Código:

ACCIONES OBLIGATORIAS ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD Versión:

Fecha:
ANEXO 5: FORMATOS DE SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS Página:

LL.TT / SS.EE: PLANTA DE FRACCIONAMIENTO OM:4500003611 Fecha : 17/05/2021

Lugar/zona: KM 10 CARRETERA FEDERICO BASADRE - UCAYALI PT: Hora de inicio:
Actividad: CONSTRUCCION DE BARRA DE COCINA Hora de cierre:
Empresa: constructora H&G SRL 6
ACCIONES OBLIGATORIAS ANTES DE INICIAR LA ACTIVIDAD
VB° PARTE 1 . REUNIÓN DE INICIO (fuera de la zona de trabajo)
x Reunir a todo el personal que laborará en la actividad y solicitar la presencia del Asistente de la subestación de manera puntual (en caso aplique)
x Confirmar el número necesario de personas y que se encuentren en el listado de la póliza de seguros vigente, de acuerdo al plan de trabajo.
x Informar sobre los horarios y alcance de los trabajos descritos en el plan de trabajo.
x Verificar cambios topológicos en la subestación con respecto al plan de trabajo.
x Indicar los roles de los ejecutores en la realización de los trabajos y resaltar las actividades que serán no simultaneas.
na Informar el estado operativo de los equipos de corte visible, indicando apertura y condena en el Diagrama Unifilar Actualizado, coordinará con la empresa.
na Señalar la demarcación de la zona de trabajo en el Diagrama Unifilar.
na Indicar el personal que apoyará al Asistente de Subestaciones en la colocación de candados.
na Indicar la ubicación donde se instalarán las tierras temporarias en el Diagrama Unifilar.
na Designar a las personas que realizarán la demarcación e instalación de tierras temporarias.
x Designar Supervisor de Trabajo sustituto. Nombre:
X Designar Responsable de atención de emergencias y evacuación. Nombre: LUIS ESPINOZA
X Difundir el Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST).
X Definición de horarios de alimentación: Hora de Refrigerio: ………………..……
Hora de almuerzo : ……………..……………..…
X Realizar el momento sincero. Confirmar el buen estado físico y anímico del personal participante y que no queden dudas del trabajo a realizar
PARTE 2 . VERIFICACIONES DE SEGURIDAD (Fuera de la zona de trabajo) Antes de la actividad.
X Verificar el buen estado y cantidad necesaria de los equipos, herramientas y materiales que se emplearán para la ejecución de la actividad
NA Confirmar la disponibilidad y operatividad del revelador de tensión, pértigas y tierras portátiles.
X Confirmar el buen estado de la ropa de trabajo y equipos de protección personal: casco, calzado de seguridad, guantes, arnés, lentes, etc.
X Verificar la existencia y estado del botiquín de primeros auxilios, camilla y que estén al alcance del personal.
X Confirmar la disponibilidad de vehículo de Placa N° W6G 923., para trasladar personal en caso de accidente a un centro médico.
X Indicar el Centro de Salud mas cercano a la zona de trabajo es: CLAS YARINACOCHA ubicado en: YARINACOCHA
X Verificar la existencia y operatividad de los medios de comunicación para la ejecución de la actividad.
NA Respetar las distancias mínimas de seguridad: en 500 kV Fase-Fase 5,50m y Fase-Tierra 3,42m.
NA Respetar las distancias mínimas de seguridad: en 220 kV Fase-Fase 2,27m y Fase-Tierra 1,59m.
NA Respetar las distancias mínimas de seguridad: en 138 kV Fase-Fase 1,50m y Fase-Tierra 1,09m.
NA Respetar las distancias mínimas de seguridad: en 60 kV Fase-Fase 1,20m y Fase-Tierra 1,00m.
NA Respetar las distancias mínimas de seguridad: en 10 kV Fase-Fase 0,67m y Fase-Tierra 0,65m.
NA En caso de requerir equipos motrices como grúas, camionetas, dentro del patio de llaves, estos deberán tener conexión de puesta a tierra.
X Disponer la colocación de depósitos para los residuos en el área de trabajo. Culminada la actividad el área de trabajo deberá quedar limpia.
X Al área de trabajo solo ingresará personal autorizado y que haya recibido previamente una inducción de los trabajos que se están ejecutando.
X Las actividades solo podrán ser ejecutadas por personas CALIFICADAS y que hayan participado en esta reunión de inicio. Verificar estricto cumplimiento
X En caso se presenten lluvias o descargas atmosféricas se suspenderán los trabajos.

