TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

Un trastorno de la comunicación tiene un amplio impacto en todos los aspectos de la vida. No

solo impide que un individuo exprese opiniones, necesidades y deseos, sino que también
reduce la capacidad de expresar su personalidad, ejercer la autonomía y, con frecuencia, tiene
un impacto en la autoestima y las relaciones (Dickson et al., 2008). Las personas con problemas
del habla y del lenguaje se encuentran con barreras en la educación, el empleo y la recreación.

Los trastornos de comunicación más comunes asociados con un deterioro neurológico son la
afasia, la apraxia y la disartria. La afasia es el tema central del Capítulo 27 de este volumen. El
trastorno motor del habla, la disartria, es el tema central de este capítulo. Si bien los términos
anartria y disartria a menudo se usan indistintamente, la anartria generalmente se usa para
describir las formas más graves del trastorno. Darley Aronson y Brown (1975: p. 2) definieron la
disartria como el término colectivo para un grupo de trastornos del habla relacionados que se
deben a alteraciones en el control muscular del mecanismo del habla como resultado del
deterioro de cualquiera de los procesos motores básicos involucrados en la ejecución. de habla
Esto limita el término a los trastornos del habla asociados con el deterioro neurológico en lugar
de los asociados con defectos estructurales como el paladar hendido o la glosectomía.

El habla es un comportamiento muy complejo que requiere la contracción sincrónica y

oportuna de un gran número de grupos musculares asociados con la respiración, la función
laríngea, la dirección del flujo de aire y la articulación. Esta sincronía puede alterarse de
diferentes formas, lo que puede ser indicativo de la patología subyacente. Identificar con
precisión la naturaleza de la anomalía del habla puede ayudar con el diagnóstico del trastorno
subyacente y proporcionar la base del tratamiento.

DISARTRIA

La disartria se refiere a un grupo de trastornos motores del habla que resultan de una
alteración en el control neuromuscular que afecta la respiración, la fonación, la resonancia, la
articulación y la prosodia. Los problemas del habla pueden deberse a daños en el sistema
nervioso central o periférico, lo que lleva a “debilidad, lentitud, falta de coordinación,
alteración del tono muscular e imprecisión de los movimientos orales y vocales” (Palmer y
Enderby, 2007). Esto da como resultado un habla que tiene características anormales en
calidad, así como una inteligibilidad reducida. La disartria puede estar asociada con trastornos
del desarrollo, debido a daño cerebral antes o durante el nacimiento o adquirida más tarde en
la vida asociada con, por ejemplo, accidente vascular cerebral, lesión en la cabeza o
enfermedad neurológica progresiva. Hay seis tipos principales de disartria: disartria flácida
asociada con deterioro de la neurona motora inferior, disartria espástica asociada con
neuronas motoras superiores dañadas vinculadas a las áreas motoras de la corteza cerebral,
disartria atáxica causada principalmente por disfunción cerebelosa y disartria hipercinética y
disartria hipocinética, que están relacionados con un trastorno del sistema extrapiramidal. La
sexta generalmente se denomina disartria mixta asociada con daño en más de un área y que
resulta en características del habla de al menos dos grupos.

Ha habido varios sistemas de clasificación, pero el más utilizado se desarrolló en la Clínica

Mayo en 1969 (Darley et al., 1969). Esto se basó en muestras cortas de habla tomadas de 30
pacientes en cada uno de los siete grupos neurológicos discretos, cada paciente había sido
diagnosticado inequívocamente como representativo de ese grupo de diagnóstico. Tres jueces
calificaron de forma independiente cada una de estas muestras en cada una de las 38
dimensiones del habla y la voz utilizando una escala de gravedad de 7 puntos y clasificaron la
disartria según el aspecto del sistema nervioso implicado (Tabla 22.1).

Las neuronas motoras inferiores de los músculos del mecanismo del habla, que, si se dañan,
pueden provocar disartria flácida, incluyen los nervios craneales V, VII, IX, XI y XII y los nervios
espinales que inervan los músculos de la respiración, es decir, el nervio frénico. y nervios
intercostales. Los músculos del mecanismo del habla, además de los de la respiración, están
inervados por los nervios craneales que surgen de la región bulbar (la protuberancia y el bulbo
raquídeo) del tronco encefálico. Las características del habla desviada asociadas con la disartria
flácida varían según los nervios y músculos afectados y la debilidad asociada y el tono muscular
reducido. Los principales aspectos de la disartria flácida según la frecuencia de aparición
enumerada por Enderby (1986) incluyen: sellado labial deficiente, anomalía de los labios en
reposo, anomalía en la apertura de los labios, goteo de saliva, anomalía de la lengua en reposo
(con notable fasciculación), pobre alternancia de movimientos de la lengua, tiempo de
fonación reducido y poca inteligibilidad.

