmisibles. enfermedades no transmisibles.
Sin evaluación del desarrollo psicosocial. Sin identificación de factores de riesgo de
Sin identificación de problemas visuales y auditivos.
enfermedades no transmisibles.
Sin evaluación de la agudeza visual y auditiva.
Recién nacida/o sin documento nacional de enfermedades transmisibles. enfermedades transmisibles.
Sin identificación de factores de riesgo de
identidad. Sin identificación de factores de riesgo de Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual (hasta
Sin evaluación del desarrollo sexual. enfermedades transmisibles.
Niña/o con vacunas incompletas. enfermedades ocupacionales. los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin lactancia materna exclusiva. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación funcional.
Mujer sexualmente activa sin papanicolaou
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación física postural. Sin identificación de problemas renales. Sin evaluación de la cavidad bucal.
anual.
Sin sesiones de estimulación temprana. Adolescente con vacunas incompletas. Sin evaluación de riesgo cardiovascular Adulto con conducta sexual de riesgo. Déficit visual y/o auditivo.
Mujer sexualmente activa sin papanicolaou Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen de

Niña/o sin exámenes: Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. Participación en pandillas/delincuencia. Adulto mayor con vacunas incompletas.
anual. colesterol.
Niña/o ≤ de 36 meses sin suplemento de
Mujer sin mamografía bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y hierro. Mujer/hombre en edad reproductiva sin Mujer/hombre en edad reproductiva sin
Problemas de conducta y/o alimentación.
planificación familiar. planificación familiar.
Niña/o sin control de crecimiento y desarrollo. Mujer/hombre sin examen de colesterol.
Deserción escolar/bajo rendimiento escolar. Deserción escolar/bajo rendimiento escolar. Participación en pandillas/delincuencia. Mamografía bianual a partir de los 50 años. Mujer/hombre sin prueba sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto domiciliario. Adolescente con conducta sexual de riesgo. Joven con conducta sexual de riesgo. Hombre >50 sin evaluación de próstata. Hombre sin evaluación de próstata.
OBSERVACIONES:
DISCAPACIDAD GESTANTE N.° FAMILIA
Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
En sus actividades diarias tiene limitaciones de
N.° Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo educar a ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse
forma permanente para...
Sin psicoprofilaxis sus hijos/as? ante determinadas situaciones?
Sin vigilancia nutricional ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita?
Sin / Incompleto CPN labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento (hierro, ácido comió menos o dejo de comer porque no había suficiente dinero hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido,
Oír, aun usando audífonos fólico) para la comida? lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de PUERPERA N.° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación con ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento
señas u otros Sangrado vaginal abundante multimicronutrientes y hierro? de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus pensamientos, Sangrado vaginal con mal olor ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo lograrlos?
sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
Molestias para orinar ¿Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados sexuales?
¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)? N.°
Dolor y calor en mamas por la familia? ¿En su familia se resuelven los conflictos con participación
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS N.° En su familia, ¿se promueve la transmisión de experiencias y de sus miembros?
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar conocimientos en forma clara y directa? ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia, ¿se hace difícil demostrar cariño los uno a los (física, psicológica, de género)?
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros?
¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia, ¿se promueve la unión entre sus miembros?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles ¿su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Accidente común dentro o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones?. sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

Marcar Marcar Marca ELIMINACIÓN DE Marcar Marcar Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE LAS PAREDES MATERIAL DE TECHO DISPOSICIÓN DE BASURA SERVICIOS EN EL DOMICILIO
con X con X con X EXCRETAS con X con X con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector ¿Frecuencia? Teléfono
41
(mensual) S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequa, canal (veces x semana) Internet
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), piedra Letrina Al río Electricidad
Eternit o fibra de cemento
CONSUMO con X Tierra con barro Pozo séptico Se entierra, quema Agua, desagüe
Agua con Otros Otros Paja, hojas Otros: En un pozo Otros:
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros
COMBUSTIBLE PARA Marcar Marcar
Agua sin CONSERVACIÓN DE ALIMENTOS SI DESCRIBIR: Marcar
COCINAR con X con X VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) EN RIESGO con X
NO
ABASTECIMIENT Marcar Leña A temperatura ambiente PRESENCIA DE VECTORES EN LA SI DESCRIBIR: Lluvias, inundaciones
O DE AGUA con X Carbón Refrigeradora VIVIENDA NO Basural junto a la vivienda.
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de fábricas,
vivienda industrias o minería.
Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
N.° DE PERS X HABITACIÓN TIPO DE ANIMAL VACUNAS
con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaicos.
Red pública
fuera de la Automóvil Mascota: perro, gato, etc SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) De 1 a 3 miembros
Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, aves de Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta corral Sin alumbrado público.
De 4 miembros a más
Rio, acequia Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO
Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
IX. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
EJE DE INTERVENCIÓN ACUERDOS OBSERVACIONES
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD PROBLEMA DE EJECUCIÓN .…../.…../…… .…../.…../…… .…../.…../…... .…../.…../…...
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los

paquetes de atención integral por
etapas de vida).
II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA

(comprende las funciones básicas:
cuidado, afecto, expresión de la
42
sexualidad, socialización estatus social, y
las funciones según sus relaciones
internas: comunicación, cohesión,
permeabilidad, rol, adaptabilidad y
armonía).
III.- CONDICIONES MATERIALES DE

VIDA Y ENTORNOS (comprende las
características de la vivienda,
eliminación de excretas, tenencia de
animales, aguas estancadas, vectores,
pandillaje y otros alrededor de la
vivienda).
1.-
2.-
OBSERVACIONES
3.-
4.-
ANEXO VI
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA FICHA FAMILIAR
1. DEFINICIÓN DE FICHA FAMILIAR: es el formato que permite la identificación del grupo familiar, así como la identificación de riesgos
familiares y el seguimiento correspondiente.
2. FINALIDAD: contribuir a mejorar el cuidado integral de salud de las familias, de acuerdo a sus necesidades y expectativas.
3. OBJETIVO: disponer de un instrumento de fácil comprensión y manejo para el llenado de la ficha familiar para generar un registro
oportuno y de calidad útil para el personal de salud de las Ipress del Seguro Social de Salud-EsSalud.
4. ESTRUCTURA DE LA FICHA FAMILIAR
I. DATOS GENERALES
᠁ Número de ficha familiar
᠁ Nombre de la Red e Ipress
᠁ Familia
᠁ Número de integrantes de la familia
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
᠁ Dirección de la vivienda
᠁ Sector/Zona/Área
᠁ Distrito/Provincia/Departamento
᠁ Área de residencia
᠁ Medio de transporte de mayor uso
᠁ Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud
᠁ Tiempo de residencia en el domicilio actual
᠁ Disponibilidad para las visitas
᠁ Teléfono y/o celular
᠁ Correo electrónico
III. VISITAS DE SALUD FAMILIAR
᠁ Fecha de apertura de la ficha
᠁ Responsable de la visita
᠁ Resultado de la visita
᠁ Próxima visita
᠁ Apellidos y nombre de la(s) o los(s) Informante(s)
᠁ Etnia/raza
᠁ Idioma predominante de la familia
᠁ Religión
᠁ Nombre(s) y apellido(s) de los miembros de la familia
᠁ Edad y sexo
᠁ DNI/carné de Extranjería
᠁ Fecha nacimiento
᠁ Parentesco
᠁ Estado civil
᠁ Grado de instrucción
᠁ Tipo de ocupación
᠁ Condición de la ocupación
᠁ Seguro de salud
V. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
ͳ Ciclo vital familiar / Tipo de Familia
ͳ Familiograma Estructural y de Relaciones Familiares
ͳ Ecomapa y APGAR familiar
43
ͳ Riesgos por etapas de vida

ͳ Discapacidad
ͳ Gestante, puérpera, otros riesgos
ͳ Riesgos de la familia
ͳ Observaciones
VII. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
ͳ Ingresos familiares
ͳ Material del piso de la vivienda
ͳ Material de las paredes de la vivienda
ͳ Material del techo de la vivienda
ͳ Eliminación de excretas
ͳ Disposición de basura
ͳ Servicios en el domicilio
ͳ Agua de consumo
ͳ Abastecimiento de agua
ͳ Combustible para cocinar
ͳ Conservación de alimentos
ͳ Vivienda con infraestructura en riesgo
ͳ N.° de personas por habitación
ͳ Disponibilidad de transporte propio
ͳ Presencia de vectores en la vivienda
ͳ Tenencia de animales
ͳ Mochila/botiquín de emergencia
ͳ Espacios de vivienda
ͳ Sistema de eliminación de humo de la cocina
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
ͳ Lluvias, inundaciones
ͳ Basural junto a la vivienda
ͳ Inservibles junto a la vivienda
ͳ Humos o vapores de productos químicos de fábrica, industria o minería.
ͳ Riesgos de derrumbes, huaicos
ͳ Pandillaje, delincuencia
ͳ Alcoholismo, drogadicción
ͳ Sin alumbrado público
ͳ Pistas no asfaltadas
ͳ Vectores (mosquitos, zancudo, roedores, etc.)
IX. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM):
ͳ Salud Individual: que comprende los paquetes de cuidado integral por etapas de vida.
ͳ Funciones de la familia: que comprende las funciones básicas de cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización,
estatus social y las funciones según su dinámica de relaciones internas como lo son la comunicación, cohesión, permeabilidad,
rol, adaptabilidad y armonía.
ͳ Condiciones materiales de vida y entornos saludables: comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas,
tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda.
5. INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LA FICHA FAMILIAR
I. DATOS GENERALES (Tabla N.° 01)

ͳ Ficha Familiar N.°: escribir el número o código correlativo asignado por el establecimiento de salud. Para codificación de las
fichas familiares a nivel de las Ipress de las Redes Prestacionales/Asistenciales se deberá tener en cuenta lo siguiente:
❖ Código Renipress.
❖ Año en que es atendida la familia.
44
❖ N.° correlativo que asigne la Ipress de manera secuencial a las familias, el cual constará de cinco dígitos
“00000”.
❖ Sector de la Jurisdicción, para este caso se aconseja que la delimitación de los sectores se realice con
letras. Ejemplo: Sector “A”, Sector “B” y así sucesivamente.
Construcción del código de la ficha familiar:
Código - 2022 - Correlativo - Sector de la

Renipress jurisdicción
Ejemplo:
00008832 - 2022 - 00001 - A
ͳ Red: escribir el nombre de la red a la que pertenece el establecimiento de salud.

ͳ Establecimiento de Salud: escribir el nombre del establecimiento de salud al que pertenece la familia
que será visitada.
ͳ Familia: apellido(s) de la familia
ͳ N.° de integrantes de la familia: consignar el número de integrantes de la familia según grupo de edades,
en el recuadro ubicado en la parte superior derecha de la ficha familiar: N.° total de niños (de 0 a 11 años),
adolescentes (de 12 a 17 años), jóvenes (de 18 a 29 años), adulto (de 30 a 59 años) y adulto mayor (de 60
años a más). Por último, consignar el número total de integrantes de la familia, que es la sumatoria de
todos los grupos de edades.
Tabla N.°01: ejemplo de llenado de la sección “Datos Generales”
I. DATOS GENERALES
Red Asistencial/Prestacional: FAMILIA:
Rebagliati Código
ESSI:
Establecimiento de Salud (EE. SS.): N.° de Inte- Niñas y Adolescentes Adultos Adultos TOTAL
grantes en niños mayores
Chincha la familia 1 1 2 4
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS (Tabla N.° 02)

