POLICÍA NACIONAL

COMANDO DEPARTAMENTAL
ORURO-BOLIVIA

EN CASO DE EMERGENCIAS
COMUNICARSE CON:
(EL LLENADO ES OBLIGATORIO)

1.-NOMBRE COMPLETO:

EUDIS AYCA LUTINO

PARENTESCO: MADRE

NUMERO DE CELULAR: 7245035 TELEFONO: …………………

DOMICILIO ACTUAL: KM7 ENTRE HEROES DEL CHACO Y MENACHO N°107

2.- NOMBRE COMPLETO:

COSME MARCA CARVAJAL

PARENTESCO: PADRE

NUMERO DE CELULAR: 73845602 TELEFONO:…………………..…………

DOMICILIO ACTUAL: : KM7 ENTRE HEROES DEL CHACO Y MENACHO N°107

3.-NOMBRE COMPLETO:

ISAI IÑAKI MARCA AYCA

PARENTESCO: HERMANO

NUMERO DE CELULAR: 63650873 TELEFONO:…………………..…

DOMICILIO ACTUAL: : KM7 ENTRE HEROES DEL CHACO Y MENACHO N°107

 POLICÍA NACIONAL
COMANDO DEPARTAMENTAL
ORURO-BOLIVIA

……………………………………….
FIRMA DEL FUNCIONARIO