LIQUIDACIÓN DE AVANCE DE CUENTA - ADMISIÓN

SEDE Miraflores HISTORIA CLÍNICA 1043329 BENEFICIO HOSPITALIZACION

GARANTE **PRIVADO** Nº DE CAMA 207.A AUTORIZACIÓN

EMPRESA FECHA DE INGRESO 14/05/2022 08:16 DEDUCIBLE 0

PACIENTE ENCALADA PALACIOS, CARLOS EDILBERTO FECHA DE ALTA 15/05/2022 14:33 COASEGURO 100
TITULAR Nº DE ENCUENTRO 17981081
TRATANTE CESAR ALBERTO SANCHEZ TORRES

CÓDIGO FECHA DESCRIPCIÓN IGV MÉDICO USUARIO CANTIDAD P.UNITARIOSUBTOTAL %Copago

HONORARIOS QUIRURGICOS
FAC01230 14/05/2022 00:00:00
HONORARIOS ANESTESIOLOGO SALA
18%OPERACIONES-30%CIRUJANO
edioses achavezgu 1 250.00 250.00 250.00
FAC01110 14/05/2022 00:00:00
HONORARIOS 1ER AYUDANTE (25%
18%
HONORARIOS
ccornejom CIRUJANO)
achavezgu 1 0.01 0.01 0.01
FAC01280 14/05/2022 00:00:00
HONORARIOS INSTRUMENTISTA QUIRURGICO
18% mmedico
(6% HONORARIOS
achavezgu CIRUJANO
1 PRAL.) 24.00 24.00 24.00
PRQ04000 14/05/2022 00:00:00
HERNIOPLASTIA INGUINAL UNILATERAL
18% ADULTO
csanchezt msmoralesc 1 0.01 0.01 0.01

TOTAL HONORARIOS QUIRURGICOS: 274.02 274.02

LABORATORIO
SAN02180 14/05/2022 00:00:00
SEROLOGIA CUALITATIVA (VDRL) 18% adelacruzr STORRESP 1 24.11 24.11 24.11
LIQ00155 14/05/2022 00:00:00
SARS COV-2 ANTIGENO 18% wruiza STORRESP 1 107.69 107.69 107.69
ORI00020 14/05/2022 00:00:00
EXAMEN COMPLETO DE ORINA/SEDIMENTO
18% adelacruzr STORRESP 1 13.20 13.20 13.20
SAN00220 14/05/2022 00:00:00
CREATININA 18% adelacruzr STORRESP 1 11.00 11.00 11.00
SAN00360 14/05/2022 00:00:00
GLUCOSA 18% adelacruzr STORRESP 1 11.00 11.00 11.00
SAN00590 14/05/2022 00:00:00
UREA 18% adelacruzr STORRESP 1 11.00 11.00 11.00
SAN00610 14/05/2022 00:00:00
HEMOGRAMA COMPLETO 18% adelacruzr STORRESP 1 24.09 24.09 24.09
SAN00670 14/05/2022 00:00:00
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
18% adelacruzr STORRESP 1 15.39 15.39 15.39
SAN00690 14/05/2022 00:00:00
TIEMPO DE PROTROMBINA/INR (TP)
18% adelacruzr STORRESP 1 19.80 19.80 19.80
SAN00820 14/05/2022 00:00:00
ANTIGENO AUSTRALIANO (HBSAG)18% adelacruzr STORRESP 1 75.90 75.90 75.90
SAN01050 14/05/2022 00:00:00
HIV AC (ANTICUERPOS HIV 1-2) 18% adelacruzr STORRESP 1 50.05 50.05 50.05
SAN02150 14/05/2022 00:00:00
GRUPO SANGUINEO Y RH 18% adelacruzr STORRESP 1 16.17 16.17 16.17