ͳ Provincia: consignar la provincia en el que está ubicada la vivienda de la familia.
ͳ Localidad: deberá agregarse manualmente la alternativa correspondiente a la información brindada por
la familia. Por ejemplo: pueblo joven, urbanización, conjunto habitacional, asociación de vivienda, coope-
rativa de vivienda, barrio, pueblo, caserío, anexo, comunidad indígena, unidad agropecuaria, cooperativa
agraria de producción, comunidad campesina, campamento minero, etc.
ͳ Distrito: consignar el distrito en el que está ubicada la vivienda de la familia.
ͳ Sector: escribir el nombre del sector al que pertenece la vivienda si correspondiese.
ͳ Área de Residencia: puede ser urbano y rural.
ͳ Teléfono y/o Celular: de contar con un número de teléfono, colocar el número de teléfono fijo del domi-
cilio de la vivienda o número celular de uno o más integrantes de la familia.
ͳ Dirección de la vivienda: marcar con “X” la ubicación de la vivienda de la familia según corresponda. Por
ejemplo: avenida, jirón, calle, pasaje, carretera u otro (especificar manualmente la alternativa corres-
pondiente a la información brindada por la familia). Además, detallar el nombre de la Av. Jr. Pje. u otro y
colocar el N.° de puerta (si hubiera o detallar s/n), interior, manzana, lote y km.
ͳ Tiempo que demora en llegar al establecimiento de salud: consignar el tiempo que demora en el trasla-
do desde su domicilio hasta la llegada al establecimiento de salud, en horas y/o minutos. Por ejemplo: 30
minutos, 1 hora o 1 hora y 25 minutos.
ͳ Medio de transporte de mayor uso: especificar el medio que usan de manera predominante y que les
45
permite el traslado de personas o bienes de un lugar a otro, por ejemplo: a pie, bicicleta, moto, moto-taxi,
carro, acémila u otro.
ͳ Tiempo de residencia en el domicilio actual: colocar el tiempo en días, meses o años desde la llegada de
la familia al domicilio actual.
ͳ Residencias anteriores: consignar la localidad, distrito, provincia o departamento donde residieron antes
de la llegada al domicilio actual, sobre todo aquellos lugares de mayor importancia epidemiológica.
ͳ Disponibilidad para la próxima visita: consignar los días y horarios en que se pueden realizar las siguien-
tes visitas de salud familiar, teniendo en cuenta la disponibilidad de los miembros de la familia y del per-
sonal de salud.
ͳ Correo electrónico: colocar el correo electrónico de la persona informante y si no lo tuviera, colocar el
correo electrónico de alguno de los miembros de la familia con la que se puede mantener comunicación
ͳ Apellidos y nombre(s) del informante: escribir el nombre de la(s) persona(s) que brinda(n) la información
para el llenado de la ficha familiar.
Tabla N.° 02: ejemplo de llenado de la sección “Localización de la Vivienda y Datos

Sociodemográficos”
II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Dirección de la vivienda: Jr. Washign- Disponibilidad para las visitas: Datos del informante: Rosario Her-
ton 1054 Dpto. 203 todos los dias de 7:00 a. m. a nández Ortega
5:00 p. m., excepto domingos.
sector: Distrito: Lima Tiempo que demora en llegar N.° de teléfono o celular 1:
al EE. SS.: 5minutos 942862159
Zona: Provincia: Lima Medio de transporte de mayor N.° de teléfono o celular 2:
uso: a pie 942357188
III. VISITA DE SALUD FAMILIAR (Tabla N.° 03)
ͳ Fecha: escribir el día/mes/año correspondiente a la fecha en la que se realiza la visita.
ͳ Responsable de la visita: anotar el nombre del personal de salud encargado de la visita.
ͳ Resultado de la visita: consignar el resultado de la visita con una “X”.
ͳ Ejecutada: es cuando se ha encontrado a uno o más miembros de la familia en el domicilio y se realizó la
evaluación correspondiente.
ͳ Ausente: es cuando no se encontró a ningún miembro de la familia en la casa.
ͳ Rechazo: es cuando dos o más de los miembros de la familia se niegan a la visita.
ͳ Abandono: es cuando la familia luego de la primera, segunda o tercera visita se niega a las siguientes
entrevistas o en el caso de que la familia haya cambiado de domicilio o la vivienda esté abandonada.
Es necesario resaltar que el escenario ideal para la ejecución de la visita es cuando se encuentran dos o
más miembros de la familia en el domicilio, si no fuera así convocar a la familia o adecuar los horarios del
equipo para las siguientes visitas.
ͳ Próxima visita: colocar la fecha (día/mes/año) de la próxima visita de salud familiar, previo acuerdo con
la familia visitada.
Tabla N.° 03: ejemplo de llenado de la sección “Visita de Salud Familiar”
III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Fecha Responsable de la visita Resultado de la visita Próxima visita
6/10/2020 Juan Pérez Montoro Ejecutada 6/17/2020
6/20/2020 Giovanna Ruiz Gonzales Ejecutada 6/25/2020
Observación:
46
CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA (Tabla N.° 04)
ͳ Etnia/raza: escribir si pertenece a un grupo de personas que comparten una misma cultura, habitan en
una misma zona geográfica y reconocen una historia y antepasados comunes. Por ejemplo: aimara, asha-
ninka, bora, shipibo, etc.
ͳ Idioma predominante de la familia: consignar el idioma con el cual la familia se comunica de forma pre-
dominante y constante. Por ejemplo: español, quechua, aymara, arahuaca, cahuapana, harakmbut-ha-
rakmbet, huitoto, jibaro, pano, peba-yagua, tacana, tucano, tupi-guarani y zaparo.
ͳ Religión: detallar según lo que comente la familia.
ͳ Número de miembros de la familia: enumerar a los miembros de la familia, designando el N.° 1 a la o el
jefe de la familia. Según el número que se le designará a cada uno de los miembros se les identificará en
la Sección “VI” (Riesgos a identificar de acuerdo a la etapa de vida y como familia).
ͳ Nombre(s) y apellido(s) de los miembros de la familia: escribir con letra mayúscula e imprenta los ape-
llidos y nombres consignados en el DNI o carné de extranjería. Anotar primero al o el jefe de la familia,
después el cónyuge (sí lo hubiera) y en orden cronológico a los descendientes miembros de la familia. Si
hay otros parientes, anotarlos al final.
ͳ Edad y sexo: anotar la edad en número y agregar “A” (años), “M” (meses) y D (días) en la casilla correspon-
diente al sexo del integrante de la familia. Ejemplo: 15A, 08M, 21D.
ͳ DNI/carné de extranjería: anotar el número del Documento Nacional de Identidad o carné de extranjería.
ͳ Fecha de nacimiento: consignar la fecha de nacimiento registrada en el DNI.
ͳ Parentesco: colocar la letra según corresponda, según el vínculo de consanguinidad, afinidad, adopción,
matrimonio u otra relación estable de afectividad según corresponda. Por ejemplo: Padre (P), Madre (M),
Hijo/a (H), Abuelo/a (A), Tío/a (T), Nieto/a (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/a (S),
Primo/a (PR), Bisabuelo/a (BA), Amigo/a (AMG), Hermano/a (HM).
ͳ Estado civil: colocar la letra según corresponda, según la condición de cada persona en relación a los
derechos y obligaciones civiles. Ejemplo: Soltero/a (S), Conviviente (CO), Casado/a (C), Separado/a (SP),
Divorciado/a (D), Viudo/a (V).
ͳ Grado de instrucción: colocar la letra según corresponda, según el grado de instrucción que ha alcanzado
el miembro de la familia. Ejemplo: sin nivel (SN), Inicial (I), Primaria completa (PC), Primaria incompleta
(PI), Secundaria completa (SC), Secundaria incompleta (SI) y Superior completo (SUC), Superior incomple-
to (SUI).
ͳ Ocupación: se consignará qué tipo de labor desempeña, profesión, oficio o actividad que le genere ingre-
sos al sostenimiento de su familia.
ͳ Condición de la ocupación: colocar la letra según corresponda. Ejemplo: Trabajador/a estable (S), Even-
tual (V), Sin Ocupación (SO), Jubilado/a (J), Estudiante (E).
ͳ Seguro de salud: marcar con un “X” según corresponda. Ejemplo: SIS (Seguro Integral de Salud), EsSalud
/ Fuerzas Armadas / Policía Nacional, Privado y Sin seguro.
Tabla N.° 04: ejemplo de llenado de la sección IV: “Características de los miembros de la familia”

Etnia/Raza: Idioma predominante: Religión:
(c) GRADO DE INSTRUCCIÓN
(d) CONDICIÓN DE LA
FECHA DE
(b) ESTADO CIVIL
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(a) PARENTESCO
NACIMIENTO
OCUPACIÓN
N.° NOMBRE(S) APELLIDO(S) DNI/carné de extranjería OCUPACIÓN

D M A
Sin seguro
ESSALUD
Privado
FF. AA.
PNP
M F I E Ñ
SIS
A S O
1 Rosario Hernández Ortega 45 62584757 12 2 1976 M SP SIC Ama de casa SO X

2 Pablo Quispe Hernández 4 26855789 26 8 2017 H S I Ninguna E X
3
4
5
47
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR

4.1. CICLO VITAL FAMILIAR: (Tabla N.° 5) Marcar con una “X” el recuadro que corresponda a la etapa del ciclo
vital que atraviesa la familia.
ͳ Familia en formación: pareja que aún no tiene hijos.
ͳ Familia en expansión: incluye con nacimiento del primer hijo, con hijo preescolar, con hijo en edad esco-
lar, con hijo adolescente, con hijo en edad adulta.
ͳ Familia en dispersión: desde que se inicia la partida del primer hijo hasta que lo hace el último.
ͳ Familia en contracción: han partido los hijos y la pareja queda sola (o uno de los esposos esta solo por
fallecimiento de uno de ellos).
4.2. TIPO DE FAMILIA: (Tabla N.° 5) Marcar con una “X” según corresponda la etapa del ciclo vital familiar.
ͳ Nuclear: ambos padres e hijos.
ͳ Extendida: ambos padres o uno de ellos, hijos y parientes en la tercera generación
ͳ Ampliada: ambos padres o uno de ellos, hijos y parientes como tíos, sobrinos, etc.
ͳ Monoparental: el padre o la madre y los hijos.
ͳ Reconstituida: un hombre o una mujer con hijos inician una convivencia y forman una nueva familia.
ͳ Equivalente familiar: grupo de amigos, hermanos, personas solas, etc.
Tabla N.° 5: ejemplo de llenado del Ciclo Vital Familiar y Tipo de Familia
CICLO VITAL FAMILIAR Marcar (X)

A.FORMACIÓN
B.EXPANSIÓN
B.1. Con nacimiento del primer hijo x
B.2. Con hija/o en edad preescolar
B.3. Con hija/o en edad escolar
B.4. Con hija/o en edad adolescente
B.5. Con hija/o en edad adulta
C. DISPERSIÓN
D. CONTRATACIÓN
TIPO DE FAMILIA Marcar (X)

Nuclear
Extendida
Ampliada
Monoparental x
Reconstituida
Equivalente familiar
4.3. FAMILIOGRAMA: (Tabla N.° 06):

ͳ Definición: es una representación esquemática de la familia, la cual provee información sobre sus in-
tegrantes, en cuanto a su estructura y sus relaciones. El familiograma es utilizado desde hace muchos
años por varias disciplinas entre las cuales se le conoce también por otros nombres como genograma,
árbol familiar.
ͳ Instrucciones: llenar el familiograma con la información obtenida de la entrevista familiar. La ilustra-
ción se empieza directamente con el o la jefe de familia y los miembros directamente relacionados a
este: la pareja, los padres, los hijos, etc. En el caso de no encontrar a el/la jefa de familia durante la
visita se puede iniciar la ilustración con el miembro de la familia que nos brinda la información. Se debe
representar por lo menos tres generaciones, según la simbología que se detalla a continuación:
48
ͳ Caso Índice: se designa caso índice al miembro de la familia al que se le realiza la entrevista ya sea en la
atención ambulatoria o en la visita domiciliaria. Se representa con un círculo o un cuadrado con doble
línea según sea el género o también se puede representar con una flecha
ͳ Miembros de la familia: se representan con un cuadrado al género masculino y un círculo al género feme-
nino. La edad se coloca dentro del símbolo correspondiente a cada género y el nombre debajo del grafico
o al costado derecho de cada figura, dibujar al varón en la izquierda y a la mujer a la derecha.
35 32
Martín Elena
ͳ Persona fallecida: se representa con una “X” colocada dentro del círculo o cuadrado, usualmente indican-
do la edad al fallecer. El año de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura.
Si es que se conoce la causa de muerte colocarlo a la derecha de la figura.
1949-2014 1945-2013 Cáncer de mama

65 68
Martín Elena
ͳ Relaciones biológicas y legales de la pareja: las relaciones de los miembros de la familia se representan
por líneas conectadas a los símbolos, dentro de ellos tenemos:
• Matrimonio: la línea que une a los cónyuges es continua cuando los cónyuges están casados, con el
esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra “M” seguida de un número indica el año cuándo
la pareja se casó. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indican solo los dos últimos
dígitos del año. En el ejemplo, Martin y Elena se casaron en el año 1922.
43 38
Martín Elena
M: 1922
• Convivencia: las parejas no casadas se señalan igual que las casadas, pero con una línea discontinua. El
dato importante aquí es cuándo empezaron a vivir juntos (detallar el año). En el ejemplo Martin y Elena
empezaron a convivir en el año 1939.
43 38
Martín Elena
C: 1939
49
• Separación y divorcio: en la línea que los une también es el lugar donde las separaciones y divorcios
se indican, las líneas oblicuas significan una interrupción en el matrimonio: 1 diagonal para separación
y 2 para indicar divorcio. En el ejemplo la pareja se casó en el año 1975, se separó en el año 1980 y se
divorció en el año 1981
43 38 43 38
Martín Elena Martín Elena
M:1975 S: 1980 M:1975 S: 1980 D: 1981
• Matrimonios múltiples: cuando haya sucesivos compromisos luego de una separación, los matrimo-
nios se indican de izquierda a derecha, con el más reciente al final. Ejemplo: un hombre que tuvo tres
esposas, se casó por primera vez en el año 1955, se divorció en 1959, se volvió a casar en 1960 y se
divorció en 1970, se casó nuevamente en 1980, separándose en año 1983.
43 38
Martín Elena
1983
M: 55 D: 59 M: 60 D: 70 M: 80 S: 83
- Hijos. Embarazo actual: es representado por un triángulo.
43 38
Martín Elena
• Aborto: es representado por un círculo pequeño negro en el caso de aborto espontáneo y con aspa (X)
en el caso de aborto inducido.
43 38 43 38
50
• Muerte al nacer: se representan con un “X” dentro del símbolo cuadrado o círculo de menor tamaño
que el normal, según corresponda el sexo.
43 38 43 38
• Pareja con hijos: si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la línea que conecta a la pareja; los hijos
se dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el mayor. Las edades se escriben dentro de los
símbolos.
43 38
Martín Elena
23 13 8
Primer hijo(mayor) Úl mo hijo (menor)

