“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”

Formato de Requerimiento de accesos a los Sistemas Informáticos y/o

Servicios TI – FRASISTI
(Usuarios Externos: IPRESS Privadas y Públicas)
1.IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO FINAL para quien se solicita accesos (Datos Obligatorios)

Apellidos y Nombres QUISPE SARMIENTO JHON ELVIS DNI 43634708

Cargo/Función INFORMATICA

Correo Electrónico jhoneqs@gmail.com Teléfono 982272399

Gerencia / Oficina / Gob. local Unidad de Seguros

2.DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD del usuario para quien se solicita accesos (Datos Obligatorios)

Nombre del Establecimiento Red de salud Yunguyo - Unidad de seguros

Código RENAES (Solo para IPRESS) 0000003349 RUC 20363861858

Dirección Jr lima 105

Nombre Responsable Amed Suxo García

Cargo Responsable Jefe de la unidad de seguros

3. PERFILES DE ACCESOS PARA EL MÓDULO DE AFILIACIÓN llenado solo por personal SIS (Datos Obligatorios)

Alta Baja Fecha: Desde 17 / 08 / 2020 hasta 31 / 12 / 2020

Detallar:
Perfil Afiliación EESS

Perfil Afiliación GOLO/TAMBO

SISTEMA MODULO OPCION DETALLE

SIGEPS SERVICIOS FUNERARIOS (COVID-19) - ROL 367 - REGISTRO SERVICIOS FUNERARIOS

4. OBSERVACIÓN

5. JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD (Datos Obligatorios)

SE REQUIERE ACCESO AL MODULO DE SERVICIOS FUNERARIOS EN EL SIGEPS, CON LA FINALIDAD DE PROCESAR LOS EXPEDIENTES DE SEPELIO COVID-19, EN
CUMPLIMIENTO AL MEMORANDO CIRCULAR N° 050-2020-SIS/GMR SUR.

6. FIRMAS Y SELLOS DE AUTORIZACION (Datos Obligatorios)

Firma y sello del Usuario Final de la IPRESS Firma y sello del Funcionario Responsable Firma y sello del Responsable de la Unidad
PÚBLICAS/PRIVADA Solicitante de la IPRESS PÚBLICA/PRIVADA Orgánica y/o Funcional del SIS (UDR o GMR)

APELLIDOS Y NOMBRES : APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES

El SIS en cumplimiento con las medidas de seguridad de información establecidas en la NTP / ISO 17799 – Código de buenas
prácticas de seguridad de información en el cumplimiento con la Ley 129733 – Ley de protección de Datos Personales; Asimismo la
información consignada en el presente formato tiene carácter de Declaración Jurada, conforme lo establecido en los artículos 33 y
47 del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”

El/La Sr./Sr. JHON ELVIS QUISPE SARMIENTO, identificado/a con N°(DNI) 43634708, trabajador de la Red De
Salud Ynguyo (indicar nombre de la unidad orgánica o funcional, institución) Unidad De Seguros, en adelante
denominado EL USUARIO, declara que asume el presente Acuerdo de Confidencialidad, que se regirá en
general por la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento, aprobado por Decreto
Supremo N° 003-2013-JUS, y la Política de Seguridad de la Información del SIS, quedando sujeto a las siguientes
condiciones:
PRIMERO: Objeto del presente acuerdo de Confidencialidad
Se considera información confidencial, para los efectos del presente acuerdo, a toda aquella información a la
que EL USUARIO tuviera acceso o se genere en su vínculo con el SIS; y, que tenga las siguientes características:
a) Sea entregada en tal carácter a EL USUARIO.
b) Esté clasificada como tal por el SIS.
c) Contengan Datos Personales y/o sensibles
SEGUNDO: Obligaciones principales de EL USUARIO
EL USUARIO debe cumplir los acuerdos siguientes:
a) Mantener estricta y absoluta confidencialidad y reserva respecto de toda la información o conocimiento
comprendida en la cláusula anterior.
b) Aplicar las medidas de seguridad que sean razonables y prudentes para proteger la información referida y,
en particular, aquella que se califique como reservada o confidencial, atendiendo a las disposiciones de
seguridad del SIS, sin limitarse a dichas disposiciones.
c) Utilizar la información confidencial solamente para el fin establecido, en consecuencia, no podrá ser
suministrada o transferida a otros, sean éstos personas naturales o jurídicas, bajo ninguna circunstancia,
siendo de responsabilidad absoluta.
d) La información nominal suministrada por el SIS es de naturaleza confidencial y su utilización debe darse
cumpliendo los términos del presente Acuerdo.
e) Debe reportar al SIS toda divulgación de información confidencial no autorizada de la que tuviera
conocimiento en virtud de su vínculo con la misma.
TERCERO: Vigencia de Acuerdo de Confidencialidad
Las obligaciones establecidas en este acuerdo se mantendrán vigentes mientras el acceso a los sistemas de
información y servicios del SIS se encuentren vigentes; y, persistirá aún después de terminado el mismo, por un
período de 5 años contados a partir de la fecha de desvinculación.
CUARTO: Responsabilidad de EL USUARIO
EL USUARIO será responsable de resguardar la confidencialidad de la información en el marco del presente
Acuerdo. También, reconoce y acepta su responsabilidad sobre la información confidencial proporcionada por
el SIS, obligándose a evitar algún lucro o pérdida de las credenciales asignadas.
Asimismo, es responsable de dar buen uso de los accesos a los Sistemas de Información brindados por el SIS.
El incumplimiento de este Acuerdo de Confidencialidad, constituye causa justa de terminación unilateral de la
relación con la IPRESS PÚBLICA, sin perjuicio de las acciones administrativas y penales por la presunta comisión
de un delito informático, así como las indemnizaciones correspondientes.
QUINTO: Declaración de Veracidad del Acuerdo de Confidencialidad
En señal de conformidad con cada una de las cláusulas del presente Acuerdo de Confidencialidad, se deja
constancia con la firma del presente documento.
Nombre EL USUARIO: JHON ELVIS QUISPE SARMIENTO
DNI: 43634708
-------------------------------- Fecha: 17 de agosto de 2020
(Firma)
El presente documento debe contar con el VB del Responsable de la Unidad Orgánica