FICHA DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA

FECHA:…………………………..

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y nombres:……Cárdenas Julia
Edad: 70 Sexo: F Fecha de Nac.: …/…../….. Lugar de Nac:….…..…….…
Lugar entre hermanos:……/…… Grado de instrucción: Sec. incompleta
Ocupación:……………………….… Estado Civil:…………… N° hijos:………………
Religión:…………….…Dirección:………………………….………….……………………
Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………
Lugar de evaluación:…………………………………………………………………………
Informante:……………………………………………………………..……………………..
Evaluador:……………………………………………………….……………………………
Derivado por:…………………………………………………………………..……………..

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. ANAMNESIS (DATOS RELEVANTES):

● Desarrollo inicial:

● Educación y trabajo:

La usuaria refiere qué no acabó de estudiar secundarias porque se dedicó a trabajar desde
la adolescencia. Luego trabaja en el mercado vendiendo distintos productos durante varios
años. Actualmente ya no trabaja

● Área familiar: (historia y dinámica)

● Hábitos y preferencias:
 ● Enfermedades:

V. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

VI. RECOMENDACIONES:

VII. SEGUIMIENTO DE ACTIVIDADES REALIZADAS

SESIÓN FECHA ACTIVIDAD REALIZADA

Sesión 1

Sesión 2

Sesión 3

Sesión 4

Sesión 5
Sesión 6

Sesión 7

Sesión 8

Sesión 9