Las lesiones de la neurona motora superior que pueden provocar disartria espástica suelen
afectar a la corteza cerebral, la cápsula interna o los pedúnculos cerebrales del tronco
encefálico. Esto puede involucrar áreas motoras corticales (principalmente la circunvolución
precentral y la corteza premotora) y los tractos descendentes a medida que pasan a través de
la cápsula interna y el tronco encefálico. Las características del habla reflejan los efectos de
hipertonicidad y debilidad de la musculatura bulbar, lo que ralentiza y reduce el rango y la
fuerza de los movimientos. Comúnmente hay poca atrofia muscular aparte de la asociada al
desuso y la presencia de reflejos patológicos, por ejemplo el reflejo de succión.

La inervación bilateral de la mayoría de los núcleos de los nervios craneales tiene implicaciones
clínicas importantes para el trastorno del habla resultante. Una lesión unilateral por lo general
produce un deterioro leve y transitorio del habla, mientras que las lesiones bulbares corticales
bilaterales tienden a producir una disartria más grave y permanente. Un síndrome asociado
con el daño de la neurona motora superior, la parálisis pseudobulbar, también conocida como
parálisis bulbar supranuclear, se asocia con muchos trastornos neurológicos diferentes que
interrumpen bilateralmente las señales neuronales a los nervios craneales. Los síntomas
incluyen parálisis facial bilateral, disartria con hipernasalidad notable, disfagia y disfonía. Este
síndrome se asocia comúnmente con labilidad emocional y un reflejo mandibular hiperactivo.

Con base en la Evaluación de Disartria de Frenchay (Enderby y Palmer, 2007), las principales
características de la disartria espástica incluyen hipernasalidad, control deficiente del volumen
del habla, inteligibilidad reducida, elevación del paladar reducida, movimientos alternos
reducidos de la lengua, velocidad lenta del habla y mala entonación.

El sistema extrapiramidal controla el tono muscular para el mantenimiento de la postura y para

asegurar una base firme para los movimientos de apoyo y, si se ve afectado, puede causar
hipocinesia, lo que resulta en una pobreza de movimientos espontáneos y movimientos
involuntarios anormales. Estos síntomas pueden reflejarse en patrones característicos del
habla. La disartria hipocinética se asocia más comúnmente con la enfermedad de Parkinson u
otras enfermedades del sistema extrapiramidal. Similar al trastorno del movimiento, el habla se
caracteriza por una marcada reducción en la amplitud de los movimientos voluntarios,
dificultad para iniciarlos, rigidez, que es particularmente evidente en la “cara de máscara”, y
limitaciones en el rango de movimiento. Por lo tanto, el habla tiende a ser tranquila, acelerada
durante la emisión, monótona y pobremente articulada con inteligibilidad reducida. Esto es
claramente distinto de la disartria hipercinética, que es un término utilizado para describir un
grupo diverso de trastornos del habla que resultan de movimientos involuntarios que alteran el
ritmo y la velocidad de las actividades motoras que producen una gama heterogénea de
características del habla asociadas con los principales subcomponentes de la producción del
habla afectados. por el trastorno primario, por ejemplo, sistema respiratorio, válvula fonatoria,
resonancia y articulación. La disartria hipercinética a menudo ocurre en asociación con
trastornos del movimiento como distonía, corea, mioclonía y discinesia.

Aunque el cerebelo no inicia ninguna contracción muscular, es esencial para la coordinación de

las acciones musculares y proporciona regulación para que los movimientos se realicen con
suavidad y precisión. El daño al cerebelo tiene un impacto particular en los movimientos
complejos como los que se encuentran en el habla. Los signos clínicos de disfunción cerebelosa
suelen aparecer en el mismo lado del cuerpo que las lesiones cerebelosas. La disartria atáxica
se caracteriza por un "habla de exploración", un término utilizado por Charcot (1877) para
describir el habla con pausas después de cada sílaba y cada sílaba se pronuncia lentamente.
Esta característica se observa en muchas personas con disartria atáxica, que a menudo tienen
problemas con:

● inexactitud articulatoria con producción imprecisa de consonantes, averías

articulatorias irregulares y vocales distorsionadas; exceso prosódico con exceso e igual
acentuación, fonemas prolongados, intervalos prolongados y ritmo lento; y
● insuficiencia prosódica fonatoria con aspereza del tono vocal, tono monofónico y
sonoridad monofónica (Murdoch, 2010).

