Solicitud de Reconocimiento del derecho a asistencia sanitaria y gestión de beneficiarios

Número de referencia de la solicitud: UEj5kAid

Tipo de solicitud
Solicitud de asistencia sanitaria para beneficiarios del titular.

Datos personales
Nombre Primer apellido Segundo apellido
ORLEANS SIERRAALTA QUIÑONES

Tipo identificación Número de identificación Fecha caducidad DNI/NIE

NIE Z1025913A 10-08-2026

Número de soporte Nacionalidad Fecha de nacimiento

E26141565 VENEZUELA 25-02-1975

Sexo
Hombre

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El documento contiene fecha de caducidad

Datos de domicilio habitual (debe coincidir con el de empadronamiento)

Tipo vía Nombre de la vía Número
CALLE SANTA VIRGILIA 5

Escalera Piso Puerta

CENTRO 9 D

País Provincia Localidad

ESPAÑA MADRID MADRID

Código postal
28033

Datos de contacto
Teléfono móvil Correo electrónico
648541715 ORLEANS.SIERRAALTA@GMAIL.COM

Datos de los beneficiarios

Fecha solicitud

17-01-2024
Número de beneficiarios

Datos personales
Relación con el titular Nombre Primer apellido
Hijo/a SOFIA ELENA SIERRAALTA

Segundo apellido Nacionalidad Fecha de nacimiento

NOLE URUGUAY 17-03-2007

Sexo Tipo de identificación Nº de identificación del beneficiario

Mujer NIE Z1280534Z

Nombre del otro progenitor

ORLEANS

¿Tiene discapacidad en un grado igual o superior del 33%?

No

¿Tiene cobertura obligatoria de asistencia sanitaria mediante algún régimen especial de funcionarios (MUFACE/MUGEJU/ISFAS)?

No

¿Tiene cobertura obligatoria a través de otro país?

No

Documentación adjunta

Documentación Obligatoria
Foto.pdf

Número de Identificación de Extranjeros (NIE) del Solicitante

Frontal PHOTO-2024-01-11-01-39-27.pdf

Reverso 03-01-2024 11.25_2.pdf

Otra documentación
acta de nacimiento sofia sierrraalta.pdf

RESOLUCION SOFIA SIERRAALTA.pdf

PADRON FAMILIA SIERRAALTA NOLE.pdf

Consentimiento
El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para consultar y recabar electrónicamente los datos o documentos que se
encuentren en poder de cualquier Administración, cuyo acceso no esté previamente amparado por la ley y que sean necesarios para resolver su
solicitud y gestionar, en su caso, la prestación reconocida.

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Sí, doy mi consentimiento

Firma

Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos incluidos en esta solicitud.

Declaro mi voluntad de solicitar la prestación por asistencia sanitaria. El Instituto Nacional de la

Seguridad Social solicita que firmes esta solicitud.
Correo electrónico Fecha Código de no repudio
ORLEANS.SIERRAALTA@GMAIL.COM 17-01-2024 13:34 8358