DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Para fines LABORALES

Yo: _______________________________________________________________ de nacionalidad

____________________; con D.N.I. Nº ___________________; en el pleno ejercicio de mis derechos
constitucionales DECLARO BAJO JURAMENTO que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:

Dirección:
Distrito: Provincia: Departamento:
Referencia:

La dirección que señalo líneas arriba es mi domicilio actual y verdadero, donde tengo vivencia real,
física y permanentemente en caso de comprobárseme falsedad declaro haber incurrido en el delito
Contra la Fe Pública y falsificación de documentos.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para fines legales correspondientes y en señal de autorización para que la vivienda
detallada en la presente Declaración jurada pueda ser visitada según procedimientos ordinarios de
personal, así como con fines de Bienestar Social.

Fecha:

______________________

Firma Huella del colaborador

Nota:

• El presente documento carece de validez sin la presentación de copia de recibo de luz y/o agua
y copia de D.N.I.
• Detallar croquis de la vivienda al reverso de la presente declaración.

Rev. 03 / Sep. 19 FPER/019/RH