REGLAS DE ORO DE SEGURIDAD (ACATESE )

Abrir fuentes de tensión consiste en realizar las maniobras y comprobar la apertura de los equipos de maniobra en el patio de la SS.EE para garantizar aislamiento de la
NA
fuente de tensión y la desenergización de los equipos a los cuales se les va a realizar las actividades de mantenimiento.

Condena de Equipos es el conjunto de acciones destinadas a impedir el cambio de estado (abierto, cerrado) de un equipo, manteniéndolo en una posición
NA
determinada, al restringir físicamente la posibilidad de accionamiento mecánico y eléctrico con el uso de candados.

Ausencia de Tensión consiste en la comprobación de ausencia de tensión para cada una de las fases de la instalación mediante un detector de tensión por
NA
proximidad o toque o revelador de tensión, ubicado en el rango adecuado de acuerdo al nivel de tensión.

Conectar TiErra franca nivel 0 cierre de seccionador o instalación de puestas a tierra consiste en unir todas las fases de cada circuito mediante un elemento
NA
conductor apropiado que ha sido previamente puesto a tierra para la seguridad de las personas.

Señalización nivel 1,2, y 3. señalizar y demarcar en tableros de mando de la Subestación a través de tarjetas de señalización. Señalizar en el SCADA del Centro
NA
de Control de la empresa, el equipo comprometido a través de íconos de señalización.
REGLAS DE ORO DE SEGURIDAD (SO)
Solicitar permiso de trabajo luego de que las condiciones generales de campo están cubiertas con el ACÁTESE el Supervisor de Trabajos solicitará su permiso
X
de trabajo según indicando en el MANOMAS vigente.

REGLAS DE ORO DE SEGURIDAD (ATESE)

Verificar Ausencia de tensión zona de trabajo consiste en la evidencia de ausencia de tensión por cada una de las fases de la instalación a intervenir en la
NA
zona de trabajo, mediante un detector o revelador de tensión por proximidad o toque, ubicado en el rango adecuado de acuerdo al nivel de tensión.
X
Colocación de TiErra temporaria en la zona de trabajo Durante los trabajos de mantenimiento en equipo desenergizado es obligatorio la utilización de
NA
tierras temporarias para asegurar la zona de trabajo requerida.

Señalización nivel 0 Antes de iniciar las actividades en zonas de trabajo demarcar el área, que consiste en instalación de cinta para la delimitación e ingreso para
X
el personal y vehículos. En el caso de líneas esta demarcación se realiza con cinta y malla en las zonas urbanas y sólo con cinta en los demás casos.

REGLAS DE ORO DE SEGURIDAD (DESATE)

NA Desconectar Tierras temporarias en la zona de trabajo Durante los trabajos de mantenimiento en equipo desenergizado es obligatorio retiro de las tierras

NA Sacar y retirar personal de la zona de trabajo Antes de cancelar el premiso de trabajo es obligatorio retirar al personal de la zona de trabajo.

X Terminar con el permiso de trabajo cancelar el premiso de trabajo es obligatorio retirar al personal de la zona de trabajo.

REGLAS DE ORO DE SEGURIDAD (Y ARMECE)

NA Retirar bloqueos Y condenas Liberar los equipos de bloqueos y condenas trabajo.

