VERSION

ff. v2.2023
26-07-2023

UDS: ___________________________________________________DATOS DEL NIÑO(A), MUJER GESTANTE: __________________________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD____________________________

MADRE COMUNITARIA: _________________________________ MODALIDAD: COMUNITARIA ( ) - FAMILIAR ( )

FECHA REQUIERE FIRMA DEL PADRE, MADRE O
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO O SI- SEGUIMIENTO ACCIONES DE SEGUIMIENTO: (Por ejemplo: atención a padres, madres o CUIDADOR DE LA NIÑA, NIÑO
TUACIÓN. INVOLUCRADOS cuidadores responsables; remisión al centro de salud; activación de rutas de FIRMA DE QUIEN Y DE LA MUJER GESTANTE
actuación y/o atención etc.) REGISTRA EL CUANDO SEA MENOR DE 14
EVENTO AÑOS.

SI NO

Nota: Registrar cualquier situación atípica que se presente en el Hogar comunitario, como: Accidentes, Cambios en los estados de salud, Cambios en el estado emocional, Razones de inasistencia y/o llegadas tarde,
Incapacidades, Administración de medicamentos, Casos en que los niños y niñas no cuenten con registro civil, Casos de niños, niñas y mujeres gestantes no cuentan con soporte de afiliación en salud, Casos de niños,
niñas y mujeres gestantes que no cuentan con certificación de asistencia a la valoración integral o controles prenatales, Casos de niños y niñas que no cuentan con el soporte de aplicación del esquema de vacunación de
acuerdo a la edad.
 VERSION
ff. v2.2023
26-07-2023

a) Accidentes.
b) Cambios en los estados de salud.
c) Cambios en el estado emocional.
d) Razones de inasistencia y/o llegadas tarde.
e) Incapacidades.
f) Administración de medicamentos.
g) Casos en que los niños y niñas no cuenten con registro civil.
h) Casos de niños, niñas y mujeres gestantes no cuentan con soporte de afiliación en salud.
i) Casos de niños, niñas y mujeres gestantes que no cuentan con certificación de asistencia a la valoración integral o controles prenatales.
j) Casos de niños y niñas que no cuentan con el soporte de aplicación del esquema de vacunación de acuerdo a la edad.

b) Fecha.
c) - Datos de la niña, niño o mujer gestante.
d) - Descripción del evento o situación.
e) - Involucrados.
f) - Firma de quien registra el evento.
g) - Firma del padre, madre o cuidador de la niña, niño y de la mujer gestante cuando sea menor de 14 años.
h) - Acciones de seguimiento (Por ejemplo: atención a padres, madres o cuidadores responsables; remisión al centro de salud; activación de rutas de actuación
y/o atención etc.)