Características del habla de la disartria

La persona con disartria tiene un habla que suena anormal y tiene una inteligibilidad reducida,
lo que dificulta la comunicación. Sin embargo, la naturaleza de la alteración del habla suele
reflejar la patología subyacente y, si se identifica correctamente, puede ser de gran ayuda en el
diagnóstico diferencial de la patología subyacente (tabla 22.2).

La alteración de la fonación (disfonía) es una característica común en la disartria y puede ser

indicativa de la neuropatología subyacente. Por ejemplo, una voz débil y entrecortada sugeriría
la participación de la neurona motora inferior, mientras que una voz esforzada, tensa y
estrangulada indicaría la posible participación de las neuronas motoras superiores.

La disfonía espasmódica a veces se incorpora dentro de la clasificación de los trastornos

disártricos; sin embargo, generalmente se considera que está más relacionado con la patología
de una distonía focal.

El impacto de la disartria

La disartria puede tener un impacto severo en la calidad de vida de las personas, quienes a
menudo se ríen o ridiculizan (Dickson et al., 2008). Estos autores resumen los efectos
psicosociales de la disartria de la siguiente manera:

● Las habilidades de comunicación reducidas como resultado de la disartria después de un

accidente cerebrovascular pueden extenderse más allá de lo fisiológico y causar cambios en la
identidad propia, las relaciones, las alteraciones sociales y emocionales y los sentimientos de
estigmatización o estigmatización percibida (Dickson et al., 2008: p 8) .
● Más de la mitad de los participantes con disartria en el estudio de Dickson y colegas
reportaron cambios negativos en la identidad propia como resultado de su trastorno del habla.
La capacidad reducida para comunicarse hace que estos adultos sean vulnerables al
aislamiento social.

● En los niños, la falta de un método eficaz de comunicación puede generar frustración, lo que
genera problemas emocionales y de comportamiento, y afecta el acceso a la educación y la
socialización normal. Todo esto se suma al impacto sobre el potencial para el empleo posterior
y la participación y contribución a la sociedad (Morgan y Vogel, 2006).

Los efectos potencialmente de gran alcance y a largo plazo de la disartria significan que debe
tratarse de manera oportuna y adecuada, durante todo el período en que la persona se ve
afectada por ella. Si esto no sucede, es probable que tenga un efecto muy perjudicial en la
salud y el bienestar social a largo plazo del paciente, lo que tendrá un costo final para los
servicios de atención social y de salud.

La Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud, más conocida como ICF

(Organización Mundial de la Salud, 2001), es una clasificación de la salud y los dominios
relacionados con la salud. Estos dominios se clasifican desde las perspectivas corporal,
individual y social por medio de dos listas: una lista de funciones y estructuras corporales, y
una lista de dominios de actividad y participación. Esto permite considerar el impacto de una
condición de salud, digamos disartria, más ampliamente al colocarlo en el contexto de la
restricción de actividad resultante y el impacto psicosocial. La tabla 22.3 resume la disartria
utilizando la clasificación ICF.

Epidemiología

Se han realizado pocos estudios sobre la incidencia y prevalencia de la disartria, pero los
estudios indican que entre el 50% y el 90% de las personas con enfermedad de Parkinson
avanzada (Pinto et al., 2004), el 20% de las que han sufrido un ictus (Enderby y Phillips, 1986),
el 90 % de las personas con enfermedad de la motoneurona moderadamente avanzada,
esclerosis lateral amiotrófica (ELA) (Campbell y Enderby, 1984), y el 40 % de las personas con
parálisis cerebral (Pennington et al., 2009) tendrán un trastorno del habla asociado. trastorno,
que generalmente es disartria. La mayoría de los pacientes con enfermedad neurológica
progresiva experimentarán trastornos motores del habla que empeoran durante el curso de la
enfermedad. Esto puede ser secundario al aumento de la dificultad respiratoria o directamente
asociado con el impacto de la enfermedad en la musculatura oral.

Terapia del habla y del lenguaje para personas con disartria

Los fines y objetivos de la terapia del habla y el lenguaje dependerán del tipo, la naturaleza y la
gravedad de la disartria, la causa subyacente, ya sea aguda o progresiva, y las necesidades de
comunicación del individuo.

Para las personas con disartria leve, el objetivo de la terapia puede ser mejorar la calidad y la
naturalidad del habla, mientras que el objetivo de la terapia para las personas con disartria
grave puede ser mejorar la inteligibilidad y la competencia comunicativa, posiblemente a través
de métodos alternativos de comunicación (MacKenzie y Lowit, 2007).
El terapeuta del habla y del lenguaje evaluará la naturaleza del problema del habla con
frecuencia utilizando una evaluación estandarizada como la Evaluación de disartria de Frenchay
(Enderby y Palmer, 2007). Se puede recopilar información biométrica adicional utilizando el
flujo máximo y el análisis acústico. La información de este se situará en el contexto de la
historia del paciente y sus expectativas y entorno.

Las técnicas de terapia incluyen estrategias para mejorar el apoyo respiratorio, la fonación y la
resonancia que involucran ejercicios para reducir las limitaciones de la debilidad muscular y
para mejorar el rango, la consistencia y la fuerza del movimiento de la musculatura oral y vocal.

Los enfoques para mejorar la inteligibilidad pueden incluir, por ejemplo: pausas, ritmo y
articulación exagerada.

Los consejos sobre la modificación del comportamiento y del entorno pueden mejorar la
eficacia comunicativa, lo que incluye técnicas que apoyan el habla agregando expresiones
faciales y gestos, además de ser conscientes de la reducción del ruido que compite, como
apagar la televisión cuando se habla. Los aparatos intraorales se han utilizado con éxito para
sostener y estimular el velo del paladar y para reducir la hipernasalidad. Los dispositivos de
biorretroalimentación pueden ayudar proporcionando retroalimentación precisa al paciente a
medida que desarrolla nuevas habilidades (Palmer y Enderby, 2007).

La comunicación aumentativa y alternativa (AAC) se refiere a cualquier sistema de

comunicación que se utiliza para complementar o reemplazar el habla, para ayudar a las
personas con problemas de comunicación oral a comunicarse. Para las personas con disartria,
esto podría variar desde ayudas de "baja tecnología", como sistemas de firma, dibujo y
escritura, o libros de comunicación, hasta ayudas de "alta tecnología", como ayudas de
comunicación de salida de voz computarizadas (VOCA).

El objetivo de introducir CAA a cualquier niño o adulto con un problema de comunicación es

maximizar su función comunicativa en las áreas de la vida que se consideran prioritarias para
ellos y reducir la carga para ellos y sus cuidadores. Para los niños, se ha descubierto que la
introducción de CAA puede ayudar con el desarrollo del lenguaje y otras habilidades sociales. A
medida que el niño se desarrolla, será necesario cambiar los sistemas para reflejar el desarrollo
de las habilidades cognitivas y del lenguaje. Las necesidades cambiantes del paciente (es decir,
cambios en sus habilidades físicas y del habla, así como cambios en su entorno) requieren una
revisión regular.

Según Beukelman y Mirenda (1998) es necesario:

● identificar las necesidades de participación y comunicación;

● evaluar las capacidades físicas, cognitivas y de lenguaje para determinar las opciones
apropiadas;

● evaluar las limitaciones externas; y

● encontrar estrategias para evaluar el éxito de las intervenciones.

Para garantizar el acceso apropiado a la gama de recursos técnicos disponibles, las personas
que pueden beneficiarse de las ayudas de comunicación deben tener acceso a un especialista o
equipo de CAA que tenga experiencia en evaluación y esté familiarizado con la tecnología en
expansión.
Las estrategias y dispositivos de comunicación aumentativa y alternativa tienen un gran
potencial para mejorar la vida de las personas con dificultades de comunicación al facilitar la
independencia, el desarrollo de las relaciones sociales y mejorar la educación (Hodge, 2007). Si
bien ha habido un rápido crecimiento en las opciones y tecnologías disponibles en los últimos
años, se ha informado que los profesionales enfrentan desafíos para implementar con éxito la
CAA.

Los autores han destacado que existe una escasez de evidencia de investigación para respaldar
las recomendaciones (Schlosser et al., 2003), y que los usuarios pueden tener un acceso
limitado a los sistemas o servicios disponibles (Kent-Walsh et al., 2010).

Los enfoques de intervención pueden volver a considerarse utilizando la clasificación ICF (Tabla
22.4).

