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SBTTE PAOLA SURCO CHACOLLA SF 2DO WILSON ARENAS BAUTISTA
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
POLICIA QUEINTERVINO POLICIA QUE INTERVINO
INVESTIGADOR DE SERVICIO:………………………………………………………………………………...
INVESTIGADOR ASIGNADO AL CASO:…………………………………………………………………………
DIVISION:……………………..……………………………….HORA DE RECEPCION:……………………..
8. REQUERIMIENTO FISCAL:
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SELLO Y FIRMA DEL FISCAL