• Para representar a los gemelos idénticos, los mellizos e hijos adoptivos se utilizarán los símbolos y
líneas expuestos:
Hijo Gemelos
Mellizos
Adoptivo Idénticos
• NOTA: para casos complejos (múltiples parejas para ambos cónyuges, hijos de diferentes relaciones,
relaciones en simultaneo, otros) y dificultades en la diagramación, es preferible escribir haciendo la
descripción por orden de fechas de los acontecimientos en el bloque de observaciones al final de la
ficha familiar. Además, siempre que se dibuja un familiograma es necesario detallar la fecha de ela-
boración y el nombre del personal de salud que lo elaboró.
ͳ Relaciones familiares: para conocer estas relaciones recurriremos tanto a la información que nos
ofrecen los miembros de la familia como a nuestras propias observaciones. Se utilizan distintas líneas
para expresar gráficamente los diferentes tipos de relaciones entre los componentes del sistema
familiar.
❖ Muy estrecha (amalgamada): es cuando los miembros de la familia presentan extrema cercanía
emocional, fusión y sobredependencia (les cuesta separarse). Gráfico: tres líneas paralelas. Ejem-
plo: Martín y Elena son esposos, quienes se llevan muy bien como pareja, siempre andan juntos y
muy difícilmente se separan, encuentran felicidad en hacer todo juntos lo cual hace difícil que se
puedan separar para hacer alguna actividad individualmente. Las relaciones de tipo muy estrecha
no solo se presentan en las relaciones conyugales, sino también en las paternales y fraternales,
con algún miembro con discapacidad o con alguna enfermedad crónica. Al realizar la entrevista a
51
la familia una de las preguntas que se le podría hacer es: ¿Algún integrante de la familia depende de
otro familiar para tomar decisiones o para realizar actividades por sí mismo? ¿A alguien de la familia
le cuesta separarse de algún otro integrante?
43 38
Martín Elena
ͳ Estrecha (conectada): es cuando los miembros de la familia presentan cercanía emocional, lealtad fa-
miliar. Gráfico: dos líneas paralelas. Ejemplo: Martín y Elena son esposos, se quieren mucho, les gusta
compartir muchas cosas, tienen intereses compartidos y se conocen muy bien, sin embargo, guardan su
individualidad en algunos aspectos y desarrollan sus perspectivas personales, el nexo de unión es fuerte
entre ambos. La pregunta a realizar para encontrar este tipo de unión sería: ¿Entre que miembros de la
familia considerarías que los lazos de unión son más fuertes sin ser dependientes?
43 38
Martín Elena
ͳ Quiebre (desvinculada): es cuando los miembros de la familia presentan extrema separación emocional,
falta de lealtad familiar, muy bajo compromiso o interacción, respuesta afectiva infrecuente. Gráfico:
una línea cortada tangencialmente por dos líneas. Ejemplo: Martín y Elena están separados desde hace
10 años, desde que se separaron Martín se ha hecho el desentendido tanto con su esposa como con su
hijo, no le pasa la pensión y la última vez que visitó a su hijo fue hace 2 años. La pregunta a realizar para
encontrar este tipo de relación sería: ¿Algún miembro de la familia ha perdido todo tipo de relación con
algún otro integrante de la familia?
43 38
Martín Elena
17
Alex
ͳ Distante (separada): es cuando los miembros de la familia presentan separación emocional, ocasional-
mente lealtad familiar, se prefiere la distancia personal. Gráfico: una línea entrecortada. Ejemplo: Jaime
y Miriam son hermanos, ambos son de carácter muy fuerte, y casi siempre tienen opiniones diferentes,
por lo que prefieren estar cada uno por su lado. Entre las preguntas que se podrían realizar para encon-
trar este tipo de relaciones tenemos: ¿Qué integrantes de la familia mantienen poca comunicación entre
sí?
54 52
Martín Elena
29 24
Jaime Miriam
52
ͳ Conflictiva: es cuando se presenta desacuerdo entre los padres, padres e hijos u otros miembros de
la familia. Gráfico: una línea ondulante. Ejemplo: Sarita vive en la casa de su suegra, la Sra. Nelly casi
siempre le indica cómo es que debería criar a su hijo, atender a su esposo, preparar la comida, y cómo
realizar los quehaceres del hogar. Carlos prefiere mantenerse al margen, para no entrar en conflicto ni
con su madre, ni con su esposa. Sarita al no encontrar apoyo en su esposo generalmente está entrando
en constante conflicto con su suegra. La pregunta a realizar para encontrar este tipo de relación sería:
¿Algunos de los miembros de la familia tienden a pelearse frecuentemente?
1952 - 2013
61 61
Milton Nelly
37 35
Carlos Sarita
17
Mauro
ͳ Estrecha y conflictiva: dos líneas paralelas que en su interior contiene una línea ondulante. Ejemplo:
María Eugenia y Ariana son madre e hija, entre ambas hay mucha comunicación y confianza, refieren
quererse mucho e inclusive se consideran como las mejores amigas, desde hace unos meses Ariana ha
empezado a salir con un chico, quien no es del agrado de su madre, situación que ha generado continuas
discusiones entre ambas. Para identificar este tipo de relación la familia respondería afirmativamente a
la pregunta de las relaciones tipo estrecha y conflictiva.
47 45
Rodolfo Maria
Eugenia
27 17
So a Ariana
ͳ Relaciones habitacionales: si la familia vive en un mismo lugar, dibujar una línea punteada alrededor de
los integrantes de la familia. El período desde el cual la familia está junta se coloca alrededor de la línea
discontinua.
61 60
Milton Beatriz
M:51
37 35
Eduardo
Martha
M:92
17 8
Juan So a
53
Otros datos demográficos:

ͳ Las ocupaciones o la profesión: Se situará a la derecha de cada símbolo.
ͳ Los problemas de salud: Colocar la patología o el problema referido a la derecha del símbolo. Si fuera
posible emplear abreviaturas, ejemplo: DM (diabetes mellitus); HTA (hipertensión arterial); ACV (acci-
dente cerebro vascular); IMA (infarto agudo miocardio), EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica), AB (asma bronquial), IC (insuficiencia cardiaca), LR (litiasis renal), Ob (obesidad), AR (artrosis), OST
(osteoporosis), DP (depresión), An (ansiedad), entre otros.
ͳ Acontecimientos vitales estresantes: por ejemplo, los nacimientos, muerte, separación, divorcio, au-
sencia física de los padres, embarazo adolescente, víctima de abuso físico, sexual, psicológico, despidos,
cambios de trabajo, migraciones, problemas legales, conducta delictiva, trastornos mentales, etc.
Tabla N.° 06: ejemplo de llenado de la sección V: “INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR”
FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)

1964 - 2012
FECHA(S) DE Cáncer
ELABORACIÓN 1962
52
48
Rosa
De mama
HTA Díaz
José
07/01/16
Flores
1987 1987 1997

27 17
REALIZADO POR
25
Depresión
Luis Flor Teresas
Silva Flores Flores
DAVID GÓMEZ 2012 2013

GARCÍA 2 4m
María Daniel
Silva Silva
Flores Flores
Descripción: es una familia monoparental extendida, con ciclo vital familiar en expansión con hijas en edad adulta. El jefe de familia es
el Sr. José, viudo, que vive con sus dos hijas Flor y Teresa y sus nietos María y Daniel (hijos de Flor). El Sr. José tiene una relación distante
con sus hijas y entre ellas la relación es estrecha y conflictiva. Flor es separada y la relación con el padre de sus hijos esta en quiebre,
además ella tiene una relación estrecha con su hija María. El Sr. José padece de hipertensión arterial, su esposa falleció de cáncer de
mama y su última hija Teresa tiene depresión.
5.4 Ecomapa: (Tabla N.° 7)

Definición: es la representación gráfica que facilita al equipo de salud, a reconocer la presencia o no de re-
cursos de apoyo social extrafamiliares en una persona y/o familia.
Instrucciones: esquematizar el apoyo que recibe la familia de instituciones, programas sociales, organizacio-
nes comunitarias, religiosas, deportivas entre otras, utilizando los mismos símbolos que se utilizan para las
relaciones familiares en el familiograma funcional.
Tabla N.° 7: ejemplo de llenado del Ecomapa

ECOMAPA
(Apoyo que recibe la familia de ins tuciones, programas sociales,
organizaciones comunitarias, religiosas, depor vas entre otras).
Amigos y vecinos Programas Instituciones comunitarias (municipio,

sociales clubes, ONG, etc)
FAMILIA
Trabajo Escuela
Iglesia
EE.SS. (Minsa Familiares
EsSalud etc.)
UTILIZAR LOS MISMOS SÍMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
Descripción: la familia Flores tiene una relación estrecha con sus amigos y familiares, pero conflictiva con la escuela.
NOTA: si existen múltiples redes de apoyo de difícil diagramación, se escribe las mismas por orden de fechas de la
más antigua a la más reciente en el rubro de observaciones (última página de la ficha familiar).
54
5.5. APGAR FAMILIAR (Tabla N.° 8):
ͳ Definición: es un cuestionario de cinco preguntas utilizado en salud familiar que muestra cómo perciben
los miembros de la familia el nivel de funcionamiento de la unidad familiar de forma global en un mo-
mento determinado.
ͳ Utilidad: es útil para conocer cómo percibe la persona el funcionamiento de su familia en un momento
determinado. El profesional de la salud familiar puede identificar por la observación o el interrogatorio la
disfunción familiar severa; sin embargo, lo más común en la práctica ambulatoria, es que la persona haga
una negación de los problemas familiares. Es esas situaciones el Apgar Familiar cobra importancia como
instrumento de valoración psicosocial para detección precoz, orientación y seguimiento.
ͳ ¿Cómo se aplica el APGAR FAMILIAR?: el cuestionario se aplica a cada persona por parte del profesional
de la salud familiar obteniendo información sobre la satisfacción familiar con cada uno de los componen-
tes funcionales de la dinámica familiar. Las preguntas abiertas valoran la dinámica familiar en las áreas
de adaptación, vida en común, crecimiento, afecto y resolución.
• Adaptabilidad
• Participación
• Gradiente de crecimiento
• Afecto
• Resolución
¿Cuándo se aplica el APGAR FAMILIAR?: en servicios orientados hacia la medicina familiar, el Apgar,
se usa rutinariamente en todos los pacientes o usuarios en la segunda cita, para ya tener un panorama
completo del paciente a quien vamos a cuidar. En otro tipo de establecimientos, es muy importante que
sea usado por lo menos en los siguientes casos:
❖ Pacientes polisintomáticos, en los cuales se perciba un componente predominantemente psicosocial
de las dolencias, particularmente en la ansiedad o depresión.
❖ En grupos familiares o pacientes crónicos.
❖ Cuando es necesaria la participación de la familia en el cuidado de un paciente.
❖ A los integrantes de una familia que atraviesa una crisis del diario vivir.
❖ A los miembros de familias problemáticas.
❖ Cuando hay escasa o ninguna respuesta a tratamientos recomendados, particularmente en enfer-
medades crónicas.
❖ En los casos en que otros instrumentos de atención a la familia describan algún evento problemático.
Todo profesional médico debe saber que la funcionalidad familiar repercute en la salud de sus integran-
tes, y se ha relacionado la obesidad en niños con disfunción familiar o la depresión que presentan las
personas de la tercera edad cuando hay alteración en la función de sus familias.
Cuestionario para la evaluacion de la funcionalidad de la familia
PREGUNTAS NUNCA CASI ALGUNAS CASI SIEMPRE
NUNCA VECES SIEMPRE
Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuan-
do tengo algun problema y/o necesidad.
Me satisface como en mi familia hablamos y compar-
timos nuestros problemas.
Me satisface como mi familia acepta y apoya mi
deseo de emprender nuevas actividades.
Me satisface como mi familia expresa efecto y
responde a mis emociones tales como rabia, tristeza
y amor.
Me satisface como compartimos en mi familia
1. El tiempo para estar juntos.
2. Los espacios en la casa.
3. El dinero..
¿Usted tiene un(a) amigo(a) cercano a quien pueda

buscar cuando necesita ayuda?
Estoy satisfecho(a) con el aporte que recibo de mis
amigos(as).
24Apgar familiar: Una herramienta para detectar disfunción familiar

(http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582014000100010)
55
El cuestionario debe ser entregado a cada paciente para que responda a las preguntas planteadas en el mis-
mo en forma personal, excepto a aquellos que no sepan leer, caso en el cual el entrevistador aplicará el test.
Para cada pregunta se debe marcar solo una X. Debe ser respondido de forma personal (autoadministrado
idealmente), cada una de las respuestas tiene un puntaje que va entre los 0 y 4 puntos, de acuerdo con la
siguiente calificación:
• 0: Nunca
• 1: Casi nunca
• 2: Algunas veces
• 3: Casi siempre
• 4: Siempre 25
¿Cómo interpreta el APGAR FAMILIAR?