Base de evidencia para el habla y el lenguaje terapia para la disartria

Si bien ha habido una cantidad considerable de investigación relacionada con el tratamiento de

la disartria asociada con varias condiciones de diferente gravedad y diferentes niveles de
cronicidad, la mayoría de los estudios han incluido pocos sujetos. Esta investigación se resume
a continuación en las siguientes cuatro secciones:

● evidencia relacionada con diferentes enfoques de terapia;

● evidencia relacionada con enfoques para la disartria crónica y estable;

● evidencia relacionada con la terapia computarizada; y

● evidencia asociada con la comunicación aumentativa

Para garantizar el acceso apropiado a la gama de recursos técnicos disponibles, las personas
que pueden beneficiarse de las ayudas de comunicación deben tener acceso a un especialista o
equipo de CAA que tenga experiencia en evaluación y esté familiarizado con la tecnología en
expansión.

Las estrategias y dispositivos de comunicación aumentativa y alternativa tienen un gran

potencial para mejorar la vida de las personas con dificultades de comunicación al facilitar la
independencia, el desarrollo de las relaciones sociales y mejorar la educación (Hodge, 2007). Si
bien ha habido un rápido crecimiento en las opciones y tecnologías disponibles en los últimos
años, se ha informado que los profesionales enfrentan desafíos para implementar con éxito la
CAA.

Los autores han destacado que existe una escasez de evidencia de investigación para respaldar
las recomendaciones (Schlosser et al., 2003), y que los usuarios pueden tener un acceso
limitado a los sistemas o servicios disponibles (Kent-Walsh et al., 2010). Los enfoques de
intervención pueden volver a considerarse utilizando la clasificación ICF (Tabla 22.4).

Base de evidencia para la terapia del habla y el lenguaje para la disartria

Si bien ha habido una cantidad considerable de investigación relacionada con el tratamiento de

la disartria asociada con varias condiciones de diferente gravedad y diferentes niveles de
cronicidad, la mayoría de los estudios han incluido pocos sujetos. Esta investigación se resume
a continuación en las siguientes cuatro secciones:
● evidencia relacionada con diferentes enfoques de terapia;

● evidencia relacionada con enfoques para enfermedades crónicas y

disartria estable;

● evidencia relacionada con la terapia computarizada; y

● evidencia asociada con la comunicación aumentativa.

ENFOQUES TERAPÉUTICOS

Tratamiento de voz de Lee Silverman

Ha habido tres revisiones sistemáticas que reúnen investigaciones relacionadas con el

tratamiento de la voz de Lee Silverman (LSVT) en personas con disartria secundaria a la
enfermedad de Parkinson. Las dos revisiones Cochrane de Deane y colegas (Deane et al.,
2001a, b) concluyeron que, aunque no había evidencia suficiente para hacer recomendaciones
firmes sobre la efectividad de los diferentes tratamientos para la disartria, las tendencias eran
positivas. La otra revisión sistemática incluyó una amplia gama de estudios sobre LSVT en 16
pacientes con enfermedad de Parkinson (Yorkston et al., 2003) y concluyó que había pruebas
sólidas de una mejoría inmediata después de la terapia y algunas pruebas de mantenimiento a
largo plazo.

Dos estudios de investigación consideraron el efecto de LSVT sobre el volumen vocal en

pacientes con enfermedad de Parkinson (Ramig et al., 2001; Sapir et al., 2007). En el RCT (Sapir
et al., 2007), los sujetos con enfermedad de Parkinson fueron asignados aleatoriamente para
recibir LSVT o ningún tratamiento y los resultados se compararon con un grupo de control que
no padecía la enfermedad de Parkinson. En este pequeño ECA, LSVT aumentó el volumen vocal
de los sujetos con enfermedad de Parkinson. En el ensayo clínico controlado (Ramig et al.,
2001), los pacientes que recibieron LSVT se compararon con pacientes con enfermedad de
Parkinson que no recibieron tratamiento y un grupo de control que no tenía enfermedad de
Parkinson ni anomalías en el habla o la voz.

Las personas tratadas aumentaron los niveles de presión sonora de su voz. Los cambios fueron
estadísticamente significativos y perceptiblemente audibles. Estos dos estudios investigaron
solo a un pequeño número de pacientes, pero los hallazgos de otros estudios brindan apoyo
adicional para la eficacia de LSVT en el tratamiento de la disartria hipocinética secundaria a la
enfermedad de Parkinson.