TOTAL LABORATORIO: 379.40 379.40

MATERIAL SANITARIO
16010045 14/05/2022 00:00:00
GUANTE QUIRURGICO TAGUM N.7 18%
1/2 (PAR)
csanchezt
(TAG) msmoralesc 2 4.25 8.49 8.49
15000247 14/05/2022 00:00:00
PROTECTOR DE CAMA PRUDENTIAL18%
(UND)
csanchezt grodriguezf 2 1.94 3.87 3.87
16010052 14/05/2022 00:00:00
JERINGA HIPODERMICA NIPRO X 20
18%
ML C/AGUJA
csanchezt(NIP)*AD*
msmoralesc 1 2.10 2.10 2.10
16010052 14/05/2022 00:00:00
JERINGA HIPODERMICA NIPRO X 20
18%
ML C/AGUJA
csanchezt(NIP)*AD*
grodriguezf 3 2.10 6.30 6.30
16010054 14/05/2022 00:00:00
JERINGA HIPODERMICA NIPRO X 518%
ML C/AGUJA
csanchezt
(NIP)*AD*
msmoralesc 1 0.46 0.46 0.46
16010135 14/05/2022 00:00:00
VENDA ELASTICA GALENO BLANCO18%
6"X 5csanchezt
YARDAS (LAPE)
grodriguezf 2 3.81 7.61 7.61
16011019 14/05/2022 00:00:00
LEUKOMED IV 7CMX9CM TRANS X50(72390-05)(BSN)
18% csanchezt grodriguezf 1 2.98 2.98 2.98
16011425 14/05/2022 00:00:00
PRESTOBARBA ULT GRIP PIVOT 1PZ18% csanchezt grodriguezf 1 3.66 3.66 3.66
16012247 14/05/2022 00:00:00
HOJA DE BISTURI N 21 BIOLIFE 18% csanchezt msmoralesc 1 0.34 0.34 0.34
15000243 14/05/2022 00:00:00
AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE
18%
18 Gcsanchezt
X 1 1/2" (NIP)
msmoralesc
*AD* 1 0.19 0.19 0.19
15000201 14/05/2022 00:00:00
SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO
18% csanchezt
N.3-0 DS25 X msmoralesc
75 CM (TAG) 1 5.86 5.86 5.86
15000009 14/05/2022 00:00:00
INTRAFIX PRIMELINE VENOCLISIS (4062182)
18% csanchezt
BRAUN grodriguezf 2 5.68 11.35 11.35
16010044 14/05/2022 00:00:00
GUANTE QUIRURGICO TAGUM N.6 18%
1/2 (PAR)
csanchezt
(TAG) *AD*
msmoralesc 1 4.14 4.14 4.14
16009034 14/05/2022 00:00:00
CONECTOR TRIFURCADO (PY3101NCM)
18% (CAIR)
csanchezt grodriguezf 1 26.22 26.22 26.22
16006984 14/05/2022 00:00:00
SUTURA AC.POLIGLACTIN 3-0 HR 25
18%
X 70CM
csanchezt
(GP1015.J)(TAG)
msmoralesc 1 13.66 13.66 13.66
16005508 14/05/2022 00:00:00
LAPIZ ELECTROCAUTERIO KENDALL18%
(VL2610)
csanchezt
(COV) msmoralesc 1 27.59 27.59 27.59
16003753 14/05/2022 00:00:00
PLACA DE RETORNO UNIVERSAL NESSY
18% OMEGA
csanchezt
(20193-083)
msmoralesc
(ERB) 1 40.84 40.84 40.84
16002922 14/05/2022 00:00:00
AGUJA ESPINAL 27 G 3 1/2" C/INTRODUCTOR
18% csanchezt
(405075)msmoralesc
(BD) 1 41.61 41.61 41.61
16002088 14/05/2022 00:00:00
GUANTE QUIRURGICO TAGUM N.7 18%
(PAR) csanchezt
(TAG) msmoralesc 1 3.93 3.93 3.93
CÓDIGO FECHA DESCRIPCIÓN IGV MÉDICO USUARIO CANTIDAD P.UNITARIOSUBTOTAL %Copago

MATERIAL SANITARIO
16001435 14/05/2022 00:00:00
CATETER PERIFERICO SAFELET 18 18%
G X 1 csanchezt
1/4" (NIP) grodriguezf 1 3.60 3.60 3.60
16001130 14/05/2022 00:00:00
SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO
18% csanchezt
N.0 HR30 X 75msmoralesc
CM (TAG) 1 5.86 5.86 5.86
16000742 14/05/2022 00:00:00
MALLA BIOMESH 15 X 15 CM (UNL)18% csanchezt msmoralesc 1 89.85 89.85 89.85
16000441 14/05/2022 00:00:00
ELECTRODO DE MONITORIZACION 18%
CON SOPORTE
csanchezt DE FOAM(2228)(3M)
msmoralesc 5 0.97 4.84 4.84
16010051 14/05/2022 00:00:00
JERINGA HIPODERMICA NIPRO X 10
18%
ML C/AGUJA
csanchezt(NIP)*AD*
msmoralesc 1 0.76 0.76 0.76
15000066 15/05/2022 00:00:00
SONDA NELATON DESCARTABLE N.14
18%(MEDEX)*AD*
csanchezt grodriguezf 1 3.14 3.14 3.14

