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GESTIÓN ASISTENCIAL INTEGRAL

CÓDIGO: GAI-R-307
VERSIÓN: 01
DATOS PARA ABRIR HISTORIA APROBADO:04/08/14
CLÍNICA
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DATOS PARA ABRIR HISTORIA CLINICA

Nombre y Apellidos completos

Número de Identificación y
tipo Documento
Lugar de Expedición del
Documento
Fecha de Nacimiento

Lugar de Nacimiento

Lugar de Residencia

Dirección de Residencia

Números de Contacto

Correo Electrónico

Estado civil

Ocupación
Tipo de afiliación (cotizante,
beneficiario, otro)
EPS, Aseguradora, particular

Diagnostico
Consulta, Especialidad o
Procedimiento

Si es menor de edad indicar:


NOMBRE DE LA MADRE

NOMBRE DEL PADRE


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