NOTA: Este documento debe ser llenado únicamente por el Inspector de Saneamiento Ambiental

FORMULARIO DE ESTABLECIMIENTO DE NUEVOS CEMENTERIOS

1º. Aldea: CASERÍO CHACOJOM

Municipio TEJUTLA Departamento SAN MARCOS

2º. Nombre de los lugares que solicitan 3º. Número de 4º. Defunciones ocurridas en cada
autorización habitantes lugar, los últimos cinco años
586 2018-1
CASERÍO CHACOJOM 2019-1
2020-2
2021-3
2022-1
2023-1

5º. ¿A qué distancia del poblado y en que dirección está ubicado el terreno designado para
cementerio?

A 500 METROS AL ESTE

6º. ¿Hay algunas casas situadas en las cercanías del terreno? Si No en caso afirmativo
¿Que distancia hay entre el terreno y la casa más cercana?

7º. ¿Cuál es la dirección de los vientos dominantes sobre el poblado?

AL NORTE

8º. ¿Cómo se encuentra el terreno con respecto al poblado, más alto o más bajo?

MAS BAJO

9º. ¿Hacia donde corren las aguas pluviales que lavan el terreno en relación al poblado?

HACIA ABAJO, AL SUR

10º. Indique si en época de lluvia las aguas subterráneas alcanzan una profundidad menor de dos
metros y medio (-2 ½) en el terreno.

UN METRO
11º. Diga si el suelo del terreno es friable (es decir, que se desmenuza fácilmente) y seco:

ES SECO

12º. Indique la composición del subsuelo, diciendo si es arenoso, arcilloso o rocoso. En caso de ser
rocoso diga si es hasta el extremo de hacer difícil la excavación:

ES ARCILLOSO

13º. El Inspector de Saneamiento Ambiental, certifica que los datos contenidos en el presente
formulario son auténticos.

Fecha 08/11/2023 Firma

Nombre REYNALDO VELÁSQUEZ cargo TÉCNICO EN SALUD RURAL

14º. El infrascrito representante del Registro Nacional de las Personas, certifica que los datos
contenidos en los puntos 3º. y 4º. del presente formulario que se refieren a la población del
lugar y número de defunciones en los años solicitados son exactos.

15º. Fecha 08/11/2023 Firma

Nombre

16º. El infrascrito Alcalde Municipal, certifica que los datos contenidos en el presente formulario
son auténticos.

08/11/2023
17º. Fecha
Firma

Nombre Haroldo Crescencio Velásquez

OBSERVACIONES: (indicar que tipo de inhumaciones realizaran)