Inspección del sistema de protección personal contra caída

No. DE ARNÉS o IDENTIFICACIÓN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

FECHA

Iniciales del nombre del inspector:

ESTADO DEL ARNÉS
SUELTAS O
BUEN ESTADO (√ )
DETERIORADAS (X)
ESTADO DE LAS CORREAS, HEBILLAS Y BROCHES
BUEN ESTADO (√ ) DETERIORADAS (X)
ESTADO DE LOS OJALES DEL ARNES.
BUEN ESTADO (√ ) DEFECTUOSO (X)
ESTADO DE LOS ANILLOS DE AJUSTE
BUEN ESTADO (√ ) DETERIORADOS (X)

ESTADO DE ANILLOS DE POSICIONAMIENTO Y SUSPENCIÓN

BUEN ESTADO (√ ) DEFECTUOSO (X)

LÍNEA SALVAVIDA Y GANCHOS

BUEN ESTADO (√ ) DEFECTUOSO (X)

AMORTIGUADOR DE CAÍDA (si no cuenta con amortiguador
coloque NA)

BUEN ESTADO (√ ) CON SIGNOS DE USO (X)

LÍNEA SALVAVIDA CON GANCHOS DE DOBLE ACCIÓN

PROVISTO (√ ) NO TIENE (X)

ARNÉS Y LÍNEA SALVAVIDA CUMPLE CERTIFICACION

SI (√ ) NO (X)

Nota:

1 - Cualquier condición negativa de la revisión (X), debe conducir al reporte como defectuoso de la parte o el arnés completo. Si es posible reemplazar la parte
defectuosa, con otra del mismo tipo, modelo y capacidad; hágalo, de lo contrario no utilice el arnés como elemento de protección contra caídas.

2 - Sí el árnes tiene restos de pinturas epoxica o de algún tipo de solventes y/o combustibles, no debe ser utilizado; comunique a su
supervisor para poner fuera de servicio y posterior destrucción.

Observaciones: