FRACTURAS SUPRACONDILEAS DE HUMERO DISTAL EN NIÑOS

Suponen el 70% de las fracturas de húmero distal en niños. Ocurren más frecuentemente
en varones de 5-10 años, por caídas con el codo en extensión.

Clasificación de GARTLAND

Las fracturas supracondíleas en extensión se diferencian en cuatro tipos según la

clasificación de Gartland:

a) Tipo I: no desplazada o mínimamente desplazada. Línea humeral anterior intacta.

b) Tipo II: desplazada>2mm. Cortical posterior íntegra pero angulada.

c) Tipo III: sin contacto cortical. En extensión en el plano sagital y rotación en plano
transverso y frontal. Conminución medial.

d) Tipo IV: inestabilidad multidireccional

· Tipo I: no desplazada, se puede ver la línea de fractura o el signo de cojinete

graso en la radiografía lateral.

· Tipo II A: con desplazamiento posterior, con periostio conservado. La

angulación normal del capitellum (30°) puede disminuir y la línea humeral
anterior que normalmente secciona al capitellum en su tercio medio puede
ubicarse en el tercio distal o, incluso, no atravesarlo.

· Tipo II B: fractura II A que además tiene un componente rotacional del

desplazamiento o traslación de los fragmentos.

· Tipo III: se pierde todo contacto del periostio, lo que hace la fractura inestable
con alto riesgo de lesión neurovascular o de tejido blando. Se subdivide en A si
tiene desplazamiento posteromedial o B si tiene desplazamiento posterolateral.

· Tipo IV: fractura tipo III que además tiene inestabilidad rotacional con mayor
riesgo de lesiones asociadas.

Diagnóstico clínico e imagenológico

Anamnesis y examen físico

Se debe sospechar una fractura supracondílea en un niño menor de diez años, en el

contexto de una caída sobre la mano con el codo en extensión. La presentación clínica
depende de la magnitud del desplazamiento y de la lesión de estructuras
neurovasculares10.
Es necesario realizar una evaluación vascular y neurológica completa de la extremidad en
el momento inicial. Se empieza por la evaluación vascular, que es más urgente. Se debe
determinar si el pulso radial está presente o no. Si no lo está, el llenado capilar, el color
(rosada o pálida) y la temperatura son signos útiles para determinar la irrigación, distal a
la fractura, de la extremidad y compararla con el miembro contralateral. Un llenado capilar
mayor a dos segundos, palidez, frialdad y pulso radial ausente, son signos de una
extremidad pobremente perfundida, que en caso de permanecer así luego de la
reducción, requerirá una exploración vascular urgente. Mientras que una extremidad con
adecuada irrigación distal solo requiere seguimiento clínico11.

La especialista en urgencias, Della-Giustina, recomienda la mnemotecnia de las cinco

“Ps” para determinar el compromiso vascular de la extremidad: Pain (dolor), Pulso radial
débil, Parálisis, Palidez y Parestesias. También propone el empeoramiento del dolor o
dolor a la extensión pasiva como banderas rojas de isquemia12.

A continuación se debe determinar la función motora y sensitiva de la mano para

descartar lesión neurológica asociada. Para evaluar la función motora de los nervios de la
mano se le pide al paciente que haga el signo del “OK” y abducción del pulgar (función del
nervio mediano), abducción de los dedos (función del nervio cubital) y que levante el
pulgar o extienda la muñeca y los dedos (función del nervio radial). Para evaluar la
función sensitiva se hace la prueba discriminatoria de dos puntos, en la región palmar del
índice (función del mediano), en el quinto dedo (función del cubital) y en la región dorsal
digital (función del radial)13,14.

Durante la evaluación se debe tener presente la posibilidad de un síndrome

compartimental, que, aunque es raro, puede ocurrir cuando la fractura supracondílea se
asocia a una de antebrazo. Se debe sospechar en el contexto de una extremidad
pobremente perfundida y con déficit neurológico. Hosseinzadeh y Talwalkar describen las
tres “Aes” como signos más sensibles y específicos para el diagnóstico de síndrome
compartimental que las cinco “Ps”15: aumento en los requerimientos de Analgesia,
Ansiedad y Agitación; siendo el primero el más importante16. La medición de la presión
del compartimiento involucrado es una medida, que, aunque útil para el diagnóstico,
generalmente no está disponible en urgencias. Por último, se deben buscar activamente
otras fracturas en la extremidad superior

Imagenológico

Para el diagnóstico es necesaria una radiografía AP y una lateral pura. Los signos
radiológicos más importantes que ayudan al diagnóstico son:

• Ángulo de Baumann (72+/-4º). Es el ángulo formado entre el eje diafisario humeral y la

línea fisaria del cóndilo lateral en la proyección AP. Si aumenta, indica conminución
medial y varización de la fractura. Además, es un parámetro útil para valorar la reducción
de la fractura.
• Línea humeral anterior. En la proyección lateral del codo normal, la línea humeral
anterior atraviesa el tercio medio del capitellum. En las fracturas desplazadas, el
capitellum es posterior a esta línea.

• Signo de la almohadilla grasa. Es una radiolucencia a nivel del húmero distal, visible
en la proyección lateral, que indica hemorragia intraarticular. Puede ser anterior o
posterior. Cuando es posterior, la probabilidad de que haya una fractura es del 90%. •
Lágrima en la proyección lateral.

• Se clasifican en función del mecanismo de producción y desplazamiento de los

fragmentos. Se dividen en: fracturas supracondíleas en extensión (95%) y fracturas
supracondíleas en flexión.

Opciones de tratamiento

Manejo en urgencias

El manejo depende de la clasificación de Gartland y del compromiso neurovascular. Una

fractura tipo I que generalmente no presenta complicaciones, se debe inmovilizar con
férula braquio-palmar con el codo flexionado a 90° y el antebrazo en posición neutra. Para
las tipo II en adelante, si no hay signos de hipoperfusión, se inmovilizan en la posición en
que se encuentre la extremidad sin realizar maniobras de reducción, vigilando que
continúe bien perfundida después de la inmovilización. Por otro lado, si hay signos de
hipoperfusión o ausencia de pulso radial, se debe traccionar la extremidad en
extensión hasta recuperar la perfusión e inmovilizar en esta posición. Si no recupera la
perfusión de la mano, es necesario realizar una intervención quirúrgica urgente. El déficit
sensitivo de la mano, como único hallazgo, no requiere tratamiento quirúrgico inmediato,
pues generalmente se trata de una neuropraxia que se corrige cuando se reduce la
fractura

Reducción inicial e inmovilización Las prioridades en un paciente con una lesión

evidente en el codo son analgesia e inmovilización. Puede colocarse una férula
braquiopalmar (v. fig. 4.9) en la posición que presenta el paciente, que suele ser en
extensión. Los intentos de flexionar la extremidad superior para colocar un yeso provocan
dolor y pueden comprometer las estructuras vasculonerviosas. Las radiografías realizadas
a continuación determinan el tratamiento.

Características radiográficas

 Proyecciones AP y lateral de codo.

Seguimiento en consulta

 Las fracturas en extensión tipo 1 se tratan con un yeso a 90-100° de flexión del
codo.

Ingreso
 Las fracturas en extensión tipo 2 o 3 y las fracturas en flexión se inmovilizan con
férulasin reducción y deben ser valoradas por el traumatólogo.

No quirúrgico

En las fracturas en extensión tipo 1 se retira el yeso a las 3 semanas y se inicia una
movilización completa.

Quirúrgico

Fracturas supracondíleas en extensión Las fracturas tipo 2, en las que el húmero distal
está extendido detrás de la línea humeral anterior, y todas las fracturas tipo 3 precisan
manipulación con anestesia, fijación con agujas e inmovilización con yeso durante 3
semanas (v. «Técnica quirúrgica»). Se consigue una reducción cerrada en el 90%
aproximadamente. La presencia de tumefacción extensa, equimosis o arrugas en la piel
de la fosa del codo, o una espícula medial proximal larga en las radiografías (v. fig. 24.8),
indican posibles dificultades para la reducción. Fracturas supracondíleas en flexión Estas
fracturas se reducen y se fijan con agujas con el codo en extensión casi completa. Esta
técnica quirúrgica es más complicada.