ͳ La información obtenida proporciona datos básicos sobre el nivel de dinámica familiar, dando al profe-
sional de la salud una idea de qué áreas necesitan una valoración e intervención más detallada y de las
fuerzas familiares que pueden utilizarse para solucionar otros problemas familiares.
ͳ Se anota una de las cinco posibilidades, puntuándose de la siguiente manera:
ͳ Las puntuaciones de cada una de las cinco preguntas se suman posteriormente.
ͳ Puntaje máximo: 20/20
Tabla N.° 8: ejemplo de llenado del APGAR FAMILIAR
APGAR FAMILIAR NUNCA CASI ALGUNAS CASI SIEM-

NUNCA VECES SIEMPRE PRE
0 1 2 3 4
¿Está satisfecho (a) con la ayuda que recibe de su X
familia cuando tiene un problema?
¿Conversan entre ustedes los problemas que X
tienen en su casa?
¿Las decisiones importantes se toman en conjun- X
to en su casa?
¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y X
usted pasan juntos?
¿Siente que su familia lo(a) quiere? X
SUMA TOTAL 10 1 6 3
PUNTUACIÓN
17 – 20: sugiere una Función familiar normal
16 – 13: sugiere una Disfunción familiar leve
12 – 10: sugiere una Disfunción familiar moderada X
9 o menos: sugiere una Disfunción familiar severa
V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA:

RIESGOS POR ETAPA DE VIDA: registrar la fecha y marcar con el número con que fue identificado el miem-
bro de la familia dentro del cuadro que corresponda al riesgo por etapa de vida (etapas niño/a, adolescente,
joven, adulto y adulto mayor), de acuerdo a los documentos técnicos vigentes por etapa de vida. En caso se
identifiquen riesgos en uno o más miembros de la familia colocar el número o los números que corresponden
al nombre de cada uno de ellos, según lo registrado en la sección IV: Características de los miembros de la
familia, si no se presenta ningún caso o riesgo, se traza una línea “-”: (Tabla N.° 9).
25http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582014000100010#c1
56
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
N.° N.° N.° N.° N.°
RIESGOS RIESGOS RIESGOS RIESGOS RIESGOS
Niña(o) nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Joven con vacunas incompletas. Adulto con vacunas incompletas. Sin evaluación mental.
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación de riesgo cardiovascular.
Sin evaluación del desarrollo psicosocial.
enfermedades no transmisibles. enfermedades no transmisibles.
Sin identificación de problemas visuales y Sin evaluación del desarrollo psicosocial. Sin identificación de factores de riesgo de
auditivos. enfermedades no transmisibles.
Sin evaluación de la agudeza visual y Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de
Recién nacida/o sin documento nacional de auditiva. enfermedades transmisibles. enfermedades transmisibles.
identidad. Sin identificación de factores de riesgo de
enfermedades transmisibles. Sin identificación de factores de riesgo de Mujer sexualmente activa sin papanicolaou
Sin evaluación del desarrollo sexual.
Niña(o) con vacunas incompletas. enfermedades ocupacionales. anual (hasta los 65 años).
Niña(o) < 6 meses sin lactancia materna
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación funcional.
exclusiva.
57
Mujer sexualmente activa sin papanicolaou
Sin evaluación de la cavidad bucal. Sin evaluación física postural. Sin identificación de problemas renales. Sin evaluación de la cavidad bucal.
anual.
Sin sesiones de estimulación temprana. Adolescente con vacunas incompletas. Sin evaluación de riesgo cardiovascular Adulto con conducta sexual de riesgo. Déficit visual y/o auditivo.
Niña(o) sin exámenes: parásitos, RPR, Hb, Mujer sexualmente activa sin papanicolaou Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin examen de
Participación en pandillas/delincuencia. Adulto mayor con vacunas incompletas.
GyF, TSH. anual. colesterol.
Niña(o) ≤ de 36 meses sin suplemento de Mujer sin mamografía bianual (hasta los 69
multimicronutrientes y hierro. Mujer/hombre en edad reproductiva sin Mujer/hombre en edad reproductiva sin años).
Problemas de conducta y/o alimentación.
Niña(o) sin control de crecimiento y planificación familiar. planificación familiar.
Mujer/hombre sin examen de colesterol.
desarrollo.
Mujer/hombre sin prueba de sangre oculta
Deserción escolar/bajo rendimiento escolar. Deserción escolar/bajo rendimiento escolar. Participación en pandillas/delincuencia. Mamografía bianual a partir de los 50 años.
en heces.
Recién nacida/o de parto domiciliario. Adolescente con conducta sexual de riesgo. Joven con conducta sexual de riesgo. Hombre >50 sin evaluación de próstata. Hombre sin evaluación de próstata.
OBSERVACIONES:
Tabla N.° 9: ejemplo de llenado de los Riesgos por Etapas de Vida
ͳ DISCAPACIDAD Y GESTANTE: en el caso de identificar algún miembro de la familia con problemas de

discapacidad, gestantes, puérperas y otros riesgos se debe registrar la fecha y marcar con el número
con que fue identificado el miembro de la familia dentro del cuadro que corresponda, si no se presenta
ningún caso o riesgo, se traza una línea “-”.
ͳ Además, se encuentra un área para OBSERVACIONES en la cual se consignará cualquier dato o caracte-
rística importante del integrante de la familia que no esté consignado en los ítems anteriores y que a cri-
terio del entrevistador sea de relevancia o pueda tener algún tipo de repercusión familiar. Por ejemplo,
seria de vital importancia conocer las conductas sexuales de riesgo (relaciones sexuales sin preservativo,
múltiples parejas sexuales, alcohol y drogas antes de las relaciones sexuales, trabajador/a sexual, gay,
travesti, bisexual, entre otras
Tabla N.° 10: ejemplo de llenado de Discapacidad y Gestante
DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar

N.°
En sus actividades diarias Colocar Sin plan de parto -
tiene limitaciones de forma N.°
Vacunas incompletas
permanente para...
Sin psicoprofilaxis -
Moverse o caminar, para - Sin vigilancia nutricional -
usar brazos o piernas Sin/Incompleto CPN -
Entender o aprender - Sin evaluación de la cavidad bucal -
Ver, aun usando anteojos - Sin administración de suplemento (hierro, -
Oír, aun usando audífonos - ácido fólico)
Hablar, o comunicarse, aun - PUERPERA Colocar N.°
usando el lenguaje de señas Sangrado vaginal abundante -
u otros
Relacionarse con los demás - Sangrado vaginal con mal olor -
x sus pensamientos, senti- Fiebre, escalofríos -
mientos o conductas
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar Molestias para orinar -
limitación(es)? N.° Dolor y calor en mamas -
Enfermedad laboral - OTROS RIESGOS Colocar N.°
Genético/congénito/de naci- - Riesgo de exposición solar -
miento
Enfermedad crónica - Riesgos en el trabajo -
Accidente laboral - Riesgo de consumo de tabaco -
Accidente de tránsito - Tos y flema más de 14 días -
Violencia familiar o política - Riesgo de sedentarismo -
Accidente común dentro o - Alergia a medicamentos -
fuera del hogar
OBSERVACIONES:
58
ͳ RIESGOS DE LA FAMILIA: la identificación de los riesgos de la familia es vital para determinar el funcionamiento
familiar, para ello es necesario evaluar dos aspectos, primero el funcionamiento familiar según el cumplimiento
de las funciones básicas y segundo el funcionamiento familiar según la dinámica de las relaciones internas, las
cuales se detallan a continuación (Tabla N.° 11):
Tabla N.° 11: funciones de la familia según el cumplimiento de las funciones básicas y la dinámica de la Re-
laciones Internas
FUNCIONES DEFINICIÓN PREGUNTAS
Cuidado Proveer a sus miembros de alimentos, vestido, vivienda, ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo edu-
seguridad física y emocional, atención de la salud y de- car a sus hijos?
más satisfactores para un adecuado desarrollo físico y
¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia
mental, incluyendo las actividades recreativas, cultura-
(física, psicológica o de género)?
les y de adecuación que toda persona requiere.
¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación
con multimicronutrientes y hierro?
Afecto Capacidad de los miembros de la familia para sentir y ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
demostrar sentimientos y emociones positivas unos a
En su familia, ¿se hace difícil demostrar cariño los uno con
los otros.
los otros?
Expresión sexual Función “clásica” de la familia que provee de nuevos En su familia,¿los padres hablan libremente de la sexualidad
miembros a la sociedad a través de la producción, que con los hijos(as)?
implica la decisión consciente y responsable de planifi-
¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanti-
cación familiar.
cen la privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales?
Socialización La familia debe ayudar a transformar a sus miembros ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo lograr-
de un ser completamente dependiente en una persona los?
independiente, con actitudes, pensamientos y habilida-
Alguna vez, ¿Ud. o uno de sus miembros le han hecho sentir
des propias, capaces de aportar algo nuevo y valioso a la
como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etni-
sociedad en la que convive.
cidad o cultura?
Estatus social Implica factores socioeconómicos, educacionales y ocu- En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia
pacionales. Consiste en ofrecer a los hijos “un modo de comió menos o dejo de comer porque no había suficiente
vida”, un reconocimiento social, una escala de valores, dinero para la comida?
de tradiciones, costumbres, normas y formas de com-
portamiento, así como otros aspectos de orden socio-
cultural.
Comunicación Los miembros de la familia son capaces de transmitir sus ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo nece-
experiencias y conocimientos de forma clara y directa. sita?
En su familia, ¿se promueve la transmisión de experiencias y
conocimientos en forma clara y directa?
Cohesión Unión familiar física y emocional al enfrentar diferentes ¿En su familia se promueven la unión entre sus miembros?
situaciones y en la toma de decisiones de las tareas do-
¿En su familia se resuelven los conflictos con participación
mésticas.
de sus miembros?
Permeabilidad Capacidad de la familia para brindar y recibir experien- Ante situaciones difíciles buscamos ayuda en otras personas
cias y ayuda de otras familias e instituciones. o instituciones.
Rol Cada miembro de la familia cumple las responsabilida- ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de
des y funciones negociadas por el núcleo familiar. las tareas asignadas?
¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
labores de la casa?
Adaptabilidad Habilidad de la familia para cambiar de estructura de ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse
poder, relación de roles y reglas, ante una situación que ante determinadas situaciones?
lo requiera.
Armonía Correspondencia entre los intereses y necesidades indi- Los intereses y necesidades de cada miembro son respeta-
viduales con los de la familia en un equilibrio emocional dos por la familia.
positivo.
59
En caso se identifiquen riesgos familiares marcar con “X” según corresponda (Tabla N.° 12). Estos hallazgos serán
clasificados de acuerdo a la función a la que pertenecen y finalmente serán consignados en el eje de intervención
“función familiar” del Plan de Atención Integral a las Familias (Paifam), incluso si el riesgo familiar se identifica en
uno de los miembros detallar el riesgo en la sección observaciones del Paifam.
Tabla N.° 12: ejemplo de llenado de los Riesgos de la Familia
FAMILIA
RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
¿Ud. y su pareja han recibi- X ¿Las costumbres, relaciones, X
do información sobre cómo normas pueden modificarse
educar a sus hijos/as? ante determinadas situacio-
nes?
¿Su hijo/a le hace pregun- X ¿Se acostumbra en la familia X
tas o pide ayuda cuando lo que los varones ayuden en las
necesita? labores de la casa?
En los últimos 12 meses X Alguna vez, ¿a Ud. o algún X
¿Ud. o algún miembro de su miembros de su familia le han
familia comió menos o dejo hecho sentir como quien no
de comer porque no había encaja por causa de su vesti-
suficiente dinero para la co- do, lengua, etnicidad o cultu-
mida? ra?
¿Ud. y su pareja han recibi- X ¿En su familia se promueve la X
do consejería de suplemen- disciplina y el cumplimiento
tación con multimicronu- de las tareas asignadas?
trientes y hierro?
¿Su hijo/a tiene metas, ob- X ¿Su familia cuenta con es- X
jetivos claros y sabe cómo pacios en la vivienda que
lograrlos? garanticen la privacidad y la
Los intereses y necesidades X intimidad en las expresiones
de cada miembro son res- sexuales?
petados por la familia.
En su familia, ¿se promueve X ¿En su familia se resuelven los X
la transmisión de experien- conflictos con participación
cias y conocimientos en for- de sus miembros?
ma clara y directa?
En su familia ¿se hace difícil X ¿Algún miembro de su familia X
demostrar cariño los uno a ha sido víctima de violencia (fí-
los otros? sica, psicológica, de género)?
¿En su familia ¿se promue- X ¿Algún miembro de su familia X
ve la unión entre sus miem- ha intentado suicidarse?
bros?
Ante situaciones difíciles, X En su familia, ¿el padre o la X
¿su familia busca ayuda en madre hablan libremente de
otras personas o institucio- la sexualidad con los hijos(as)?
nes?
60
VI. CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA:
Evalúa un grupo de aspectos que permiten conocer de manera general la situación socioeconómica
de la familia, las características de su vivienda y el entorno donde se desenvuelve. Las preguntas están
agrupadas en 18 rubros (marcar con “X” la respuesta correspondiente), si no se presenta ningún caso o
riesgo, se traza una línea.
ͳ Ingreso familiar: se detallará el ingreso mensual total de la familia visitada, para ello será necesario
sumar los montos de ingreso mensual (S/) de cada uno de los miembros de la familia y de acuerdo al
monto clasificarlo en No Pobre, Pobre y Pobre Extremo según el cuadro que se detalla a continuación.
Tabla N.° 13: medición de la pobreza monetaria, según el consumo de la Canasta

