Plantilla de Evaluación del Paciente

Información Personal:
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Género:
Dirección:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Ocupación:

Antecedentes Médicos:
Alergias (si las hay):
Enfermedades Crónicas o Preexistentes:
Medicamentos Actuales (incluyendo dosis y frecuencia):
Historial de Cirugías o Intervenciones Médicas:
Factores de Salud Relevantes (tabaquismo, consumo de alcohol, etc.):
Otros Antecedentes Médicos Relevantes:

Historia de Lesiones y Actividad Física:

Descripción de Lesiones Anteriores:
Fechas Aproximadas de las Lesiones:
Tratamientos o Terapias Anteriores para las Lesiones:
Nivel de Recuperación o Residuo de las Lesiones:
Historial de Actividad Física Reciente (incluyendo deportes y ejercicio):
Evaluación del Paciente:
¿Dónde siente molestias o dolor?: Indique en qué áreas del cuerpo siente
molestias o dolor.
¿Cuándo comenzó el dolor o las molestias?: Proporcione la fecha de inicio o la
duración aproximada.
¿Cómo describiría el dolor o las molestias?: Ejemplo: punzante, quemante,
adormecimiento, opresión, etc.
¿Ha habido algún evento o actividad que pueda estar relacionado con el
dolor?: Por ejemplo, una caída, accidente o actividad física específica.
¿Cómo afecta el dolor o las molestias su actividad diaria?: Informe si hay
limitaciones en el movimiento o actividades cotidianas.

Evaluación del Estado Físico:

Nivel de Actividad Física Actual: Indique si es sedentario, realiza actividad física
moderada o practica deportes regularmente.
Nivel de Estrés y Bienestar Emocional: Describa cómo se siente emocionalmente
y si hay situaciones de estrés en su vida.

Objetivos de la Evaluación:
Propósito de la Evaluación: Especifique qué problemas o inquietudes desea
abordar con la evaluación.
Expectativas de Tratamiento: Informe qué espera lograr con los tratamientos de
masaje.

Consentimiento Informado:

Firma del Paciente:

Fecha de la Firma: