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Formato Apertura HC
Formato Apertura HC
CÓDIGO: GAI-R-307
VERSIÓN: 01
DATOS PARA ABRIR HISTORIA APROBADO:04/08/14
CLÍNICA
PAGINA 1 DE 2
Número de Identificación y
tipo Documento
Lugar de Expedición del
Documento
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Lugar de Residencia
Dirección de Residencia
Números de Contacto
Correo Electrónico
Estado civil
Ocupación
Tipo de afiliación (cotizante,
beneficiario, otro)
EPS, Aseguradora, particular
Diagnostico
Consulta, Especialidad o
Procedimiento