Básica Alimentaria y No Alimentaria
N.° DE MIEM- MEDICIÓN DE LA POBREZA MONETARIA (S/)

BROS DE LA
FAMILIA No Pobre Pobre Pobre Extremo
1 Más o igual 292 De 292 a 155 Menos o igual 155
Si la medición del ingreso familiar es Pobre o Extremadamente Pobre, el resultado se describirá en el

Tercer Eje de Intervención del Plan de Atención Integral de la Familia (Paifam).
ͳ Material del piso de la vivienda: detallar según lo que el entrevistador/a observa durante la visita
marcando con “X” según corresponda.
ͳ Material de las paredes de la vivienda: detallar según lo que el entrevistador/a observa durante la
visita marcando con “X” según corresponda.
ͳ Material del techo de la vivienda: detallar según lo que el entrevistador/a observa durante la visita
marcando con “X” según corresponda.
ͳ Eliminación de excretas: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de salud o lo que él
observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” según corresponda. En el caso del ítem Red
Pública (*) esta incluye red dentro y fuera de la casa.
ͳ Disposición de basura: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de salud o lo que él
observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” según corresponda.
ͳ Servicios en el domicilio: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de salud o lo que
él observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” según corresponda.
ͳ Agua de consumo: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de salud o lo que él ob-
serva durante la visita, marcando la repuesta con “X” según corresponda. En el caso del ítem Agua
con Tratamiento (*) esta incluye agua filtrada, hervida, clorada, otros.
ͳ Abastecimiento de agua: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de salud o lo que
él observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” según corresponda. En el caso del ítem
Red pública fuera de la vivienda (*) esto incluye pilón de uso público.
ͳ Combustible para cocinar: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de salud o
61
lo que él observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” según corresponda.
ͳ N.° de personas por habitación: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de salud o
lo que él observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” según corresponda.
ͳ Conservación de alimentos: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de salud o lo

que él observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” según corresponda.
ͳ Disponibilidad de transporte propio: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de

salud, marcando la repuesta con “X” según corresponda.
ͳ Vivienda con infraestructura en riesgo: describir según lo que el entrevistado informa al personal de
salud o lo que él observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” en el recuadro Si o No según
corresponda.
ͳ Presencia de vectores en la vivienda: describir según lo que el entrevistado informa al personal de

salud o lo que él observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” en el recuadro Si o No según
corresponda.
ͳ Tenencia de animales: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de salud o lo que él
observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” según corresponda.
ͳ La vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y

consumo de alimentos?: detallar según lo que el entrevistado informa al personal de salud o lo que
él observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” en el recuadro Si o No según corresponda.
ͳ Familia cuenta con mochila de emergencia: marcar la repuesta con “X” en el recuadro Si o No según
corresponda.
ͳ Familia cuenta con botiquín de emergencia: marcar la repuesta con “X” en el recuadro Si o No según
corresponda.
VII. RIESGO DEL ENTORNO
Detallar según lo que el entrevistado o el agente comunitario le informa al personal de salud o lo que
él observa durante la visita, marcando la repuesta con “X” según corresponda en los siguientes ítems:
ͳ Lluvias, inundaciones
ͳ Basural junto a la vivienda
ͳ Inservibles junto a la vivienda
ͳ Humos o vapores de productos químicos de fábrica, industrias o minería
ͳ Riesgos de derrumbes huaicos
ͳ Pandillaje, delincuencia
ͳ Alcoholismo y drogadicción
ͳ Sin alumbrado público
ͳ Pista no asfaltada
ͳ Vectores (mosquitos, zancudos, roedores, etc.)
62
VII. CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
Marcar Marcar Marca ELIMINACIÓN DE Marcar Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE LAS PAREDES MATERIAL DE TECHO DISPOSICIÓN DE BASURA
con X con X con X EXCRETAS con X con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector, ¿frecuencia? Teléfono
(Mensual) S/ Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal (veces x semana) Internet
X X
1500 Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), piedra Letrina X Al río Electricidad X
Eternit o fibra de cemento
CONSUMO con X Tierra con barro Pozo séptico Se entierra, quema Agua, desagüe
X
Agua con Otros Otros Paja, hojas Otros: En un pozo Otros:
tratamiento (*) Caña o esteras con barro Otros
COMBUSTIBLE PARA Marcar Marcar DESCRIBIR:
Agua sin CONSERVACIÓN DE ALIMENTOS SI Marcar con
COCINAR con X con X VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) X EN RIESGO X
NO
Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR: Lluvias, inundaciones
ABASTECIMIENT Marcar PRESENCIA DE VECTORES EN LA
63
O DE AGUA con X Carbón Refrigeradora VIVIENDA NO Basural junto a la vivienda. X
Red pública Bosta En recipiente sin tapa X Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos químicos de fábricas,
vivienda N.° DE PERS X industrias o minería.
Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X con X Riesgo de derrumbes, huaicos.
Red pública
fuera de la X Automóvil Mascota: perro, gato, etc. X SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) De 1 a 3 miembros
Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, aves de Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna Motocicleta corral Sin alumbrado público.
Tabla N.° 14: ejemplo de llenado de las secciones
De 4 miembros a más
Rio, acequia Otro X Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO
Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de
SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
emergencia
VII: CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA, VIII: RIESGOS DEL ENTORNO
VIII. PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA “PAIFAM”: (Tabla N.° 15):

Consta de 3 ejes de intervención, en cada uno de los cuales se tendrá que describir el o los problemas
identificados (indicando el apellidos y nombre del integrante de la familia en quien se ha identificado el
problema y la edad), luego los acuerdos, responsables de la ejecución, fecha de la visita de salud familiar
(marcar con “X” si no se cumplió el acuerdo y con check “√” si se cumplió el acuerdo) y las observaciones.
Consta de 3 ejes de intervención:
ͳ PRIMER EJE - SALUD INDIVIDUAL: Se debe de consignar los riesgos identificados en la sección VI de
la ficha familiar (riesgos de acuerdo a la etapa de vida según los paquetes de cuidado integral indivi-
dual, discapacidad y gestante). Se debe de consignar el nombre completo, edad y riesgo(s)/proble-
ma(s) identificados de cada integrante, para proceder al acuerdo y designación del responsable de
la ejecución, que puede ser la misma persona si es mayor de edad y en caso de un menor de edad o
discapacitados los responsables podrían ser los padres o el apoderado del paciente.
ͳ SEGUNDO EJE - FUNCIONES DE LA FAMILIA: se debe de consignar los riesgos(s)/problema(s) iden-
tificados en la sección VI (riesgos de familia), luego se procede a los acuerdos y responsables de la
ejecución.
ͳ TERCER EJE - CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS: se debe consignar todos los ries-
gos(s)/problema(s) identificados en la sección VII y VIII de la ficha familiar, se llega a uno o más acuer-
dos y se designan responsables de la ejecución.
Una vez realizado el Paifam, se debe de acordar y programar próximas visitas para poder monitorizar el
cumplimiento de los acuerdos, colocando un check “√” si es que se cumplió el acuerdo y una “X” si no se
cumplió, si fuera este el caso se tendrá que tomar un nuevo acuerdo y hacer el seguimiento correspon-
diente en la siguiente visita de salud familiar.
Tabla N.° 15: Plan de atención integral de la familia
IX. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR
ODBSERVACIONES
EJE DE INTERVENCIÓN NOMBRE Y APELLIDOS EDAD PROBLEMA ACUERDOS EJECUCIÓN 20/03/2020 27/03/2020 .…../.…../…... .…../.…../…...
Silva Flores Rojas 37 Sin CNP CNP Ella misma X V
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los

paquetes de atención integral por etapas de
vida).
Relación inadecuada con pareja Atencion

´ psicológica Ella misma X V
II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende
las funciones básicas: cuidado, afecto,
expresión de la sexualidad, socialización
estatus social, y las funciones según sus
relaciones internas: comunicación, cohesión,
permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía).
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y

ENTORNOS (comprende las características de
la vivienda, eliminación de excretas, tenencia
de animales, aguas estancadas, vectores,
pandillaje y otros alrededor de la vivienda).
1.-
2.-
OBSERVACIONES
3.-
4.-
64
ANEXO VII
TARJETA DE DERIVACIÓN POR ATENCIÓN DOMICILIARIA
TARJETA DE DERIVACION POR FACTORES DE RIESGO
NOMBRE Y APELLIDOS
NOMBRES DEL PADRE

MADRE O CUIDADOR:
ETAPA DEL CICLO VITAL
FAMILIAR:
ETAPA DEL CICLO VITAL
FAMILIAR:
N.° DNI/CE:
EDAD CURSO DE VIDA:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO/CELULAR:
1
FACTORES DE RIESGO
IDENTIFICADOS 2
3
ACUDE A TU ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN CON ESTA TARJETA
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE SALUD
Fuente: Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N.° 08-GCPS-ESSALUD-2022, “Guía de Visita
Domiciliaria con Enfoque de Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida para la Persona, Familia y Comunidad”.
65
ANEXO VIII
GUÍA PARA EJECUTAR TELETALLER
1. Definición de teletaller: actividad referida al desarrollo de talleres, a través del uso de las TIC, donde
se educa, informa y capacita mediante la interacción del facilitador y los participantes para construir
aprendizajes que fortalezcan sus habilidades y competencias para el auto cuidado de su salud y para la
prevención de enfermedades.
2. Objetivos:
ͳ Identificar necesidades y prioridades de manera conjunta.
ͳ Impulsar procesos de empoderamiento.
ͳ Generar una decisión consciente de modificar y seguir otro estilo de vida.
3. N.° de participantes:
10 a 20 personas
4. Unidad de medida:
Teletaller
5. Responsable:
Equipo interdisciplinario
6. Programación del personal de salud para teletalleres:
Descripción de la actividad Subactividad Descripción de la subactividad Tipo de programación
Actividades Colectivas Extramuro 142 Teletaller Por horas
(Interv. Edu. Comunicac).
Fuente: Elaboración propia SGAPPCC en base a codificación institucional.
7. Metodología para el desarrollo de teletaller:

