Neurokinesioterapia Lic. Lenny Rivero C.

HEMIPLEJIA
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer la definicin del termino hemipleja Conocer su etiologa y pronstico Describir sus fases y caractersticas clnicas Reconocer y aplicar un tratamiento adecuado a la fase y sus complicaciones

La hemiplejia suele definirse como la perdida de la funcin motriz voluntaria de la mitad del cuerpo, describe un comienzo brusco de signos y sntomas neurolgicos debido a una alteracin de la irrigacin sangunea cerebral, el trastorno corresponde a una perturbacin funcional de la actividad de los msculos del lado opuesto al hemisferio cerebral afectado, no toda la musculatura se afecta por igual, sino que predomina el fallo de unos msculos sobre otros. La hemiplejia afecta en mayor medida a los msculos voluntarios que a los msculos de sinergia automtica. Por ejemplo, un hemipljico con parlisis facial puede sonrer sin dificultad. Causas: Clasificacin: Orgnica: Es el resultado de la funcin de la va motriz voluntaria por lesin de las clulas piramidales del rea motora de la corteza cerebral. Hemiplejas directas: Cortical Subcortical Capsulares Hemiplejas alternas Hemiplejia espinal Vasculares (obstructivas o hemorrgicas). Infecciosas. Traumticas. Tumorales

Funcional: No se evidencia lesin a nivel cerebral. Su tipo esencial lo constituye la hemiplejia histrica, debido a una emocin fuerte se instaura la fase flcida o espstica pero sin pasar de una forma a otra, como regla en las hemiplejas orgnicas. No existe la presencia de parlisis facial, la marcha, en lugar de segador, se hace arrastrando el pie paralizado sobre el suelo. Se hallan ausentes los signos del piramidalismo. Cuadro clnico y curso evolutivo: La hemipleja puede instalarse bruscamente o ser precedida por prdromos. Por lo general, en el primer caso se hace presente el ictus apopljico (ictus = golpe; apopljico = perdida sbita de la conciencia por lesin cerebral). El curso evolutivo presenta 3 estados principales: Fase del coma apoplejico: Perodo de encajamiento. El estado de coma pude ser por causa hemorrgica; este perodo no siempre se hace presente en todos los pacientes.

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Hemipleja flcida: Desorganizacin de los centros reflejos inferiores al ser liberados del control cerebral, y se produce una parlisis motora de un hemicuerpo con hipotona; existe abolicin de todos los reflejos y puede existir parlisis facial central. Este perodo dura del orden de 4-5 semanas, y es cuando empieza a producirse la hipertona. Cabe recalcar que mientras mas tiempo dure esta fase significara un mal pronostico. Hemipleja espstica: los centros inferiores comienzan a recuperar su funcin y van apareciendo los reflejos, pero de forma desorganizada. El tono va aumentando progresivamente, apareciendo la espasticidad. La movilidad se realiza con un nmero elevado de sinsinecias (movimientos involuntarios asociados al movimiento principal). La espasticidad la conceptuamos cono un movimiento reflejo anmalo frente a un estiramiento.

Superada la fase aguda de la enfermedad, comprobaremos casi siempre que el miembro inferior tiene mejor tendencia a la recuperacin que el superior. A los 3 meses, un amplio porcentaje de hemipljicos comienzan ya la deambulacin. El miembro superior, en cambio, es ms difcil de recuperar y va a estar largo tiempo incapacitado para comer, vestirse, etc.; ya que la mano suele quedarse en flexin, dificultad para la extensin y la pinza. PROCEDIMIENTO DE EVALUACION Y DIAGNOSIS Fase del coma apopljico.- El sujeto entra en subcoma y coma, por tal razn puede resultar difcil reconocer el lado paralizado, ya que ambos hemicuerpos as lo parecen. Reconocimiento de la hemiplejia durante el coma: A la inspeccin veremos la presencia de un rostro asimtrico, es ms amplio en el lado afectado. Se observa que junto con cada movimiento respiratorio la mejilla del lado comprometido se eleva levemente como un velo inerte, a lo que se conoce con el nombre de signo de fumador de pipa, que esta presente debido a la debilidad, atona del msculo buccinador. Puede existir una ligera miosis del lado paralizado y se observar que la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado de la lesin (cfalo-culo-giro). Luego se levantan los miembros alternativamente por encima del plano de la cama dejndolos caer, y se observa cual cae con mayor rapidez y pesadez. Tambin se exploran los reflejos, a menudo el reflejo corneano esta ausente en el lado plejico debido a la paralisis facial, lo mismo los abdominales y cremasteriano. Al explorar el reflejo plantar se observara el signo de Babinski del lado comprometido.

