ACAYUCAN, VERACRUZ A 18 DE ENERO DE 2024.

QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A DE C.V.

EL QUE SUSCRIBE JUAN CARLOS HERNANDEZ AVILA, EN SU CARÁCTER DE APODERADO/

DUEÑO DEL EQUIPO, LO CUAL ACREDITO CON LA COPIA DE LA ESCRITURA NÚMERO
XXXXXXXXXXXXX, DE FECHA XXXXXXXXXXXXX, OTORGADA ANTE LA FE DEL NOTARIO PÚBLICO
NÚMERO XXXXXXXXXXXXX.

LE INFORMO POR MEDIO DE LA PRESENTE SOBRE EL SINIESTRO 04231673433, OCURRIDO EL

PASADO 28 DE NOVIEMBRE DEL PRESENTE, DONDE SE VIO AFECTADO EL EQUIPO BARREDORA
MARCA ROSCO, PROVOCADO POR SU ASEGURADO POLIZA N. 0530077755.

SOBRE ESTE SINIESTRO LES COMUNICAMOS QUE NOSOTROS (SI / NO) TENEMOS
CONTRATADO UN SEGURO CON LA COMPAÑÍA XXXXXXXXXXXXX (EN CASO DE CONTAR CON
SEGURO PLASMAR NOMBRE DE LA CÍA.), QUE CUBRE EL PERCANCE, MÁS NO HAREMOS
VÁLIDO NUESTRO SEGURO PARA LA REPARACIÓN DEL PRESENTE SINIESTRO.

MOTIVO POR EL CUAL A TRAVÉS DE ESTE MEDIO NOS COMPROMETEMOS A NO PRESENTAR

NINGUNA RECLAMACIÓN A LA COMPAÑÍA XXXXXXXXXXXXX (EN CASO DE CONTAR CON
SEGURO PLASMAR NOMBRE DE LA CÍA.), PARA RESARCIR EL PRESENTE SINIESTRO.

ATENTAMENTE

JUAN CARLOS HERNANDEZ AVILA

(NOMBRE Y FIRMA DEL AFECTADO)