NA Abrir tierras francas Hacer maniobras para retirar las tierras francas

NA Retirar señalizacion niveles 0,1,2,3 Retirar las tarjetas de señalizacion

NA Cerrar seccinadores e Intrerruptores Energizar equipos o lineas de transmision

Marcar con un sheck (√) solo aquellas actividades que se realizan, caso contrario indicar NA (No aplica)

Nombre del Supervisor de Trabajo: LUIS ESPINOZA Firma:

 Código:

VERIFICACIÓN DE ACTIVIDADES CRÍTICAS Versión:

Fecha: 17/05/2021
Página:
ANEXO 5: FORMATOS DE SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS

Trabajos con Soldadura Eléctrica y Autógena NA

Área libre de materiales combustibles o inflamables Observador de fuegos presente en el trabajo

Se cuenta con extintores Los trabajadores conocen su procedimiento de trabajo

Llave anti retroceso de llama y válvula unidireccional Cables vulcanizados y puesta a tierra

Se cuenta con los EPPs específicos de la actividad Los cables no descansan sobre lugares que puedan dañarlos

La zona de trabajo está aislada para evitar la

proyección de chispas y esquirlas a transeúntes

Marcar con un aspa (X) solo aquellas actividades que se realizan No aplica ( NA)
Trabajos en Altura NA
Accesos adecuados y despejados al lugar de trabajo Se cuenta con los elementos de protección contra caída
trabajo
Se señalizó la zona de influencia del trabajo Existen puntos de anclaje adecuados para el trabajo y del
numero de personas.
El trabajo cuenta con dos personas como mínimo y Se requiere sistemas de protección colectiva
supervisado por otra persona.

Los trabajadores utilizan sus ganchos de anclaje para Los andamios se encuentran inspeccionados y en buen
ascender y descender de estructuras desde 1.8m estado

Trabajo en Espacios Confinados NA

Monitoreo de Oxígeno O2 (19.5%-23.5%) Monitoreo de Dióxido de Nitrógeno NO2 (3ppm-5.6mg/m3)

Monitoreo de Dióxido de Azufre SO 2 (2ppm - 5.2 mg/m3) Aislamiento de zona de trabajo / verificación de accesos y salidas

Monitoreo de Monóxido de Carbono CO (25ppm-29mg/m3) Equipos de comunicación disponibles

3
Monitoreo de Monóxido de Nitrógeno NO (25ppm-29mg/m ) Equipos de protección personal (EPP) específico para la
tarea
3
Monitoreo de Sulfuro de Hidrógeno H 2S (10ppm-14mg/m ) Cuenta con un vigía en la zona de trabajo

Trabajo en Excavaciones y Zanjas NA

Se han revisado los planos de instalaciones Zona de acumulación de materiales a más de 60 cm de la
subterráneas zanja
Se ha delimitado la excavación a 1 metro del borde Se ha delimitado la zona de acercamiento de equipos móviles

Se han bloqueado posibles líneas de energía. Se cuenta con accesos suficientes y adecuados, las escaleras
sobresalen como mínimo 1 metro del borde superior de la zanja
Izaje de Cargas NA
No se excede la capacidad nominal máxima del Se cuenta con operador certificado
equipo, ni de los accesorios
Existe un Plan de Izaje de la actividad Se cuenta con rigger certificado
El terreno bajo la grúa es estable Las eslingas y demás accesorios se encuentran
inspeccionados y en buen estado
El equipo cuenta con certificado de operatividad Se ha delimitado la zona de influencia del izaje y no se
permite que el personal transite debajo de la carga
Materiales Peligrosos NA
Cuenta con Hoja de Seguridad MSDS Se cuenta con un Kit anti derrame para casos de emergencia
La Hoja de Seguridad MSDS está en castellano Se cuenta con EPP de acuerdo a la hoja de MSDS

Todos los envases se encuentran rotulados bajo En el lugar de almacenamiento se cuenta con suelo
normas internacionales NFPA - ONU impermeabilizado
Herramientas de Poder X
X Se han verificado las condiciones eléctricas y X Se utilizan mantas para proteger las herramientas cuando no
mecánicas se encuentran en uso
X Las herramientas cuentan con el color de cinta del X Se utilizan los EPPs específicos para la actividad
trimestre respectivo según código de colores
X Los discos de amoladoras y esmeriles se encuentran X Los equipos, cables, enchufes y tomacorrientes están en
en buen estado buen estado

Unidades Móviles X
X Conductor con licencia clase A, categoría II X El equipo móvil cuenta con certificado de operatividad
(camioneta)
X SOAT y certificado de revisión técnica vigente X Vehículo cuenta con botiquín de primeros auxilios
X Vehículo cuenta con check list de pre uso X Vehículo cuenta con extintor operativo

Nombre del Supervisor de Trabajo: LUIS ESPINOZA FIGUEROA Firma:

 Código:
ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO - AST Versión:
Fecha:
ANEXO 5: FORMATOS DE SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS Página:

LL.TT / SS.EE: PLANTA DE FRACCIONAMIENTO OM:4500003611 Fecha : 17/05/2021

Lugar/zona: KM 10 CARRETERA FEDERICO BASADRE - UCAYALI PT: Hora de reunión de inicio:
Actividad: CONSTRUCCION DE BARRA DE COCINA Hora de reunión de cierre:
Empresa: CONSTRUCTORA HYG SRL

N° ETAPAS QUE CONFORMAN LA ACTIVIDAD PELIGRO RIESGO MEDIDA PREVENTIVA

ATORNILLADO LESIONES, FRACTURAS USO DE EQUIPO EPP ADECUADO PARA EL TRABAJO

1 COLOCACION DE PUERTAS DE MODULOS APLICAR LAS 7A, ORDEN DE HERRAMIENTAS PARA EVITAR TROPIEZOS
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS A UTILIZAR
BOTIQUIN, CAMILLA DE SEGURIDAD, EXTINTOR
2 USO DE EQUIPO EPP ADECUADO PARA EL TRABAJO
LIMPIEZA DE ZONA DE TRABAJO
BOTIQUIN, CAMILLA DE SEGURIDAD, EXTINTOR
3 USO DE EQUIPO EPP ADECUADO PARA EL TRABAJO
APLICAR LAS 7A, ORDEN DE HERRAMIENTAS PARA EVITAR TROPIEZOS
UTILIZACION DE MASCARILLA N95 PARA MEZCLA
4 BOTIQUIN, CAMILLA DE SEGURIDAD
USO DE EQUIPO EPP ADECUADO PARA EL TRABAJO
APLICAR LAS 7A
5 CAPACITACION SOBRE TRABAJO SEGURO
BOTIQUIN, CAMILLA DE SEGURIDAD
COVID 19 ASFIXIA, NEUMONIA, MUERTE USO DE MASCARILLA
6 CONSTRUCCION DE BARRA DE COCINA DISTANCIAMIENTO SOCIAL
HIDRATACION CONSTANTE
DESINFECCION CONSTANTE
7 CAMILLA DE SEGURIDAD, BOTIQUIN

N° PARTICIPANTES DNI FIRMA

1 LUIS ALBERTO ESPINOZA DEL PINO 44423908
2 EDINSON RIVAS AMASIFUEN 05981427
3 MAYCOL PINEDO DASILVA 48924455
4 LEONARDO DIEGO RIVAS PAZ 73518397
5

Firma del Supervisor de Trabajo: Firma del Supervisor de Trabajo:

Nombre del Supervisor de Trabajo: LUIS ESPINOZA Nombre del Supervisor de Trabajo:
 Código:
ASISTENCIA A REUNIÓN DE INICIO Y EJECUCIÓN DE TRABAJOS Versión:
Fecha: 17/05/2021
ANEXO 5: FORMATOS DE SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS Página:

Nombre conductor de Distancia

Sitio de Atención Tiempo Aprox. De
evacuación: Hospital Ubicación aprox. - Nivel de Atención
Médica Desplaz.-Min
LUIS ESPINOZA KM
Celular: 949547197
Centros de Atención
Placa vehículo evacuación: W6G Opción 1 CONTINGENCIA MANANTAY 10 MINUTOS 3.5 EMERGENCIA
Emergencias:
923
Nombre responsable primeros
auxilios: LUIS Opción 2
ESPINOZA
Plan de Trabajo: Fecha: 17/05/2021 Hora inicio:
Contacto en caso de
Compañía Grupo
N° Nombres y Apellidos N° Identificación Empresa Emergencia AST Firma
Aseguradora SCTR Sanguíneo
Nombre/Teléfono
01 LUIS ALBERTO ESPINOZA DEL PINO 44423908 HYG MAPFRE O- JUAN LANGUASCO X
02 LUIS ALBRETO ESPINOZA FIGUEROA 22401226 HYG MAPFRE O+ JUAN LANGUASCO X
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14 En señal de conformidad firman los participantes de la actividad descrita/ Firmar cada dia