Las complicaciones mas frecuentes y a las cuales hay que dar mayor atencin durante este periodo son los trastornos trficos que pueden dar como resultado ulceras de decbito.

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El tratamiento en esta fase consiste en realizar cambios de posicin tomando como mnimo cada 2 horas. Se realizaran movilizaciones en los miembros y masoterapia par favorecer el trofismo muscular. Fase flcida.- Cuando la hemiplejia se acontece sin ictus, el enfermo puede asistir el establecimiento de su parlisis, observando que en pocas horas esta abarca la mitad de su cuerpo, a veces se hacen evidentes ciertos prdromos: Cefaleas Irritabilidad Malestar epigstrico Alucinaciones Cambios en el carcter Trastornos de la conciencia

Se observa que existe una parlisis facial de tipo inferior, con la comisura desviada hacia el lado sano, borramiento del surco nasogeniano, el territorio superior de la hemicara tambin esta afectado, pero en menor grado. Hay una parlisis de la punta de la lengua muy discreta que se manifiesta por la desviacin de la punta hacia el lado enfermo. Los miembros estn flcidos y sin movilidad. Los reflejos cutneos, como el abdominal y cremasteriano continan abolidos, los reflejos profundos estn disminuidos (hiporeflexia) y existe el signo de Babinski. Nuestros objetivos de tratamiento se enfocan de manera general a evitar posturas incorrectas que conlleven a retracciones musculares mediante la adopcin de posturas antipatrn; evitar escaras de decbito mediante cambios de posicin, movilizaciones y empleo de masoterapia; regulacin el tono, en este caso procuraremos que el tono aumente, para que la fase espstica se instaure con mayor rapidez y brindar propiocepccion para que el paciente adquiera conciencia de su hemicuerpo afectado, la propiocepcin ser de tipo intermitente. Tambin es conveniente realizar transferencia de peso corporal. En cuanto a las ulceras de decbito, se usara almohadas para disminuir la presin en las zonas que tiene mayor contacto con la superficie de descanso: En la parte posterior: (posicin decbito dorsal) Occipucio Escpulas (espina del omoplato) Codo (olcranon) Sacro Talones

En la parte anterior: (posicin decbito ventral) Acrmiones Espinas iliacas anterosuperiores Rotula Parte dorsal del pie

En la parte lateral: (posicin decbito lateral) Hombros (parte externa del acromion) Codo (Epicondilo) Apfisis estiloides del radio Trocnter mayor Maleolos externos

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POSICIONES Y MANEJO DEL PACIENTE HEMIPLJICO La instruccin cuidadosa y la incorporacin de familiares al tratamiento para su manipulacin y movilizacin son de vital ayuda en la recuperacin del paciente. El paciente se beneficia si la posicin de su cama en la sala o habitacin hace que mire a travs de su lado afectado hacia la actividad general o elementos de inters, como pudiera ser la televisin. De la misma forma si la mesita se encuentra del lado afectado, deber cruzar la lnea media para tomar un vaso de agua, pauelos, etc. Igualmente, la posicin del paciente en la cama es fundamental. Adems la cama ha de tener un colchn firme sobre base slida y la altura debe ser ajustable. Se puede necesitar bajarlo para permitir el traslado fcil y correcto del paciente a una silla. La posicin del paciente debe ser modificada frecuentemente para evitar complicaciones respiratorias, escaras por decbito e incomodidad. Es recomendable darle la vuelta dos o tres veces por hora en los primeros estados, cuando el paciente est confinado en la cama. Inclusive cuando permanece fuera de la cama durante el da y est ms activo. Estudiamos a continuacin 4 posiciones correctas que el paciente puede tomar en la cama: 1. Posicin yacente sobre el lado afectado La cabeza hacia adelante con el tronco derecho y alineado El hombro inferior est extendido con el antebrazo en supinacin La pierna inferior est extendida a nivel de la cadera y ligeramente flexionada en la rodilla. La pierna superior est anteririzada sobre una almohada No se debe colocar nada en la mano ni bajo la planta del pie, ya que esto estimulara la actividad refleja.

