Provincia del Chaco

Ministerio de Educación, Cultura, Ciencia y Tecnología

EEP Nº 363 “Maestro Rafael Lencinas”

INFORME DE “IN ITINERE” REALIZADA POR EL DOCENTE

A los efectos de dar cumplimiento al Anexo I del decreto 574/03 con relación a la
Reglamentación vigente sobre el procedimiento Administrativo para verificación y reconocimiento
de Accidente de Trabajo – Accidentes “In Itinere” o Enfermedades profesionales, la Dirección de la
EEP Nº 363 “Maestro Rafael Lencinas”, provincia del Chaco, solicita al docente – docentes de áreas
especiales – personal de servicio que dependan del MECC y T y presten servicios en esta unidad
educativa, procedan a efectuar el INFORME que a continuación se detalla:

1- NOMBRE Y APELLIDOS:
2- DNI Nº: CARGO:
3- Hora de Trabajo: Días y horas (Desde – Hasta)

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

4- Indicar el “In Itinere”, es decir el trayecto por el cual concurre habitualmente a la unidad
educativa desde su domicilio y viceversa:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
y regreso por…………………………….. …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Para seguridad de las partes intervinientes y de total conformidad de las misma, firman al pie.

………………………. ……………………..…
Firma del docente declarante Firma del Director
DNI Nº:…………………… Sello

Observaciones: si una vez realizada la Información la persona declarante cambiara su domicilio y por ende su “In Itinere”
deberá de inmediato conformar un nuevo informe. Si no lo hiciere, es de su absoluta responsabilidad. ------------------

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