TOTAL MATERIAL SANITARIO: 319.26 319.26

MEDICAMENTOS
30001354 14/05/2022 00:00:00
TRAMADOL 50 MG/ML AMPOLLA X 118%
ML (VIT)(E)
csanchezt grodriguezf 1 2.30 2.30 2.30
30001193 14/05/2022 00:00:00
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA X18%
100 ML
csanchezt
(BAX) grodriguezf 2 5.08 10.16 10.16
30001273 14/05/2022 00:00:00
METAMIZOL 1G/2ML AMPX 2ML CJX10(VIT)
18% csanchezt
. msmoralesc 2 3.63 7.26 7.26
30001273 14/05/2022 00:00:00
METAMIZOL 1G/2ML AMPX 2ML CJX10(VIT)
18% csanchezt
. grodriguezf 2 3.63 7.26 7.26
30012851 14/05/2022 00:00:00
TRAMADOL 100MG/2ML CJX1 AMP/GEF
18% csanchezt msmoralesc 1 2.48 2.48 2.48
30002895 14/05/2022 00:00:00
BUPINEST SP 0.5% AMPOLLA X 20 18%
ML (MEF)
csanchezt
.(E) msmoralesc 1 11.70 11.70 11.70
30008611 14/05/2022 00:00:00
ANZATAX 2 MG TABLETA/EUR(E) 18% csanchezt grodriguezf 1 0.76 0.76 0.76
30004228 14/05/2022 00:00:00
CLORURO DE SODIO 0.9% FRASCO18%
X1000ML(BRA(E)
csanchezt grodriguezf 1 6.50 6.50 6.50
30003939 14/05/2022 00:00:00
FENTANILO 0.5 MG/10 ML AMPOLLA18%
X 10csanchezt
ML (LAS)(E) msmoralesc 1 19.44 19.44 19.44
30003926 14/05/2022 00:00:00
DIMENHIDRINATO 50 MG/5 ML AMPOLLA
18% csanchezt
X 5ML (DAN) msmoralesc 1 2.50 2.50 2.50
30008374 14/05/2022 00:00:00
CEFAZOLINA 1G SUSPENSION INYECTABLE
18% csanchezt
(DAN) msmoralesc 2 7.20 14.40 14.40
30001354 15/05/2022 00:00:00
TRAMADOL 50 MG/ML AMPOLLA X 118%
ML (VIT)(E)
csanchezt grodriguezf 1 2.30 2.30 2.30
30001273 15/05/2022 00:00:00
METAMIZOL 1G/2ML AMPX 2ML CJX10(VIT)
18% csanchezt
. grodriguezf 2 3.63 7.26 7.26
30004228 15/05/2022 00:00:00
CLORURO DE SODIO 0.9% FRASCO18%
X1000ML(BRA(E)
csanchezt grodriguezf 1 6.50 6.50 6.50

TOTAL MEDICAMENTOS: 100.82 100.82

SERVICIOS CLINICA
FAC01380 14/05/2022 00:00:00
CUARTO INDIVIDUAL CON BAÑO/CON
18%SOFA
VARIOS
CAMA Y/O VARIOS
SILLON 1 300.00 300.00 300.00
FAC01712 14/05/2022 00:00:00
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS DE18%
BIOSEGURIDAD
mmedico ENachavezgu
SOP 1 120.00 120.00 120.00
FAC00200 14/05/2022 00:00:00
USO DE ELECTROCAUTERIO BIPOLAR-POR
18% mmedico
VEZ achavezgu 1 40.00 40.00 40.00
FAC00700 14/05/2022 00:00:00
SALA DE RECUPERACION HASTA 2 HORAS
18% mmedico achavezgu 1 42.37 42.37 42.37
FAC00040 14/05/2022 00:00:00
SALA OPERACIONES (30% HONORARIOS
18% mmedico
DEL CIRUJANO)
achavezgu 1 160.00 160.00 160.00

TOTAL SERVICIOS CLINICA: 662.37 662.37

SUB TOTAL AFECTOS S/. 1,735.87

TOTAL IGV S/. 312.46
SUB TOTAL INAFECTOS
S/. .00
TOTAL GENERAL S/. 2,048.33
TOTAL COPAGO S/. 1,735.87
DEPÓSITOS S/. .00

TOTAL FACTURA 2,048.33