2. Posicin yacente sobre el lado sano Paciente en decbito lateral total, no intermedio La cabeza est hacia adelante, con el tronco derecho y alineado. Si fuera necesaria, una almohada bajo la cintura elongar adicionalmente el lado afectado El hombro afectado debe estar extendido, con el brazo hacia delante sobre una almohada La pierna superior est adelantada sobre una almohada (el pie debe estar completamente apoyado en la almohada y no colgar fuera. Hay una almohada detrs de la espalda No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie

3. Posicin supina La cabeza est rotada hacia el lado afectado y flexionada hacia el lado sano El hombro afectado est extendido sobre una almohada con el brazo elevado o derecho al costado Se coloca una almohada bajo la cadera para evitar la retraccin de la pelvis y la rotacin interna de la pierna No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie En la posicin supina se producir el mximo incremento en el tono anormal, debido a la influencia de la actividad refleja. Esta posicin debe ser evitada siempre que sea posible.

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Para despertar el tono en esta etapa se realizan mesoterapia deslizante ya sea superficial o profunda y movimientos rotatorios para provocar la espasticidad del miembro. Siguiendo con el tratamiento del paciente en esta etapa es la colocacin de almohadas para evitar diferentes complicaciones ya mencionadas en los objetivos del tratamiento. Fase espstica.- Se caracteriza por la hipertona muscular. Las manifestaciones clnicas son variadas, los reflejos osteotendinosos estn exaltados, hay un aumento del rea reflexogena, pudiendo dar como resultado la aparicin de clonus ante estmulos de estiramiento en rotula, mueca y tobillo. Existe la presencia de sincinescias, es evidente en menor o mayor grado la presencia del patrn postural que se caracteriza por ser flexor en MMSS (presenta aduccin de hombro, flexin de codo, flexin y pronacin de mueca, flexin del dedo pulgar y flexin de los 4 ltimos dedos los cuales aprisionan el dedo pulgar) y extensor en MMII (presenta extensin de cadera y rodilla, rotacin interna de cadera, aduccin, y pie equinovaro) Se observa en la marcha la denominada marcha espstica, del segador, o helicoidal. Al realizarla movilizacin pasiva se puede apreciar el signo de la navaja, que se caracteriza por oponer resistencia solo al inicio del movimiento y luego cede. Para relajar y regular el tono en esta etapa el paciente debe estar en decbito dorsal. Se realizan movimientos circulares a nivel de las cinturas escapular y plvica en forma lenta hasta obtener la relajacin completa de la musculatura. Tambin se realiza de forma segmentara de forma proximal a distal con los movimientos circulares contra los patrones a medida que se v relajando la musculatura se extiende el miembro superior hasta llegar a una extensin completa y una relajacin. En el caso de miembros inferiores se realiza el mismo procedimiento con la diferencia de que llevamos al miembro a una flexin a medida que vamos relajando. Despus de la relajacin del paciente realizamos propiocepcin que debe ser de tipo continua donde debemos evitar tocar el vientre muscular.

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Debemos facilitar las actividades motoras voluntarias del paciente siguiendo la secuencia normal de estas actividades que son Rolido. Arrastre. Apoyo de codos. Posicin de cobra. 4 Puntos. Gateo. Sedestacin. Arrodillado. Galanteo. ipedestacin.

ROLIDO.Para realizar el rolido le pedimos al paciente que gire sobre su lado afectado. Llevamos a una flexin ambos hombros. Le pedimos que entrelace las manos. Flexin del la pierna sana sobre la afectada. Ayudamos al paciente a que realice el movimiento. Se realiza propiocepcion en la posicin de lateral en las zonas del hombro y cadera. Repetimos esta maniobra hasta que lo aprenda y as poder pasar a la siguiente actividad motora.

APOYO DE CODOS.Partiendo desde decbito ventral. Para lograrlo le pedimos al paciente que: Flexione el codo del miembro sano. Ayudamos a flexionar el miembro lesionado colocando una mano sobre el hombro del paciente y la otra mano sobre su mueca. Cuando logra llegar a la posicin bloqueamos el lado afectado. Realizamos propicepcion a nivel del hombre en 90.

POSICION DE COBRA.El paciente extiende completamente el brazo sano. Ayudamos al lado enfermo. Bloqueamos a nivel del codo para lograr estabilidad. Se realiza propiocepcion. Se puede puede realizar ejercicios para la transferencia de pesos pedimos al paciente que eleve el miembro sano y apoye todo su peso en el lado enfermo

4 PUNTOS.El paciente debe preparar la posicin con el lado sano. Ayudamos a levar el lado enfermo elevando la cadera hacia arriba. Despus de realizado el movimiento brindamos apoyo en el lado afectado Podemos trabajar en esta posicin reacciones automticas. Tambin trabajamos transferencias de pesos.