7.1. Preparación:
1. Tema: para la elección del tema de acuerdo a la prioridad sanitaria según realidad local
2. Grupo objetivo: identificar para quienes va dirigido el teletaller.
3. Lugar, día y hora: se deberá coordinar con anticipación el servicio de videoconferencia para la emi-
sión de la programación respectiva del teletaller estableciendo así el día y la hora a fin de realizar
la convocatoria.
4. Objetivo: determinar los objetivos del teletaller, enfocados al cambio de comportamiento o cono-
cimietos que se quiere lograr.
5. Estrategias: elegir las dinámicas participativas considerando que los participantes tengan sus cá-
maras prendidas durante el desarrollo del teletaller; por otra parte, se sugiere establecer las si-
guientes normas de convivencia del aula virtual:
ͳ Identificación en el icono de participantes con nombres completos.
ͳ Al ingresar a la clase virtual se debe saludar e identificarse apareciendo en cámara.
ͳ Permanecer con el micrófono apagado durante la intervención del facilitador.
ͳ Solicitar intervención, empleando el icono “Levantar la mano” o el que corresponda según pla-
taforma.
ͳ Las preguntas, dudas o consultas también podrán ser escritas en el chat del teletaller.
6. Preparación de material: preparar con anticipación el material teniendo en cuenta el uso de videos
interactivos, diapositivas interactivas (uso de animaciones), etc. Teniendo en cuenta la participa-
ción de todos los asistentes.
7.2.Fase de Ejecución:
1. Registro de asistentes: el facilitador del teletaller realizará el registro de asistencia de la sesión en
el formato correspondiente. (Anexo 09)
2. Presentación: el facilitador se identificará y agradecerá la atención prestada a fin de generar un
ambiente de confianza. Cada uno de los participantes se presentará, teniendo la cámara prendida.
3. Identificación: todos los participantes deberán consignar en el icono de participantes sus nombres
completos
66
4. Pretest (evaluación de base): a partir de las ideas claves o conceptos que se quieren fijar a través
del desarrollo del teletaller se plantearán algunas preguntas (no más de cinco), con alternativas
múltiples; para lo cual se creará un formulario online para lograr este objetivo.
5. Establecimiento de normas de convivencia: se presentarán antes de iniciar el desarrollo del tele-
taller.
6. Desarrollo del teletaller: el taller se desarrollará bajo la siguiente estructura:
a. Vivencia o motivación (planteamiento del problema): el facilitador planteará un problema,
una situación o un caso de interés de los participantes; el cual podrá ser a través de una ima-
gen, una narración en audio, video, etc.
b. Verbalización (recojo de saberes de la experiencia): implica la participación de los asistentes
con conceptos, experiencias vividas, expresión de emociones, saberes y sentimientos respec-
to al problema planteado.
c. Procesamiento de vivencias (estrategias para aprender a pensar y actuar): está constituido
por el conjunto de métodos, técnicas, dinámicas y procedimientos que el facilitador pondrá
en práctica para desarrollar la capacidad de pensar y actuar en forma reflexiva crítica y crea-
tiva de los participantes.
d. Generalización (conocimientos a desarrollar): son los conocimientos conceptuales procedi-
mentales y actitudinales debidamente relacionados con la vida que serán abordados por el
facilitador para que los participantes lo analicen y lo hagan suyo.
e. Transferencia (aplicación de lo aprendido o compromiso de cambio): es la transferencia del
concepto o procedimientos a situaciones específicas para interpretar la realidad y saber usar
el nuevo aprendizaje y reconocer su utilidad, es el momento para ejercitar las habilidades
desarrolladas y aplicarlas a situaciones concretas.
f. Evaluación de los aprendizajes: valoración de resultados logrados e identificación de caren-
cias, para ofrecer la retroinformación que fuera necesaria, aquí cabe señalar que a fin de que
se pueda evaluar el aprendizaje los facilitadores propondrán la realización de proyectos por
los participantes.
7.3. Fase de evaluación
1. Postest: se realizarán las mismas preguntas planteadas en el pretest; considerando un formulario
online.
2. Calificación y evaluación: realizar un comparativo del grado de conocimientos previos a la charla
y el grado de conocimientos posterior a la intervención a través del pre y postest con la finalidad
de determinar la efectividad de la actividad y corregir posibles errores.
Fuente: Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N.° 08-GCPS-ESSALUD-2022, “Guía de visita domiciliaria con
enfoque de cuidado integral de salud por curso de vida para la persona, familia y comunidad”.
67
ANEXO IX
REGISTRO DE PARTICIPANTES EN TELETALLER
RED PRESTACIONAL/ASISTENCIAL:
IPRESS:
EJE TEMÁTICO/ PRIORIDAD SANITARIA:
HORA DE INICIO: HORA DE FIN:
FECHA:
N.° Nombre y Apellidos Edad DNI TELÉFONO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fuente: Resolución de Gerencia General N.° 892-GG-ESSALUD-2021, “Plan Nacional para la Promoción de la
Corresponsabilidad en Salud del Seguro Social de Salud - ESSALUD 2021 - 2022”.
68
ANEXO X
TEMAS SUGERIDOS SEGÚN CICLO VITAL FAMILIAR PARA TALLERES/TELETALLERES
CICLO VITAL FAMILIAR CONTENIDOS

FAMILIA EN FORMACIÓN ❖ Vida en pareja.
❖ Paternidad y maternidad responsable.
❖ Valores y principios.
❖ Habilidades de comunicación asertiva.
❖ Distribución de roles y responsabilidades.
FAMILIA EN EXPANSIÓN ❖ Maternidad saludable.
❖ Cuidados del recién nacido.
❖ Roles de la pareja y los hijos.
❖ Gestión de los recursos familiares.
❖ Crecimiento y maduración con los hijos.
FAMILIA EN DISPERSIÓN ❖ Preparación para la emancipación de los hijos.
❖ Roles entre los miembros de la familia.
❖ Menopausia y climaterio.
❖ Manejo de recursos familiares.
❖ Relacionamiento con los hijos y sus familias.
FAMILIA EN CONTRACCIÓN ❖ Retiro y jubilación.
❖ Preparación para el fallecimiento de la pareja.
❖ Cuidados para enfrentar riesgos a la salud.
❖ Cuidados para prevenir complicaciones de enfer-
medades crónicas.
Elaborado en base a: Documento Técnico: “Manual de Implementación del Modelo de Cuidado Integral de
Salud por Curso de Vida para la Persona, Familia y comunidad”.
69
ANEXO XI
PLAN DE ESTUDIOS DE CAPACITACIÓN EN EL MODELO DE CUIDADO INTEGRAL CON ENFOQUE DE
CURSO DE VIDA PARA LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD
CRÉDITOS HORAS
FASES N.° MÓDULOS FASE FASE NO FASE FASE NO
PRESENCIAL PRESENCIAL PRESENCIAL PRESENCIAL
Búsqueda de información científica en
1 2 2 34 68
salud pública.
2 Evolución del concepto del curso de vida en 2 4 34 136

salud.
Bases biológicas, psicosociales y
3 epidemiológicas que apoyan el curso de 2 4 34 136
vida.
Introducción al Modelo de Cuidado Integral
1 4 (MCI)/Modelos teoréticos de la causalidad 2 4 34 136
en el curso de vida.
5 El enfoque del curso de vida para la salud. 2 4 34 136
Modelo de Cuidado Integral y las Estrategias
6 2 4 34 136
de Atención Primaria.
* Taller de integración. 2 0 34 0
SUBTOTAL FASE 1 14 22 238 748
TOTAL FASE 1 36 986
7 Promoción de la salud 1. 1 2 17 68
8 Prevención de la enfermedad. 1 3 17 102
9 Cuidado prenatal. 1 2 17 68
Cuidados individuales por curso de vida
10 1 2 17 68
niño.
11 2 2 34 102
adolescente.
12 1 3 17 102
joven.
13 1 3 17 102
adulto.
2
14 1 3 17 102
adulto mayor.
15 Cuidados por ciclo vital de la familia. 2 3 34 102
16 Cuidados en la comunidad. 1 2 17 68
17 Trasmisión intergeneracional de la salud. 1 2 17 68
Intervenciones en momentos críticos (Salud
reproductiva, materna, neonatal e infantil,
18 1 3 17 102
nutrición, exposiciones ambientales,
inmunización y entorno familiar y social).
TOTAL FASE 2 44 1292
19 Promoción de la salud 2. 1 2 17 68
20 ASIS y Plan de Salud Local. 1 2 17 68
21 Redes Integradas de Salud (RIS). 1 2 17 68
Vigilancia de eventos de importancia en
3 22 1 2 17 68
Salud Pública.
23 Investigación en Atención Primaria de Salud. 1 2 17 68
TOTAL FASE 3 15 425
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Un enfoque de la salud que abarca la totalidad del ciclo vital: repercusiones para la capacitación.
Ginebra: OMS; 2020. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/
70
ANEXO XII
INDICADORES DE PROCESO PARA EL MODELO DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
INDICADORES DE PROCESO FÓRMULA

% de gestantes con cuidado integral pre- N.° DE GESTANTES CON CUIDADO INTEGRAL
X100
natal. TOTAL DE GESTANTES
% de niños menores de 12 años con cui- N.° DE NIÑOS CON CUIDADO INTEGRAL
dado integral del niño. TOTAL DE NIÑOS < DE 12 AÑOS X100
% de adolescentes con cuidado integral. N.° DE ADOLESCENTE CON CUIDADO INTEGRAL

TOTAL DE ADOLESCENTE X100
% adulto joven con cuidado integral. N.° DE ADULTO JOVEN CON CUIDADO INTEGRAL
X100
TOTAL DE POBLACIÓN ADULTO JOVEN
% adulto con cuidado integral. N.° DE ADULTO CON CUIDADO INTEGRAL

X100
TOTAL DE POBLACIÓN ADULTA
% adulto mayor con cuidado integral. N.° DE ADULTO MAYOR CON CUIDADO INTEGRAL
X100
TOTAL DE POBLACIÓN ADULTA MAYOR
% de Ipress que implementan el modelo N.° IPRESS QUE IMPLEMENTAN

de cuidado integral. ADECUADAMENTE EL MCI X100
TOTAL DE IPRESS DE SU JURISDICCIÓN
Fuente: Documento Técnico “Manual de Implementación del Modelo de Cuidado Integral de Salud por Curso de vida para la persona, familia
y comunidad”.
71
ANEXO XIII
MATRIZ DE MONITOREO DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL MCI A NIVEL DE LA RED PRESTACIONAL/ASISTENCIAL
Para el monitoreo de la implementación del MCI, se evaluará la implementación mediante la presente matriz
que debe ser aplicada a todas las Ipress, y la cual se evaluará mediante puntajes determinándose de la siguiente
manera:
FECHA:
HORA:
RESPONSABLE DE MONITOREO:
PUNTAJE DETERMINACIÓN CRITERIO DE EVALUACIÓN

0 La actividad teletalleres, telemonitoreo, No se evidencia programación de la actividad te-
teleorientación en el marco del Modelo letalleres, telemonitoreo, teleorientación, aten-
de Cuidado Integral de Salud (MCI) no se ciones regulares en el ESSI, así como las activida-
desarrolla. des contempladas en el Anexo 03 en el marco del
Modelo de Cuidado Integral de Salud, según sea el
caso.
1 La actividad teletalleres, telemonitoreo, La actividad teletalleres, telemonitoreo, teleorien-
teleorientación en el marco del Modelo tación se encuentra en implementación y/o están
de Cuidado Integral de Salud (MCI) se en- programadas para iniciarse el siguiente mes y/o
cuentra en implementación o se desarro- días después de haberse aplicado la ficha de moni-
lla de manera parcial a en la Ipress. toreo la cual debe ser evidenciado mediante planes
o programaciones ya establecidas en el ESSI para
las siguientes fechas.
2 La actividad teletalleres, telemonitoreo, Se evidencia programación y ejecución de la acti-
teleorientación en el marco del Modelo vidad teletalleres, telemonitoreo, teleorientación,
de Cuidado Integral de Salud (MCI) se de- atenciones regulares en el ESSI, así como las acti-
sarrolla en la Ipress. vidades contempladas en el Anexo 03 en el marco
del Modelo de Cuidado Integral de Salud, según
sea el caso .
CUIDADO INTEGRAL PRENATAL

CUIDADO N.° CRITERIO DE EVALUACIÓN PUNTAJE 0 PUNTAJE 1 PUNTAJE 2
1 Orientaciones sobre las prácticas de cuidado para
la madre, su hijo/hija y la familia en: higiene.
la madre, su hijo/hija y la familia en: alimentación
saludable.
INDIVIDUALES
la madre, su hijo/hija y la familia en: salud mental.

la madre, su hijo/hija y la familia en: inmunizacio-
nes.
5 Atención prenatal reenfocada (APR).
6 Control nutricional.
7 Atención bucal.
8 Identificación de riesgos obstétricos y perinatales.
9 Sesiones de psicoprofilaxis junto a la pareja.
10 Apego precoz.
11 Lactancia materna.
72
12 Suplementación de hierro y ácido fólico.
13 Parto institucional y cuidado del puerperio.
14 Tamizaje de violencia.
15 Prácticas de higiene y de alimentación y nutrición
saludable.
16 Orientación en paternidad y maternidad respon-
sable.
FAMILIARES
17 Salud reproductiva y planificación familiar.