Wohlert (2004) proporciona evidencia adicional, quien investigó el efecto de diferentes

intensidades de LSVT en pacientes con disartria como resultado de la enfermedad de
Parkinson. Los pacientes recibieron tratamiento cuatro veces por semana durante 4 semanas o
dos veces por semana durante 8 semanas o dos veces por semana durante 4 semanas. Todos
los participantes, independientemente de la intensidad de su programa de tratamiento,
aumentaron la intensidad de su voz mientras leían en voz alta. Se pidió a todos los
participantes que practicaran durante la misma cantidad de tiempo en casa, pero esto puede
haber variado y, por lo tanto, afectado los resultados del estudio.

Los hallazgos de estos estudios indican que LSVT podría ser eficaz en el tratamiento de
pacientes con disartria como resultado de la enfermedad de Parkinson.
Intervención de comunicación conductual

Una revisión sistemática (Yorkston et al., 2003) consideró diferentes técnicas conductuales para
el manejo de la disfunción respiratoria/fonatoria en pacientes con disartria. La revisión incluyó
35 estudios separados en cuatro categorías amplias: biorretroalimentación, utilización de
dispositivos, LSVT y varios estudios misceláneos. La biorretroalimentación es más relevante
para esta sección. La evidencia de la revisión sugiere que la biorretroalimentación puede ser
efectiva para cambiar las variables fisiológicas.

Un estudio piloto (MacKenzie y Lowit, 2007) consideró la eficacia de una intervención de

comunicación conductual en pacientes con disartria después de un accidente cerebrovascular,
que incluía estrategias para aumentar el volumen, reducir la velocidad del habla y mejorar la
inteligibilidad. Cada uno de los ocho pacientes recibió un programa personalizado durante un
período de 8 semanas que consistió en 16 sesiones. El estudio encontró que algunos de los
sujetos se beneficiaron de la intervención y mantuvieron su mejoría a los 2 meses de
seguimiento. Los resultados de este pequeño estudio indican que dicho enfoque podría ser útil
con algunos pacientes después de un accidente cerebrovascular.

Robertson (2001) consideró la efectividad de los ejercicios orofaciales y de articulación para

pacientes con disartria después de un accidente cerebrovascular. Un grupo de terapeutas del
habla y el lenguaje acordaron un programa de terapia en la clínica y una rutina de ejercicios
para la práctica en el hogar para cada uno de los pacientes.

De los ocho sujetos que completaron el ensayo completo, seis mejoraron sus puntajes
generales de disartria. Un sujeto obtuvo una puntuación más baja y dos estaban dentro de 1
punto de su puntuación original. Los sujetos que completaron más práctica en casa lograron la
mayor mejora en general.

Estrategias de suplementación del habla

Una revisión sistemática (Yorkston et al., 2004) consideró cuatro tipos generales de
complementos del habla: complementos alfabéticos, complementos semánticos o temáticos,
gestos y complementos sintácticos. Los estudios que se incluyeron consideraron pacientes con
cualquier gravedad de disartria asociada con cualquier condición etiológica.

La inteligibilidad de palabras y oraciones aumentó en todos los pacientes, independientemente

de la estrategia de suplementación utilizada. La revisión concluyó que los hablantes con
disartria grave o profunda, independientemente del diagnóstico médico o el tipo de disartria,
podrían encontrar útiles las estrategias de suplementación.

El estudio de serie de casos (Hustad et al., 2003) comparó la eficacia de tres estrategias de
suplementación del habla sobre la inteligibilidad y la velocidad del habla de los sujetos. Las tres
estrategias fueron: tema (donde al oyente se le proporciona información sobre el tema antes
de la comunicación), alfabeto (donde el hablante señala la primera letra de cada palabra a
medida que se habla) y combinada (suplemento de tema y alfabeto). La suplementación
combinada y la suplementación alfabética produjeron puntajes de inteligibilidad
significativamente más altos y una velocidad del habla más lenta que el grupo temático y el
grupo de control que no recibió la suplementación. Este estudio investigó solo un pequeño
número de sujetos, lo que limita la generalización de estos interesantes hallazgos.ç
Enfoque de sistemas