GATEO.El miembro sano se dirige hacia delante.

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Se fija con la mano el codo y con la otra la mueca. Levantamos y dirigimos hacia delante. El miembro inferior se repite lo mismo son el lado sano. Fijamos la rodilla. Fijamos el hueso iliaco y lo dirigimos hacia delante con una mano. Con la otra mano fijamos a nivel del hueco poplteo elevamos la pierna y la dirigimos hacia delante.

ARRODILLADO.Trabajamos del lado enfermo. Fijamos en hombro y mueca. Arrastramos la mueca hacia la rodilla y la colocamos sobre esta. El paciente debe entrelazar las manos. Se le pide que se ponga en posicin de rodillas. Bloquemos a nivel de su cadera. Para aumentar su base de sustentacin lo balanceamos hacia el lado del terapeuta y con la pierna sana aumentar su base de sustentacin.

GALANTEO.Pedimos al paciente que cuando lo balanceamos hacia el lado plejico saque su pierna sana en posicin de galanteo o semi arrodillado. Debe entrelazar las manos para realizar la prxima actividad.

BIPEDESTACION.Traccionamos las manos entrelazadas y las colocamos en nuestro cuello. Sujetamos al paciente de la espalda y lo paramos. Bloqueamos rodilla y tobillo para que no pierda equilibrio.

SEDESTACION.Paciente en decbito dorsal. Gira hacia el lado sano. Se empuja con el miembro superior sano. Llega a la posicin de enano de jardn. Ayudamos con una rotacin de la pierna enferma sobre la sana. El paciente logra sentarse. Colocar una almohada detrs del tronco para brindar mayor estabilidad y comodidad al paciente

PRONOSTICO El pronstico rehabilitador del hemipljico depende de la propia patologa y del mismo enfermo. Un mal pronstico para la recuperacin lo constituye una flaccidez de las extremidades afectadas que dure ms de tres semanas, una ausencia de movimiento voluntario de la mano superior a un mes de la instauracin de la hemiplejia, as como una gran espasticidad o el retraso de la aparicin de los reflejos. La alteracin de la propiocepcin (reconocimiento de la posicin de las articulaciones) posibilita una discapacidad importante, con una marcha poco independiente. En los hemipljicos del lado derecho, suele asociarse un trastorno del lenguaje (afasia).

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Es importante para la determinacin pronstica, el estado mental del paciente, su colaboracin, el estado previo del enfermo (haciendo hincapi en las enfermedades cardiovasculares que pueden contraindicar una fisioterapia intensa). Respecto a la clnica, vamos a dividirla en 4 grupos: Balance locomotor: Estudiamos aqu los lmites de amplitudes articulares y las retracciones msculotendinosas que suelen acontecer. Hombro: es muy frecuente el hombro doloroso por capsulitis y oligoneurodistrofia. Suelen estar limitados la rotacin externa, abduccin y antepulsin; retracciones lgicas en adductores, rotadores interna y pronadora. Antebrazo: Hipertona en pronadores que limitan la supinacin, y dan una frecuente e insistente tendencia a la pronacin. Puo y mueca: Existe hipertona de flexores, con clara limitacin a la extensin de mueca y dedos. Adems suele haber edema en la mano y mucho dolor. Cadera: Suele encontrarse en rotacin interna y extensin; que limitan la movilidad y sobre todo la marcha Rodilla: suele presentarse gran espasticidad en el cudriceps. Pie: Muy caracterstico el pie equino-varo por retraccin de la aponeurosis plantar y trceps sural. Los dedos se encuentran en garra. En general, los msculos con mayor representacin cortical son los que suelen estar ms afectados y los de ms difcil recuperacin; por ejemplo la musculatura fina de la mano.