18 Educación familiar en signos de alarma de la ges-
tante.
19 Orientación familiar para el cuidado del recién na-
cido o lactante.
20 Promover la implementación de estrategias comu-
nitarias en favor la atención de la gestante.
COMUNITARIOS
21 Fortalecimiento de competencias a los profesio-

nales y técnicos de salud, así como a los, actores
sociales para contribuir a la atención a la gestante
respetando las costumbres con pertinencia cultu-
ral.
22 Fomentar lactarios institucionales.
Elaborado en base al Documento Técnico “Manual de Implementación del Modelo de cuidado integral de salud por curso de vida para la per-
sona, familia y comunidad”. Resolución Ministerial N.° 220-2021/MINSA..
Cuidados Puntuación máxima Puntuación obtenida % de avance

(100 %)
Individuales 28
Familiares 10
Comunitarios 6
Total 44
73
CUIDADO INTEGRAL AL NIÑO

CUIDA- N.° CRITERIO DE EVALUACIÓN PUNTAJE 0 PUNTAJE 1 PUNTAJE 2
DO
1 Atención inmediata al recién nacido (si fuera el caso).
2 Tamizaje neonatal.
3 Inmunizaciones.
4 Educación a la familia sobre cuidado del recién nacido.

5 Consejería de lactancia materna.
6 Consejería de alimentación complementaria.
7 Control de crecimiento y desarrollo (CRED).
8 Suplementación de hierro y tratamiento de la anemia.
INDIVIDUALES
9 Suplementación de vitamina A.
10 Tamizaje de hemoglobina.
11 Tamizaje de parásitos y prescripción de antiparasitarios.
12 Evaluación de índice de masa corporal para niños mayores
de 5 años.
13 Evaluación odontológica y salud bucal.
14 Evaluación de la agudeza visual y auditiva.
15 Tamizaje de violencia intrafamiliar.
16 Tamizaje de habilidades sociales de 8 años en adelante.
17 Consejería en higiene.
18 Desarrollo de cuidados de la salud en salud mental, auto-
estima, habilidades sociales.
19 Visitas domiciliarias y atención domiciliaria.
20 Atención a prioridades sanitarias y enfermedades preva-

lentes nacionales, regionales y locales.
21 Sesiones educativas y demostrativas en prácticas saluda-
bles (teletalleres, entre otros)
22 Orientación en alimentación complementaria entre otros.
23 Pautas de crianza.
24 Estilos de vida saludable: prácticas de higiene, alimenta-
ción y nutrición saludable.
25 Cumplir con el calendario de vacunación, tamizaje de ane-
FAMILIARES
mia, suplementación, etc.

26 Entorno seguro y buen trato (manejo y prevención del bu-
llying).
27 Estimulación del lenguaje cognitivo y motor.
28 Prevención de riesgos (quemaduras, caídas entre otras).
29 Consejería en factores de riesgo para cáncer.
30 Identificación de signos y síntomas de alarma de enferme-
dades prevalentes de la infancia.
31 Educación para la convivencia y respeto a los demás.
32 Uso racional del tiempo libre en los niños.
33 Coordinación y articulación de acciones con servicios pre-
COMUNITARIOS
escolares en las instituciones educativas para la inclusión

de temas de salud en las actividades de la comunidad edu-
cativa.
34 Articulación con las instituciones educativas para brindar
de manera coordinada las siguientes actividades:
74
CUIDADO INTEGRAL AL NIÑO
Evaluación de la antropometría, sesiones educativas
de alimentación y nutrición saludable, suplementa-
ción son sulfato ferroso, tratamiento de la anemia,
dosaje de hemoglobina, salud bucal, tamizaje de
violencia escolar, sesiones educativas y sesiones de-
mostrativas de prácticas y entornos saludables entre
otros.
35 Articulación y coordinación con los sectores, entida-
COMUNITARIOS
des públicas y organizaciones comunales presentes

en el territorio para la generación de espacios pú-
blicos saludables de juego, artísticos (música, danza
arte, entre otros), deportivos, culturales para inte-
racción de las niñas, los niños y sus familias.
36 Promover el funcionamiento de la vigilancia comuni-
taria para el adecuado crecimiento y óptimo desarro-
llo de las niñas y los niños (incluye la participación
activa de la comunidad organizada y los agentes co-
munitarios).
sona, familia y comunidad”. Resolución Ministerial N.° 220-2021/MINSA.

(100 %)
Individuales 40
Familiares 24
Comunitarios 8
Total 72
75
CUIDADO INTEGRAL AL ADOLESCENTE

I 1 Evaluación nutricional antropométrica y examen físico.
2 Evaluación del desarrollo sexual según Tanner.
3 Evaluación de la agudeza visual, auditiva.
5 Inmunizaciones.
6 Tamizaje de anemia, parásitos, enfermedades transmi-
sibles y no transmisibles.
7 Suplementación de hierro y ácido fólico.
8 Consejerías: fortalecimiento de la autoestima, habilida-
des sociales para la vida.
9 Consejería/orientación en salud sexual y reproductiva.
INDIVIDUALES
10 Prevención de alcoholismo, uso de tabaco, nicotina y

sustancias adictivas.
11 Estilos de vida saludable: buenas prácticas de higiene,
alimentarias y de actividad física.
12 Prevención de embarazo.
13 Sesiones educativas para la prevención de embarazo,
higiene menstrual.
14 Diagnóstico y educación en habilidades sociales.
16 Tamizaje de conductas de riesgo.
17 Sensibilización en las prácticas de seguridad vial.
18 Preparación para desastres naturales y emergencias.
19 Elaboración del plan de vida y cultura provisional.
20 Atenciones de prioridades sanitarias y enfermedades
prevalentes, regionales y locales.
21 Visitas y atención domiciliaria.
22 Consejería familiar para la prevención de riesgos y da-
ños a la salud.
23 Consejería para evitar adicciones (ludopatía, alcohol,
drogas).
24 Apoyo afectivo para su desarrollo y enfrentar proble-
mas sociales.
FAMILIARES
25 Fortalecer la consejería de principios y valores: respeto

a las personas (todas las etapas de vida).
26 Fomento de espacios de dialogo intergeneracional.
27 Educación en salud sexual y reproductiva con enfoque
de género.
28 Educación en deberes y derechos ciudadanos.
29 Acompañamiento para la comprensión de cambios.
30 Fortalecer capacidades físicas e intelectuales.
31 Apoyo en la elaboración de plan de vida y cultura pro-
visional.
32 Coordinación y articulación con los sectores, institucio-
nes privadas y la comunidad organizada presentes en el
territorio para la generación de:
76
• Sensibilizar en las prácticas de seguridad vial para la pre-
vención de accidentes de tránsito.
• Información por medios de comunicación de los efectos
COMUNITARIOS
nocivos de las drogas y alcohol.

• Fomento de la participación y expresión cultural.
• Estrategias educativas en temas de salud sexual, repro-
ductiva.
• Promoción y atención de la salud mental a nivel local.
• Promueve centros laborales seguros.

(100 %)
Individuales 42
Familiares 20
Comunitarios 14
Total 76
77
CUIDADO INTEGRAL AL JOVEN

CUIDADO N.° CRITERIO DE EVALUACIÓN PUNTA- PUN- PUN-
JE 0 TAJE 1 TAJE 2
1 Evaluación nutricional antropométrica y examen físico.
4 Inmunizaciones.
5 Tamizaje de enfermedades transmisibles y no trasmisibles.
7 Despistaje de cáncer de cuello uterino.
INDIVIDUALES
8 Prevención de enfermedades transmisibles y no transmisibles.

9 Prevención del alcoholismo, uso de tabaco y de sustancias adictivas.
10 Desarrollo de cuidado de salud mental, autoestima, habilidades sociales.
11 Identificación y manejo de problemas de salud mental: estrés, ansiedad,
depresión, alcoholismo.
12 Consejería/orientación en salud sexual, reproductiva con enfoque de gé-
nero, planificación familiar y embarazo no deseado.
13 Sesiones educativas en salud sexual y reproductiva, salud psicosocial y sa-
lud nutricional.
16 Estilos de vida saludables: buenas prácticas de higiene, alimentarias y de
actividad física.
17 Atención a prioridades sanitarias y enfermedades prevalentes nacionales,
regionales y locales.
18 Visitas y atención domiciliarias.
19 Consejería familiar para la prevención de riesgos y daños a la salud.
20 Consejería para el plan de vida.
FAMILIARES
21 Consejería para evitar adicciones (ludopatía, alcohol, drogas).

22 Fomento de espacios de diálogo intergeneracional.
23 Fortalecer la consejería de principios y familias y valores: respeto a las per-
sonas.
25 Sensibilización en estilos de vida saludable: alimentación y nutrición, acti-
vidad física, higiene.
26 Orientación en la elaboración de plan de vida y cultura previsional.
27 Coordinación y articulación con los sectores, instituciones privadas y la co-
COMUNITARIOS
munidad organizada presentes en el territorio para la generación de:

• Iniciativas para el manejo del estrés.
• Generación de desarrollo y acceso a espacios deportivos, recreativos y
culturales.
• Conformación de redes de soporte social.

(100 %)
Individuales 36
Familiares 16
Comunitarios 8
Total 60
78
CUIDADO INTEGRAL AL ADULTO MUJER Y VARÓN
CUIDADO N.° CRITERIO DE EVALUACIÓN PUNTA- PUNTA- PUNTA-
JE 0 JE 1 JE 2
1 Evaluación nutricional antropométrica y examen físico.
2 Tamizaje de enfermedades transmisibles: ITS/VIH.
5 Inmunizaciones.
6 Tamizaje de violencia familiar.
INDIVIDUALES
7 Tamizaje de enfermedades no transmisibles: diabetes mellitus, hi-

pertensión arterial, entre otras.
8 Despistaje de cáncer de cuello uterino, de mama, de próstata.
9 Prevención de complicaciones de enfermedades crónicas: pie dia-
bético, retinopatía, insuficiencia renal, entre otras.
10 Educación en salud sexual, reproductiva, con enfoque de género y
planificación familiar y embarazo no deseado.
11 Prevención de alcoholismo, uso de tabaco y sustancias adictivas.
12 Desarrollo de cuidados de la salud mental, autoestima, habilidades
sociales.
15 Identificación y manejo de problemas de salud mental: estrés, an-
siedad, depresión, alcoholismo.
16 Estilos de vida saludable: buenas prácticas de higiene, alimentarias
y de actividad física.
17 Visita y atención domiciliaria, laboral.
18 Atención a prioridades sanitarias y enfermedades prevalentes
nacionales, regionales y locales.
19 Consejería familiar para la prevención de riesgos y daños a la salud.
20 Consejería para evitar adicciones (ludopatía, alcohol, drogas).
FAMILIARES
22 Fortalecer la consejería en principios y valores.

24 Fomento de estilos de vida y prácticas saludables (higiene, alimen-
tación y actividad física).
25 Orientación para la elaboración de plan de vida y cultura previsio-
nal.
COMUNI- 26 Desarrollo de espacios recreativos y culturales.
TARIOS 27 Conforma redes de soporte social
28 Implementa iniciativas para el manejo de estrés.

(100 %)
Individuales 36
Familiares 14
Comunitarios 6
Total 56
79
CUIDADO INTEGRAL AL ADULTO MAYOR

1 Valoración clínica del adulto mayor.
2 Examen físico completo para la detección de factores de
riesgo o daño de su salud.
3 Valoración nutricional antropométrica.
4 Identificación de síndromes y problemas geriátricos.
6 Inmunizaciones: influenza.
7 Inmunizaciones: neumonía.
8 Tamizaje de violencia familiar.
10 Tamizaje de enfermedades no transmisible: dislipidemia,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal
crónica, entre otras.
11 Tamizaje de cáncer de cuello uterino, mama, próstata.
12 Tamizaje de enfermedades transmisibles.
13 Prevención de complicaciones de enfermedades crónicas:
pie diabético, retinopatía, insuficiencia renal, entre otras.
COMUNITARIOS
14 Prevención de caídas.
15 Desarrollo de cuidados de la salud mental, autoestima, ha-
bilidades sociales, manejo de emociones, prevención de la
ansiedad, depresión entre otros.
18 Estilos de vida saludable: buenas prácticas de higiene, ali-
mentarias y de actividad física.
19 Consejería en autocuidado, salud mental, alimentación y
nutrición saludable, depresión, alcoholismo, cuidado ocu-
pacional.
20 Sesión educativa: uso de tiempo libre, habilidades para la
vida.
21 Visita y atención domiciliaria integral.
22 Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes na-
cionales, regionales, locales.
23 Participación de las PAM en los círculos/club del adulto
mayor en los establecimientos de salud para el desarro-
llo de actividades de promoción y prevención, actividades
educativas y recreativas y uso del tiempo libre.
24 Orientación en la elaboración de plan de vida.
25 Fomento de envejecimiento activo, productivo y saludable.
26 Consejería familiar para la prevención de riesgos y daños
a la salud.
27 Desarrollo de actividades y acompañar en actividades re-
creativas y ocupacionales.
FAMILIARES
28 Consejería para evitar adicciones (ludopatía, alcohol, dro-

gas).
30 Incorporación de la persona adulta mayor en las activida-
des de la familia.
80
31 Prevenir accidentes dentro de la casa y fuera de ella,
cuidados para la prevención de caídas.
32 Acompañamiento en los cuidados preventivos.
33 Acompañamiento de las indicaciones médicas en la ad-
ministración del tratamiento farmacológico.
FAMILIARES
34 Cuidados para mantener su autonomía el mayor tiempo

posible y prepararse para atenderlo en su etapa depen-
diente.
35 Instaurar un entorno adecuado en el hogar para la segu-
ridad y recreación de la persona adulta mayor: comodi-
dad, seguridad y movilidad.
36 Orientaciones para un envejecimiento activo, producti-
vo y saludable.
37 Coordinación y articulación con los sectores, institucio-
nes privadas y la comunidad organizada presentes en el
territorio para la generación de:
• Fomentar redes de apoyo social y agentes comunita-
rios para contribuir a la vigilancia del cuidado integral
COMUNITARIOS
de la salud de la persona adulta mayor.

