DECLARACIÓN JURADA

Yo Jesus Manuel Cruz Carillo de nacionalidad PERUANA, identificado (a) con DNI N° 70937280
domiciliado (a) en 1 de mayo 363, estudiante del Programa de Medicina Humana en la Universidad
de San Martin de Porres – Filial Norte DECLARO BAJO JURAMENTO QUE, JURO POR DIOS Y POR LA
PATRIA QUE LOS DOCUMENTOS PRESENTADOS SON REALIZADOS LEGALMENTE.

Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier acción de verificación de los documentos
presentados que se adjuntan a la presente declaración jurada.

Chiclayo, 26 de febrero de 2024

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FIRMA HUELLA DIGITAL

DNI N° 70937280
 Carnet de vacunación

Su niño está protegido con:

Vacuna Protege contra Fecha vacunación

Es una vacuna que contiene virus de la fiebre amarilla vivos

atenuados y protege a su niño(a) contra esta enfermedad. La
fiebre amarilla es frecuente en algunas zonas de nuestro país,
AMA 1ª dosis - 18/12/19
causa fiebre, color amarillento de la piel y vómitos, en algunos
casos puede complicarse y producir vómitos con sangre,
sangrado de boca y fosas nasales e inclusive muerte.

Contiene el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B

1ª dosis - 18/12/19
obtenido por recombinación genética. Tres dosis de esta
HvB Adulto 2ª dosis - 24/01/20
vacuna protegen contra la infección por el virus de la hepatitis
3ª dosis - 18/02/20
B

2ª dosis - 18/02/20
DT adulto
3ª dosis - 22/02/24

Influenza adulto Recurrente - 18/12/19

1ª dosis - 24/11/21
COVID-19 2ª dosis - 16/12/21
3ª dosis - 16/03/22

Tiene cita próxima para las siguientes vacunas:

Vacuna Fecha cita

DT adulto 1ª dosis - 22/02/24

COVID-19 4° Dosis - 16/03/22

Tiene vacunas aún pendientes

Edad en meses Vacuna Fecha programada

23/2/24, 15:23

CONSULTA AL REGISTRO DE AFILIADOS AL

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
De acuerdo a la información reportada por las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS, el(la) Sr.
(Sra.):

CRUZ CARRILLO, JESUS MANUEL

Con documento de identidad DNI N? 70937280, se encuentra afiliado(a) al

Aseguramiento Universal en Salud contando con la cobertura mínima del
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS.

Afiliaciones del Asegurado

NOMBRE DE IAFAS REGIMEN FECHA DE INICIO FECHA DE FIN TIPO DE PLAN DE SALUD ESTADO
SIS SUBSIDIADO 02/12/2019 PEAS Y COMPLEMENTARIO ACTIVO
EsSalud CONTRIBUTIVO 24/07/2023 SCTR ACTIVO
EsSalud CONTRIBUTIVO 04/04/2023 24/04/2023 SCTR CANCELADO
EsSalud CONTRIBUTIVO 16/05/2008 21/12/2018 PLAN ESPECIFICO CANCELADO

Siendo las 03:20 p.m. del día viernes 23 febrero 2024, se expide la presente
para los fines de lo dispuesto en el D.L. N° 1163, D.L. N° 1164, Decreto
Supremo N° 034-2010-SA y normas complementarias y modificatorias.

CODIGO DE OPERACIÓN N° 0247372241

Para recibir las prestaciones de salud que correspondan a su derecho, el afiliado deberá
cumplir las condiciones estipuladas con sus respectivas IAFAS.

Para comprobar la validez de esta información debe ingresar el Código de operación en la

siguiente dirección web: http://app1.susalud.gob.pe/registro/

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