MOVILIZACIONES El tratamiento debe comenzar inmediatamente tras el establecimiento de la hemipleja. El progreso ser ms rpido si el paciente es tratado dos o tres veces al da en los primeros estados, aunque sea solamente 10 minutos cada vez. La habilidad y la tolerancia del paciente estn en relacin directa con el lugar y gravedad de la lesin y su estado fsico previo a la enfermedad ms que con el lapso transcurrido desde el incidente; el tratamiento debe progresar de acuerdo con esto. La mayora de los pacientes son capaces de sentarse fuera de la cama a los pocos das y es importante para ellos salir de la sala o habitacin, as son estimulados tambin por el cambio de escenario. Afeitarse, maquillarse y vestir las ropas de todos los das ayudan a sobreponerse al sentimiento de invalidez. Actividades en decbito: 1. Movilizacin del brazo: a pesar de que la mayor parte de los hemipljicos con parlisis grave no recuperarn nunca el completo uso funcional del brazo afectado, es importante conservarlo completamente mvil. Un brazo espastico y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo, limita el tratamiento e interfiere en la vida cotidiana. Se realizar movilizacin pasiva de todas las articulaciones del miembro superior; se har de forma cotidiana, lenta, suave, analtica y sobre todo, sin reaccin de estiramiento. Hay que hacer especial hincapi en el hombro y en las articulaciones metacarpofalngicas. En el hombro hay que prevenir dolores, movilizarlo ampliamente (prevencin de anquilosis), especialmente la abduccin y la rotacin externa; no hay que traccionar el hombro pues lleva a hipertona y algodistrofia. Tambin el paciente puede realizar movimientos autoasistidos del miembro superior, entrelazando sus dedos y elevndolas hasta la elevacin completa, ayudndose del brazo normal para elevar el hemipljico. 2. Movilizacin del miembro inferior: Movilizar la flexin de cadera y rodilla conjuntamente, hacer control de la cadera con el pie sobre la cama, etc. 3. Cuello y tronco: es importante movilizar el cuello con ejercicios de Kabat y el control del tronco lo puede hacer el propio paciente a travs de ejercicios como el puente, giros, etc.

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Actividades en sedestacin: El paciente debe ser movido hacia la posicin de sentado tan pronto como fuera posible, inclusive si no est completamente consciente, para estimular cuanto antes las reacciones de equilibrio. Colocaremos al paciente al borde de la cama y con los pies descalzos planos en el suelo. Al principio el equilibrio de tronco es deficiente por lo que tiende a caer del lado afectado, por lo que tendremos cuidado. Es muy importante que sienta la sensacin de peso de su hemicuerpo afecto, por lo que har transferencias de peso de una pierna a otra; al principio apoyar el brazo sano en la cama lejos del cuerpo por su problema de equilibrio; poco a poco hemos de procurar que vaya aproximando la mano al cuerpo hasta que no necesite de ese apoyo superfluo. Las trasferencias de peso tambin se harn con los miembros superiores Actividades en bipedestacin: Colocaremos al paciente en una silla de respaldo vertical elevado y el apoyo del cuerpo repartido simtricamente en los dos miembros inferiores, sin forzar el tronco y los pies en ngulo recto. As iniciaremos el paso a la bipedestacin, que ser progresivo, tras un buen control de tronco y apoyando los miembros superiores alrededor del cuello del fisioterapeuta para producir una buena antepulsin de hombros. Se comienza con el pie sano por delante para llevar ms apoyo del cuerpo, pero si el paciente lo aguanta se igualarn a la misma altura ambos pies. Los inconvenientes que nos podemos encontrar son que el cudriceps est hipertnico y que el paciente (sobre todo al principio) cargue solo sobre el hemicuerpo sano. Una vez puesto en pie, se pueden hacer transferencias de peso de un miembro al afectado; pedirle que suba escalones muy bajitos, etc. Es importante tambin un buen control de la sedestacin, ya desde la posicin de pie le pedimos que se siente, controlando su bajada hacia la silla, sin desplomarse sobre ella. Reeducacin de la marcha: La reeducacin de la marcha depender de varios factores: algunos autores prefieren empezar la marcha en seguida, quizs sin esperar a una recuperacin suficiente de los diferentes grupos musculares que intervienen en la misma, sobre todo si se trata de pacientes de elevada edad y/o en los que sabemos que su marcha siempre va a ser deficiente y no demasiado funcional. Se comenzar previo a la marcha un apoyo equilibrado sobre el lado sano y el enfermo, incluso solo sobre el lado enfermo, se har flexo-extensin de rodillas y cadera en paralelas o espalderas; la marcha se iniciar en las paralelas, luego progresivamente y evitando que utilice en exceso el cuadrado lumbar y controlando muy bien el cudriceps y la dorsiflexin del tobillo, salimos con bastones, luego se procede a retirar uno de ellos y ya si es posible, el otro.

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