• Promoción de la participación de las personas adultas
mayores en los CAM, clubes sociales, entre otros.
• Campañas comunicacionales para un envejecimiento
saludable, de prevención, entre otras.
• Promoción de seguridad vial, incluyendo acceso a
personas con discapacidad.
Elaborado en base al Documento Técnico “Manual de implementación del Modelo de cuidado integral de salud por curso de vida para la per-

(100 %)
Individuales 46
Familiares 22
Comunitarios 10
Total 78
Instrucciones para la puntuación:

1. Realizar el monitoreo según cada criterio de evaluación.
2. En el ítem puntuación obtenida, colocar el puntaje según lo obtenido en los cuidados individuales,
cuidados familiares y cuidado comunitarios.
3. Determinar el porcentaje de avance mediante la siguiente formula:
Puntuación obtenida
X100
Puntuación máxima
según cuidado (individual/familiar/comunitario)
81
ANEXO XIV
GUÍA PARA EL DESARROLLO DE ALIANZAS ESTRATÉGICAS
1. Alianza estratégica para promoción de la salud: es una colaboración entre dos o más partes que persiguen
una serie de objetivos de promoción de la salud decididos conjuntamente.
Las organizaciones y coordinaciones se realizarán mediante encuentros virtuales con representantes de
organizaciones y autoridades locales; para el desarrollo de actividades sanitarias conjuntas, en el marco
de las prioridades sanitarias nacionales y locales con énfasis en la prevención de la enfermedad y promo-
ción de la salud.
2. Finalidad: promover la acción intersectorial, la articulación de esfuerzos y recursos multisectoriales,
orientados al mejoramiento de la salud integral en la población.
3. Instituciones con las cuales se podría convenir una alianza estratégica: se podrán hacer alianzas estraté-
gicas con toda institución sin fines de lucro, que quiera contribuir en promoción de la salud identificando
beneficios compartidos que puedan ser alcanzados mediante la cooperación.
4. Fases: para realizar alianzas estratégicas debemos seguir las siguientes fases:
a. FASE I. Formulación:
El diagnóstico de salud ha sido elaborado y hecho de conocimiento al personal de la Ipress y la
organización con la cual se realizará la alianza estratégica.
ͳ Se definen los objetivos comunes en el campo sanitario.
ͳ Se realiza el compromiso expreso de objetivos comunes entre las organizaciones.
ͳ Firma del acta de alianza estratégica según modelos. (Anexo 10)
b. FASE II. Implementación:
ͳ Las organizaciones participan activamente en la implementación de las intervenciones.
ͳ El producto que se logrará mediante alianza estratégica es claramente definido, medible y
consensuado por las dos partes.
ͳ Todos los recursos son programados con anterioridad en un plan de trabajo y utilizados estric-
tamente de acuerdo a lo establecido.
c. FASE III. Evaluación:
ͳ Fijar fechas para reuniones de trabajo virtual con la finalidad de monitorizar el cumplimiento
de los objetivos estratégicos entre el director de la RED/Ipress o quien haga sus veces y el
representante de la entidad a establecer la alianza estratégica.
ͳ Primeras mediciones sobre objetivos alcanzados en determinada actividad en salud.
Fuente: Resolución de Gerencia General N.° 892-GG-ESSALUD-2021, “Plan Nacional para la Promoción de la Corresponsabilidad en Salud del
Seguro Social de Salud - ESSALUD 2021 - 2022”.
82
ANEXO XV
MODELO DE ACTA DE ALIANZA ESTRATÉGICA
Conste por el presente documento, que se suscribe por la RED/Ipress…………………. de EsSa-
lud representado por el Sr.(a)…………………………………………………., con DNI …………… y la otra par-
te………………………………………………………………….. representada por el Sr.(a)……………………………..……………., con
DNI…………………………………………. acuerdan, ejecutar las siguientes actividades integrales para fortalecer el
fomento del cuidado integral de la salud y el autocuidado de la población.
PRIMERO: OBJETO DE LA ALIANZA ESTRATÉGICA
Ambas partes hemos convenido ejecutar
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………........................................................................…
Que pasaremos a detallar bajo las siguientes cláusulas.
SEGUNDO: COMPROMISO
La RED/Ipress se compromete a
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….......................................................................................................................................….
La………………………………………………………………………………….se compromete a……………………………..………………………
………………………………..............................................................................................................................………………..
TERCERO: VIGENCIA
La presente alianza estratégica entra en vigencia desde………………………..hasta el……………...……………….meses
de duración a partir de la fecha y susceptible a ser renovado por ambas partes.
CUARTO: PRECISIONES
Los alcances de la presente alianza estratégica no afectarán recursos patrimoniales ni presupuestales a
EsSalud.
Se suscribe en señal de conformidad el …………………… de ……………. del 20
REPRESENTANTE DE LA INSTITUCIÓN REPRESENTANTE DE ESSALUD
Fuente: Resolución de Gerencia General N.° 892-GG-ESSALUD-2021, “Plan Nacional para la Promoción de la Corresponsabilidad en Salud del
Seguro Social de Salud - ESSALUD 2021 - 2022”.
83
Hoja de Trámite
N° 00007058-2024-I (INTERNO)
Documento: 00000007-2024-SGAPPCC/ESSALUD Fecha: 18/01/2024 20:20:30
Asunto: Plan de asistencia técnica virtual para la implementación de la carpeta “Ficha Familiar” en
el Sistema de Servicio de Salud Inteligente (ESSI) en las IPRESS de las Redes
Prestacionales/Asistenciales de ESSALUD
Observaciones:
Flujo entre Dependencias
DOCUMENTO NÚMERO DERIVADO ACEPTADO ASUNTO OBSERVACIONES ORIGEN DESTINO PENDIENTE
Plan de
asistencia
técnica virtual
para la
implementació
n de la carpeta
“Ficha
Familiar” en el
00000007-2024- 18/01/2024 18/01/2024 Sistema de
NOTA SGAPPCC GPNAIS
SGAPPCC/ESSALUD 20:22:12 20:23:08 Servicio de
Salud
Inteligente
(ESSI) en las
IPRESS de
las Redes
Prestacionales
/Asistenciales
de ESSALUD
Plan de
asistencia
técnica virtual
para la
implementació
n de la carpeta
“Ficha
Familiar” en el
00000063-2024- 19/01/2024 19/01/2024 Sistema de
NOTA GPNAIS GCPS
GPNAIS/ESSALUD 15:24:44 15:25:29 Servicio de
Salud
Inteligente
(ESSI) en las
IPRESS de
las Redes
Prestacionales
/Asistenciales
de ESSALUD
Plan de
asistencia
técnica virtual
para la
implementació
n de la carpeta
“Ficha
Familiar” en el
MEMORANDO 00000009-2024- 19/01/2024 19/01/2024 Sistema de
GCPS GCPS (*)
CIRCULAR GCPS/ESSALUD 17:49:51 18:02:54 Servicio de
Salud
Inteligente
(ESSI) en las
IPRESS de
las Redes
Prestacionales
/Asistenciales
de ESSALUD
Solicitud de
representante
para la
asistencia
técnica virtual
“
Implementació
n
de la Carpeta
“Ficha
00000065-2024- 19/01/2024 19/01/2024
MEMORANDO Familiar” en el GCPS GCTIC
GCPS/ESSALUD 17:51:53 18:02:24
Sistema de
Servicio de
Salud
Inteligente
(ESSI) en las
IPRESS de
las Redes
Prestacionales
/Asistenciales
de ESSALUD

Memorando Circualr N 0000009-2024-Gcps-Essalud-Completo

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Memorando Circualr N 0000009-2024-Gcps-Essalud-Completo

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Formatos disponibles

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

MEMORANDO CIRCULAR N° 00000009-2024-GCPS/ESSALUD

PARA: GERENTES DE REDES PRESTACIONALES

DE: BEDOYA VELASCO, CECILIA MARIA

ASUNTO: Plan de asistencia técnica virtual para la implementación de la carpeta

REFERENCIA: Nota N° 00000007-2024-SGAPPCC/ESSALUD

FECHA: Lima, 19/01/2024

Tengo a bien dirigirme a ustedes para saludarlos cordialmente e invitarlos a la

Miércoles, 24 de enero: 14:00 – 15:00

En tal sentido, agradeceré brindar las facilidades correspondientes a los Jefes de

Firmado digitalmente por BEDOYA VELASCO Cecilia

Lima, 19 de enero del 2024

Asunto: Plan de asistencia técnica virtual para la implementación de la carpeta

Referencia: Nota N° 00000007-2024-SGAPPCC/ESSALUD

Me dirijo a usted para saludarla cordialmente y en relación con el documento de la referencia,

Sin otro particular, me despido de usted.

Firmado digitalmente por SARAVIA

PARA: SARAVIA CAHUANA, SILVIA

DE: PERALTA AGUILAR, VERONICA VICTORIA

ASUNTO: Plan de asistencia técnica virtual para la implementación de la carpeta “Ficha

REFERENCIA: Resolución de Gerencia General N° 1630-GG-ESSALUD-2022

FECHA: Lima, 18/01/2024

Me dirijo a usted para saludarla cordialmente y en relación con el documento de la referencia,

Se adjunta proyecto de Memorando Circular para invitación a los profesionales de la IPRESS y

Firmado digitalmente por PERALTA AGUILAR Veronica Victoria

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL N° 1630 -GG-ESSALUD-2022

El Memorando N° 1410-GCPS-ESSALUD-2022 e Informe N° 073-SGAPPCC-GPNAIS-

Que, el Decreto Supremo N° 026-2020-SA, que aprueba la Política Nacional Multisectorial

Que, mediante Resolución Ministerial N° 520-2010-MINSA, se aprueba el Documento

Que, mediante Resolución Ministerial N° 278-2011-MINSA,se aprueba el Documento

Jr. Domingo Cueto N° 120

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL N° 1630 -GG-ESSALUD-2022

Que, con Memorando e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud

Que, conforme a lo establecido en el literal b) del artículo 9 de la Ley N° 27056, es

Estando a lo expuesto, y en uso de las atribuciones conferidas;

1. APROBAR el Documento Técnico, “Procedimientos para la Implementación del Modelo

2. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud se encargue de la

Jr. Domingo Cueto N° 120

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL N° 1630 -GG-ESSALUD-2022

Que, con Memorando e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud

Que, conforme a lo establecido en el literal b) del artículo 9 de la Ley N° 27056, es

Estando a lo expuesto, y en uso de las atribuciones conferidas;

1. APROBAR el Documento Técnico, “Procedimientos para la Implementación del Modelo

2. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud se encargue de la

Jr. Domingo Cueto N° 120

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL N° 1630 -GG-ESSALUD-2022

4. ENCARGAR a la Gerencia Central de Operaciones, las acciones de supervisión,

5. ENCARGAR a la Secretaría General la publicación de la presente Resolución en el

REGÍSTRESE, COMUNÍQUESE y PUBLÍQUESE.

Jr. Domingo Cueto N° 120

ANEXO N.° 2 INSTRUCTIVO PARA LA SECTORIZACIÓN............................................................33

ANEXO N.° 3 CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN Y CODIFICACIÓN DE ACTIVIDADES.......................36

ANEXO N.° 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO......................................................................38

ANEXO N.° 5 MODELO DE FICHA FAMILIAR...........................................................................39

ANEXO N.° 6 INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE LA FICHA FAMILIAR..................................43

ANEXO N.° 7 TARJETA DE DERIVACIÓN POR ATENCIÓN DOMICILIARIA......................................65

ANEXO N.° 8 GUÍA PARA EJECUTAR TELETALLER....................................................................66

ANEXO N.° 9 REGISTRO DE PARTICIPANTES EN TELETALLER....................................................68

ANEXO N.° 11 PLAN DE ESTUDIOS DE CAPACITACIÓN EN EL MODELO DE CUIDADO INTEGRAL CON

ANEXO N.° 12 INDICADORES DE PROCESO PARA EL MODELO DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD...71

ANEXO N.° 14 GUÍA PARA EL DESARROLLO DE ALIANZAS ESTRATÉGICAS....................................82

4.1 Sede Central:

a. Gerencia Central de Prestaciones de Salud.