Una serie de casos (Pennington et al., 2006) consideró una terapia centrada en la producción
del habla para seis estudiantes con parálisis cerebral. Los estudiantes recibieron terapia
individual intensiva 5 días a la semana durante 5 semanas de dos estudiantes de terapia del
habla y lenguaje. Todos los estudiantes con parálisis cerebral no pudieron asistir a las 25
sesiones de terapia por varias razones. La inteligibilidad promedio de una sola palabra de los
estudiantes con parálisis cerebral aumentó, pero no su inteligibilidad del habla continua. Sin
embargo, cuando se probó nuevamente la inteligibilidad 7 semanas después del final del
tratamiento, la inteligibilidad de todos menos uno de los estudiantes había regresado a los
niveles previos al tratamiento. Los estudiantes sintieron que la terapia que habían recibido
había sido útil. Varios estudiantes pensaron que hubiera sido preferible una terapia menos
frecuente. Este enfoque sistémico de la terapia podría ser beneficioso para los niños con
parálisis cerebral al ayudarlos a aumentar la inteligibilidad de su habla, y parece haber sido
aceptable para los estudiantes de este estudio. Investigaciones adicionales que investiguen el
uso del enfoque de sistemas y también serían beneficiosas diferentes intensidades de
tratamiento.

Momento de la intervención

Existe evidencia de que ciertas personas con disartria continúan beneficiándose de la terapia
del habla y del lenguaje durante mucho tiempo después de su inicio con una mejora en la
calidad y la inteligibilidad del habla (Enderby y Crow, 1990; Palmer et al., 2004, 2007).

TIPOS DE DISARTRIA

disartria crónica

Un estudio de serie de casos (Palmer et al., 2004) consideró el efecto de tres prácticas
diferentes de terapia del habla y el lenguaje sobre la articulación de palabras sueltas en
pacientes con disartria crónica. La disartria se describió como crónica cuando la condición se
experimentó durante más de 5 años. Los resultados del estudio se compararon con individuos
emparejados sin disartria. Las tres prácticas fueron lectura de palabras objetivo escritas,
retroalimentación visual y un modelo auditivo seguido de retroalimentación visual. Los ocho
participantes en el estudio alteraron su producción del habla, reduciendo la variación y
aumentando la precisión de la articulación. Para los hablantes con disartria crónica, copiar un
objetivo auditivo proporcionó puntajes de reconocimiento significativamente mejores que solo
repetir la palabra; sin embargo, la retroalimentación visual no fue más efectiva que la
repetición sola.

disartria estable

Una revisión sistemática y una serie de casos investigaron la terapia del habla y el lenguaje para
pacientes con disartria estable, es decir, disartria asociada con afecciones no progresivas.

La revisión sistemática (Palmer y Enderby, 2007), que incluyó 23 estudios de investigación que
investigaron el efecto de diferentes tratamientos de terapia del habla en los que los
participantes padecían disartria no progresiva de larga duración como resultado de una lesión
cerebral traumática, después de un accidente cerebrovascular o parálisis cerebral, no pudo
sacar conclusiones sobre la eficacia de los diferentes tratamientos para la disartria estable, ya
que todos los estudios incorporaron un pequeño número de sujetos y diferentes técnicas de
tratamiento. Los autores resumieron las diferentes técnicas de tratamiento y las clasificaron en
categorías dirigidas a la frecuencia, la resonancia, la oromotora, la articulación y la prosodia,
incluidas las estrategias compensatorias y los programas de tratamiento.

INTERVENCIONES BASADAS EN ORDENADOR

Tres estudios de investigación que investigaron el efecto de las intervenciones informáticas

sobre el habla indicaron que podrían ser eficaces en pacientes con disartria.

Un estudio (Thomas-Stonell et al., 2001) investigó el efecto de un programa informático,

Stepping Stones, en la velocidad del habla de los niños con disartria.

Los sujetos tenían entre 4 y 20 años y el estudio tenía como objetivo aumentar o disminuir su
velocidad del habla según lo requiriera la condición de cada individuo. El programa permitió a
todos los pacientes aumentar o disminuir su velocidad del habla y, en general, las ganancias se
mantuvieron 4 semanas después de finalizar el tratamiento.