Fx gartland tipo I: sin conminución, se inmovilizan con el codo en flexión a 90° con una
férula braquiopalmar y el antebrazo en posición neutra. Se acepta un leve desplazamiento
posterior con tal de que la línea humeral anterior intercepte al capitellum en algún punto,
pues la población pediátrica tiene gran capacidad de remodelación ósea.

Fx gartland tipo II: La reducción de esta fractura no es necesaria si no hay componentes

rotacionales ya que las angulaciones anteriores o posteriores pueden remodelar con el
crecimiento; pero las angulaciones en varo o en valgo no se corrigen con el crecimiento.
Por lo tanto, las fracturas se deben reducir bajo anestesia general, con control
fluoroscópico, aplicando tracción longitudinal de la extremidad con el codo extendido
(Figura 7). Cuando exista la deformidad en valgo o en varo se deben aplicar fuerzas
laterales o mediales para corregirlas aun con el codo extendido. Una vez alineada, se
flexiona al máximo el codo empujando con el pulgar hacia el plano anterior el olécranon
para reducir la angulación posterior (Figura 8), y por último, se coloca el brazo en una
férula larga a ochenta grados de flexión por tres semanas.

Fx gartland tipo III: Hay que recordar que estas fracturas tienen desplazamiento
completo y que son sumamente inestables. En ellas, la corteza anterior y la corteza
posterior no tienen contacto, sino que tienen un gran desplazamiento que generalmente
es posteromedial; son las que tienen más riesgo de presentar una lesión nerviosa o
vascular.

Reducción cerrada. Se realiza la reducción anteriormente descrita. Una vez corregida la

fractura se procede a enclavijarla con clavos cruzados, siendo primero el clavillo lateral y
después el medial, tratando de sentir en nervio cubital para evitar la lesión directa del
nervio con el clavillo de Kischnner. Cuando no se logra la reducción cerrada después de
tres intentos se pasa a la reducción abierta, ya que, ordinariamente se tiene tejido
interpuesto entre los fragmentos fractuarios que por lo general son tejidos importantes
como el nervio radial, la arteria braquial o ambos.

Reducción abierta. Se realiza por un abordaje medial de tres a cuatro centímetros de

longitud en la parte distal del húmero. Una vez incidida la piel y el tejido celular
subcutáneo, se drena el hematoma y se retrae con cuidado el nervio cubital, que no
necesariamente debe ser visualizado; se levanta el periostio del fragmento proximal y se
revisa el foco de fractura para retirar el tejido interpuesto; ya retirado se procede a la
reducción abierta bajo visión directa y a enclavijarla (Figura 9).10 Cuando no se obtiene
una reducción satisfactoria en la columna lateral se realiza una incisión lateral por arriba
del cóndilo humeral para reducirla manualmente. Una vez lograda la reducción de manera
satisfactoria se procede a enclavijarla colocando una férula posterior con el codo a
ochenta grados de flexión sin olvidarse de revisar las manifestaciones neurovasculares
periféricas, que de no presentarse, el paciente deberá permanecer con la férula por tres
semanas. Tracción esquelética. Se sugiere su utilización cuando los pacientes llegan al
hospital en vías de la «contractura isquémica de Volkmann». Consiste en colocar un
clavillo en la metáfisis proximal del cúbito con el codo en flexión a noventa grados para
evitar lesionar el nervio cubital, ya que cuando el codo está flexionado el nervio se
desplaza anteriormente. Dicho clavillo va de medial a lateral a nivel del proceso
coronoideo, a dos y medio centímetros distal de la punta del olécranon (Figura 10). 14, 15
Se coloca la tracción sobre la cabeza, el antebrazo se sostiene en una banda en
pronación con la mano libre para estar vigilando la recuperación neurovascular. Algunos
autores prefieren colocar un tornillo en la punta del olécranon para evitar el daño al nervio
cubital. Una vez logrado el objetivo se realiza la reducción cerrada o abierta