Otro estudio de serie de casos (Palmer et al., 2007) comparó la terapia computarizada y la
tradicional para hablantes con disartria estable de larga duración. El programa informático
permitió la práctica individual con retroalimentación. Se descubrió que el tratamiento
computarizado era tan eficaz como la terapia tradicional para mejorar el habla de los pacientes
con disartria estable sin necesidad de mucho tiempo ni aportes de los terapeutas del habla y el
lenguaje. El uso de software de reconocimiento de voz en pacientes con disartria asociada con
una variedad de condiciones etiológicas se investigó en un estudio de comparación (Hird y
Hennessey, 2007). El estudio investigó los efectos de los enfoques de tratamiento fisiológicos,
conductuales y pragmáticos en el uso del software PowerSecretary por parte de los pacientes.
Todos los pacientes pudieron utilizar el software independientemente de su diagnóstico
médico o tipo de disartria. Los pacientes con disartria más grave tardaron más en completar el
entrenamiento inicial, pero pudieron utilizarlo con éxito hasta cierto punto. El estudio midió las
tasas de dictado y descubrió que tendían a ser más altas en los pacientes que recibieron el
tratamiento fisiológico o pragmático en comparación con los pacientes que recibieron el
tratamiento conductual. Aunque los resultados de este pequeño estudio deben interpretarse
con cautela, la posibilidad de que los pacientes con cualquier gravedad de disartria puedan
utilizar con éxito dicho software informático merece una mayor investigación.

COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Y AUMENTATIVA

Las revisiones con respecto a la efectividad de AAC han tendido a considerar

predominantemente ayudas de baja tecnología, con evidencia que sugiere resultados positivos
del uso del Sistema de comunicación de intercambio de imágenes (Bondy y Frost, 1995) en
particular. Las revisiones de la literatura relacionada con ayudas y sistemas de alta tecnología
(por ejemplo, Schlosser y Blischak, 2001; Binger y Light, 2003; Lancioni et al., 2008; Schlosser y
Wendt, 2008; Lancioni et al., 2010) sugieren que estos los dispositivos pueden ser beneficiosos,
aunque destacan que gran parte de la evidencia disponible no es concluyente. Los autores
enfatizan la considerable variación individual en los resultados después de la intervención y la
evidencia débil con respecto a la generalización y el mantenimiento del uso (Schlosser y Lee,
2000). Además, Mirenda (2003) destacó que se necesita investigación para investigar si las
ayudas de alta tecnología ofrecen ventajas sobre opciones menos costosas.
CONCLUSIÓN

Es difícil llegar a una conclusión simple sobre la base de evidencia para la terapia del habla y el
lenguaje para personas con disartria. La mayoría de los estudios han incluido un pequeño
número de sujetos con diferentes niveles de severidad de la condición del habla, diferentes
comorbilidades asociadas y diferentes tiempos desde el inicio. Además, la mayoría de los
estudios han utilizado aspectos particulares del habla como resultado primario sin considerar
el impacto de la terapia en la función, la autonomía y la aceptabilidad. Al igual que con todas
las intervenciones complejas, es importante tener en cuenta que la falta de evidencia sólida
producida por ensayos controlados aleatorios no significa que haya falta de evidencia para
guiar la práctica (Yorkston y Baylor, 2009). Existe evidencia suficiente para concluir que la
terapia del habla y el lenguaje consistente, intensiva y dirigida puede tener un impacto positivo
sobre el trastorno del habla y el impacto psicosocial asociado. Se ha descubierto que la
biorretroalimentación es especialmente beneficiosa, al igual que los tratamientos para la
disartria resultante de la enfermedad de Parkinson utilizando métodos de asistencia
respiratoria. Es poco probable que los grandes ensayos controlados aleatorios agreguen mucho
a la base de evidencia, dada la heterogeneidad del grupo de clientes, la complejidad de las
condiciones subyacentes y la naturaleza individual del deterioro de la comunicación para el
paciente y su familia. La terapia del habla y el lenguaje se puede utilizar para animar a la
persona a usar el habla que ya tiene disponible de manera más efectiva, para aumentar el
rango y la consistencia de la producción de sonido, para enseñar estrategias para mejorar la
inteligibilidad y la eficacia comunicativa, para guiar al individuo a usar métodos que son menos
agotadores y más exitosos, y para introducir los enfoques AAC apropiados cuando sea
necesario.

La forma en que nos comunicamos a través del habla transmite mucho sobre nuestra
personalidad no solo a los demás, sino también a nosotros mismos. Considere la última vez que
sintió que no se expresó con suficiente claridad; esto posiblemente fue desalentador en el
mejor de los casos y profundamente deprimente o profundamente frustrante en el peor de los
casos. Las deficiencias en el habla y el lenguaje tienen un impacto dramático en la autoestima y
reducen las oportunidades de integrarse con la familia, los amigos y los colegas. La terapia del
habla y el lenguaje tiene como objetivo no solo reducir el deterioro, sino también ayudar al
individuo a superar las consecuencias y el impacto personal y psicosocial, que a veces es difícil
de medir.